豁免招標通知

註冊人姓名：HCA Healthcare Inc.

依賴豁免的人姓名：邁克爾·弗雷裏希斯，擔任 Bright Start 大學儲蓄信託基金的受託人

依賴豁免的人的地址：伊利諾伊州辦公室 州財政部長辦公室，555 W. Monroe，伊利諾伊州芝加哥 14 樓 60661

書面材料是根據1934年《證券交易法》頒佈的 第14a-6 (g) (1) 條提交的。根據該規則的條款，該申報人無需提交，而是自願提交。

2023年3月27日

親愛的 HCA 股東，

我們寫信敦促您在2023年4月19日的HCA Healthcare Inc.（“HCA” 或 “公司”）年度股東大會上對提案 #6 “患者安全和護理質量委員會章程修正案 ”（“提案”）投贊成票。

HCA醫院長期人手不足將醫護人員推向臨界點 ，這加劇了職業倦怠感，增加了人員流失，助長了人員配置螺旋式下降。人員短缺還會影響患者護理質量 ，這不僅會給患者帶來風險，還會給公司帶來實質性的法律、監管、聲譽和財務風險 。我們認為，董事會對人員配備水平的嚴格監督——將問責和監督明確指定給患者安全和護理質量委員會——將使HCA能夠更好地管理這些風險，做出更明智的資本 配置決策，促進股東的長期價值創造。

該提案指出：

決定，HCA Healthcare, Inc.（“HCA”） 的股東敦促董事會採取必要措施修改董事會患者安全和護理質量委員會 （“委員會”）的章程，規定委員會有權力和義務審查人員配備水平及其對患者 安全和患者護理質量的影響。

甚至在 COVID-19 疫情之前，人們就嚴重擔心 醫療保健人手不足對工作人員和患者的影響。¹人手不足或人員短缺是指安排太少 工作人員來完成所需的任務，這意味着他們 “被迫忽略或推遲重要任務”。² 加利福尼亞州在2010年採用了醫院的最低人員配備水平，³2014年，馬薩諸塞州 也效仿了重症監護病房，儘管人員配備水平已經足夠低，以至於在法律通過後並沒有對 進行有意義的改變。⁴

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¹例如，見 https://qualitysafety.bmj.com/content/30/8/639

²https://www.scirp.org/pdf/ojn_2017121214354394.pdf

³https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2908200/

⁴https://www.bu.edu/sph/news/articles/2018/massachusetts-icu-nurse-staffing-regulations-had-little-impact/

但是，由於人手不足已成為 “末日循環” 的一部分，COVID-19 疫情帶來的額外負擔使這個問題變得更加緊迫⁵的醫護人員 精疲力盡、人員流失和人手不足情況惡化。人手短缺需要醫護人員照顧更多的患者，這使得 工作人員捉襟見肘，使他們擔心 “在此過程中會錯過重要的疾病跡象”⁶因為 他們無法與每位患者共度必要的時光。護士還擔心會因為人手不足造成的 不良結果而受到指責，在極端情況下，這可能會導致刑事起訴或失去護理執照。⁷

對工作量缺乏控制和 支持不足是導致精疲力盡的主要原因。⁸倦怠是 “一種長期的壓力反應，其特徵是情緒疲憊、去個性化、 和缺乏個人成就感。”⁹職業倦怠正在惡化：一項針對兩個大型醫療系統的醫院醫護人員 的調查發現，報告 “情緒疲勞”（一種倦怠指標）的比例從2019年9月的31.8％上升到2021年9月的40.4％。護士報告説，情緒疲憊從2019年的40.6％顯著增加到2021年的49.2％。¹⁰

人手不足及其造成的精疲力盡， 是醫護人員流失的主要原因。醫護人員已經開始以更高的比率離開該行業。 2022 年 4 月《健康事務》的一篇文章報道了一項研究，該研究表明，2021 年有 100,000 名護士離開了該行業，這是 “ 四十年來的首次下降”。¹¹

許多離職或考慮離開該行業的醫護人員 將人手不足列為關鍵原因。¹²在最近接受調查的表示考慮退出 職業的護士中，有61％的人認為人手不足是離開護理行業的首要原因。¹³美國護理學院協會的一項研究指出，人員配備不足 “促使許多護士離開該行業”， 是預計註冊護士短缺的三個原因之一。¹⁴

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⁵“護理狀況”，《亞特蘭大日報憲法》， 2022 年 5 月 22 日

⁶Aubrey Whelan，“聖殿護士説人員配備問題 = 危險”，《費城每日新聞》，2021 年 9 月 24 日

⁷例如，https://nursejournal.org/articles/radonda-vaught-medical-errors-what-nurses-can-do/; https://nursejournal.org/articles/chronic-understaffing-in-nursing-homes/; https://www.opb.org/article/2022/09/06/oregon-nurses-drowning-too-many-patients-staff-shortage/

⁸“護理狀況”，《亞特蘭大日報憲法》， 2022 年 5 月 22 日

⁹https://www.ahrq.gov/prevention/clinician/ahrq-works/burnout/index.html

¹⁰https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2796562

¹¹https://www.nbcnews.com/health/health-news/workers-us-hospital-giant-hca-say-puts-profits-patient-care-rcna64122

¹²https://www.washingtonpost.com/business/2023/01/14/nurses-strike-staffing-unions/

¹³https://www.forbes.com/sites/debgordon/2022/11/08/90-of-nurses-in-new-survey-say-patients-suffer-due-to-staffing-shortages/

¹⁴https://www.nbcnews.com/health/health-news/workers-us-hospital-giant-hca-say-puts-profits-patient-care-rcna64122

此通信不是徵求代理 權限，也不接受代理卡。按照HCA的指示對您的代理人進行投票。

醫護人員的流失增加了留下來的工作人員的負擔。¹⁵ 工作人員不僅必須為更多的患者提供服務；他們還必須承擔正常工作範圍之外的任務，包括 清潔、採購物資和文書工作。¹⁶

人手不足刺激了醫護人員的罷工和其他協調一致的勞工行動 。人手不足是2,000名醫護人員對布法羅地區的幾家天主教健康醫院舉行罷工 的關鍵原因；工會領導人吹捧結束罷工的和解協議為 “在安全人員配備方面提供了 的歷史性突破”。¹⁷2023 年 1 月，紐約 市的蒙特菲奧雷和山的護士罷工，人手短缺是一個主要問題。西奈半島醫院，以及2022年明尼蘇達州護士和加利福尼亞州和 夏威夷的心理健康工作者的罷工。¹⁸加州21家Kaiser Permanente醫院的護士於2022年11月舉行了為期兩天的罷工，抗議 “長期 人手短缺以及工作場所的健康和安全”。¹⁹在賓夕法尼亞州，阿姆斯特朗紀念醫院的護士認為 員工與患者的比例是合同談判的癥結所在。²⁰2022 年 9 月，天普大學醫院的護士因 人手短缺而發生抗議。²¹

人手不足 使患者面臨死亡率上升、不良事件和用藥錯誤的風險。有充足的證據表明 醫療機構人手不足會增加患者的發病率和死亡率。²²對33項定量研究的文獻綜述發現：

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¹⁵https://www.theatlantic.com/newsletters/archive/2022/10/the-burnout-crisis-in-pink-collar-work/671668/

¹⁶https://www.healthcareitnews.com/news/report-90-nurses-considering-leaving-profession-next-year

¹⁷https://www.fiercehealthcare.com/hospitals/catholic-health-union-reach-tentative-agreement-to-end-5-week-2-000-worker-strike

¹⁸https://www.dailymail.co.uk/news/article-11614885/More-7-000-nurses-strike-two-New-York-Citys-hospitals-chronic-understaffing.html

¹⁹Rosalio Ahumada，“護士計劃在北加州的 21 家 Kaiser Permanente 醫院舉行為期兩天的罷工”，Sacramente Bee，2022 年 11 月 12 日

²⁰Kris B. Mamula，“阿姆斯特朗醫院護士認為人員配備是主要問題；關於人員與患者比例的合同談判陷入僵局”，匹茲堡 Post Gastrent，2022 年 2 月 19 日

²¹Jason Laughlin，“今天聖殿護士將在會談中舉行糾察隊，《費城問詢者》，2022 年 9 月 23 日

²²例如，http://www.ncbi.nlm.nih.com/books/NBK493175; https://www.scientificamerican.com/article/widespread-understaffing-of-nurses-increases-risk-to-patients/

²³https://www.scirp.org/pdf/ojn_2017121214354394.pdf

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同樣，哥倫比亞護理學院 學院教授尚靜靜領導的研究發現”[p]註冊護士 (RN) 太少的單位的患者發病的可能性增加了 15% [醫院獲得性感染]在暴露的第三天或之後，與人員配備充足 日班和夜班的單位的患者相比。”尚教授解釋説，醫院獲得性感染很嚴重 ，但通常與高發病率和死亡率相關的問題是可以預防的。”²⁴醫院獲得性 疾病（包括醫院獲得性感染）的患病率過高，也使醫院的醫療保險補助金減少，²⁵儘管由於 COVID-19 疫情，這項 罰款並未對聯邦財年處以的 2023 財年。²⁶

HCA 醫院長期人手不足。最近一份基於Medicare成本數據的報告 發現，美國最大的醫院公司HCA的醫院人員配備比全國平均水平低約30％。 同一份報告得出的結論是，HCA收購醫院後，人員配備水平大幅下降，²⁷這表明人手不足 顯然是一種業務戰略，或者至少是激進的效率目標的不利副產品。正如HCA首席執行官山姆·哈森 在2022年4月的公司財報電話會議上所説的那樣，“就每位患者的員工 而言，我們的工作效率達到了非常高的水平。”²⁸

根據HCA現任和前任員工的説法， 公司醫院的人員不足使得招聘和留住醫護人員變得更加困難。²⁹HCA 通常選擇依靠合同 員工來填補勞動力缺口，而不是專注於改善條件以留住現有員工。2022年4月，HCA下調了2022年全年的 收益預期，理由是與該策略相關的成本。³⁰

HCA 醫護人員描述了人手不足 對患者的負面影響。人手不足使患者處於危險之中，迫使他們等待護理。³¹一項針對HCA在六個州僱用並由國際服務僱員聯盟代表的1,500名護士 和其他醫護人員的選擇加入調查發現，80％ 目睹了人員短缺影響了患者護理。³²

2023 年 2 月，內華達州 HCA 醫院的一位外科技術人員描述了 與她所在的醫院人手短缺相關的挑戰：“由於我的 HCA 醫院人手不足 ，我有時被迫在手術室輪班工作 19 個小時，並在多個週末被召喚。在需要連續數小時高度集中注意力的大氣中， 站起來非常困難。^”33

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²⁴https://www.nursing.columbia.edu/news/nurse-understaffing-linked-patient-infection-risk

²⁵https://qualitynet.cms.gov/files/62f2f2decef92400162e86b3?filename=FY_2023_HACRP_KeyDatesMatrix.pdf

²⁶見 http://qualitynet.cms.gov/inpatient/hac; https://www.cms.gov/files/document/fy-2023-hac-reduction-program-fact-sheet.pdf

²⁷https://hcavsamerica.org/wp-content/uploads/2023/01/SEIU_ExecSumm.pdf

²⁸2022 年第一季度財報電話會議。2022 年 4 月 22 日。14 點。

²⁹https://www.nbcnews.com/health/health-news/workers-us-hospital-giant-hca-say-puts-profits-patient-care-rcna64122

³⁰https://www.healthcaredive.com/news/HCA-Q1-2022-lowers-guidance-staffing-labor-costs/622559/

³¹https://www.usnews.com/news/health-news/articles/2022-07-28/staff-shortages-choking-u-s-health-care-system (“Staffing 根據非營利性患者安全組織ECRI的説法，短缺現在是美國最關心的患者安全問題， 迫使美國人 “即使在危及生命的緊急情況下” 也要忍受更長的等待時間，或者被完全拒之門外 。”）

³²https://hcavsamerica.org/staffing-crisis/

³³https://www.yahoo.com/news/weve-just-had-enough-understaffing-090003382.html

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美國全國廣播公司新聞的一篇報道聚焦了人手不足如何迫使經驗豐富的 重症監護病房護士離開重症監護病房去運送患者進行影像學檢查，這項任務通常由患者轉運員完成，護士 稱之為 “重大的患者安全問題”，因為它留在重症監護病房的護士更少。³⁴

同樣，今年3月，一位兒科護士在《內華達州 獨立報》上發表了一篇觀點文章，譴責HCA的拉斯維加斯地區醫院人手不足，一份報告發現 的人員配備比全國平均水平低34％。她解釋説：

理想情況下，在兒科中， 您希望每位護士最多有四名患者，以便提供最佳護理。但是有時我們每位護士最多有七個患有急性病的 個年幼的孩子。我們被迫做出不可能的、令人痛苦的選擇：我是趕緊去找那個呼吸困難的孩子， 還是幫助那個迫切需要更多止痛藥的人？感覺就像在玩一場瘋狂的醫療打地鼠遊戲，從 最具威脅性的危機逃到下一場危機。。我們不僅飽受身體疲憊之苦，還遭受着對我們福祉更深層次的 威脅，我們稱之為 “精神傷害”。當我們目睹違反我們最深層價值觀的情況 時，這就是對我們良知的傷害。³⁵

在醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）於2021年編制的全國質量評級和患者滿意度調查中，HCA醫院的表現低於平均水平 。 例如，CMS報告説，不成比例的HCA醫院中肺炎患者的死亡率高於平均水平 ，最近使用Medicare數據的報告發現，心力衰竭和肺炎患者的再入院率更高。³⁶該報告 還發現了與人手不足相關的護理不足，例如錯過護理評估、治療延誤和跌倒。³⁷

人手不足可以解釋為什麼HCA未能在2022年達到 自己的 “Care Experience” 高管薪酬指標。高管獎金質量衡量標準 的護理體驗部分基於HCA住院患者和急診室患者對體驗的評價。2022年的目標是在CMS醫院醫療保健提供者和服務消費者評估中獲得九到十分 ，在 Press Ganey 患者體驗急診室調查中獲得 “非常好” 的分數。³⁸HCA 沒有實現這兩個目標，因此獎勵公式中的 部分沒有獲得任何回報。³⁹

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³⁴https://www.nbcnews.com/health/health-news/workers-us-hospital-giant-hca-say-puts-profits-patient-care-rcna64122

³⁵https://thenevadaindependent.com/article/hospital-understaffing-has-reached-crisis-levels

³⁶https://thenevadaindependent.com/article/hospital-understaffing-has-reached-crisis-levels

³⁷https://hcavsamerica.org/wp-content/uploads/2023/01/SEIU_ExecSumm.pdf, at 2-3。

³⁸參見 HCA Healthcare Inc.，2023 年 3 月 10 日提交的最終委託書 ，第 66 頁。

³⁹HCA Healthcare Inc.，最終委託書 於2023年3月10日提交，年份為68歲。

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CMS 多次將 HCA 醫院列舉歸因於 人手不足的問題。CMS的數據顯示，HCA醫院人手不足導致了許多嚴重的患者護理失誤， 值得引用，鑑於聯邦政府付款人佔HCA收入的43％以上，這令人擔憂。以下 是説明性示例：

委員會對人員配置的監督將加強HCA的風險 管理和人力資本管理。正如提案所敦促的那樣，委員會對人員配置的監督將使董事們 的長期前景發揮作用，並有助於確保短期盈利目標不會推動費用管理決策，例如 人手不足，這可能會造成重大風險並損害長期價值創造。獨立董事的客觀性和長期 激勵措施可能使他們能夠將涉及 “高效” 人員配置的權衡與管理層區別對待。提供高質量 護理不僅對HCA的品牌和聲譽至關重要，而且對於在某些政府計劃下獲得報銷也至關重要。⁴⁴ 我們認為，吸引和留住一流的醫護人員以及確保充足的人員配備是提供 患者安全和高質量護理的必要要素。

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⁴⁰“Immediate Jeopardy 代表了 實體不合規使接受其護理的接受者的健康和安全面臨嚴重傷害、嚴重傷害、嚴重損傷 或死亡的風險。”(https://www.cms.gov/Regulations-and-guidance/Guidance/Manuals/downloads/som107ap_q_immedjeopardy.pdf)

⁴¹事件編號：5DOW11。缺陷標籤：0283。缺陷描述： 質量改進活動。HCA 佛羅裏達柑橘醫院。2019 年 8 月 17 日。

⁴²事件編號：UYN511。缺陷標籤：0392。缺陷描述： 人員配備和護理服務。HCA 佛羅裏達布萊克醫院。2017 年 7 月 12 日。

⁴³事件 ID NQ2C11，缺陷標籤：0397。缺陷描述： 患者護理任務。HCA 休斯敦東南醫療保健。2018 年 9 月 25 日。

⁴⁴參見 HCA Healthcare Inc. 截至 2022 年 12 月 31 日 的年度的 10-K 表格，第 8-12 頁。

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委員會對人員配置的監督將為全體董事會提供更多信息 ，供其在做出資本配置決策時使用。HCA沒有投資勞動力，而是選擇通過 股票回購向股東返還現金，2021年的股票回購總額為80億美元。⁴⁵它宣佈將在2023年再回購30億美元的股票。⁴⁶ 股票回購經常被批評為短期金融工程。一組經濟學家在2020年哈佛商業評論 的一篇文章中指出，股票回購取代了對勞動力的必要投資，導致收入不平等加劇和就業不穩定， 並使高管能夠操縱公司的股價。⁴⁷瞭解公司的人員配備水平 及其對患者安全和護理質量的影響可能會導致做出更具價值的資本配置決策。

* * *

我們認為，加強——明確——董事會 對人員配備的監督將使公司能夠更好地管理物質和快速變化的人力資本風險和機遇。人手不足 給員工造成了嚴重損失並降低了患者護理質量，這兩者對於HCA 為股東創造長期價值的能力都至關重要。患者安全和護理質量委員會 對人員配備水平及其影響的監督將為HCA的人力資本管理帶來長期視角，併為全體董事會提供可以納入 資本配置決策的信息。

我們敦促股東投票支持提案 #6。

重要 注意：本次溝通的費用完全由伊利諾伊州財政部長辦公室承擔。上述 信息可以通過電話、美國郵件、電子郵件、 某些網站和某些社交媒體渠道傳播給股東，不應被解釋為投資建議或徵求 對您的代理人進行投票的授權。伊利諾伊州財政部長辦公室或該提案的其他共同提交人將不接受代理卡。 要對您的代理進行投票，請按照代理卡上的説明進行操作。這些書面材料可以根據1934年《證券交易法》頒佈的第14a-6 (g) (1) 條提交。所表達的觀點是截至引用日期的作者的觀點， 可能隨時根據市場或其他條件進行更改。這些觀點並不旨在預測未來事件或 對未來結果的保證。這些觀點可能不能被用作投資建議。本材料中提供的信息不應被視為買入或賣出上述任何證券的建議。不應假設對此類證券 的投資已經或將要盈利。就提及特定證券而言，它們是作者在客觀 的基礎上選擇的，以説明評論中表達的觀點，並不代表諮詢 客户購買、出售或推薦的所有證券。此處包含的信息來自被認為可靠的來源，但我們不能保證其及時性 或準確性，也不是所有可用數據的完整摘要或陳述。這篇文章僅供參考，不應將 解釋為研究報告。

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⁴⁵https://www.forbes.com/sites/katiejennings/2022/03/14/how-hca-healthcares-conservative-covid-strategy-reaped-dividends/

⁴⁶https://www.marketbeat.com/stock-buybacks/

⁴⁷William Lazonick 等人，“為什麼股票回購 對經濟有危險”，2020 年 1 月 7 日。https://hbr.org/2020/02/why-stock-buybacks-are-dangerous-for-the-economy

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