附件4.2

配售 購買普通股的代理權證

Galmed 製藥有限公司

本認購普通股的配售代理權證(“認股權證”)證明，就收到的價值而言，_(紐約時間)[_____], 2028¹(“終止日期”)但非其後，認購根據以色列法律註冊成立的公司Galmed PharmPharmticals Ltd.(“本公司”) ，最多_股普通股(“認股權證股份”，根據本條例須予調整)。本認股權證項下一股普通股的收購價應等於第2(B)節所界定的行使價。本認股權證乃根據本公司與Maxim Group LLC於2023年_

第 節1.定義除本保證書中其他地方定義的術語外，下列術語的含義與第1節中所示的含義相同：

“附屬公司” 指直接或間接通過一個或多箇中介機構控制或被控制或與某人處於共同控制之下的任何人，該等術語在證券法第405條中使用和解釋。

“Bid 價格”指在任何日期由下列條款中的第一項確定的價格，該價格適用於：(A)如果普通股 隨後在交易市場上市或報價，則為Bloomberg L.P.報道的普通股隨後在交易市場上市或報價的當時(或最近的 日期)交易市場上普通股的買入價(根據交易日上午9：30起計算)。(紐約市時間)至下午4：02(紐約時間))，(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場，則為適用的OTCQB或OTCQX在該日期(或最近的前一日期)普通股的加權平均價，(C)如果普通股當時沒有在OTCQB或OTCQX上市或報價，並且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或繼承其報告價格職能的類似組織或機構)上報告，則如此報告的普通股的最新出價 ，或(D)在所有其他情況下普通股的公平市價，由認股權證的大多數權益持有人真誠選擇的獨立評估師釐定，該等認股權證當時尚未發行及合理地被本公司接受，而有關費用及開支將由本公司支付。

¹ 填上產品開始銷售的5週年紀念日。

“營業日”是指除星期六、星期日或其他日外，紐約市的商業銀行被授權或法律要求繼續關閉的任何日子；但是，為澄清起見，只要紐約市商業銀行的電子資金轉賬系統(包括電匯轉賬)在這一天對客户開放，商業銀行不應被視為獲得授權 或法律要求其繼續關閉 或任何其他類似的命令或限制，或因任何政府當局的指示關閉任何實際分支機構。

“委員會”指美國證券交易委員會。

“證券交易法”是指修訂後的1934年證券交易法及其頒佈的規則和條例。

“普通股”是指公司的普通股，每股面值0.15新謝克爾，以及此類證券此後可能被重新分類或變更的任何其他類別的證券。

“普通股等價物”指本公司或附屬公司的任何證券，使其持有人有權在任何時間收購普通股，包括但不限於任何債務、優先股、權利、期權、認股權證或其他工具，而該等債務、優先股、權利、期權、認股權證或其他工具可隨時轉換為普通股或可行使或交換，或以其他方式使持有人有權收取普通股。

“個人”是指個人或公司、合夥企業、信託、註冊或非註冊協會、合資企業、有限責任公司、股份公司、政府(或其機構或分支機構)或任何種類的其他實體。

“購買協議”是指本公司與買方之間的證券購買協議，日期為2023年_。

“註冊説明書”係指公司採用表格F-1(檔案號：333-272722)的註冊説明書。

“證券法”係指修訂後的1933年證券法及其頒佈的規則和條例。

“附屬公司”指本公司的任何附屬公司，在適用的情況下，亦包括本公司在本條例生效日期後成立或收購的任何直接或間接附屬公司。

“交易日”是指普通股在交易市場交易的日子。

“交易市場”是指普通股於 日上市或報價交易的下列任何市場或交易所：紐約證券交易所美國市場、納斯達克資本市場、納斯達克全球市場、納斯達克全球精選市場或紐約證券交易所(或上述任何市場的任何繼承者)。

“轉讓代理”是指本公司目前的轉讓代理公司ComputerShare Trust Company，郵寄地址為馬薩諸塞州02021，廣東羅亞爾大街150號，以及本公司的任何後續轉讓代理。

“VWAP” 指於任何日期由下列第一項適用的價格決定的價格：(A)如普通股當時在交易市場掛牌或報價，則指彭博資訊(Bloomberg L.P.)在該日期(或最近的前一個日期)普通股在交易市場掛牌或報價的每日成交量加權平均價(根據交易日上午9：30起計算)。(紐約市時間)至下午4：02(紐約時間))，(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市場，則為適用的OTCQB或OTCQX在該日期(或最近的前一個日期)普通股的加權平均價，(C)如果 普通股當時沒有在OTCQB或OTCQX上市或報價，並且如果普通股的價格隨後在粉色公開市場(或接替其報告價格職能的類似組織或機構)報告，則如此報告的普通股的最新買入價，或(D)在所有其他情況下由當時尚未發行且為本公司合理接受的認股權證的大多數權益持有人真誠選擇的獨立評估師所釐定的普通股的公平市價， 費用及開支由本公司支付。

“認股權證”指本認股權證及本公司根據登記聲明發行的其他配售代理普通股認購權證。

第二節：練習。

A) 行使認股權證。可以全部或部分行使本認股權證所代表的購買權，在初始行使日或之後、終止日或終止日之前的任何一個或多個時間，以電子郵件(或電子郵件附件)的形式向本公司提交正式簽署的行使通知(“行使通知”)副本。 在(I)兩(2)個交易日和(Ii)上述行使之日之後的標準結算期(如本文第2(D)(I)節所定義的)組成的交易天數內，持有者應以美國銀行開出的電匯或本票提交適用行權通知中指定的 股票的總行權價格，除非適用行權通知中規定了以下第2(C)節規定的無現金行權程序。不需要墨水原件的行使通知 ，也不需要任何行使通知的任何徽章擔保(或其他類型的擔保或公證) 。儘管本協議有任何相反規定，在持有人購買本協議項下所有認股權證股份及全面行使認股權證前，持有人無須將本認股權證交回本公司， 在此情況下，持有人應於最後行使通知送交本公司之日起三(3)個交易日內，將本認股權證交回本公司註銷。本認股權證的部分行使導致購買本協議項下可供購買的認股權證股份總數的一部分，其效果是將本協議項下可購買的已發行認股權證股份數量減少至與適用的認股權證股份購買數量相等的數額。持有人和公司應保存記錄 ，顯示購買的認股權證股票數量和購買日期。公司應在收到任何行使通知的一(1)個工作日內提交對該通知的任何反對意見。持有人及任何受讓人在接受本認股權證後，確認 並同意，由於本段的規定，在購買本認股權證部分股份後，在任何給定時間，本認股權證可供購買的認股權證股份數目可能少於本認股權證的面值。

B) 行使價。根據本認股權證，每股普通股的行使價為_²，可根據本協議調整 (“行使價”)。

C) 無現金鍛鍊。如果在發行日期後的任何時間，沒有有效的登記聲明登記持有人轉售認股權證股份，或沒有當前的招股説明書可供持有人轉售認股權證股份，則本認股權證亦可在該時間以“無現金行使”的方式全部或部分行使 ，即持有人有權獲得相當於除數的認股權證股份數目 。[(A-B)(X)](A)，其中：

² 公開發行價的125%

如果認股權證股票是以這種無現金方式發行的，雙方確認並同意，根據證券法第3(A)(9)節，認股權證股票應具有正在行使的認股權證的登記特徵。本公司不同意 採取任何與第2(C)款相反的立場。

D) 運動力學。

I. 行權時交付認股權證股份。如果公司當時是託管系統(“DWAC”)的參與者，且(A)有有效的登記聲明允許持有人發行認股權證股票或由持有人轉售認股權證股份，則公司應安排轉讓代理將本協議項下購買的認股權證股票通過託管系統(“DWAC”)存入持有人或其指定人在託管系統(“DWAC”)的餘額賬户貸記至持有人，且(A)有有效的登記聲明允許持有人發行認股權證股份或轉售 認股權證股份，或(B)本認股權證是通過無現金行使行使的。或於(I)兩(2)個交易日及(Ii)行權通知交付後組成標準結算期的交易日(該日期為“認股權證 股份交割日期”中較早者)前，以實物方式交付至持有人於行使通知內指定的 地址。本文所用的“標準結算期”指在行使通知交付之日在本公司一級交易市場上與普通股有關的標準結算期 ，以若干交易日為單位。

A) 可轉讓。根據FINRA規則5110(E)(1)，本認股權證或任何因行使本認股權證而發行的認股權證股票均不得出售、轉讓、轉讓、質押或質押，亦不得作為任何對衝、賣空、衍生工具、認沽或贖回交易的標的，而該等交易將導致任何人士在緊接根據本認股權證發行的發售開始後180天內有效經濟地處置證券 ，但根據FINRA規則 5110(E)(2)所準許者除外。在上述限制的規限下，本認股權證及本認股權證項下的所有權利(包括但不限於任何登記 權利)可於本公司主要辦事處或其指定的代理人交回本認股權證後全部或部分轉讓，連同由持有人或其代理人或代理人以本認股權證隨附的形式正式簽署的書面轉讓，以及足以支付在作出該等轉讓時應繳的任何轉讓税款的資金。交出後，如需要付款，公司應以受讓人或受讓人的名義簽署並交付一份或多份新的認股權證(視適用情況而定)，並按轉讓文書中規定的一種或多種面額簽發，並應向轉讓人簽發一份新的 認股權證，證明本認股權證中未如此轉讓的部分，並應立即取消該認股權證。儘管本協議有任何相反規定，除非持有人已將本認股權證全部轉讓，否則持有人無須將本認股權證交回本公司，在此情況下，持有人須於持有人向本公司遞交轉讓表格向本公司悉數轉讓本認股權證之日起三(3)個交易日內，將本認股權證交回本公司。認股權證如根據本協議 適當轉讓，可由新持有人行使，以購買認股權證股份，而無須發行新認股權證。

B) 新認股權證。本認股權證可與其他認股權證分開或合併，於本公司上述辦事處出示，連同由持有人或其代理人或受託代表簽署並註明發行新認股權證的名稱及面額的書面通知。在遵守第4(A)條的情況下，對於該等分拆或合併可能涉及的任何轉讓，本公司應簽署及交付一份或多份新的認股權證，以換取根據該通知分拆或合併該份或多份認股權證。所有於轉讓或交易所發行的認股權證的日期應為本認股權證首次發行日期，並應與本認股權證相同，但根據本認股權證可發行的認股權證股份數目除外。

C) 授權書登記簿。公司應將本認股權證登記在本公司為此目的而保存的記錄(“認股權證登記冊”)上，並不時以本記錄持有人的名義登記。就本認股權證的任何行使或向持有人的任何分派而言，本公司可將本認股權證的登記持有人視為並視其為本認股權證的絕對擁有者，而無需實際發出相反通知。

第 節5.登記權。

A) 按需註冊。A)如本公司並無備存有效的認股權證股份登記聲明， 本公司應持有人(S)至少51%的認股權證及/或相關認股權證股份的書面要求(“認購通知”)，同意一次性登記全部或任何部分認股權證股份(統稱為“可登記證券”)。在這種情況下，公司將在收到催繳通知後三十(30)天內向證監會提交一份涉及可註冊證券的註冊聲明，並盡其商業上合理的努力，在符合證監會審查的情況下，使註冊聲明在此後迅速生效。然而，如本公司已提交登記聲明，而根據本條例第5(B)節持有人有權享有搭載登記權，且(I)持有人已選擇 參與該登記聲明所涵蓋的發售，或(Ii)該登記聲明涉及本公司已承銷的 主要證券發售，則在該登記聲明所涵蓋的發售被撤回或直至該發售完成後三十(30)日為止，本公司無須遵守要求繳款通知書。唯一的註冊要求可在初始 行使日起至終止日止的任何時間提出。本公司承諾並同意在收到任何該等催繳通知之日起十(10)日內，向權證及/或須登記證券的所有其他登記持有人發出任何持有人(S)收到該等催繳通知的書面通知。本公司應承擔根據第5(A)條註冊可註冊證券的所有費用和開支，但持有人應支付任何及所有承銷佣金，以及持有人選定代表其出售可註冊證券的任何法律顧問的費用。本公司同意 盡其商業上合理的努力，使本協議所要求的備案迅速生效，並在持有人(S)合理要求的國家對應登記證券進行資格認定或註冊。但在任何情況下， 公司都不需要在以下國家註冊可註冊證券：(I)公司有義務在該國家註冊或頒發業務許可證，或接受在該國的一般程序服務，或(Ii)公司的主要股東有義務託管其持有的公司股本股份。本公司應使根據第5(A)節授予的索取權提交的任何註冊聲明在該註冊聲明所涵蓋的可註冊證券的持有人首次有機會出售所有此類證券之日起至少連續十二(12)個月內有效。持有人只能使用公司提供的招股説明書出售該登記聲明所涵蓋的認股權證股票，如果公司通知 持有人由於重大錯誤陳述或遺漏，該招股説明書可能不再使用，持有人將立即停止使用公司提供的任何招股説明書

B) “揹負式”註冊。除本協議第5(A)節所述的登記請求權和公司未保存有效的認股權證股票登記聲明的情況下，根據FINRA規則第5110(G)(8)(D)條，持有人有權在發售開始後不超過五(5)年的時間內，將可註冊證券作為本公司提交的任何其他證券登記的一部分包括在內的無限 權利(與根據證券法頒佈的第145(A)條或根據S-8表格或任何同等的 表格擬進行的交易有關的 除外)；然而，如果僅就本公司賬户的任何主承銷公開發行而言， 其主承銷商(S)應在其合理酌情權下對可納入登記聲明的可登記證券的數量施加限制，因為在該承銷商(S)的判斷、營銷或其他因素中，該限制對於促進公開分銷是必要的，則本公司應有義務在該登記聲明中僅包括承銷商 合理允許的持有人根據本章程要求列入的有限部分的可登記證券。任何排除可登記證券的做法，應由尋求納入可登記證券的持有人按比例按該等持有人所尋求納入的可登記證券數目的比例作出；然而，本公司 不得排除任何可登記證券，除非本公司已首先排除所有未清償證券，而該等證券的持有人 無權將該等證券包括在註冊聲明中，或無權按比例納入可登記證券 。本公司將承擔根據本協議第5(B)節註冊可註冊證券的所有費用和支出，但持有人應支付任何及所有承銷佣金和持有人為代表其銷售可註冊證券而選擇的任何法律顧問的費用。如擬進行登記，本公司應在擬提交登記説明書的日期前不少於三十(30)天向當時的未清償可登記證券持有人發出書面通知。在發售開始後五(5)年內，本公司提交的每份登記聲明應繼續向持有人發出該等通知，直至持有人售出所有 可登記證券。可註冊證券的持有人應在收到公司擬提交註冊聲明的通知後十(10)日內發出書面通知，以行使本協議規定的“搭售”權利 。

第 節6.雜項。^{A) 在行使權利之前，不得以股東身份享有任何權利；不得以現金結算。本認股權證不賦予持有人在第2(D)(I)節所述行使本認股權證之前作為公司股東的任何投票權、股息或其他權利，但第3節明確規定的除外。在不限制持有人根據第2(D)(I)及第2(D)(Iv)節“無現金行使”時收取認股權證股份或根據本條款第2(D)(I)及2(D)(Iv)條收取現金付款的任何權利的情況下，本公司在任何情況下均不須以現金淨額結算行使本認股權證。}B) 保證書的丟失、被盜、破壞或損壞。本公司承諾，於本公司收到令其合理地 信納本認股權證或與認股權證股份有關的任何股票的遺失、被盜、毀壞或損毀的證據，以及在遺失、被盜或損毀的情況下，其合理滿意的彌償或保證(就認股權證而言， 不包括任何保證金的寄存)，而在交回及註銷該等認股權證或股票後，如遭損毀，本公司將製作及交付一份新的認股權證或相同期限的股票，並註明註銷日期。以代替該認股權證或股票。

C) 星期六、星期日、節假日等。如果本合同要求或授予的採取任何行動或終止任何權利的最後或指定日期不是營業日，則可以在下一個營業日 採取行動或行使該權利。

D) 授權股份。

公司承諾，在認股權證尚未發行期間，將從其授權及未發行的普通股中預留足夠數量的股份，以供在行使本認股權證項下的任何購買權時發行認股權證股份。 本公司進一步承諾，其發行本認股權證將構成對其高級職員的完全授權，該等高級職員有責任在行使本認股權證下的購買權時發行所需的認股權證股份。本公司將採取一切 必要的合理行動，以確保該等認股權證股份可在不違反任何適用法律或法規或普通股上市的交易市場任何規定的情況下按本文規定發行。本公司 承諾，於行使本認股權證所代表的購買權而可能發行的所有認股權證股份，於行使本認股權證所代表的購買權及根據本協議就該等認股權證股份支付款項後，將獲正式授權、有效發行、繳足股款及無須評估，且不受本公司就其發行而產生的所有税項、留置權及收費(與該等發行同時發生的任何轉讓所產生的税項除外)。

除 以及持有人放棄或同意的範圍外，公司不得通過任何行動，包括但不限於修改其公司註冊證書，或通過任何重組、資產轉移、合併、合併、解散、發行或出售證券或任何其他自願行動，避免或試圖避免遵守或履行本認股權證的任何條款， 但將始終本着善意協助執行本認股權證所載保護持有人權利不受損害所必需或適當的所有條款和行動。在不限制上述規定的一般性的情況下，本公司將(I)不會將任何認股權證股票的面值提高至超過在緊接該等面值增加之前因此而應支付的金額，(Ii)採取一切必要或適當的行動，以使本公司 可在行使本認股權證時有效及合法地發行已繳足及不可評估的認股權證股份，及(Iii)在商業上使用 合理的努力，以取得任何具有司法管轄權的公共監管機構的所有此類授權、豁免或同意， 使公司能夠履行本認股權證項下的義務所必需的。

在 採取任何行動以調整本認股權證可行使的認股權證股份數量或行使價之前，本公司應獲得所有必要的授權或豁免，或獲得具有司法管轄權的公共監管機構或機構的同意。

E) 適用法律。關於本授權書的解釋、有效性、執行和解釋的所有問題應由紐約州國內法律管轄，並根據紐約州國內法律進行解釋和執行，而不考慮紐約州法律的衝突原則。雙方同意，所有與本認股權證預期的交易的解釋、執行和辯護有關的法律程序(無論是針對本認股權證的一方或其各自的關聯方、董事、高級管理人員、股東、合夥人、成員、僱員或代理人)應僅在紐約市的州法院和聯邦法院啟動。 每一方在此不可撤銷地服從位於紐約市曼哈頓區的州法院和聯邦法院的專屬管轄權，以裁決本授權書項下或與本授權證相關的任何爭議，或與本授權書擬議或在此討論的任何交易有關的任何爭議。並在此不可撤銷地放棄，並同意不在任何訴訟、訴訟或程序中主張其本人不受任何此類法院的管轄權管轄，該訴訟、訴訟或程序是不適當的或不方便的 訴訟地點。每一方在此不可撤銷地放棄面交送達，並同意在任何 此類訴訟、訴訟或訴訟中以掛號信或掛號信或隔夜遞送(帶有遞送證據)的方式將文件副本郵寄給該方， 按照本授權書向其送達通知的有效地址，並同意此類送達應構成有效且充分的 送達文件和有關通知。此處包含的任何內容均不得視為以任何方式限制以法律允許的任何其他方式送達過程的任何權利。如果任何一方發起訴訟、訴訟或訴訟以強制執行本授權書的任何規定，則在該訴訟、訴訟或訴訟中勝訴的一方應由另一方補償其因調查、準備和起訴該訴訟或訴訟而產生的合理律師費以及其他費用和開支。

F) 限制。持有人承認，在行使本認股權證時獲得的認股權證股票，如果未登記，且持有人不利用無現金行使，將受到州和聯邦或外國證券法律對轉售的限制 。

G) 免責聲明和費用。持有人的交易過程或任何延誤或未能行使本協議項下的任何權利，均不得視為放棄該等權利或以其他方式損害持有人的權利、權力或補救辦法。在不限制本認股權證任何其他條款的情況下，如本公司故意及明知不遵守本認股權證的任何條款，導致持有人遭受任何重大損害 ，本公司應向持有人支付足以支付任何費用和開支的金額，包括但不限於持有人因收取根據本認股權證而到期或以其他方式強制執行本認股權證項下任何權利、權力或補救措施而產生的合理律師費，包括上訴訴訟費用。

H) 通知。本協議項下持有人將提供的任何及所有通知或其他通訊或交付，包括但不限於任何行使通知，應以書面形式親自、透過電郵或由全國認可的通宵快遞服務寄往本公司，地址為以色列特拉維夫Tiomkin Street 16號，收件人為Allen Baharaff，電郵地址：ab@galmedpharma.com，或本公司為此目的而向持有人發出通知所指定的其他電郵地址或地址。本協議項下由本公司提供的任何和所有通知或其他通信或遞送應以書面形式進行，並親自、通過電子郵件或由國家認可的夜間快遞服務公司發送給每個持有人的電子郵件地址或出現在公司賬簿上的該持有人的地址。本協議項下的任何通知或其他通信或交付應視為在(I)發送時間最早的 ，如果該通知或通信是在下午5：30之前通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址的 ，則該通知或通信應被視為已發出並在最早的 生效。(紐約時間)在任何日期，(Ii)發送時間後的下一個交易日，如果該通知或通信是在非交易日或晚於下午5：30的某一天通過電子郵件發送到本節規定的電子郵件地址的。在任何交易日(紐約時間)，(Iii)郵寄之日後的第二個交易日(如果由美國國家認可的隔夜快遞服務寄送)，或(Iv)被要求收到該通知的一方實際收到通知時。如果本協議規定的任何通知構成或包含有關本公司或任何子公司的重要非公開信息，則本公司應同時根據表格6-K的現行報告向委員會提交該通知。

I) 責任限制。在持有人未採取任何肯定行動以行使本認股權證 以購買認股權證股份的情況下，本協議任何條文均不會導致 持有人或作為本公司股東就任何普通股的購買價承擔任何責任，不論該等責任是由本公司或本公司的債權人主張的。

J) 補救措施。持有人除了有權行使法律授予的所有權利，包括追討損害賠償外， 還有權具體履行其在本認股權證項下的權利。本公司同意，對於因違反本認股權證規定而產生的任何損失，金錢賠償將不足以 賠償，並在此同意放棄且不在任何針對具體履約行為的訴訟中提出抗辯理由，即法律上的補救措施就足夠了。

K) 繼任者和受讓人。在適用證券法的規限下，本認股權證及本認股權證所證明的權利及義務，對本公司的繼承人及獲準受讓人及持有人的繼承人及獲準受讓人 有利及具約束力。本認股權證的規定旨在使本認股權證的任何持有人不時受益，並可由認股權證股份的持有人或持有人執行。

L) 修正案。經本公司及持有人的書面同意，本認股權證可予修改或修訂，或放棄本認股權證的規定。

M) 可分割性。在可能的情況下，本保證書的每一條款均應解釋為在適用法律下有效和有效，但如果本保證書的任何條款在適用法律下被禁止或無效，則該條款在該禁止或無效的範圍內應 無效，但不會使該等條款的其餘部分或本保證書的剩餘條款無效。

N) 個標題。本認股權證中使用的標題僅供參考，在任何情況下均不得被視為本認股權證的一部分。

(簽名 頁如下)

自上述日期起，公司已由其正式授權的高級職員簽署本認股權證，特此奉告。

Galmed 製藥有限公司

發信人：

姓名：

標題：

運動通知

致： Galmed PharmPharmticals Ltd.

(1) 下列簽署人選擇根據所附認股權證的條款購買_

(2) 付款形式為(勾選適用框)：

美國的合法貨幣；或

如獲許可，可根據第(br}2(C)款所載公式註銷所需數目的認股權證股份，以根據第2(C)款所載的無現金行使程序 行使本認股權證股份的最高數目。

(3) 請以以下籤署人的名義或以下指定的其他名稱發行上述認股權證股票：

應將 認股權證股票交付給以下DWAC帳號：

持有人簽名

投資主體名稱：___________________________________________________________________________

投資主體授權簽字人簽名

授權簽字人姓名：_______________________________________________________________________

授權簽字人頭銜：________________________________________________________________________

Date： ___________________________________________________________________________________________

********************

作業 表單

(要 轉讓前述認股權證，請執行此表格並提供所需信息。請勿使用此表格購買股票。)

(請 打印)

電話 號碼：

電子郵件地址：

日期： _

[]持有者簽名：

[]持有者地址：

(3) Please issue said Warrant Shares in the name of the undersigned or in such other name as is specified below:

The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:

[SIGNATURE OF HOLDER]

Name of Investing Entity: ___________________________________________________________________________

Signature of Authorized Signatory of Investing Entity: _____________________________________________________

Name of Authorized Signatory: _______________________________________________________________________

Title of Authorized Signatory: ________________________________________________________________________

Date: ___________________________________________________________________________________________

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to