要約和同意徵集(如下定義)和撤銷權將於美國東部時間2023年8月21日晚上11:59到期,或我們可能延長的較晚時間和日期。根據要約及徵求同意而提交的公開認股權證(定義見下文)及私募認股權證(定義見下文)(統稱“認股權證”)可於到期日(定義見下文)前撤回。只有通過撤回相關認股權證的投標才能撤銷同意,任何認股權證的撤回將自動構成相關同意的撤銷。本委託書及同意書(定義見下文)僅涉及私募認股權證的要約投標及私人配售認股權證持有人對權證修訂(定義見下文)的同意。公開認股權證持有人必須就其認股權證的投標發出指示,並同意透過認股權證(定義見下文)進行修訂。
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如果用手遞送,特快專遞,快遞,
或其他加急服務:
Equiniti Trust Company,LLC
運營中心
收件人:重組部
6201 15這是大道
布魯克林,紐約11219
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郵寄:
Equiniti Trust Company,LLC
運營中心
收件人:重組部
6201 15這是大道
布魯克林,紐約11219
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已投標認股權證的説明
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權證登記持有人(S)姓名或名稱(S)及地址
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投標認股權證
(如有需要,請附上其他清單)
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數量
投標認股權證
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總認股權證
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☐
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如果上面列出的認股權證是通過向交易所代理在DTC開立的賬户
轉賬的方式交付的,請在此處選中,並填寫以下內容(僅供合格機構使用):
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招標機構名稱:
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帳號:
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交易代碼編號:
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(i)
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根據要約及同意徵求向本公司招標以交換上述“已投標認股權證描述-已投標認股權證數目”項下所述的私募認股權證數目;
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(Ii)
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認購根據要約及同意徵集於交換該等已投標私人配售認股權證時可發行的普通股,即每份供交換的私人配售認股權證換得0.25股普通股;及
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(Iii)
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同意就上文“認股權證的描述-認購權證的數目”項下所述的私募認股權證數目提出的認股權證修正案。
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(i)
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將以下籤署人作為該等認股權證持有人的身份所產生或已產生的所有權利、所有權及權益,以及與該等認股權證持有人身分有關或因該等認股權證持有人身分而產生的任何及所有申索,轉讓及移轉予本公司或應本公司的命令而轉讓或移轉;
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(Ii)
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放棄與該等認股權證有關的任何及所有權利;
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(Iii)
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解除和免除本公司以下籤署人現在或將來可能因該等認股權證或與該等認股權證有關而提出的任何及所有索償;
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(Iv)
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確認要約是酌情的,公司可根據交易所招股説明書/要約的規定延長、修改、暫停或終止要約;以及
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(v)
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承認認股權證的未來價值是未知的,也不能肯定地預測。
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(i)
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將DTC保存的賬簿上該等權證的所有權連同所有隨附的轉讓和真實性證據轉讓給
或根據公司的命令;
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(Ii)
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在公司賬簿上提交所有權轉讓的認股權證;
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(Iii)
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將該等認股權證的所有權轉移至本公司或其代理人的賬簿,或在本公司或其代理人的指示下轉讓,並向本公司或在本公司的指示下交付所有有關轉讓及真實性的隨附證據;及
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(Iv)
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獲得所有利益,並以其他方式行使該等認股權證的所有實益所有權權利;
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(i)
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以下籤署人擁有全權及授權,以投標認股權證,並出售、交換、轉讓及移轉該等認股權證的所有權利、所有權及權益;
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(Ii)
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簽署人完全有權認購根據要約與同意徵集協議可發行的所有普通股,以換取在此提交的認股權證;
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(Iii)
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以下籤署人對在此提交的認股權證擁有良好的、可出售的和未設押的所有權,在公司根據要約和同意徵求接受此等認股權證以進行交換時,公司將獲得此等認股權證的良好、可出售和未設押的所有權,在每種情況下都不受任何擔保權益、留置權、限制、押記、產權負擔、有條件銷售協議或任何類型的其他義務的約束,不受任何不利索賠的約束;
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(Iv)
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以下籤署人有完全的權力和授權同意關於在此提交的認股權證的權證修正案;
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(v)
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應要求,以下籤署人將簽署和交付公司或交易所代理認為必要的或希望完成和實施本協議所述交易的任何補充文件;
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(Vi)
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以下籤署人已收到並審閲了招股説明書/交換要約、本意見書和同意書以及授權證修正案;
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(Vii)
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簽署人確認,除招股説明書/要約交易所包含的信息外,本公司、信息代理商、交易所代理商、交易商經理或代表上述任何條款行事的任何人士均未就本公司、要約及同意徵求、認股權證或普通股向簽署人作出任何明示或默示的聲明、陳述或保證,但招股説明書/要約交易所(於到期日前經修訂或補充的招股説明書/要約)所包含的信息除外;
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(Viii)
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招股説明書/交換要約的條款和條件應被視為包含在本意見書和同意書中,並構成本同意書的一部分,應據此閲讀和解釋;
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(Ix)
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以下籤署人明白,根據要約與同意徵求及本協議指示提交的認股權證,構成簽署人接受要約及同意徵求的條款及條件;
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(x)
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下列簽署人自願參與要約;以及
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(Xi)
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簽字人同意要約和徵求同意的所有條款。
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特別發行須知
(請參閲説明,包括 説明3、4和5) |
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僅在根據要約及同意徵求發行以換取在此提交的認股權證的普通股及任何根據要約及同意徵求而非根據要約及同意徵求而交付交易所代理的任何認股權證將以下文簽署人以外的其他人的名義發行的情況下,方可填寫。發行所有該等普通股及未投標認股權證予:
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||
姓名:
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||
地址:
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(請打印或打字)
(包括郵政編碼) (税號或社保號) |
重要提示:請在此簽名
(請參閲説明,並填寫隨附的IRS表格W-9或
適當的IRS表格W-8)
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通過填寫、簽署和交付本意見書和同意書,簽署人特此提交上表所示的認股權證,標題為“已提交的認股權證説明”。
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需要簽名
權證登記持有人(S)簽字(S) |
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姓名:
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地址:
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日期:
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(以上各行必須由權證登記持有人(S)在認股權證或證券頭寸名單上出現(S)時簽署,或由登記持有人(S)以登記持有人(S)填妥的轉讓書授權成為
登記持有人(S)的人(S)簽署,並須連同本意見書及同意書一併送交。如果與本意見書和同意書相關的授權書由兩個或多個聯名持有人
持有,則所有該等持有人必須在本意見書和同意書上簽字。如果簽名是由受託人、遺囑執行人、管理人、監護人、事實代理人、公司高管或以受託人或代表身份行事的其他人
簽署的,則該人必須在下文中陳述他或她的全稱,並提交令公司滿意的證據,證明該人有權這樣做。請參閲説明
3,瞭解本文件和同意書的填寫和執行情況。)
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姓名:
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能力:
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地址:
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區號和電話號碼:
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(請打印或打字)
(包括郵政編碼) |
簽字保函(S)(如有要求)
(參見説明,包括説明4) |
某些簽名必須由合格機構擔保。
合格機構擔保簽名(S): |
授權簽名
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標題
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商號名稱
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地址,包括郵政編碼
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區號和電話號碼
日期:
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重要税
信息
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所有權證持有人的重要注意事項,無論居住地:
請查看下面的説明11(“重要的以色列預扣税信息”),然後勾選以下框中的一個(1),並在適用的情況下填寫缺失的身份證號:
☐如果您已獲得有效的納税證明並將其複印件包括在此
遞送函中,請選中此處。
☐如果您打算在不遲於預扣退税日期(定義如下)的3個工作日之前獲得並向兑換代理提交有效的税務憑證,請選中此處。
☐如果您不是以色列居民,並且隨函附上了一份簽署的居留聲明,以及必要的證明文件,請在此處勾選。
☐如果您不是以色列居民,並且您打算在不遲於扣繳日期前3個工作日獲得並向交易所代理人提交居留聲明,請勾選此處。
☐如果您是一家以色列銀行、經紀商或金融機構,並且已隨此遞交函附上了一份已簽署的居留聲明,請在此處勾選。
如果您
授權付款代理人安排代扣代繳以色列税款(即,您沒有資格獲得所附“以色列所得税身份聲明”中所述的任何扣繳豁免,沒有有效的納税證明,或以其他方式決定不試圖在上述時間範圍內獲得此類豁免),請選中☐,税率為25%。
注:如果沒有勾選,則以色列25%的税將被預扣。
以色列居民個人-請註明您的國民身份證明或護照號碼:___________________
根據以色列法律成立的公司或合夥企業-請註明註冊號:_。
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(i)
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及時確認將此類認股權證轉移到交易所代理在DTC的賬户;
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(Ii)
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一份填妥並妥為籤立的意見書及同意書;及
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(Iii)
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本意見書和同意書所要求的任何其他文件。
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(i)
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投標必須由“合格機構”進行或通過“合格機構”(如指令4所界定)進行;
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(Ii)
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在到期日之前,交易所代理商必須按本公司提供給下列簽字人的格式,收到一份填妥並正式籤立的保證交割通知,並附上本意見書和同意書(包括任何所需的簽字保證),地址在本意見書和同意書中規定的地址;以及
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(Iii)
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所有以電子方式交付的認股權證都必須在納斯達克收到保證交割通知之日起兩天內由交易所代理收到確認書,包括以電子方式交付的所有認股權證,連同一份填妥並正式簽署的保函和任何所需的簽字保證書,以及本保函和同意書所要求的任何其他文件。
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(i)
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本意見書及同意書由認股權證的登記持有人簽署,而該持有人並未填寫標題為
“特別發行指示”的方格;或
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(Ii)
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此類認股權證是為“合資格機構”的賬户提供的。“合格機構”是指銀行、經紀商、信用社、儲蓄協會或其他信譽良好的證券轉讓代理商獎章計劃成員實體,或者是銀行、經紀商、交易商、信用社、儲蓄協會或其他實體,是“合格擔保機構”,該術語在根據1934年修訂的《證券交易法》頒佈的第17AD-15條規則中有定義。
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(i)
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如果普通股的登記或發行不是以簽署本意見書和同意書的人的名義;
或
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(Ii)
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如果投標的認股權證是以簽署本意見書和同意書的人以外的任何人的名義登記的。
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要約與同意徵集的信息代理為:
D.F.King&Co.,Inc.
華爾街48號,22樓
紐約,紐約10005
銀行和經紀人付費電話:(212)269-5550
其他請撥打免費電話:(877)783-5524
電子郵件:otmo@dfking.com
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表格W-9
(2018年10月版本)
財政部
美國國税局
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對納税人的要求
識別碼和認證
▶有關説明和最新信息,請訪問www.irs.gov/FormW9。
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將表格交給
請求者。不要
送到國税局去。
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打印或打字。
請參閲第3頁的具體説明。
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1
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姓名(顯示在你的所得税申報單上)。此行需要輸入名稱;請勿將此行保留為空。
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2 |
業務名稱/忽略的實體名稱,如果與以上不同
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3
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為在第1行中輸入姓名的人員的聯邦税收分類選定相應的框。僅選定以下七個框中的一個。
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☐
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個人/獨資經營者
或單一成員有限責任公司
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☐-C公司
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S公司的☐
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☐全球合作伙伴關係
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☐信託/遺產
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☐
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有限責任公司。進入税務分類(C=C公司、S=S公司、P=合夥企業)▶、。
注:為單一成員所有者的納税分類選定上一行中的相應框。如果LLC被歸類為被所有者忽略的
單成員LLC,則不要選中LLC,除非該LLC的所有者是另一家未從所有者那裏忽略的LLC,用於美國聯邦税收目的。否則,被所有者忽略的
單一成員有限責任公司應勾選其所有者的税務分類對應的框。
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☐ |
其他(請參閲説明)▶
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4 |
豁免(代碼僅適用於某些實體,不適用於個人;見第3頁的説明):
免除銀行賬户的收款人代碼(如果有的話),銀行賬户的銀行賬户可以免除收款人代碼(如果有的話),銀行賬户的賬户可以免除付款代碼(如果有)。
豁免FATCA報告代碼(如果有的話)適用於以下國家:美國、日本。
(適用於在美國境外維護的帳户)
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5
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地址(號碼、街道和住所或套房編號)見説明書。見説明。
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申請人姓名和地址(可選)
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6 |
城市、州和郵政編碼
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7 |
在此處列出帳號(S)(可選)
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第一部分
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納税人識別碼(TIN)
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–
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–
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僱主識別號碼
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–
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第II部
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認證
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1. |
此表格上顯示的號碼是我正確的納税人身分證號碼(或我正等待當局發給我的號碼);及
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2. |
我不受備用扣繳的約束,因為:(A)我免於備用扣繳,或者(B)美國國税局(IRS)沒有通知我,由於沒有報告所有利息或股息,我受到備用扣繳的影響,或者(C)國税局通知我,我不再接受備用扣繳;以及
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3. |
我是美國公民或其他美國人(定義見下文);
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4. |
在此表格上輸入的FATCA代碼(S)(如果有)表明我是免除FATCA報告的,是正確的。
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在這裏簽名
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簽署:
美國人▶
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Date▶
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一般説明
除非另有説明,本章節參考的是《國税法》。
未來的發展。有關表格W-9及其指示的最新發展信息,如公佈後頒佈的立法,請訪問www.irs.gov/FormW9。
格式的目的
被要求向美國國税局提交信息申報單的個人或實體(表格W-9申請者)必須獲得正確的納税人識別號碼(TIN),該號碼可以是您的社會保障
號碼(SSN)、個人納税人識別號碼(ITIN)、收養納税人識別號碼(ATIN)或僱主識別號碼(EIN),以便在信息申報中報告支付給您的金額或其他可在信息申報中報告的金額。信息返還的示例包括但不限於以下內容。
1099-INT(賺取或支付利息)
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·財務報表1099-DIV(股息,包括股票或共同基金的股息)
·房地產交易表1099-S(房地產交易所得)
·商户申請表格1099-K(商户卡和第三方網絡交易)
·表格1098(住房抵押貸款利息)、1098-E(學生貸款利息)、1098-T(學費)。
·債務償還表格1099-C(已取消債務)
·資產負債表1099-A(取得或放棄擔保財產)
只有當你是美國人(包括居住在美國的外國人)時,才能使用W-9表格來提供正確的錫。
他説,如果你不把W-9表格和罐子一起交給申請者,你可能會被扣留備用。稍後請參閲什麼是備份預扣。
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表格W-9(版本10-2018)
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第2頁
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在填寫好的表格上簽字後,您可以:
1.驗證您所提供的罐頭是否正確(或者您正在等待一個號碼被髮放),
*2.*2.*
3.如果您是美國的豁免收款人,美國銀行將要求免除備份預扣。如果適用,您還證明作為美國人,您從美國貿易或企業獲得的任何合夥企業收入中的可分配份額不需要對外國合作伙伴在有效關聯收入中的份額繳納預扣税,以及
4.如果您在本表格(如有)上輸入的FATCA代碼(S)表明您不受FATCA報告的影響,則您可以證明
是正確的。有關更多信息,請參見後面的什麼是FATCA報告。
注意:如果您是美國人,並且申請者給了您一份表格而不是W-9表格來申請您的TIN,如果申請者的表格與此表格W-9基本相似,則必須使用申請者的表格。
美國人的定義。就聯邦税收而言,如果您符合以下條件,則被視為美國人:
·是指美國公民或居住在美國的外國人;
·在美國或根據美國法律成立或組織的合夥企業、公司、公司或協會;
·購買遺產(外國遺產除外);或
·設立國內信託基金(定義見條例301.7701-7)。
合夥企業的特別規則。在美國開展貿易或業務的合夥企業通常需要根據第1446條為任何外國合作伙伴從此類業務中獲得的有效關聯應納税所得額支付預扣税。此外,在某些尚未收到W-9表格的情況下,第1446條下的規則要求合夥企業推定合夥人為外國人,並支付第1446條的預扣税。因此,如果您是在美國從事貿易或業務的合夥企業的合夥人,請向該合夥企業提供W-9表格,以確立您的美國身份,並避免第1446條扣留您在合夥企業收入中的份額。
在下列情況下,下列人員必須向合夥企業提交W-9表格,以確立其在美國的地位,並避免扣留其在美國進行貿易或業務的合夥企業的淨收入中可分配的份額。
·在有美國所有者的被忽視實體的情況下,不包括被忽視實體的美國所有者,而不是實體;
·在設保人信託與美國設保人或其他美國所有者的情況下,通常是設保人信託的美國設保人或其他美國所有者,而不是信託;以及
·在美國信託(設保人信託除外)的情況下,指美國信託(設保人信託除外),而不是信託的受益人。
外國人。如果您是外國人或已選擇被視為美國人的外國銀行美國分行,請不要使用W-9表格。相反,
使用適當的表格W-8或表格8233(請參閲發佈。515,對非居民外國人和外國實體預扣税款)。
非居民外星人成為居民外星人。一般來説,只有非居民外籍個人才可以使用税收條約的條款來減少或取消對某些類型的收入的美國税。然而,大多數税收協定都包含一項被稱為“保留條款”的條款。保留條款中規定的例外情況可能允許對某些類型的收入繼續免税,即使收款人出於其他原因出於税收目的已成為美國居民外國人。
此外,如果您是美國居民外國人,依靠税收條約中包含的保留條款中包含的例外情況來申請對某些類型的收入免徵美國税,您必須在W-9表格中附上一份
聲明,其中指定了以下五項。
中國簽署了1號條約。中國簽署了該條約。一般來説,這必須是你作為非居民外國人申請免税的同一條約。
他説,這項條約的條款涉及收入問題。
3.在税收條約中填寫包含保留條款及其例外情況的條號(或位置)。
(四)確定符合免税條件的所得種類和數額。
5.中國沒有提供足夠的事實來證明根據條約條款的免税是合理的。
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舉例説明。美國-中國所得税條約第20條允許暫居美國的中國學生獲得獎學金收入免徵
税。根據美國法律,如果該學生在美國逗留超過5個日曆
年,他或她將成為納税方面的外國人居留。然而,《美中國條約》第一議定書(1984年4月30日)第2款允許第20條的規定繼續適用,即使在中國學生成為美國居留外國人之後也是如此。
符合這一例外條件(根據第一議定書第2款)並依靠這一例外申請其獎學金或研究金收入免税的中國學生將附在表格
W-9包括上述信息的聲明,以支持這一豁免。
如果你是非居民外國人或外國實體,請向申請者提供適當的填寫好的W-8或8233表格。
後備扣繳
什麼是備份預扣?在某些情況下,向您支付某些款項的人必須扣留並向美國國税局支付此類款項的24%。這就是所謂的“備份扣留”。可能受到備用扣繳的付款包括利息、免税利息、股息、經紀和易貨交易、租金、特許權使用費、
非員工工資、為結算支付卡和第三方網絡交易而支付的款項,以及漁船運營商的某些付款。房地產交易不受備用扣繳的限制。
如果您向請求者提供正確的TIN,進行適當的
證明,並在納税申報單上報告您的所有應税利息和股息,則您將不會受到收到的付款的備用預扣。
在以下情況下,您收到的付款將受到備用預扣的限制:
如果你不把你的罐子提供給請求者,
2.如果您沒有在需要的時候認證您的錫罐(詳情請參閲第二部分的説明),
美國國税局告訴請求者,你提供了一個錯誤的罐頭,
4.美國國税局告訴您,由於您沒有在納税申報單上報告您的所有利息和股息(僅限於可報告的利息和股息),因此您需要進行備用預扣。
5.在此之前,您不能向請求者證明您不受上述4個以下的備用預扣款的約束(僅限於1983年後開立的可報告利息和
股息賬户)。
某些受款人和付款可以免除備用預扣。有關更多信息,請參閲後面的豁免收款人代碼和
表格W-9申請者的單獨説明。
另請參閲前面的合夥企業特別規則。
FATCA的報告是什麼?
《外國賬户税務合規法》(FATCA)要求參與的外國金融機構報告所有屬於指定美國人的美國賬户持有人。某些受款人不受FATCA報告的影響。請參閲後面的FATCA報告豁免代碼和表格請求者的説明
W-9瞭解更多信息。
更新您的信息
如果您不再是豁免受款人,並且預期將來會收到此人的
應報告付款,則必須向您聲稱是豁免受款人的任何人提供更新的信息。例如,如果您是一家選擇成為S公司的C公司,或者如果您不再是免税公司,您可能需要提供最新信息。此外,如果帳户的名稱或TIN發生更改,您必須
提供新的W-9表格;例如,如果設保人信託的設保人死亡。
罰則
沒有提供罐頭。如果您未能向請求者提供正確的罐頭,則每次此類失敗將被處以50美元的罰款,除非您的失敗是由於合理原因而非故意疏忽。
對隱瞞虛假信息的民事處罰。如果您在沒有合理依據的情況下做出虛假陳述,導致無法預扣備份,您將被處以500美元的罰款。
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表格W-9(版本10-2018)
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第3頁
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對偽造信息的刑事處罰。故意偽造證書或確認可能會受到刑事處罰,包括罰款和/或監禁。
濫用罐頭。如果請求者違反聯邦法律披露或使用罐頭,請求者可能會受到民事和刑事處罰。
具體説明
1號線
您必須在此行中輸入以下內容之一;請勿將此行留空。名稱應與您的納税申報單上的名稱相匹配
。
如本表格W-9適用於聯名賬户(由外國金融機構(FFI)開設的賬户除外),請先列出,然後圈出你在表格W-9第I部分輸入其號碼的個人或實體的名稱。如果您向FFI提供W-9表格以證明聯合賬户,則屬於美國人的每個賬户持有人必須提供W-9表格。
一、三個人、三個人和兩個人。一般情況下,請輸入納税申報單上顯示的姓名。如果您在沒有通知社會保障管理局(SSA)的情況下更改了您的姓氏,請輸入您的名字、社保卡上顯示的姓氏以及您的新姓氏。
注:申請人:在表格W-7申請表的第1a行輸入您的個人姓名。此名稱也應與您在申請表格1040/1040A/1040EZ中輸入的名稱相同。
B.它是一家獨資企業或單一成員有限責任公司。在第1行輸入您的個人姓名,如您的
1040/1040A/1040EZ所示。您可以在第2行輸入您的業務、貿易或“做生意”(DBA)名稱。
不是單一成員有限責任公司、C公司或S公司的中國國際合夥企業。在第1行輸入實體納税申報單上顯示的實體名稱,在第2行輸入任何業務、貿易或DBA名稱。
D.銀行、銀行、銀行和其他實體。輸入您的姓名,如第1行所需的美國聯邦税務文件上所示。
此姓名應與創建實體的憲章或其他法律文檔上顯示的姓名相匹配。您可以在第2行輸入任何業務、行業或DBA名稱。
E、E、B、B、E、B、B、E、E、B、E、E、B、B、E、B、B、E、B、E、E、B、B、出於美國聯邦税收的目的,被視為與其所有者分開的實體
的實體被視為“被忽視的實體”。見條例301.7701-2(C)(2)(Iii)節。在第1行輸入所有者名稱。在第1行輸入的實體名稱永遠不應是被忽略的實體。第1行的名稱應為應申報收入的所得税申報單上顯示的名稱。例如,如果在美國聯邦税收中被視為被忽略實體的外國有限責任公司只有一個所有者是美國人,則需要在第1行提供美國所有者的名稱。如果該實體的直接所有者也是被忽略實體,請輸入第一個在聯邦税收中未被忽略的所有者。在第2行“業務名稱/忽略實體名稱”中輸入忽略實體的
名稱。如果被忽視實體的所有者是外國人,則所有者必須填寫適當的W-8表格,而不是W-9表格。即使外國人擁有美國錫幣,情況也是如此。
2號線
如果您有業務名稱、商號名稱、DBA名稱或忽略的實體名稱,則可以在第2行輸入。
3號線
為在第1行中輸入姓名的人員的美國聯邦税務分類選定第3行中的相應框。只選定第3行中的一個框。
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第4行,豁免
如果您免於備份預扣和/或FATCA報告,請在第4行的相應空白處輸入可能適用於您的任何代碼(S)。
免收款人代碼。
·儘管如此,但一般來説,個人(包括獨資業主)不能免於備用扣繳。
·除以下規定外,對於包括利息和股息在內的某些付款,公司可免於備用預扣。
·在支付卡或第三方網絡交易結算中支付的款項,金融機構、金融機構和金融公司不能免除備用預扣。
·在支付給律師的律師費或毛收入方面,外國獨資公司不能免除備用預扣,提供醫療或保健服務的公司在表格1099-MISC上報告的付款也不能免除。
以下代碼標識免除備用預扣的受款人。在第4行的空白處輸入適當的代碼。
1-根據第501(A)條免税的組織、任何個人退休帳户或根據第403(B)(7)條規定的託管賬户,如果該賬户符合第401(F)(2)條的
要求
2-美國或其任何機構或機構3-A州、哥倫比亞特區、美國聯邦或
佔有,或其任何政治分支或工具
4-外國政府或其任何政治分支、機構或工具
5-A公司
6-證券或商品交易商必須在美國、哥倫比亞特區或美國聯邦或領地註冊
7-在商品期貨交易委員會註冊的期貨佣金商人
8-房地產投資信託基金
9--根據1940年《投資公司法》在納税年度內始終註冊的實體
10--根據第584(A)11條由銀行管理的共同信託基金--金融機構
12-投資界稱為被提名人或託管人的中間人
13-根據第664條免税或第4947條所述的信託
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如果第1行上的實體/個人是a(N)。。。
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然後選中複選框以選擇。。。
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·中國石油總公司
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公司
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·他是一個人
·獨資經營,或
·一家由個人擁有的單成員有限責任公司(LLC),出於美國聯邦税收的目的而被忽視。
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個人/獨資業主或單一成員有限責任公司
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·中國有限責任公司被視為合作伙伴
美國聯邦税收目的,
·已提交8832或2553表格作為公司納税的有限責任公司,或
·被視為獨立於所有者的實體的有限責任公司,但所有者是另一家在美國聯邦税收方面不被忽視的有限責任公司。
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有限責任公司,並輸入適當的税務分類。(P=合夥;C=C公司;或S=S公司)
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·金磚四國、金磚四國、金磚國傢伙伴關係
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夥伴關係
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·信託基金、信託基金、遺產信託基金。
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信託/財產
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表格W-9(版本10-2018)
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第4頁
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如果付款是為了。。。
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那麼這筆錢是免收的。。。
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利息和股息支付
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除7外的所有豁免受款人
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經紀人交易記錄
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豁免受款人1至4和6至11以及所有C公司。S公司不得輸入豁免收款人代碼,因為它們只對2012年前購買的非擔保證券的銷售獲得豁免。
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易貨貿易交易和贊助紅利
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豁免收款人1至4
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超過600美元的付款需要上報,並超過直銷
$5,0001
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通常,免收款人1至52
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為結算支付卡或第三方網絡交易而支付的款項
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豁免收款人1至4
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1見表格1099--雜項收入及其説明。
2但是,向公司支付的下列付款和在表格1099-MISC中可報告的
不能免除備份
扣繳:醫療和保健費用、律師費、根據第6045(F)條須報告的支付給律師的毛收入,以及聯邦執行機構支付的服務費用。
豁免遵守FATCA報告準則。以下代碼標識根據FATCA免除報告的受款人。
這些代碼適用於為某些外國金融機構在美國境外開立的賬户提交本表格的人。因此,如果您僅為您在美國持有的帳户提交此表單,則可以將此字段留空。如果您不確定金融機構是否受這些要求的約束,請諮詢提出此表格的人。申請人可通過向您提供表格W-9並在FATCA豁免代碼行上書寫或打印“不適用”(或任何類似指示)來表明代碼不是必需的。
A-根據第501(A)條豁免繳税的組織或第7701(A)(37)條所界定的任何個人退休計劃
B-美國或其任何機構或機構C-A州、哥倫比亞特區、美國聯邦或
佔有,或其任何政治分支或工具
D-其股票定期在一個或多個已建立的證券市場交易的公司,如條例第
1.1472-1(C)(1)(I)節所述
E-屬於與條例1.1472-1(C)(1)(I)節所述的公司相同的擴大關聯組的成員的公司
F-根據美國或任何州的法律註冊為證券、商品或衍生金融工具(包括名義主合同、期貨、遠期和期權)的交易商
G-A房地產投資信託基金
H-第851條所界定的受監管投資公司或根據1940年《投資公司法》在納税年度內始終註冊的實體
I-第584(A)條界定的共同信託基金J-第581條界定的A銀行
K-A經紀人
L-根據第664條免税或第4947(A)(1)條所述的信託
第403(B)條或第457(G)條下的M-A免税信託
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注:您可能希望諮詢要求此表格的金融機構,以確定是否應填寫FATCA代碼和/或豁免收款人代碼。
5號線
輸入您的地址(電話號碼、街道和公寓或套房號碼)。表格W-9的申請人將在這裏郵寄您的信息申報單。如果此
地址與請求者已有的地址不同,請在頂部寫入新地址。如果提供了新地址,仍有可能使用舊地址,直到付款人在他們的記錄中更改了您的地址。
6號線
輸入您的城市、州和郵政編碼。
第一部分納税人識別碼(TIN)
在相應的框中輸入您的TIN。如果您是外籍居民,並且您沒有也沒有資格獲得SSN,您的TIN就是您的美國國税局個人納税人識別碼(ITIN)。在社會保險號碼框中輸入該號碼。如果您沒有ITIN,請參閲下面的How to Get a Tin。
如果您是獨資經營者,並且您有EIN,您可以輸入您的SSN或EIN。
如果您是被視為獨立於其所有者的實體的單一成員有限責任公司,請輸入所有者的SSN(如果所有者有一個SSN,則輸入eIN)。請勿輸入被忽略實體的EIN。如果有限責任公司被歸類為公司或合夥企業,請輸入實體的EIN。
備註:有關姓名和TIN組合的進一步説明,請參閲稍後提供給請求者的姓名和編號。
如何弄到罐頭。如果你沒有罐頭,立即申請一個。要申請社保號,請到當地社保局領取SS-5表格,
申請社會保障卡,或在www.ssa.gov上在線獲取此表格。您也可以致電1-800-772-1213獲取此表格。使用表格W-7,申請個人納税人識別碼,申請ITIN,或使用表格SS-4,申請僱主識別號,申請EIN。你可以在線申請EIN,方法是訪問美國國税局網站www.irs.gov/business,然後點擊Start a Business下的僱主識別碼(EIN)。請訪問www.irs.gov/Forms以查看、下載或
打印表格W-7和/或表格SS-4。或者,您可以訪問www.irs.gov/OrderForms下訂單,並在10個工作日內將W-7和/或SS-4表格郵寄給您。
如果您被要求填寫W-9表格,但沒有TIN,請申請一個TIN,並在TIN的空白處寫上“申請”,在表格上簽名並註明日期
,然後將其交給請求者。對於利息和股息支付,以及與易於交易的工具有關的某些支付,您通常有60天的時間獲得錫並將其交給請求者,然後
您將受到備用預扣付款的約束。60天的規定不適用於其他類型的付款。在您將您的TIN提供給請求者之前,您將受到所有此類付款的備用扣繳。
注:輸入“申請”表示你已經申請或打算很快申請一個罐頭。
警告:被忽視的具有外國所有者的美國實體必須使用適當的表格W-8。
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表格W-9(版本10-2018)
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第5頁
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第二部分:認證
要向扣繳義務人證明你是美國人或居住在美國的外國人,請簽署W-9表格。如果以下第1、4或5項另有説明,扣繳義務人甚至可以要求您簽名。
如屬聯名户口,則只有第I部分所示的人才應簽署(如有需要)。如果是被忽視的實體,則第1行中確定的
人必須簽名。免收款人,請參閲前面的免收款人代碼。
簽名要求。按照下面第1至5項的説明完成認證。
1.他們在1984年前開立了利息、股息和易貨交換賬户,1983年期間被認為是活躍的經紀人賬户。您必須提供正確的TIN,但您不必在證書上簽字。
2.在1983年後開立的利息、股息、經紀和易貨交換賬户被視為不活躍的經紀賬户被視為在1983年不活躍。您必須在證書上簽字,否則將適用備用預扣。如果您受到備份扣繳的約束,並且您只是向請求者提供正確的
TIN,則在簽署表格之前,您必須劃掉證書中的第2項。
3、控制房地產交易。您必須簽署
證書。你可以劃掉證書的第二項。
4、支付其他款項。您必須提供正確的TIN,
但您不必在證書上簽名,除非已通知您之前提供了錯誤的TIN。“其他付款”包括在請求者的交易或業務過程中支付的租金、特許權使用費、貨物(商品賬單除外)、醫療和保健服務(包括支付給公司的費用)、支付給非僱員的服務費用、為結算支付卡和第三方網絡交易而支付的費用、支付給某些漁船船員和漁民的費用,以及支付給律師的總收益(包括支付給公司的費用)。
5.取消您支付的抵押貸款利息,購買或放棄擔保財產,取消債務,合格的學費計劃付款(根據第529條),能力賬户(根據第529A條),IRA,Coverdell ESA,Archer MSA或HSA繳費或分配,以及養老金
分配。您必須提供正確的TIN,但您不必在證書上簽字。
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1首先列出並圈出您提供其電話號碼的人員的姓名。如果一個聯名帳户上只有一個人有SSN,則必須提供該人的號碼。
2圈出未成年人的名字,並提供未成年人的社保號碼。
3您必須顯示您的個人名稱,您還可以
在“企業名稱/忽略實體”名稱行中輸入您的企業或數據庫管理員名稱。你可以使用你的SSN或EIN(如果你有的話),但美國國税局鼓勵你使用你的SSN。
4首先列出並圈出信託、財產、
或養老金信託的名稱。(除非賬户名稱中沒有指明法人實體本身,否則不要提供遺產代理人或受託人的罐頭。)另請參閲前面的
合作伙伴關係特殊規則。
*注:授予人亦必須向信託受託人提供表格W-9。
注意:如果列出多個姓名時沒有圈出姓名,則編號將被視為列出的第一個
姓名的編號。
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對於此類型的帳户:
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提供姓名和SSN:
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保護您的納税記錄,防止身份被盜
身份盜竊是指有人在未經您允許的情況下使用您的個人信息(如您的姓名、SSN或其他身份信息)進行欺詐或其他犯罪。身份竊賊可能會使用您的SSN來獲得一份工作,或者可能會使用您的SSN提交納税申報單來獲得退款。
要降低風險,請執行以下操作:
·確保您的僱主保護您的SSN,以及
·在選擇納税人時要小心。
如果您的納税記錄受到身份盜竊的影響,並且您收到了國税局的通知,請立即回覆國税局通知或信函上打印的姓名和電話號碼。
如果您的納税記錄目前沒有受到身份盜竊的影響,但您認為您因錢包或錢包丟失或被盜而面臨風險,
有問題的信用卡活動或信用報告,請聯繫美國國税局身份盜竊熱線1-800-908-4490或提交表格14039。
有關更多信息,請參見Pub。5027,納税人身份盜竊信息。
身份盜竊的受害者如果遇到經濟損害或系統性問題,或正在尋求幫助解決尚未通過正常渠道解決的税務問題,可能有資格獲得納税人代言人服務(TAS)的幫助。您可以通過撥打TAS免費進箱熱線1-877-777-4778或TTY/TDD 1-800-829-4059聯繫TAS。
保護自己免受可疑電子郵件或網絡釣魚計劃的影響。網絡釣魚是指創建和使用旨在模仿合法商業電子郵件和網站的電子郵件和網站
。最常見的行為是向用户發送電子郵件,謊稱自己是已建立的合法企業,試圖誘騙用户交出將用於身份竊取的私人
信息。
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1.個人
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個人
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2.兩個或兩個以上個人(聯名賬户),但FFI開設的賬户除外
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帳户的實際所有者,或者,如果合併基金,則為
該帳户1
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3.兩名或兩名以上美國人
(由FFI維護的聯合賬户)
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帳户的每個持有者
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4.未成年人的託管帳户(《未成年人統一禮物法》)
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《未成年人》2
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5.a.通常的可撤銷儲蓄信託(授予人也是受託人)
B.根據州法律不是合法或有效信託的所謂信託賬户
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設保人-受託人1實際所有者1
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6.個人獨資企業或被忽視的實體
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車主3
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7.根據可選表格1099提交的設保人信託提交方法1(見條例1.671-4(B)(2)(I)(A))
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授權者*
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對於此類型的帳户:
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給出姓名和姓名:
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8.被忽視的實體不屬於
個人
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車主
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9.有效的信託、產業或退休金信託
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法人實體4
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10.法團或有限責任公司在表格8832或表格2553上選擇法團地位
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該公司
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11.社團、俱樂部、宗教、慈善、教育或其他免税組織
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該組織
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12.合夥或多成員有限責任公司
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合作伙伴關係
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13.經紀或登記代名人
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經紀人或被指定人
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14.以接受農業項目付款的公共實體(如州或地方政府、學區或監獄)的名義在農業部開户
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公共實體
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15.根據表格1041提交方法或任選表格1099提交方法2提交設保人信託(見條例1.671-4(B)(2)(I)(B)條)
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信託基金
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表格W-9(版本10-2018)
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第6頁
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美國國税局不會通過電子郵件與納税人聯繫。此外,美國國税局不會通過電子郵件或
要求納税人提供其信用卡、銀行或其他金融賬户的PIN號碼、密碼或類似的祕密訪問信息。
如果您收到聲稱來自美國國税局的未經請求的電子郵件,請將此郵件轉發至phish@irs.gov。您也可以向財政部税務監察長(TIGTA)舉報濫用IRS名稱、徽標或其他IRS財產,電話:1-800-366-4484。您可以通過spam@uce.gov將可疑電子郵件轉發到聯邦貿易委員會,或通過www.ftc.gov/emaint報告它們。您可以通過www.ftc.gov/idsteft或
877-IDTHEFT(877-438-4338)聯繫聯邦貿易委員會。如果你曾經是身份被盜的受害者,請參見www.entity tytheft.gov和Pub。5027號。
請訪問www.irs.gov/IdentityTheft網站,瞭解有關身份盜竊的更多信息以及如何降低風險。
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隱私法公告
《國税法》第6109條要求您向被要求向美國國税局提交信息申報單的人員(包括聯邦機構)提供正確的TIN,以報告支付給您的利息、股息或某些其他收入;您支付的抵押利息;購買或放棄有擔保的財產;取消債務;或您
向IRA、Archer MSA或HSA做出的貢獻。收集此表格的人使用表格上的信息向美國國税局提交信息申報單,報告上述信息。
此信息的常規用途包括將其提供給司法部用於民事和刑事訴訟,以及提供給城市、州、哥倫比亞特區和美國公共財產用於管理其法律。這些信息還可以根據條約向其他國家披露,向聯邦和州機構披露,以執行民事和刑法,或向聯邦執法和情報機構披露,以打擊恐怖主義。無論你是否需要提交納税申報單,你都必須提供你的TIN。根據第3406條,付款人一般必須扣留一定比例的應税利息、股息和某些其他付款給不給付款人罐頭的收款人。提供虛假或欺詐性信息也可能適用某些處罰。
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第一部分
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認股權證持有人(包括符合資格的以色列經紀人)的身份和詳細信息(見説明)
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1.名稱:
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2.認股權證持有人類型(可能有多個方框適用):
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(請打印全名)
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☐控股有限公司(或稱有限責任公司)。
☐*個人
☐信託基金、信託基金、信託基金
☐簽署了協議,簽署了協議,簽署了協議。
☐、美國、日本和其他:_
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☐銀行、中國企業銀行、中國企業銀行。
☐*經紀商
☐金融集團、高盛集團和其他金融機構
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3.僅限個人:
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4.對於所有其他權證持有人:
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出生日期:20_/_/_
*月/日/年
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註冊國家或組織:
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居住國家/地區:
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實體註冊號(如適用):
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國籍國家(列出所有公民身份):
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||
納税人身份識別或
社保號(如適用): |
居住國家/地區:
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5.永久地址(門牌號、街道、公寓號、城市、州、郵政編碼、國家):
|
||
6.郵寄地址(如與上述不同):
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7、您的聯繫方式:
姓名:
能力:
電話號碼(國家代碼、區號和號碼):
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8.本人持有本公司的認股權證(在適當位置標上X號):
☐表示,作為註冊持有人,它可以直接購買。
☐是通過一家經紀商進行交易的,也是通過經紀商交易的。如果您在此框中打上了記號,請註明您的經紀人的姓名:_
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9.本人(直接或間接)為本公司已發行普通股不足5%的實益擁有人。
是◻,不是◻
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第II部
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非以色列居民的聲明(見説明)
![]() 符合資格的以色列經紀人不應填寫此第二部分 |
答:只限個人填寫。我在此聲明:(如所述陳述正確,請在下列方格內填上X)
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A.1☐:我不是,而且在購買我的認股權證之日,我不是以色列法律所界定的、以及本協議附件A所規定的税收方面的“以色列居民”,這意味着,除其他事項外:
以色列國不是我的永久居住地;
以色列國既不是我的居住地,也不是我家人的居住地;
我的商業和金融活動的普通或永久地點不在以色列國,我在以色列國沒有永久機構;
我沒有在以色列國從事佔領,
我對以色列國的任何企業或企業的任何部分沒有任何所有權;
我不在以色列國家保險機構的保險範圍之內;
在本課税年度內,我沒有(也不打算)在以色列停留183天或更長時間;以及
在本納税年度內,我在以色列的停留時間不超過30天(也不打算在以色列),且本人在本納税年度和前兩個納税年度在以色列停留的總天數不到425天。
A.2☐於首次公開招股當日或之後(即2020年9月17日或之後)及在認股權證上市交易期間購入該等認股權證。
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B.由公司填寫(
合夥和信託除外)。我在此聲明:(如果正確,請在下面的方框中標記X)
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B.1☐表示,該公司不是,在購買其認股權證之日,也不是以色列法律所界定並在本協議附件A中規定的税務上的“以色列居民”,這意味着,除其他事項外:
該公司沒有在以色列的公司註冊處登記;
該公司沒有在以色列“Amutot”(非營利組織)登記處登記;
該公司的控制權不在以色列境內;
該公司的管理層不設在以色列;
該公司在以色列沒有常設機構;以及
以色列居民不得直接或間接通過股份、信託或任何其他方式或與另一名以色列居民共同持有公司25.0%或25.0%以上的以下規定的任何“控制手段”:
O*;
*;
*;
O在公司清盤時,公司有權分享公司的資產;以及
他有權指示行使上述其中一項權利的方式。
B.2☐表示,本公司於首次公開招股當日或之後(即2020年9月17日或之後)收購該等認股權證,而該等認股權證於
上市交易。
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C.由合夥公司填寫。我在此聲明:(如正確,請在下面的方框中標出X)
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C.1.☐-合夥企業不是,在購買其認股權證之日,也不是以色列法律所界定的、並在本協議附件A中規定的“以色列居民”,這意味着,除其他事項外:
該夥伴關係沒有在以色列的夥伴關係登記處登記;
合作伙伴關係的控制權不在以色列;
該夥伴關係的管理地點不在以色列;
這種夥伴關係在以色列沒有常設機構;
以色列居民不得直接或間接通過股份、信託或任何其他方式或與以色列居民的另一人持有合夥關係中25.0%或25.0%以上的任何權利,或有權指示行使合夥關係中的任何權利的方式;以及
夥伴關係中的任何夥伴都不是以色列居民;
C.2☐表示,該合夥在首次公開招股當日或之後(即2020年9月17日或之後)收購了權證,並在權證上市交易期間獲得了權證。
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D.由信託公司填寫。我在此聲明:(如正確,請在下面的方框中標出X)
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D.1☐-該信託不是,在購買其認股權證之日,也不是以色列法律所界定並在本協議附件A中規定的税務目的“以色列居民”,這意味着,除其他事項外:
該信託沒有在以色列註冊;
信託基金的定居者都不是以色列居民;
信託基金的受益人都不是以色列居民;以及
該信託基金的受託人不是以色列居民。
D.2☐:該信託於首次公開招股當日或之後(即2020年9月17日或之後)及在認股權證上市交易時購入認股權證。
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第三部分
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以色列銀行、經紀商或金融機構的聲明(見説明) ▶
非以色列居民不應填寫此第三部分 |
本人謹此聲明:(如無誤,請在下列方格內註明X)
☐如果我是條例第1節所指的“以色列居民”的銀行、經紀商或金融機構(見附錄A),本人僅代表實益持有人(S)持有認股權證,本人須遵守條例及根據條例頒佈的有關扣繳以色列税款的規定,包括本人就交換要約向該實益持有人(S)支付的現金付款(如有)。
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第四部分
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證明。在此表格上簽字,我也聲明:
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我理解這份表格,並按照説明正確填寫。
我在這張表格中提供了準確、全面和完整的細節。
我知道提供虛假細節構成刑事犯罪。
我知道,如果以色列税務當局提出要求,出於審計或其他目的,本表格可能會提供給以色列税務當局。
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在這裏簽名
![]() |
______________________________
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_____________________
|
_________________________________
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認股權證持有人簽署
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日期
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以何種身份行事
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(或獲授權代表你簽署的個人)
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“(A) |
關於個人--其生活中心在以色列的人;為此目的,將適用以下規定:
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(1) |
為了確定個人的生活中心,將考慮個人的家庭、經濟和社會關係,包括:
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(a) |
永久居所所在地;
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(b) |
個人及其直系親屬的住所;
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(c) |
個人的固定或永久職業的所在地或者其永久就業的所在地;
|
(d) |
個人積極的、實質性的經濟利益所在;
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(e) |
個人在組織、協會和其他機構中的活動地點;
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(2) |
在下列情況下,個人的生活中心將被推定為在以色列:
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(a) |
該個人在該納税年度內在以色列居留183天或以上;或
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(b) |
在該納税年度內,該個人在以色列境內停留30天或以上,該納税年度和前兩個納税年度在以色列境內停留的總天數為425天或以上;
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(c) |
就本規定而言,“日”包括一天的一部分。
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(3) |
第(2)款中的推定可由個人或評估官員推翻。
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(B) |
關於團體--符合下列條件之一的團體:
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(1) |
它是在以色列註冊成立的;或
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(2) |
對其業務的控制和管理在以色列境內進行,不包括由第14(A)節所述首次成為以色列居民或成為返回以色列的退伍軍人的個人或代表其本人管理和控制的人員團體,且自該個人成為以色列居民之日起未滿十年,條件是該團體不被視為以色列居民,即使其業務的管理和控制權不是由該個人或代表他的人行使的,除非該團體另有要求。“
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如果用手遞送,特快專遞,快遞,
或其他加急服務:
Equiniti Trust Company,LLC
運營中心
收件人:重組部
6201 15這是大道
布魯克林,紐約11219
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郵寄:
Equiniti Trust Company,LLC
運營中心
收件人:重組部
6201 15這是大道
布魯克林,紐約11219
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