附錄 99.6

附件 F

董事和高級管理人員問卷

確認表

QIWI PLC

日期：________________

這是什麼？

附上是QIWI plc（“公司”）董事會被提名人的董事會候選人在公司年度股東大會（ “股東周年大會”）之前擔任公司董事，並被提名連任公司董事職位，將在股東周年大會上投票表決。

本確認表是您通過填寫董事和高級管理人員問卷（ “初始問卷”）及其任何更新來確認先前向公司提供的信息。

為什麼這有必要？

要求您提供以下信息，以審查所有候選人是否符合公司章程第 95 條，由公司股東提名，有資格在股東周年大會上任命（再任命）。問卷中要求的信息是為了保護您和本公司的安全。因此，在填寫本確認表格時應格外小心。

我為什麼要簽署這份確認書？

您在本確認表末尾的簽名將構成：

(i)

您同意本公司在金融業監管局（“FINRA”）申報和信函、美國證券交易委員會報告和其他文件以及納斯達克文件和信函的確認表中使用中的信息及其任何更新；

(ii)

據您所知和所信，您確認您的答案是真實和正確的；以及

(iii)

您同意在股東周年大會召開之前，因任何事態發展（包括時間的推移）而發生的任何變更立即通知公司。

指令

請仔細閲讀下面列出的信息和聲明。如果您對此類信息的準確性或此類聲明的適用有任何疑問，請使用 “備註” 標題下提供的行文解決這些疑問，轉而支持披露。

為每個問題給出答案非常重要；如果任何問題的答案是 “否”、“無” 或 “不適用”，請註明。如有必要，您不妨在本文所附的單獨表格中繼續回覆。請鍵入或打印您的答案。

請立即填寫、簽署此確認表並將其退還給公司副首席執行官 Philios Yiangou先生，：

QIWI plc		電話：+357 22-65-33-90
肯尼迪 12		傳真：+ 357 22-76-09-18
肯尼迪商務中心，二樓		電子郵件：corporatelawyer@qiwi.com
尼科西亞，1087
塞浦路斯

除非另有説明，否則應在您填寫本確認表之日給出答案。如果您提供的信息隨後發生任何變化，您應立即通知公司。每個描述性答案必須包含相關問題所尋求的所有信息。如果您對任何迴應或基本事實問題不確定，請充分陳述問題並提供補充解釋。如果您需要額外的空間來回答任何問題，請在所附表格上提供此信息，並在此確認表中註明。

如果您對確認表有任何疑問，請通過上述詳細信息與公司聯繫。

僅限董事：

導演姓名：
出生年份：
本公司的股份數量：
本公司股票的期權數量：

I, [導演姓名]，特此聲明：

我先前已完成初始問卷並將其退還給公司及其向公司提供的任何更新和信息是準確的，已完成。

在過去三年中，除擔任公司董事會成員外，我沒有與公司或其子公司保持過關係、擔任過董事或執行官或受僱於。

除上述情況外，我不擁有本公司的股票或股票期權。

我沒有個人的家庭成員（即配偶、子女、父母、祖父母、兄弟姐妹，不論是血緣、婚姻還是收養，或居住在我家中的任何人（家庭僱員除外））目前或在過去三年中的任何時候曾受僱為執行官的個人。

在過去三年中，除了我作為公司董事會成員獲得的現金補償外，我沒有（也沒有家庭成員）從公司或其子公司收到任何款項或個人福利（包括任何諮詢、補償或諮詢費）。

我不是（我也沒有家庭成員）任何組織的合夥人、控股股東或高管公司或其子公司在當前或過去三個財政年度中任何一個財政年度中超過 (i) 接收方合併總收入的 5% 和 (ii)) 200,000 美元。

我沒有（我也沒有家庭成員）受僱為其他實體的執行官，公司或其子公司的任何執行官在過去三年中的任何時候在該其他實體的薪酬委員會任職。

我不是（我也沒有家庭成員是公司外部審計師）的合夥人，也沒有（我也沒有）過去三年公司外部審計師的合夥人或員工，曾在任何時候參與過公司的審計。

沒有未償交易或貸款，公司或其子公司與我或我的家庭親密成員或任何我或我的家庭近親擁有（直接或間接）大量投票權益（包括代表該類實體投票權 10% 或以上的權益）的企業之間目前也沒有任何擬議的交易或貸款，也沒有任何不尋常的交易其性質或條件，涉及公司或其所擁有的商品、服務或有形或無形資產子公司是的一方。

之前在 “傳記” 標題下向公司提供的關於我目前的工作和商業經歷的簡要描述是準確和完整的。

我已經審查了有關 2012 年《伊朗減少威脅和敍利亞人權法》的問卷的更新。初始問卷中我關於2012年《減少伊朗威脅和敍利亞人權法》的聲明不作任何修改及其任何更新。

備註/資格

附加信息¹

I, [導演姓名]，特此聲明：

我不是公司或其子公司任何類別有表決權股權證券中超過10％的直接或間接的受益所有人。此外，我不是高管高管，也不是董事，也是直接或通過一個或多箇中介機構間接控制或受公司控制或受公司共同控制的個人的員工、普通合夥人或管理成員。

除了我作為公司董事會、審計委員會或任何其他董事會委員會成員的身份外，我沒有直接或間接接受公司或其子公司提供的任何諮詢、諮詢或其他補償費。

在過去三年中，我在任何時候都沒有參與過公司財務報表的編制。

我能夠閲讀和理解基本財務報表，包括公司的資產負債表、損益表和現金流量表。²

備註

¹在您當選為QIWI plc董事一職並進一步被提名為董事會審計委員會成員時，應考慮這些信息。

²此專業知識包括以下屬性：

瞭解公認的會計原則和財務報表；

有能力評估這些原則在估算、應計項目和儲備金會計方面的總體應用情況；

經驗編制、審計、分析或評估財務報表，其會計問題的廣度和複雜程度通常與公司財務報表可以合理預期會提出的問題的廣度和複雜性相當，或者有積極監督一個或多個參與此類活動的人的經驗；

瞭解財務報告的內部控制；以及

對審計委員會職能的理解。

簽名和承諾

據我所知，向公司提供這些信息是為了篩選公司股東提名有資格在公司年度股東大會上被任命（再任命）的所有候選人以及向納斯達克和美國金融業監管局提供的信息，以確定其是否符合《公司章程》第 95 條。在本協議之後和公司年度股東大會舉行之前，如果此類信息可能發生任何變更，我將立即通知公司。

據我所知和所信，我確認上述陳述是正確的。


	簽名

	打印姓名

	日期