附件4.5

第二副附着體

日期為[___], 2023

之間

Conifer Holdings，Inc.

作為發行者，

和

威爾明頓信託，國家協會，

作為受託人

至

壓痕

日期：2018年9月24日

2028年到期的9.75%高級無擔保票據

頁面

第一條高級筆記			3
	第1.01節	定義。	4
	第1.02節	建制派。	5
	第1.03節	本金和利息的支付。	6
	第1.04節	面額。	6
	第1.05節	全局註釋。	7
	第1.06節	調職。	7
	第1.07節	失敗。	7
	第1.08節	可由本公司選擇贖回。	7
	第1.09節	無償債基金或回購可由持有人選擇	7
	第1.10節	沒有轉換或交換權利。	7
	第1.11節	材料子公司。	8
第二條雜項條文			10
	第2.01節	第二附着體義齒的效果。	10
	第2.02節	優先票據不受其他補充假牙影響。	10
	第2.03節	受託人不負責獨奏會。	10
	第2.04節	原始義齒的批准和合並。	10
	第2.05節	管轄法律；管轄權；放棄陪審團審判。	10
	第2.06節	可分離性。	11
	第2.07節	電子簽名；電子簽名。	11
	第2.08節	這第二個補充性義齒的好處。	11
	第2.09節	對原有義齒的修改	11
	第2.10節	美國愛國者法案	12
	第2.11節	《外國賬户税務合規法》(FACTA)	12
	附件A	2028年到期的9.75%高級無抵押票據的格式	A-I

此第二個補充契約的日期為[____]，2023年(本“第二份補充契約”)，由密歇根州一家公司(“本公司”)Conifer Holdings，Inc.與作為受託人(“受託人”)的全國協會Wilmington Trust簽訂，補充本公司與受託人之間於2018年9月24日簽訂的本契約(“原契約”)。

獨奏會

鑑於，本公司籤立原始契約並將其交付受託人，以便將來發行本公司的優先無抵押票據 (“票據”)，該票據將按本公司根據原始契約不時決定的一個或多個系列發行：

鑑於根據原有契約(包括第3.01及11.02(J)節)及本第二補充契約(統稱為“契約”)的條款，本公司意欲就設立名為2028年到期的9.75%高級無抵押票據(“高級票據”)的新系列票據作出規定、該等優先票據的形式及實質，以及將於此載述的條款、條文及條件。

鑑於，本公司已要求受託人就優先票據以該身份籤立並交付本第二份補充契約；

鑑於，使本第二補充契約根據其條款成為有效的、有約束力的法律文書以及使高級票據在本公司籤立並經受託人認證和交付時成為本公司的有效義務所需的所有要求都已完成和履行，並且本第二補充契約的簽署和交付已獲得各方面的正式授權；

因此，考慮到高級票據持有人已購買和接受高級票據，併為瞭如本契約所規定的那樣闡明高級票據的形式和實質，以及其條款、條款和條件，本合同各方同意如下：

第一條

高級筆記

第1.01節

定義。

除文意另有所指或本協議另有規定外：

(a)

原始義齒中未定義的術語在第二個補充義齒中使用時具有相同的含義；

(b)

就本第二補充義齒而言，本第二補充義齒中也在原始義齒中定義的任何術語的定義應取代原始義齒中該術語的定義；

(c)

在本第二補充義齒中任何地方定義的術語在整個過程中具有相同的含義；

(d)

本第二補充契約中術語的定義並不打算對原始契約中定義的相同術語的含義或定義產生任何影響，就本第二補充契約日期之前發行的任何系列票據而言，該術語在先前定義的原始契約中的使用或效果；

(e)

單數包括複數，反之亦然；

(f)

標題只為方便參考，並不影響釋義；及

(g)

下列術語具有第1.01(G)節中賦予它們的含義：

“適用税法”應具有第2.10節規定的含義。

“最終聲明的到期日”是指[____], 2028.

“付息日期”是指[____]每年的，從[____], 2023.

“原發日期”係指[____], 2023.

“贖回日期”指由或根據契約確定的贖回優先票據的日期。

“定期記錄日期”是指，就每個付息日期而言，前一個付息日期的交易結束。[____]，視情況而定(無論是否為營業日)。

第1.02節

建制派。

(a)

茲設立一系列新債券，將根據該契約發行，將被指定為本公司將於2028年到期的9.75%高級無抵押債券。

(b)

高級票據必須經過認證和交付，最初本金總額限制為25,000,000美元(1,000,000個單位，每個25美元)，除原始契約第2.04、3.06、3.07、3.10或11.04節規定外，不得再認證和交付任何其他高級票據；但條件是，高級債券的本金總額今後可以不受限制地增加，而無需高級債券持有人的同意，其條款和CUSIP和ISIN編號與高級債券相同(但如果出於美國聯邦所得税或美國證券法的目的，任何此類額外的優先債券不能與根據本協議最初發行的高級債券互換，則此類額外的優先債券應具有單獨的CUSIP編號)，但發行價、原始發行日期和，如適用，則為首次付息日期及首次應計利息日期，前提是高級票據並無違約事件發生及繼續發生。高級票據應以完全註冊的形式發行。

(c)

優先票據應以一張或多張全球票據的形式發行，並以託管機構(定義見下文)或其指定人的名義登記。每張全球票據及其受託人的認證證書應基本上採用本協議附件A中規定的格式。優先票據的初始託管機構為紐約存託信託公司(下稱“託管機構”)。

每份高級票據應由原始契約第3.04節規定的發行人的一名高級職員以手工、傳真或其他電子方式簽署，並應註明其認證日期，並應自原始發行日期或已支付利息或已正式提供利息的最近一次付息日期起計息。

第1.03節

本金和利息的支付。

(a)

高級債券的本金應於最終規定的到期日到期。優先票據的未付本金應按9.75%的年利率計息，直至支付或適當撥備為止。利息自付息之日起每季度付息一次[____]2023年，以高級票據的名義登記的人，在該利息支付日期的正常記錄日期，但在最後規定的到期日或贖回時應支付的利息將支付給本金應支付給的人。任何該等利息如未能如期支付或未按規定妥為支付，將於該定期記錄日期立即停止支付予持有人，並可按原始契約第3.08節的規定支付。

(b)

高級債券的利息支付將包括自最近支付利息的日期(或如未支付利息，則為原發行日期)至的應計利息，但不包括各自的利息支付日期。高級債券的利息支付將按一年360天計算和支付，其中包括12個30天月。

(c)

如果高級票據的任何應付款項的日期不是營業日(包括利息支付日期、最終規定到期日和任何贖回日期)，則在該日期應支付的款項將在下一個營業日支付(並且不就任何此類延遲支付任何利息或其他款項)，但如果該營業日在下一個日曆年度，則該款項應在緊接的前一個營業日支付。在每一種情況下，其效力和效力猶如在最初付款的日期作出的一樣。

(d)

受託人現被指定為高級票據的支付代理，高級票據的本金、溢價(如有)和到期利息將在最終聲明到期日或贖回時在受託人的美國企業信託辦公室交出時支付。

(e)

優先票據的本金、溢價(如有)和到期利息應以支付時為法定貨幣的美利堅合眾國硬幣或貨幣支付，以支付公共和私人債務。利息(包括任何付息日期的利息)將在適用的情況下支付，如屬全球票據，則須遵守託管機構適用的程序，由本公司選擇：(I)以支票郵寄至有權獲得該地址的人的地址(該地址須出現在票據登記冊上)，或(Ii)以電匯方式在指定給受託人的美國銀行機構的地址電匯至該賬户；但就擁有高級票據本金總額至少$5,000,000的人所擁有的高級票據的所有本金及利息的支付而言，公司須就任何付款以電匯方式向該人提供最少10個營業日前的書面通知；

第1.04節

面額。

高級債券的最低面額為25元，或超過25元的任何整數倍，或以單位為單位，每個面額為25元。

第1.05節

全局註釋。

(a)

除以下所述的有限情況外，Global Notes所代表的高級票據將不能交換為最終形式的高級票據，也不得以其他方式作為高級票據發行。上述全球票據不得轉讓，除非由託管機構轉讓給託管機構的代名人，或由託管機構的一名代名人轉讓給託管機構或另一名託管機構，或轉讓給後續的託管機構或其代名人。

(b)

除本第二補充契約另有規定外，就本契約下的任何目的而言，該等全球票據的實益權益持有人將不會被視為該等全球票據的持有人，且代表高級票據的任何全球票據不得互換，但面額相同的另一種全球票據除外，並須登記在存管人或其代名人的名下，或登記給繼任存託人或其代名人。此類全球票據持有人的權利只能通過託管機構行使。

(c)

全球票據應可全部或不時部分交換為最終登記形式的高級票據，僅適用於本契約中規定的。如果(I)在任何時間，託管機構通知本公司它不願意或無法繼續作為優先票據的託管機構，或者如果在任何時間，該託管機構不再作為根據修訂的1934年證券交易法第17A條或其他適用法規或法規的規定註冊的或信譽良好的“結算機構”註冊，則在需要註冊該託管機構時，該託管機構將此通知本公司，在每一種情況下，本公司在接獲該通知後90天內或在知悉下列情況(視屬何情況而定)後90天內並無委任繼任託管人：(Ii)有關優先票據的任何失責或失責事件已發生且仍在繼續，或(Iii)在符合託管的適用程序下，本公司全權酌情決定優先票據可兑換為最終的登記形式的優先票據，並在每種情況下，向票據註冊處處長交付本公司的書面命令，規定優先票據可如此兑換，優先票據可交換為最終登記形式的優先票據，惟就交換優先票據而發行的最終優先票據的最低面額為25美元，或超過25美元的任何整數倍或以單位計，每個單位相當於25美元，其本金總額及年期與高級票據將予交換的部分相同。除本協議另有規定外，優先票據的實益權益持有人將無權以其名義登記優先票據，將不會收到或有權以最終登記形式實物交付優先票據，亦不會就本契約下的任何目的被視為優先票據持有人。本公司、受託人、任何付款代理人、票據註冊處處長或其任何代理人概無責任或責任就與優先票據的實益擁有權權益有關的任何紀錄或因該等權益而作出的付款，或保存、監督或審核與該等實益擁有權權益有關的任何紀錄。根據第1.05(C)節可兑換的任何全球票據應可兑換以保管人指示的名稱登記的高級票據。

第1.06節

調職。

現指定受託人為高級債券的票據註冊處處長。原始契約第3.06節的規定將適用於高級債券。

第1.07節

失敗。

原有契約第13.01及13.02節的規定將適用於高級債券。

第1.08節

可由本公司選擇贖回。

(a)

在符合原始契約第4條的情況下，在任何時間和不時地[______]或於其後的任何付息日期，優先票據可按本公司的選擇權贖回全部或部分，贖回價格相等於贖回本金的100%，另加贖回日(但不包括贖回日)的應計及未付利息。

(b)

如果要贖回的優先債券少於全部，受託人應以受託人認為公平和適當的方法選擇要贖回的優先債券或部分優先債券。受託人可選擇贖回優先票據及部分優先票據，金額最低為25美元，並超過25美元的整數倍，其後須迅速以書面通知本公司擬全部或部分贖回的優先票據數目；但如優先票據由一份或多份全球票據代表，則該等全球票據的權益須由託管人按照其適用的贖回程序挑選贖回。

第1.09節

沒有清償基金或回購在持有人的選擇。

高級票據無權動用任何償債基金。本公司並無責任按持有人的選擇贖回或購回任何優先票據。

第1.10節

沒有轉換或交換權利。

優先票據不得轉換為本公司或本公司任何附屬公司的任何其他證券或財產，或可兑換為任何其他證券或財產。

第1.11節

材料子公司。

(a)

除第1.11(C)節另有規定外，公司不得：

(i)

直接或間接出售、轉讓、質押、轉讓或以其他方式處置，不得允許其任何子公司直接或間接出售、質押、轉讓、轉讓或以其他方式處置有表決權的股本、可轉換為有表決權的股票、或認購或購買重大子公司的有表決權的股份的期權、認股權證或權利；或

(Ii)

允許重大附屬公司發行、出售或以其他方式處置其有表決權股本的任何股份或可轉換為其有表決權股本的證券，或認購或購買其有表決權股本的期權、認股權證或權利，除非本公司將直接或間接擁有該重大附屬公司至少90%的已發行及已發行有表決權股份；但本第1.11(A)(Ii)條不適用於符合原始契約第12條規定的交易。

(b)

除下文第1.11(C)節另有規定外，公司不得允許任何重要子公司：

(i)

與任何公司或其他個人合併或合併，除非該重大附屬公司是尚存的公司或個人，或除非本公司將直接或間接擁有尚存公司已發行和已發行的有表決權股票的至少90%；

(Ii)

將其全部或幾乎所有財產和資產出租、出售、轉讓或轉讓給任何公司或其他個人(公司除外)，除非公司將直接或間接擁有該公司或其他人至少90%的已發行和已發行有表決權股票；或

(Iii)

除向本公司或其其他附屬公司派發任何股息外，以重大附屬公司的有表決權股本支付任何股息或以其有表決權股本作出任何其他分派，除非與交易有關的重大附屬公司在取得任何必需的監管批准後，無條件擔保支付優先票據的本金及任何溢價及利息。

(c)

儘管有第1.11(A)和(B)條的規定，在以下情況下，本公司可同意與重要子公司有關的任何合併或合併或出售、租賃、轉讓、質押或轉讓重要附屬公司的證券、財產或資產：(I)法律規定，且該等證券租賃、出售、轉讓或轉讓是為了取得該人擔任董事的資格；(Ii)該等租賃、出售、轉讓或轉讓證券是由本公司或其任何附屬公司以外的任何人士以受信人身分作出的；。(Iii)與本公司合併，或將本公司全部或實質所有資產出售、租賃或轉讓予任何其他人士，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與任何其他人士合併，或將本公司與或(Iv)任何法律或任何政府機構或當局的任何規則、法規或命令對本公司收購另一實體施加的條件；但僅在以下情況下：(Iv)在實施收購後，(A)該實體至少90%的已發行和未發行的有表決權股票將由本公司直接或間接擁有，以及(B)本公司的合併資產將至少等於其收購前合併資產的70%；但前述規定並不禁止本公司或重要附屬公司質押任何資產以擔保在正常業務過程中發生的借款。

(d)

本公司不得，亦不得允許其任何附屬公司為借入款項而承擔債務，或承擔超過(I)10,000,000美元及(Ii)在本公司向美國證券交易委員會提交的最新綜合財務報表中所報告的股東權益10%以上的其他債務，在每種情況下，以重大附屬公司有投票權股份(或可轉換為期權或期權的證券)的任何股份作為抵押。認購或購買該有表決權股票的認股權證或權利)，而沒有作出有效規定，使高級票據與該擔保債務平等和按比例獲得擔保；但是，如果公司繼續直接或間接擁有每個重要附屬公司至少90%的已發行和已發行的有表決權股票(將該產權負擔視為將這些股份轉讓給有擔保的一方)，則第1.11(D)條不適用；此外，第1.11(D)條不適用於任何(I)質押、產權負擔或留置權，以保證公司的債務或子公司的債務作為該等有投票權股票的購買價格的一部分，或在收購時或收購後120天內為其全部或部分收購價格融資而發生的；(Ii)税款、評税或其他政府收費或徵費的留置權：(A)尚未到期或無需支付罰款；(B)只要公司已根據公認會計原則在其賬面上留出所需的準備金，或(C)擔保金額低於500,000美元的債務，則公司正真誠地通過適當的程序對其進行抗辯；或(Iii)任何判決的留置權，如該判決(X)在上訴或其他情況下被撤銷或擱置，則在90天內， (Y)目前正由適當的法律程序真誠地進行抗辯，只要本公司已根據公認會計原則在其賬簿上就該判決撥備所需的準備金，或(Z) 涉及少於500,000美元的索賠。

第二條

雜項條文

第2.01節

第二附着體義齒的效果。

這第二個補充契約將在其簽署和交付時生效。

第2.02節

優先票據不受其他補充假牙影響。

在原始契約條款被任何其他補充契約修改的範圍內，此類修改不得涉及或適用於高級附註。如果原始契約的條款按照本協議的規定進行了修改，則該等修改不得以任何方式影響任何其他補充契約或任何其他系列票據的條款。本第二補充契約應僅適用於高級附註。

第2.03節

受託人不負責獨奏會。

本文中的敍述由本公司而非受託人撰寫，受託人對其正確性不承擔任何責任。受託人對本第二補充契約或高級票據的有效性或充分性不作任何陳述。

第2.04節

原始義齒的批准和合並。

在此補充和修訂後，原印模在各方面均已得到批准和確認，原印模和本補充印模應被理解為同一文書。

第2.05節

管轄法律；管轄權；放棄陪審團審判。

本第二補充契約和高級票據在任何情況下均應按照紐約州法律解釋並受其管轄(不考慮其中法律條款的衝突)。為了高級票據持有人和受託人的利益，本公司不可撤銷地同意並同意，就本第二補充契約或高級票據所產生或與之有關的義務、債務或任何其他事宜對本公司提出的任何法律行動、訴訟或法律程序，可在紐約州法院或位於紐約市曼哈頓區的美國法院提起，直至有關票據的到期及即將到期的款額已獲支付為止，特此不可撤銷地同意並無條件地同意並服從每個此類法院對其財產、資產和收入的任何訴訟、訴訟或法律程序的非排他性管轄權，放棄對在此類法院提出任何訴訟或程序的任何反對，並放棄任何關於此類法院是不便的法院或對任何一方沒有管轄權的異議。

在此，在適用法律允許的最大範圍內，公司、受託人和持有人均不可撤銷地放棄在因本第二補充契約、票據或擬進行的交易而引起或與之有關的任何法律程序中接受陪審團審判的任何和所有權利。

第2.06節

可分離性。

如本第二補充契約或高級附註所載任何一項或多項條文因任何理由被視為在任何方面無效、非法或不可強制執行，則該等無效、違法或不可強制執行並不影響本第二補充契約或高級附註的任何其他條文，但本第二補充契約及高級附註的解釋應視為該等無效或非法或不可強制執行的條文從未包含於本附註或優先附註內。

第2.07節

電子簽名；電子簽名。

本第二補充契約可以簽署任何數量的副本，每個副本在簽署時應被視為原件；所有副本加在一起將構成一個相同的協議。通過傳真或電子格式(例如，“.pdf”或“.tif”)傳輸交換本契約的副本和簽名頁，對於本契約各方而言，應構成本契約的有效簽署和交付，並可在所有目的中替代原始契約。就所有目的而言，以傳真或電子格式(例如，“.pdf”或“.tif”)傳輸的雙方的簽名應被視為其原始簽名。除非本協議另有規定，或在與本第二補充契約、高級票據或原始契約相關的任何待簽署的文件中另有規定，否則此處或本契約、任何其他文件或擬進行的任何交易(包括修訂、放棄、同意和其他修改)中使用的“籤立”、“籤立”、“簽署”和“簽署”等詞語以及類似含義的詞語應被視為包括電子簽名和以電子形式保存記錄，每一項均具有同等法律效力。在任何適用的法律中，包括《聯邦全球和國家商務電子簽名法》、《紐約州電子簽名和記錄法》以及基於《統一電子交易法》的任何其他類似的州法律規定的最大程度和任何適用的紙質記錄保存系統的使用，作為手動墨跡簽名的有效性或可執行性；但即使本協議有任何相反規定，受託人沒有義務同意接受任何形式或任何格式的電子簽名，除非受託人按照受託人批准的程序明確同意。

第2.08節

這第二個補充性義齒的好處。

本第二補充契約或高級附註中的任何明示或默示的規定，不得給予任何人任何利益或原始契約或本第二補充契約下的任何法律或衡平法權利、補救或申索，但本契約各方、任何票據註冊人及其在該契約下的繼承人，以及不時以其名義登記該等票據的人士不得享有任何利益。

第2.09節

對原義齒的修正。

現將原印模修改如下：

(a)

原契約第8.02(K)條應全部修改和重述如下：“在任何情況下，受託人均不對任何種類(包括但不限於利潤損失)的特殊的、間接的、懲罰性的、附帶的或後果性的損失或損害負責或承擔任何責任，不論受託人是否已被告知此類損失或損害的可能性，也不論其採取何種訴訟形式；”；

(b)

原契約第8.02(M)節應修改並全部重述如下：“受託人在任何情況下均不對因其無法控制的力量，包括但不限於目前或未來的任何法律或法規或政府權力、罷工、停工、事故、戰爭或恐怖主義行為、民事或軍事幹擾、核災難、地震、火災、洪水、核災難、地震、火災、洪災、核災難、地震、火災、洪災、核災難、地震、火災、洪水、戰爭或恐怖主義行為、民事或軍事幹擾、核災難、地震、火災、洪水、或其他自然災害或天災、破壞、流行病或流行病、騷亂、公用事業、通信或計算機(軟件和硬件)服務中斷、丟失或故障、事故、勞資糾紛、民事或軍事當局行為或政府行動、或聯邦儲備銀行、電傳或其他電報或通信設施不可用；據瞭解，受託人應作出與銀行業公認做法一致的合理努力，在情況下儘快恢復履行職責。“

(c)

修改原契約第8.02節，刪除(M)款末尾的“和”一詞，並在第8.02節末尾增加下列條款：

(i)

“(o)

受託人對本契約以外的任何其他協議、文書或文件的條款和條件的瞭解，不承擔責任，也不承擔責任，無論該協議的正本或副本是否已提供給受託人；

(二)中國政府、中國政府和中國政府。

“(p)

受託人沒有義務知道或詢問本契約以外的任何其他協議、文書或文件的任何條款的履行或不履行情況。

第2.10節

美國愛國者法案。

雙方承認，根據《美國愛國者法案》第326條的規定，受託人與所有金融機構一樣，為了幫助打擊資助恐怖主義和洗錢活動，必須獲取、核實和記錄與受託人建立關係或開立賬户的每個人或法律實體的信息。本第二補充契約的各方同意，他們將向受託人提供其可能要求的信息，以便受託人滿足《美國愛國者法案》的要求。

第2.11節

《外國賬户税務合規法》(FACTA)。

為遵守不時生效的適用税法、規則和法規(包括主管部門頒佈的指令、指導方針和解釋)(“適用税法”)，公司同意：(I)應要求，公司同意(I)採取商業上合理的努力，向受託人提供其掌握的有關持有人和其他相關方和/或交易的信息(包括對該等交易條款的任何修改)；以便受託人能夠確定其是否根據適用税法承擔與税收相關的義務，以及(Ii)受託人有權在遵守適用税法所必需的範圍內扣繳或扣除本契約項下的任何款項。本契約終止後，本節條款仍然有效。

茲證明，本第二份補充契約已由雙方正式授權的官員正式簽署，均自上述第一年的日期起生效。

	康尼弗控股公司。Inc.、作為發行者
	發信人：
	姓名：	布萊恩·J·羅尼
	標題：	總裁

	威爾明頓信託，國家協會，作為受託人
	發信人：
	姓名：	邁克爾·H·沃斯
	標題：	美國副總統

[第二個補充義齒的簽名頁]

附件A

格式9.75%的優先無擔保票據，2028年到期

本優先票據是下文所指的原始契約所指的全球票據。除非本證書由紐約A公司存託信託公司(“DTC”)的授權代表提交給Conifer Holdings，Inc.。或其轉賬、匯兑或付款登記代理人，所簽發的任何證書均以CEDE&CO的名義登記。或使用DTC授權代表要求的其他名稱(任何付款均支付給CELDE&CO。或DTC授權代表要求的其他實體)，任何人或向任何人轉讓、質押或以其他方式使用本文件的任何轉讓、質押或其他用途均屬不法行為，因為本文件的登記所有人在本文件中有利害關係。

除第二補充契約第1.05節另有規定外，本優先票據可全部轉讓，但不能部分轉讓，僅轉讓給DTC、DTC的另一被指定人或繼任託管人或該繼任託管人的代名人。

A-1

不是的。A-1	CUSIP編號：[ ]
	ISIN編號：[ ]

康尼弗控股公司

全球證書最初表示

本金總額25,000,000美元

2028年到期的9.75%高級無擔保票據

單位：100萬

常規記錄日期：	就每個付息日期而言，前一日的營業結束[____]，視屬何情況而定(不論是否為營業日)。
原始發行日期：	[____], 2023
最終聲明的到期日：	[___], 2028
付息日期：	[___]每年的，從[____]
利率：	年利率9.75%
授權面額：	$25，或超過$25的任何整數倍，或以單位計算，每一個相當於$25。

本全球證書是關於Conifer Holdings，Inc.正式授權發行的2028年到期的9.75%高級無抵押票據(“高級票據”)，Conifer Holdings，Inc.是一家密歇根州的公司 (“公司”，該術語包括本文背面所指的契約下的任何後續公司)。對於收到的價值，本公司特此承諾，在上述最後規定的到期日，向割讓公司或登記轉讓公司支付本全球證書所代表的高級票據的本金金額，並自上文所示的原始發行日期起，或自已支付利息或已正式提供利息的最近一次付息日期起，於上述規定的每個付息日期起，每季度支付利息。[___]於2023年至最終指定到期日，按上述年利率計算，直至本金已付清或可供支付為止，以及就任何逾期本金及任何逾期利息分期付款按法律允許的範圍按該利率計算。於任何利息支付日期(最後指定到期日或任何贖回日期的利息支付日期除外)應支付及準時支付或已妥為撥備的利息，將於上述利息支付日期之前的正常記錄日期，於營業時間結束時以其名義登記本高級票據的人士支付，惟於最終指定到期日或任何贖回日期應付的任何利息將支付予本金須予支付的人士。任何該等利息如未能如期支付或未能妥為撥備，將於該定期記錄日期立即停止支付予持有人，並可按原契約第3.08節的規定支付。

A-2

本高級債券的利息支付將包括各自利息支付日期的應計利息，但不包括利息支付日期。本優先票據的利息支付應按一年360天計算和支付，其中包括12個30天月。倘若本高級票據的任何應付利息日期並非營業日(包括贖回日期)，則於該日期應付的利息將於隨後的下一個營業日支付(且不會就任何該等延遲支付任何利息或其他款項)，惟如該營業日位於下一個歷年，則須於緊接的前一個營業日付款，每項付款的效力及作用與最初付款日期相同。

本優先票據的本金、溢價(如有)及於最終規定到期日或贖回時就該等本金而到期的利息，將於交回本優先票據時於受託人在美國的公司信託辦事處支付。本優先票據的本金、溢價(如有)和到期利息應以支付時為支付公共和私人債務的法定貨幣的美利堅合眾國的硬幣或貨幣支付。利息(包括於任何付息日期的利息)將於交回(如適用及受制於託管銀行的適用程序)後，按本公司的選擇 (I)以支票郵寄至有權收取該地址的人士的地址，或(Ii)以電匯方式於指定的美國銀行機構由有權享有該地址的人士於付款日期前至少15天以書面指定至受託人的賬户支付。

優先票據將是本公司的無抵押債務，並將與本公司現有和未來的所有無擔保和無從屬債務享有同等的償付權。優先票據將優先於公司的任何次級債務。

茲參考本優先説明背面所載的進一步規定，這些進一步規定在任何情況下均具有與此地所述相同的效力。

除非此認證證書已由受託人以手工簽署方式籤立，否則本高級票據無權享有本契約項下的任何利益，也不具有任何目的的有效性或強制性。

A-3

茲證明，公司已安排本高級票據於上文首次寫明的日期由其正式授權的一名高級職員以手工或傳真方式正式簽署。

	康尼弗控股公司
	發信人：
	姓名：	布萊恩·J·羅尼
	標題：	總裁

認證證書

這是上述契約中提到的高級票據之一。

	威爾明頓信託，全國協會，作為受託人
	發信人：
		授權簽字人

日期：

A-4

高級票據的反轉

本高級票據為本公司正式授權發行的高級無抵押票據(“票據”)之一，並可根據日期為2018年9月24日的契約(“原始契約”)發行及可按一個或多個系列發行，並輔以日期為[_____]，2023年(“第二個補充契約”，連同原始契約，“契約”)，由本公司與作為受託人的全國協會威爾明頓信託(“受託人”，該術語包括該契約下的任何繼任受託人)達成，現提及本公司、受託人和根據該契約發行的高級票據的受託人、受託人和高級票據持有人各自的權利、權利限制、責任和豁免權，以及上述優先票據的條款。已通過認證並已交付。本高級票據是本債券面值指定為9.75%的高級無抵押票據於2028年到期的系列之一，最初本金總額限制為25,000,000美元(1,000,000個單位，每個25美元)；但前提是(受第二份補充債券條款的約束)，高級債券的本金總額今後可以不受限制地增加，不經高級債券持有人同意，條款和(第二份補充債券另有規定的除外)與高級債券相同的CUSIP和ISIN編號，但發行價、原始發行日期和(如適用)首次付息日期和首期利息計提日期除外。但高級債券的失責事件不會發生和繼續發生。本文中使用的未給出定義的大寫術語應具有本契約中規定的含義。

本高級票據可全部或不時部分交換為高級票據，其最終登記形式僅限於本文件及本契約所規定的。如果(I)在任何時候，託管機構通知本公司它不願意或不能繼續作為本高級票據的託管機構，或者如果在任何時間，該託管機構不再作為根據經修訂的1934年證券交易法第17A條或其他適用法規或條例的條款註冊的“結算機構”註冊或保持良好的信譽，則在該託管機構需要如此註冊的時間，並且該託管機構通知本公司，在每一種情況下，本公司在收到通知後90天內或在知悉以下情況(視屬何情況而定)後90天內未委任繼任託管人：(Ii)有關高級票據的任何失責或失責事件已經發生且仍在繼續，或(Iii)在符合託管機構的適用程序下，本公司全權酌情決定本優先票據可兑換為最終登記形式的優先票據，並籤立並向票據註冊處處長交付本公司的書面命令，規定本優先票據可如此兑換，本優先票據可兑換為最終登記形式的高級票據，但為交換本優先票據而發行的最終優先票據的最低面額為25美元，或超過25美元的任何整數倍，或以單位為單位，每張相當於25美元，其本金總額及期限與本高級票據將予交換的部分相同。除上文或第二補充契約另有規定外，本優先票據的實益權益擁有人將無權以其名義登記優先票據，將不會收到或有權以最終登記形式實物交付優先票據，亦不會因任何目的而被視為該等票據的持有人。本公司、受託人、任何付款代理人或票據註冊處處長概無責任或責任就與本優先票據的實益擁有權權益有關的任何紀錄或因本優先票據的實益擁有權權益而作出的付款，或維持、監督或審核與該等實益擁有權權益有關的任何紀錄。

A-5

如果高級票據的違約事件將發生並將繼續，高級票據的本金可被宣佈為到期和應付，其效力和受制於契約中規定的條件。

本公司及受託人經持有當時本金總額超過50%的債券持有人同意，可隨時修訂及修改本公司的權利及義務及債券持有人在該契約項下的權利，但當中規定的若干例外情況除外，每個系列的剩餘部分將受影響。該契約亦載有條款，容許當時尚未償還的高級債券本金中指定百分比的持有人代表所有優先債券持有人豁免本公司遵守該契約的某些條文及該契約過去的某些違約及其後果。本高級票據持有人的任何該等同意或放棄，對該持有人及本高級票據及任何高級票據登記轉讓時發出的任何高級票據的未來持有人，或作為本高級票據的交換或代替，均為最終同意或放棄，不論該等同意或放棄是否已在本高級票據上作出批註。

本契約載有可隨時撤銷(A)本公司根據本優先票據承擔的全部債務及(B)限制性契諾及相關違約事件的條款，而該等條款適用於本優先票據所載的若干條件。

在任何時間和不時地[____]，或其後的任何付息日期，本優先票據將可由本公司選擇全部或部分贖回，贖回價格相等於本金的100%，另加該贖回日期(但不包括該贖回日期)的應計及未付利息。

如未贖回全部優先票據，則受託人須按批、按比例或以受託人認為公平及適當的其他方法選擇贖回優先票據或部分優先票據。受託人可選擇贖回金額超過25美元及超過25美元的整數倍的優先票據及部分優先票據，其後應迅速以書面通知本公司將贖回全部或部分優先票據的數目；但如優先票據由一份或多份全球票據代表，則該等全球票據的權益須由託管機構根據其適用的贖回程序選出以供贖回。

本條例中對契約的任何提及及本高級票據或契約的任何條文，均不會改變或損害本公司絕對及無條件的責任，即按本文所述的時間、地點及利率，以硬幣或貨幣支付本優先票據的本金及溢價(如有)及應付利息。

(A)如契約所規定，並受契約所載若干限制的規限，本高級票據的轉讓可在本高級票據交回本公司辦事處或代理機構登記時登記於票據登記冊內，並由本公司或票據註冊處處長滿意的格式的轉讓文書妥為背書或隨附，並由該文書的持有人或其以書面妥為授權的受權人妥為籤立，以及隨即發行一張或多於一張新的高級票據，其面額及期限相同，本金總額相同，將發給指定的受讓人。任何此類轉讓交換或登記不收取服務費，但本公司將要求支付足以支付與此相關的任何税款或其他政府費用的款項。

A-6

(B)在本高級票據妥為出示以供登記轉讓前，本公司、受託人、任何付款代理人及本公司的票據註冊處處長或受託人可就所有目的(除第二份補充契據第1.03(A)節另有規定外)，當作並將以其名義登記本高級票據的人視為本票據的絕對擁有人，不論本高級票據是否逾期，以及即使並非票據註冊處處長的任何人就其擁有權或書面作出任何通知，而本公司、受託人、任何付款代理人或承付人均不受相反通知影響。除第二補充契約第1.03(A)節另有規定外，向登記持有人或按登記持有人的命令支付本優先票據的本金、溢價(如有)及應付利息，在已支付的一筆或多筆款項範圍內，應有效地清償及解除就本優先票據應付款項的責任。

(C)高級債券只能以登記形式發行，息票最低面額為25元，或超過25元的任何整數倍或單位，每張為25元。由於契約規定並受契約所載若干限制的規限，高級票據可於交回高級票據或將於本公司辦事處或代理機構交換的高級票據後，按持有人的要求兑換相同本金總額的不同核準面額的高級票據。

10.

對於本高級票據的本金、溢價(如有)或利息的支付，或基於本優先票據的任何索賠，或其他方面的索賠，或基於或關於本公司的任何公司、股東、高級職員或董事的過去、現在或將來，作為公司或任何前任或後續公司的任何法人、股東、高級職員或其他身份的索賠，無論是憑藉任何章程、法規或法律，或通過強制執行任何評估或處罰或其他，所有此類責任均無追索權。通過接受本協議，並作為發行本協議的部分代價，明確放棄和免除。

11.

本高級筆記應被視為根據紐約州的國內法訂立的合同，就所有目的而言，應按照該州的法律解釋。在適用法律允許的最大範圍內，本優先票據的公司、受託人和持有人均不可撤銷地放棄在因契約、優先票據或本優先票據擬進行的交易而引起或與之相關的任何法律程序中由陪審團進行審判的任何和所有權利。

A-7

作業表

要分配此備註，請填寫下表：

本人或我們將本附註轉讓並轉讓給

(打印或打字受讓人姓名、地址和郵政編碼)

(插入受讓人的SoC。美國證券交易委員會。或税務身分證號碼)

並不可撤銷地指定其代理人轉讓本公司賬面上的本票據。代理人可以由他人代為代理。

日期：

您的簽名：
	(與你的名字在本附註上的簽名完全相同)
税務識別號碼：
簽字保證*：

*認可簽名擔保獎章計劃的參與者(或受託人接受的其他簽名擔保人)。

A-8

縮略語

在本文書正面銘文中使用下列縮寫時，應按照適用的法律或法規將其全部寫出：

十個COM-作為共同的租户	Unif Gift Min ACT-以下託管人《未成年人統一禮品法》

	(州)

十個ENT-作為整個租户
JT T十--作為有生存權的聯名租客，而不是作為共有租客

也可以使用其他縮寫，儘管不在上面的列表中。

對於收到的價值，簽署人特此出售(S)並轉讓(S)給

請用印刷體或打字機打印姓名和地址。包括受讓人的郵政編碼

(請填上受讓人的社會保障或其他識別號碼)

A-9

內部高級票據及其下的所有權利，在此不可撤銷地組成和任命

代理轉讓公司賬簿上的高級票據，並在房產中有完全的替代權。

日期：

			注意：本轉讓書上的簽名必須與內部文書表面上所寫的姓名相符，不得有任何改動或放大或任何更改。