附錄 99.5

附件 E

董事和高級管理人員問卷

QIWI PLC

日期：________________

目錄

這是什麼？

為什麼這有必要？

我為什麼要簽署這份問卷？

指令

除非另有説明，否則應自您完成本問卷之日起 給出答案。如果您提供的信息隨後發生任何變化 ，您應立即通知公司。每個描述性答案必須包含相關問題所要求的所有信息。如果 有任何你不確定的迴應或潛在的事實問題，請完整陳述問題並附上 的額外解釋。如果您需要更多空間來回答任何問題，請在隨附的表格中提供此信息，並且 在此問卷中註明。

如果您對問卷有任何疑問，請 通過上述詳細信息與公司聯繫。

定義

在本問卷中 通常使用的以下術語具有以下含義：

“關聯公司” 一詞指 通過一個或多箇中介機構直接或間接控制另一個人、由他人控制或與他人共同控制 的個人或實體。

當 用來表示與任何人的關係時，“合夥人” 一詞是指：(1) 任何公司或組織（公司或其任何 子公司除外），您是其高級職員、董事、成員或合夥人，或者您直接或間接是任何類別股權證券10％或以上的受益所有人 ，(2) 您擁有大量資產的任何信託或其他財產受益權益 或您擔任受託人或以類似身份獲得的實益權益，以及 (3) 您的配偶以及您或配偶中擁有 的任何親屬與您或擔任本公司或其任何子公司的董事或高級職員的住所相同。

“公司當前財年 年度” 一詞是指截至2023年12月31日的年度。

“公司的最後一個財年 ” 一詞是指截至2022年12月31日的年度。

“控制” 一詞是指 通過擁有有表決權的證券、通過合同或其他方式，直接或間接擁有指導或促成個人或實體的管理和政策指導的權力， 。如果公司 實益擁有公司實體已發行有表決權股權證券的10％或以上，或者實益地擁有合夥企業 在合夥企業可分配利潤或虧損的10％或以上的權益，則假定公司控制了該實體。如果個人或實體以及與該實體相關的個人以實益方式擁有公司或實益擁有合夥企業可分配 利潤或虧損的10％或以上的合夥權益，則假定該公司由個人或實體控制 。

“利益相關方” 是指持有公司已發行股本或公司投票權百分之五或以上的股東、有權任命一名或多名董事或總經理（即首席執行官）的人 以及擔任公司董事或總經理 的人。

當使用 指公司時，“官員” 一詞是指其總裁、註冊人中負責主要業務部門、部門 或職能（例如銷售、行政或財務）的任何副總裁、履行政策制定職能的任何其他官員或 為註冊人履行類似政策制定職能的任何其他人員。如果子公司的執行官為公司履行此類政策制定職能，則可以將其視為 公司的執行官。

“會員” 一詞是指獲準加入FINRA的任何 經紀人或交易商。

FINRA 的 “與成員有關聯的人” 或 FINRA 的 “成員關聯人員” 一詞是指任何成員的每位獨資經營者、合夥人、高級職員、董事、 或分行經理，或任何具有類似地位或履行類似職能的自然人，或從事投資銀行或證券業務且直接或間接控制或控制該成員的任何自然人 （例如 ，任何員工），無論此類人員是否在FINRA註冊或免於註冊。此外，如果任何類型的組織 的獨資所有者 或其任何普通有限合夥人、高級管理人員、董事或分支機構經理是 “成員”、“與成員 關聯的人” 或 “成員的關聯人員”，則該組織 均為 “與成員關聯的人” 或 “成員的關聯人員”。

“子公司” 一詞是指公司通過一個或多箇中介機構直接或間接控制 的公司。

第一部分 - 當選為董事或高級職員

答案：是的 ¨ 不 ¨

如果 “是”，請描述安排或 的理解，並點名與之達成安排的其他人或多人：

就本問題而言， “家庭成員” 一詞是指配偶、兄弟姐妹、父母、岳父、姐夫、姐夫、 祖父母或子女，或配偶的子女、兄弟姐妹或父母，或其中任何家庭成員的配偶，或居住在該人家中的任何人（家傭 僱員除外）。

答案： 是的 ¨ 不 ¨

如果 “是”，請解釋：

答案： 是的 ¨ 不 ¨

答案： 是的 ¨ 不 ¨

錯過的會議日期：

答案：是的 § 不 § 不是 是會員 ¨

錯過的會議日期：

第二部分 -傳記信息

請查看所附的 傳記，附錄 A，並説明其目前是否準確。請退回本問卷的任何更改。 如果未附上傳記，請提供一份。在查看附錄 A 時，請記住以下幾點：

董事和高級職員：您的個人簡歷 應包括 (1) 您在公司擔任的每個職位或職務；(2) 您 擔任公司董事或高級職員的期間（月份和年份）以及當前任期的到期日期（如果適用）；（3）您在過去五年中的主要職業 職業、業務和經驗以及就業情況，包括任何公司的名稱和主要業務 或從事此類職業和工作的其他組織，無論是此類業務還是組織是公司的母公司、 子公司或其他關聯公司；(4) 有關您在公司審計、薪酬、 提名和公司治理或其他委員會中的成員資格的信息（如果適用）；以及（5）您獲得學位或專業資格的任何經認證的高級 機構的名稱以及此類學位或專業資格的性質。 您是否擔任任何直接或間接與公司任何業務競爭的公司（無論是上市公司還是私人控股）的高級管理人員或董事？

官員： 的個人簡歷應簡要説明您在以前的職位上的職責性質，包括與 相關的信息，以及您目前在公司之外從事的任何主要業務活動。

董事：您的個人簡歷應列出您在任何其他公司擔任或在過去五年中擔任過的任何其他董事職位，包括在美國境外成立的 的公司，以此類公司的名字命名。對於任何上市公司（即根據經修訂的1934年《證券交易法》註冊或受其約束的擁有債務或股權證券 的公司和/或其股票在證券交易所上市交易 或已向美國境外公眾發行並由公眾股東持有的公司）或任何您擔任董事的註冊 投資公司，您的簡歷還應説明在此期間您擔任該其他實體薪酬委員會成員的最後一個財年 或執行類似職能的董事會委員會。 除了附錄 A 中列出的信息外，請根據公司的業務和結構，描述您所擁有的任何可能對董事會有幫助的具體經驗、資格、特質或 技能，從而得出您 應擔任公司董事的結論。

答案：完成/正確 ¨不完整/不正確 ¨

如果 “不完整/不正確”， 請在附錄 A 中註明任何補充或更正，或在本問卷中附上一張單獨的表格。

第三部分 - 證券持有

實益所有權：如果您通過任何合同、安排、諒解、 關係或其他方式直接或間接擁有或分享所有權的潛在利益，或者有權在本問卷封面規定的日期後的 60 天內獲得此類實益 所有權，則您是公司股份的 “受益所有人”，包括：

通常，受益所有人 的定義將要求您列出公司的所有股份：

一般説明：如果您與其他人或實體共享任何股份的 所有權或投票權或投資權，請將此類股票與您不共享此類所有權或權力的股份 分開列出。請註明：

答案： 是的 ¨ 不 ¨

如果 “是”，請描述：

答案： 是的 ¨ 不 ¨

如果 “是”，請提供 有關應顯示為相關股份受益所有人的以下信息。

您不妨就此免責聲明諮詢您的法律 或税務顧問，因為它在其他情況下可能很重要。例如，出於持續的報告要求的目的，您申報這些 股票的所有權可能被解釋為承認所有權。

答案： 是的 ¨ 不 ¨

如果 “是”，請説明 持有或將持有的金額、協議期限、有表決權的受託人的姓名和地址，並簡要概述 項下的投票權和權力：

答案： 是的 ¨ 不 ¨

如果 “是”，請描述 這樣的安排：

答案： 是的 ¨ 不 ¨

如果 “是”，請描述 這樣的安排：

第 IV 部分 -與公司的交易和僱傭協議

請描述自 公司前三個財政年度開始截至本問卷發佈之日的任何交易，包括就業、諮詢、服務或類似協議或貸款，或公司與其任何關聯公司之間目前提議的任何交易，包括就業、諮詢、服務或類似協議或貸款，以及：

注意：就本節 而言，“您的家庭親密成員” 是指在您與公司的交易中 可能影響或受您影響的任何家庭成員，包括但不限於您的配偶、父母、子女、 兄弟姐妹、母親和岳父、兒子和女兒以及兄弟姐妹。

注意：對於以下任何交易，均無需提供 信息：

附錄 B 是否正確 且完整？

答案：完成/正確 ¨ 不完整/不正確 ¨

如果”不完整/不正確，” 請在附錄 B 中註明任何補充或更正，或在本問卷中單獨附上一張表。

請描述交易 並提供以下信息：

答案：無 ¨

或者請描述：

答案：是的 ¨不 ¨

如果 “是”，請 詳細描述此類合作的條款：

第五部分 - 法律訴訟

除非下面給出相反的建議，否則我們將 假設以下陳述在過去十年中是正確的：

上面的 語句是：

答案：真的 ¨不是真的 ¨

如果 “不是 TRUE”，請提供有關導致此類陳述不真實的情況的詳細信息：

答案：是的 ¨不 ¨

如果 “是”， 請描述：

答案：是的 ¨不 ¨

如果 “是”， 請描述：

答案：是的 ¨不 ¨

如果 “是”， 請描述：

答案：是的 ¨不 ¨

如果 “是”， 請描述：

第六部分 - 審計委員會資格

本節中的問題與您作為金融專家的潛在資格有關。

在您當選公司董事一職並進一步被提名為公司董事會審計委員會 成員時，應考慮這些信息 。

注意： 就本問題而言，“家庭成員” 包括您的配偶、未成年子女或繼子女或與您共住的子女或 繼子。間接接受的薪酬包括支付給您作為合夥人、 成員、董事總經理、執行官或類似職位的任何實體（但不包括您只是有限合夥人、 非管理成員或類似職位，且您在向此類實體提供服務方面沒有積極作用）且向公司或其任何子公司提供 會計、諮詢、法律、投資銀行或其他財務諮詢服務的實體。

答案：是的 ¨不 ¨

如果 “是”， 請描述：

答案：是的 ¨不 ¨

如果 “是”， 請具體説明：

答案：是的 ¨不 ¨

如果 “是”， 請具體説明：

答案：是的 ¨不 ¨

請 提供任何支持信息。您的支持信息可以採用單獨的書面提交的形式。

注意： 在回答上述問題時，請提及以下任何內容（如果相關）：

答案：是的 ¨不 ¨

如果 “是”， 請描述：

答案：是的 ¨不 ¨

答案：是的 ¨不 ¨

答案：是的 ¨不 ¨

答案：是的 ¨不 ¨

答案：是的 ¨不 ¨

如果您 對上述任何問題的回答為 “是”，請提供支持信息以及本問卷 ，説明您的回答依據。您的支持信息可以採用單獨的書面提交的形式，並應表明 您通過以下方式獲得了此類技能：

第七部分 - 納斯達克規則下董事的獨立性

（只有總監 應迴應本節）

本節中的問題與您在納斯達克規則下的獨立董事資格有關，該規則要求公司董事會的大多數成員 必須是納斯達克規則所定義的 “獨立”。

注意： 就本節而言，母公司或子公司是公司控制並與其向美國證券交易委員會提交的財務報表 合併的實體。

答案：是的 ¨不 ¨

注意： 就本節而言，“家庭成員” 包括您的配偶、父母、子女和兄弟姐妹，無論是 血緣、婚姻還是收養，或居住在您家中的任何人。

答案：是的 ¨不 ¨

注意： 就本問題而言，“薪酬” 不包括 (i) 董事會或董事會委員會服務的報酬、 (ii) 向身為公司或公司母公司或子公司的非執行僱員的家庭成員支付的薪酬、 或 (iii) 符合税收條件的退休計劃下的福利或非全權薪酬。

答案：是的 ¨不 ¨

注意： 就本問題而言，“付款” 不包括 (i) 僅來自公司 證券投資的款項或 (ii) 非全權慈善捐款匹配計劃下的付款。

答案：是的 ¨不 ¨

答案：是的 ¨不 ¨

如果您對上述任何問題回答 “是”，請詳細描述您的回答情況：

答案：是的 ¨不 ¨

請 包括所有相關組織的名稱以及您或您的家庭成員的關係日期。

注意： 關係可以包括但不限於商業、工業、銀行、諮詢、法律、會計、慈善和家庭 關係。為此，請包括對您知道的與 公司或其子公司有業務或其他交易的任何私人控股或上市公司的任何被動投資。

第八部分 - 腐敗行為

注意：就本第八部分而言 ，“政府官員” 是指政府或任何部門、 機構或其部門，或國際公共組織的官員或僱員，或以官方身份代表任何此類政府或部門、機構或部門，或代表任何此類公共國際組織、 或任何政黨行事的人，官員或其候選人。此外，政府官員還應指 (i) 外國政府控制的企業的官員、僱員、 代表或代理人，以及 (ii) 此類公司的任何高管、僱員、代表或代理人 ，即：(a) 由、(b) 接受資金或 (c) 與接受主權財富基金 資金的另一家公司做生意，前提是該基金由政府控制或政府有效控制該公司。

您是否意識到 或有任何理由相信，在過去五年中，公司或其任何高管、董事、員工、代理人、 或商業夥伴或代表公司行事的任何股東曾經直接或間接地表示：

答案：是的 ¨沒有 ¨

答案：是的 ¨沒有 ¨

答案：是的 ¨沒有 ¨

答案：是的 ¨沒有 ¨

答案：是的 ¨沒有 ¨

答案：是的 ¨沒有 ¨

答案：是的 ¨沒有 ¨

答案：是的 ¨沒有 ¨

答案：是的 ¨沒有 ¨

第九部分 - FINRA 問題

(腳註位於 在本節末尾）

我不知道這樣的 信息：

我知道這樣的信息： ¨

描述：

答案：是的 ¨沒有 ¨

如果 你對上述 (b) 小節的答案是 “否”，則無需回覆下方的 c.、d.、e.、f. 和 g.

i. FINRA 成員的身份 ：

ii。與此類FINRA成員的關聯或附屬關係的描述 ：

三。 上面提到的 FINRA 成員中是否有任何以任何身份參與本次公開募股？如果是，請描述參與情況：

iv。就您擁有的公司股權證券或債務證券向您提供 以下要求的信息。⁽⁶⁾

描述：

描述：

腳註

* 不包括通過員工福利計劃進行的購買嗎。

第 X 部分 - 保險；賠償

答案：是的 ¨沒有 ¨

如果 “是”， 請描述此類合同或安排：

答案：是的 ¨沒有 ¨

如果 “是”，請 描述：

答案： 是的 ¨沒有 ¨

如果 “是”，請描述：

第十一部分 -減少伊朗的威脅和

2012 年敍利亞人權 法案

公司 必須遵守2012年《美國減少伊朗威脅和敍利亞人權法》（”ITR 法案”)。除其他外， ITR 法案要求公司在其年度和季度報告中披露有關其任何 “關聯公司” 是否故意參與了涉及伊朗的某些活動的信息。

注意：對於 本節的目的：

“關聯公司” 是指直接或通過一個或多箇中介機構間接控制、由公司控制或與公司共同控制的人 。確定某人是否為關聯公司需要進行事實和情況分析。公司尚未就誰應被視為關聯公司做出 的最終決定。

“知情” 一詞 是指某人實際知道或應該知道該行為、情況或結果，視情況而定。

公司 識別和獲取這些信息的能力對於提交完整的年度和季度報告以及避免違反 美國證券法至關重要。

請持續向 公司通報本問卷中提供的信息的任何變化。

有關ITR法案的更多信息 ，請隨時與公司聯繫。

在上一個 財年中，您或您的任何關聯公司是否故意參與了以下任何活動？

答案：是的 ¨ 沒有 ¨

如果 “是”， 請簡要描述您或您的關聯公司故意參與的活動和/或交易。本描述的目的 是幫助公司確定這些活動是否應根據ITR法案進行舉報。

簽名 和承諾

據我所知， 這些信息提供給公司，用於篩選公司股東提名的所有候選人是否符合公司年度股東大會任命（再任命） ，以及向納斯達克和FINRA提供的信息，以確定其是否符合公司章程 第 95 條。在本協議之後和公司年度股東大會舉行之前，如果此類信息可能發生任何變化，我將立即通知公司 。

據我所知和所信，我確認上述陳述 是正確的。

附錄 A

傳記

附錄 B

與公司的交易