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2023年4月13日和20日，Express Scripts, Inc.（“Express Scripts”）每年發佈一份新聞稿，宣佈採取多項行動，進一步發展其藥房福利管理（“PBM”）模式。本次披露的目的是提供有關Express Scripts商業模式的更多信息，信諾集團2022年10-K表年度報告中對此進行了描述。我們認為此處包含的信息對信諾集團的投資決策無關緊要。但是，我們確實認為這可能會對我們的各種利益相關者有所幫助，他們希望更多地瞭解我們最近的公告以及我們的 PBM 模型。有關 Express Scripts PBM 模型的更多信息，請訪問 www.expresscriptsfacts.com。除下文提供的信息外，本網站上的或通過本網站訪問的信息明確不以引用方式納入本披露中。下面引用的行業指標基於我們認為的最新公開信息。Express Scripts的所有財務和運營信息均獨立列報，與信諾集團的其他業務分開。

製藥行業的創新帶來了越來越多的提供寶貴醫療益處的藥物，但同樣的藥物也很昂貴，導致私營部門和政府的醫療保健成本上漲。根據《美國健康系統藥學雜誌》上的一篇文章，2021年美國的處方藥支出總額為5769億美元，比上年增長7.7％。同時，美國人口正在老齡化，這是多種慢性病發展的既定危險因素，這反過來又增加了對新藥和昂貴藥物的需求。PBM 有助於確保獲得這些重要的、通常可以挽救生命的藥物，同時確保以負擔得起的方式獲得這些藥物。PBM是醫療保健系統的關鍵部分，與健康計劃以及向員工提供健康福利以幫助降低處方藥成本和幫助協調護理計劃的僱主和其他計劃發起人合作。最重要的是，PBM提供這些好處的成本大大低於PBM為醫療保健系統帶來的好處。2022年，根據公開信息，PBM的税前調整後平均營業利潤率在4.0％至4.5％之間，遠低於任何其他醫療保健子行業（包括製藥製造商），也低於標準普爾500指數的5年平均淨利潤率11.4％。

Express Scripts的PBM屬於信諾集團的Evernorth Health Services（“Evernorth”）部門。Express Scripts 為代表近 1 億人的大約 2,500 名客户組成的多元化基礎提供僅在 2022 年，Express Scripts 就為消費者和客户節省了超過 370 億美元（包括送貨上門服務和專業服務所節省的費用）。它通過四種主要方式實現這些節約：

•幫助客户（僱主、健康計劃和政府計劃）和客户（個人）負擔藥品支出併為其融資。藥物可能很昂貴。包括Express Scripts在內的PBM彙集了他們所服務的多個客户的購買力，以協商更實惠的成本購買各自人羣所需的藥物。這使Express Scripts所服務的每位客户和客户在必要的、在某些情況下可以挽救生命的藥物上節省的費用比他們自己所能節省的更多。

•提供臨牀支持，幫助確保我們的客户和客户獲得他們期望的結果。Express Scripts的獨特之處在於其SafeguardRxSM程序，該程序利用現有證據，促進對11種複雜且昂貴的疾病狀態進行適當和有效的治療，包括腫瘤學、炎症性疾病、多發性硬化症和罕見疾病。我們的計劃不僅有助於通過基於價值的創新安排來限制客户的財務風險，而且還為客户提供積極的藥物依從性指導服務。通過這項服務，Express Scripts藥劑師可以討論以下話題：藥物選擇、副作用、藥物依從性障礙和可能的相互作用。2022 年，大約 8600 萬客户註冊了 SafeguardRXSM 計劃，從而實現了更好的藥物依從性、更低的成本、更高的治療完成率和更高的臨牀依從性。

•幫助我們的客户決定提供哪些藥物作為其福利計劃的一部分。Express Scripts客户在制定藥房福利計劃時必須做出許多決定，包括決定向受保人羣提供數十萬種可用藥物中的哪一種。包括Express Scripts在內的PBM利用其專業知識支持客户設計適合他們的藥房福利，包括使用藥物處方集選項。藥物處方集或首選藥物清單是一份持續更新的藥物和相關產品清單，由當前的循證醫學、醫生、藥劑師和其他專家在疾病診斷和治療以及維護健康方面的判斷提供支持。該處方集的主要目的是鼓勵使用安全、有效和負擔得起的藥物，同時維持或改善患者護理質量。

•提供行政和護理協調服務。除了處理索賠外，Express Scripts還可以分析索賠數據以改善患者的護理和安全性，例如，監測患者的藥物依從性，檢測欺詐、浪費和濫用（根據管理式醫療藥劑師學會的一項研究，欺詐、浪費和濫用行為約佔1％，或數十億美元的不必要成本），以及使用模型告知處方醫生治療上相似的藥物選擇（即提供相似治療結果的藥物），但這樣會更具成本效益根據患者的具體情況情況，由醫生和患者最終決定什麼是最好的。

Express Scripts認為，所有人都應該能夠以可承受的價格獲得所需的藥物。這意味着應特別注意：（1）消除那些患有可以有效控制以優化健康狀況的疾病（例如慢性病）的人獲得常規護理和治療的障礙；（2）制定計劃，將更復雜和更昂貴的治療方法交給最需要的人。為了進一步表達這一信念，Express Scripts宣佈了一系列行動，旨在增加獲得負擔得起的藥品的機會，提高其每天服務的數千名客户和數百萬客户的透明度和可預測性。

2023 年 4 月，Express Scripts 宣佈了一項新的創新解決方案，即 Copay 保險計劃，該計劃限制了消費者在客户處方藥福利下購買處方藥的自付費用。這意味着參加該計劃的客户每次開處方時為仿製藥和特種仿製藥支付的費用不超過5美元，為首選品牌藥物支付的費用不超過25美元，為首選專業品牌藥物支付的費用不超過45美元。該計劃將立即保證這些較低的自付費率——客户不必等待達到任何免賠額水平。

此外，Express Scripts正在與提供高免賠額健康計劃的僱主和健康計劃客户合作，提供諮詢選項，以提高可負擔性和可預測性。這包括：採用最廣泛的全額保險或折扣保險的預防性處方藥清單，降低保費和免賠額，以及根據美國國税局的收入要求增加對低收入消費者的健康儲蓄賬户繳款。

•2020年啟動的Express Scripts患者保障計劃限制了符合條件的客户購買特定糖尿病和心血管藥物的自付費用。僅在 2022 年，服用胰島素的客户就通過銷售點折扣節省了超過 1800 萬美元，這是自該計劃啟動以來客户在胰島素上節省的超過 4,500 萬美元的一部分。除了限制胰島素的費用外，患者保障計劃還通過消除成本作為治療障礙來幫助提高依從性。

•在處理處方索賠時，Express Scripts 的 “較低者” 邏輯可確保客户在藥房取藥時支付最低的可用價格，無論該價格是他們的自付費用還是藥房購買藥物的現金價格。“Lesser of” 邏輯的關鍵在於，它不要求客户採取任何行動或為商店定價。在大多數情況下，最優惠的處方藥價格來自我們在福利範圍內的談判價格，但在某些情況下，現金折扣定價較低，特別是對於高免賠額健康計劃的客户，在達到免賠額之前，客户要承擔全部藥物費用。

Express Scripts還相信為我們的客户和客户提供所需的透明度，以瞭解他們所獲得的價值。我們為客户和客户開發了多項創新，包括下述創新，以提高透明度並幫助他們更好地瞭解我們提供的價值。

Express Scripts最近宣佈，從2024年開始，所有處方都將包括一份面向消費者的易於理解的數字藥房福利聲明，該聲明將分享藥品價格信息、自付費用和Express Scripts帶來的價值。這項福利將在Express Scripts網絡中的近64,000家藥店中實施，包括

•Express Scripts 實時處方福利有助於簡化患者與處方者打交道的體驗，提高藥物成本的透明度。Express Scripts在幾秒鐘內將患者的特定信息和定價信息直接上傳到醫生的電子健康記錄中。使用電子處方的醫生可以獲得以下信息，為處方決策提供信息：替代藥物和相關細節，例如仿製藥與品牌定價；承保範圍信息，包括電子事先授權要求、階梯療法要求或數量限制；以及患者通過每個藥房配藥渠道（零售、送貨上門或專業藥房）支付的費用。

•Express Scripts還通過Express Scripts網站和移動應用程序直接為客户提供根據其個人計劃定製的實時定價信息，因此患者可以選擇提供最實惠配藥選項的藥房。Express Scripts的藥物定價工具允許客户根據醫療保健需求、實時成本和計劃收益比較處方選項。然後，客户可以確定其計劃是否涵蓋某種藥物，以及在當地參與的零售藥房以及送貨上門（如果有）的費用。此外，在搜索名牌藥物時，會顯示仿製藥的成本（如果有）。30 天和 90 天耗材的成本估算是根據客户的收益進行個性化的。最後，對於有承保範圍限制（例如，數量限制和事先授權）的藥物，會出現警報。Express Scripts的創新有助於更好地告知患者其費用分擔和治療選擇，從而提高可負擔性和可預測性。

未參與ClearCareRx的客户將繼續根據Express Scripts提供的價值自定義他們選擇的定價模式。Express Scripts整體定價模型背後的關鍵原則是客户的選擇。客户的需求差異很大。有些人更喜歡可預測性，有些人看重現金流，而另一些人則優先考慮Express Scripts與其零售藥房和其他提供商網絡談判的折扣。通常，客户會發出征求建議書（RFP），具體説明滿足其特定需求的融資機制和其他功能。Express Scripts 通過一攬子產品和服務來回應這些 RFP，以最好地滿足這些需求。Express Scripts提供的服務市場競爭激烈，大多數客户是老練的購買者，他們正在利用顧問和經紀人的服務來確保最高的服務水平和可用的節省。客户通常簽訂為期三年的合同，其條款允許他們確保定價在合同有效期內保持競爭力。

客户可以選擇通過以下任何機制為Express Scripts提供的服務提供資金：（1）管理費；（2）Express Scripts與零售藥房談判的折扣定價的價值共享安排（“價差定價”）；和/或（3）折扣儲蓄的價值共享安排。其中許多安排包括 “擔保”，Express Scripts保證客户從藥品製造商和/或零售藥房獲得的最低折扣，即客户為處方藥支付的最高價格。如果 Express Scripts 無法獲得已保證的折扣，則 Express Scripts 會識別損失；因此，根據其執行能力，將面臨風險。

直通式定價模型。在這種模式中，Express Scripts通過與零售藥房和其他提供商網絡談判達成的處方藥折扣定價。在直通安排中，客户通常為其提供的服務支付Express Scripts管理費，例如索賠裁決、零售網絡管理、處方管理、臨牀項目和使用管理計劃。Express Scripts賺取的費用取決於其在競爭激烈的市場中為客户提供的特定服務和定製服務。

價差定價模型。客户選擇的定價模式決定了他們將如何以及是否分享Express Scripts與零售藥房協商的折扣。在價差定價模型中，客户為Express Scripts簽約的零售藥房配發的處方藥選擇可預測的總定價擔保（由Express Scripts承擔定價風險）。客户通常不為PBM提供的索賠裁決、網絡管理、處方管理和其他核心管理服務支付管理費。根據利差安排，如果客户為處方藥索賠支付的費率超過與特定藥房簽訂的合同費率，則ESI將在適用的索賠中實現正利潤。反之亦然，導致 ESI 的餘地為負。Express Scripts在價差安排下保留的增量價值代表價值共享和Express Scripts因提供多項服務而獲得的補償。Express Scripts獲得的實際折扣取決於其與藥房網絡的談判。Express Scripts所經歷的實際收益或損失金額進一步受到客户藥物利用組合的影響。Express Scripts的客户可以選擇點差或直通定價模式。

2023年4月，Express Scripts承諾從2023年計劃年度開始，向選擇價差定價安排的客户提供有關5500表格報告和其他計劃管理職能的價差定價安排的強化財務和費用披露。5500 系列表格是美國勞工部、其他聯邦機構和國會、計劃參與者和受益人以及私營部門評估員工福利、税收和經濟趨勢及政策的合規、研究和披露工具。Express Scripts將向其非ERISA（1974年《員工退休收入保障法》）客户提供相同水平的披露，以幫助他們瞭解Express Scripts提供的服務。

回扣模式的價值共享安排。Express Scripts根據某些處方藥和用品的使用情況進行談判，以獲得額外折扣。這些額外折扣可以以折扣的形式支付給 Express Scripts。雖然客户可以選擇折扣安排，但在2022年，Express Scripts與PBM客户分享了其獲得的95％以上的回扣，三分之二的Express Scripts的客户獲得了100％的回扣。在大多數折扣定價安排中，客户獲得的最低返傭保證或合同商定的回扣百分比中取較高者。一些客户選擇獲得低於 100% 的回扣，或者只獲得最低的保證返佣金額。在大多數返傭安排中，Express Scripts冒着獲得必要的折扣價值的風險，以滿足向客户保證的價值。Express Scripts 擔保的實際價值取決於其折扣談判的結果。Express Scripts所經歷的實際收益或損失金額進一步受到客户藥物利用組合的影響。

折扣是根據會員使用特定藥物的情況對製造商的標價進行追溯性折扣。藥品製造商決定是否為任何特定藥物提供折扣，如果是，則決定優惠金額。許多因素都會影響折扣金額，包括總銷量和購買力，但總的來説，當客户採用處方集和計劃設計，為參與者使用處方（首選）藥物提供更大的激勵時，可以獲得更高的回扣（參見下文對處方集的描述）。對於沒有市場競爭的藥物或獲得 “孤兒” 稱號的藥物（用於預防、診斷或治療罕見疾病或病症的藥物），通常不提供回扣。通常也不為仿製藥提供折扣，仿製藥佔按數量分配的大部分藥物。在2023年第一季度，Express Scripts處理的所有處方中約有88％是仿製藥，其中絕大多數沒有任何折扣。在2023年第一季度，在Express Scripts處理的所有處方中，約有93％沒有相關的折扣。

折扣折扣是降低藥品成本的重要工具，可以轉化為降低消費者的保費。2019年5月，無黨派的國會預算辦公室發現，由於藥品價格上漲推動保費上漲，一項限制使用回扣的擬議規則將使聯邦在醫療保險和醫療補助方面的支出從2020年到2029年增加1770億美元。醫療保險和醫療補助服務中心精算師的類似報告得出的結論是，同樣的擬議規定將在十年內使政府支出增加1,961億美元。美國政府問責辦公室在2019年進行的一項研究發現，醫療保險D部分中99.6％的處方藥回扣已轉給計劃發起人和

2019年，Express Scripts和聯合創始人成立了團購組織Ascent Health Services（“Ascent”）。自成立以來，又有許多參與者加入了Ascent。Ascent的使命是彙總健康計劃和藥房福利管理公司的商業生活，與製藥商談判比Ascent任何參與者單獨獲得的更大的折扣。Ascent直接與製藥製造商就折扣進行談判。對於非商業生活，Express Scripts直接與製藥製造商簽訂合同，要求退款。Ascent從參與者那裏獲得的信息有限，並且設置了強大而嚴格的防火牆，以確保任何一個參與者的折扣或其他信息不會與其他參與者共享。通過使商業付款人能夠直接與Ascent簽訂合同，付款人意識到在不與Express Scripts建立直接客户關係的情況下與Express Scripts和其他參與者彙總購買量可以節省開支。這種模式降低了更多客户的保費和其他成本。

1.治療評估委員會（“TAC”）是一個內部臨牀審查機構，由Express Scripts僱用的臨牀藥劑師和醫生組成。從處方開發的角度來看，該委員會的任務是在獲得美國食品藥品監督管理局（“FDA”）批准後審查特定藥物。在TAC討論一種新藥之前，Express Scripts的臨牀團隊對新藥進行了搜查

醫學文獻，評估已發佈的臨牀試驗數據，並制定全面的藥物評估摘要文件。藥物評估文件是在多種資源的幫助下制定的，包括但不限於：主要文獻、臨牀實踐指南和美國食品藥品管理局批准的包裝説明書。藥物評估文件至少包括：受審藥物的藥理學、安全性、療效、劑量、給藥方式以及與其他藥物替代藥物相比在治療中的相對地位的摘要。在對藥物評估摘要文件進行審查後，TAC最終提供了處方放置建議，該建議與Express Scripts的國家藥房和治療委員會共享（如下所述）。TAC 處方建議僅僅是一種建議，未經P＆T的批准無法正式實施。

2. 國家藥學和治療委員會（P&T”）由一羣未受僱於Express Scripts的獨立、積極執業的醫生和藥劑師組成。P＆T的任務是從純粹的臨牀角度審查藥物。該委員會無法獲得也不考慮有關Express Scripts的折扣/協議折扣或申請所有折扣後的藥物淨成本的任何信息。該委員會不以任何方式利用價格來做出處方性配售決定。與TAC相比，P＆T審查的處方置題範圍要廣泛得多，包括：新藥評估、美國食品藥品管理局批准的現有藥物的新適應症、新的臨牀產品線延期以及可能影響先前處方上市決策的新已發佈或臨牀實踐趨勢。P&T 可以確定以下四種處方存放名稱之一：包含、訪問、可選或從處方集中排除。

3.價值評估委員會（“VAC”）通過評估臨牀類似藥物的淨成本、市場份額和藥物使用趨勢來考慮藥物的價值。VAC 由 Express Scripts 的處方管理、產品管理、財務和臨牀賬户管理的員工組成。VAC 的任何成員都不能以任何身份在 TAC 任職（反之亦然）。VAC對P＆T指定為 “准入” 或 “可選” 的藥物進行審查，並制定處方放置建議。VAC 必須將帶有 “包含” 名稱的藥物添加到處方集中，而處方集上可能不首選帶有 “排除” 名稱的藥物。在這兩種情況下，經濟考慮因素都被P＆T的臨牀要求所取代。完成後，處方和分級分配建議將提交給P＆T以獲得最終批准。

4. 年度回顧。P＆T將每年審查下一個計劃年度按藥物類別分列的最終處方建議。該委員會藉此機會確保遵守先前制定的處方放置建議，並驗證是否繼續與最佳醫療實踐保持一致。該委員會還確保所有Express Scripts國家處方集涵蓋廣泛的治療類別和類別，並確保處方為所有註冊者和患者羣體提供全面的、臨牀上合理的處方集。

Express Scripts的客户經常將Express Scripts開發的公式當作自己的公式使用，或者將其用作基礎來創建自己的自定義公式。涵蓋非處方藥物的決定及其施用機制完全由客户決定，而不是 Express Scripts。

•區域藥店（雜貨店、零售商和其他合作伙伴）。該羣體可以分為兩種類型：雜貨店（也有藥房的超市）和大眾零售商（也有藥房的大型消費品零售商）。2021 年，區域藥店約佔商店的 29%，佔處方藥收入的 15%。Express Scripts 不擁有或經營此類藥房。

•獨立藥店。獨立藥房每年處理約9億張處方，每年產生約600億美元的處方收入。2021 年，獨立藥店約佔商店的 34%，佔處方藥收入的 12%。大多數獨立的社區藥房都是被稱為藥房服務管理組織（“PSaO”）的集體談判團體的一部分，這些組織代表他們所代表的藥房與藥品供應和支付鏈中的其他各方談判合同。PSaO還為所有類型的藥房提供廣泛的商業服務，這些服務是成功經營藥房所必需的。大約83％的獨立藥房與PSAO簽訂了合同。超過75％的獨立和小型連鎖藥房與頂級批發商之一（AmeriSourceBergen、Cardinal Health和McKesson）擁有的PSAO簽訂了合同。Express Scripts 不擁有或經營此類藥房。

•送貨上門的藥房。郵購（或送貨上門）藥房通常歸PBM所有，用於開具維持和專業處方。在過去的15年中，已經建立了許多直接面向消費者的在線藥房。2021 年，這些組織約佔美國處方總量的 10%。Evernorth是Express Scripts的母公司，擁有並經營一家郵購藥房，該藥房主要提供90天供應的維持藥物（例如治療糖尿病、高血壓和高膽固醇的藥物）。客户可以選擇Evernorth郵購藥房作為唯一和必需的選擇。Express Scripts為客户提供了選擇Evernorth郵購藥房作為唯一的處方配送供應商的選項。如今，在Express Scripts所涵蓋的所有人中，約有3.5％註冊了該計劃。這不包括國防部，後者有自己獨特的福利設計。在所有其他情況下，客户可以選擇使用Express Scripts Pharmacy，但須遵守適用的州法規。Evernorth還擁有並經營專業藥房，專門為患有需要複雜療法的嚴重健康狀況的人提供藥物。這些服務使用數字工具和富有同情心的臨牀服務的獨特組合，為患有從類風濕關節炎、癌症和艾滋病毒到最罕見疾病等各種疾病的人提供生育藥物、由護士管理的家庭輸液和護理。

2023 年 4 月，Express Scripts 宣佈，在距離 Express Scripts 客户不超過 10 英里的地區，它將增加對獨立所有且與藥品批發商無關的藥店的報銷。這包括加強基於績效和激勵的計劃，這些計劃在藥房取得更好的結果時向藥房支付更多報酬，例如配發90天供應的處方藥以提高依從性。此外，所有獨立的農村藥房都將有更多的機會參與Express Scripts的零售藥房網絡。

為了使藥房成為藥房網絡的一部分，它們必須符合所有PBM要求的某些行業標準，例如患者安全、滿足政府機構要求和提供一流的患者護理。潛在的網絡藥房至少每三年完成一次初始認證和重新認證。認證完成後，藥房必須同意合同費用，該費用也可能與個人的健康狀況有關。

就像醫生網絡一樣，藥房網絡旨在為客户和客户實現最佳的訪問渠道、質量和節省開支。精心設計的網絡戰略不僅僅是網絡內和網絡外藥房清單，還包括適當的覆蓋範圍，以考慮人口規模、地理區域、臨牀目標和利用模式。優化藥房網絡並不等於限制准入。實際上，Express Scripts PBM網絡中有近64,000家藥店。作為參考，這比麥當勞和星巴克在美國的總和還要多。

Express Scripts還與其他Evernorth企業合作宣佈，它將增加獨立藥房獲得某些常規、預防和慢性護理服務的機會，為藥房所有者帶來新的業務增長機會，為消費者提供便捷的護理選擇。這包括向獨立藥劑師報銷各種健康篩查、測試和臨牀服務，例如：

此外，為了充分實現該計劃的願景和潛力，Express Scripts將成立業內第一個獨立藥房諮詢委員會。新成立的委員會將召集來自農村、城市和郊區的多元化藥房領導人，他們都專注於繼續推動有競爭力的報銷做法，學習彼此的商業模式，並創建新的解決方案，利用獨立藥劑師來緩解整個醫療保健提供系統的提供者短缺。