Document

由註冊人提交 x 由註冊人以外的一方提交

選中相應的複選框：

初步委託書

機密，僅供委員會使用（根據規則 14a-6 (e) (2) 所允許）

最終委託書

權威附加材料

根據 §240.14a-12 徵集材料

申請費的支付（勾選相應的方框）：

無需付費

根據《交易法》第 14a-6 (i) (1) 和 0-11 條的規定，費用在下表中計算

(1)

交易適用的每類證券的標題：

(2)

交易適用的證券總數：

(3)

根據《交易法》第0-11條計算的每單位價格或其他基礎交易價值（規定了計算申請費的金額並説明申請費的確定方式）：

(4)

擬議的最大交易總價值：

(5)

已支付的費用總額：

事先用初步材料支付的費用。

勾選是否按照《交易法》規則0-11 (a) (2) 的規定抵消了費用的任何部分，並註明之前已支付抵消費用的申報。通過註冊聲明編號或表格或附表及其提交日期標識先前的申報。

(1)

先前支付的金額：

(2)

表格、附表或註冊聲明編號:

(3)

申請方：

(4)

提交日期：