美國
證券交易委員會
華盛頓特區 20549
 
表格 8-A
 
用於註冊某些類別的證券
根據第 12 (b) 或 (g) 條
1934 年的《證券交易法》
 
Conifer Holdings, Inc.
（註冊人的確切姓名如其章程所示）

密歇根
  
27-1298795
（註冊國或組織國）
  
（美國國税局僱主識別號）
 
西大海狸路 550 號，200 套房
密歇根州特洛伊 48084
（主要行政辦公室的地址，包括郵政編碼）
 
根據該法第12（b）條應註冊的證券：
 
每個班級的標題
要這樣註冊
  
每個交易所的名稱
每堂課都要註冊
9.75% 2028年到期的優先無抵押票據
  
納斯達克股票市場有限責任公司
 
如果此表格涉及根據《交易法》第12（b）條註冊一類證券，並且根據一般指令A.（c）或（e）生效，請勾選以下方框。
 
如果此表格涉及根據《交易法》第12（g）條註冊一類證券，並且根據一般指令A.（d）或（e）生效，請勾選以下方框。☐
 
如果此表格與A類證券同時註冊一類證券有關，請選中以下複選框。☐
 
本表格所涉及的《證券法》註冊聲明文件編號：
333-272217
 
根據該法第12（g）條應註冊的證券：
沒有

第 1 項。
註冊人待註冊證券的描述。
 
在此註冊的證券類別是Conifer Holdings, Inc.（“公司”）2028年到期的9.75％的優先無抵押票據（“票據”）。有關票據的描述，請參閲 (i) 公司根據經修訂的1933年《證券法》（“證券法”） 向美國證券交易委員會（“委員會”）提交的S-4和S-1表格（註冊號333-272217）中 “新票據描述” 標題下的信息 委員會於 2023 年 6 月 26 日以及 (ii) 2023 年 6 月 26 日招股説明書中標題為 “新票據描述” 的信息涉及根據《證券法》第 條第 424 (b) 條向委員會提交的票據，這些信息以引用方式納入此處。

第 2 項。
展品。
 
展覽
  
描述
   
4.1
  
截至2018年9月24日，公司與作為受託人的全國協會威爾明頓信託基金簽訂的基本契約（參照公司於2018年9月24日提交的8-K表最新報告 附錄4.1納入）
   
4.2
  
公司與作為受託人的全國協會威爾明頓信託基金簽訂的第二份補充契約，日期為2023年8月8日（參照註冊人於2023年8月8日提交的8-K表最新報告 附錄4.2）。
   
4.3
  
2028年到期的9.75％優先無抵押票據表格（包含在上文附錄4.2的附錄A中）。

簽名
 
根據經修訂的1934年《證券交易法》第12條的要求，註冊人已正式使本註冊聲明由下列簽署人代表其簽署，並獲得正式授權。

日期：2023 年 8 月 8 日



CONIFER HOLDINGS, INC.

   

來自：
//BRIAN J. RONEY

 
布萊恩·J·羅尼

 
主席