美國證券交易委員會表格 4

表格 4 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

實益所有權變更聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0287
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。
1。舉報人的姓名和地址*
薩曼傑弗裏·約翰
（最後） （第一） （中間）
8181 ARISTA PLACE
100 號套房
（街）
布魯姆菲爾德 CO 80021
（城市） （州） （壓縮）
2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Aclarion, Inc. [ACON ] 5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
導演 10% 所有者
X 軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
執行主席
3。最早交易日期 （月/日/年）
03/28/2023
4。如果是修訂，則為原始提交日期 （月/日/年）
 6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
X 由一名申報人提交的表格
由多個申報人提交的表格
規則 10b5-1 (c) 交易指示

勾選此框以表明交易是根據旨在滿足規則 10b5-1 (c) 的肯定性辯護條件的合同、指示或書面計劃進行的。參見指令 10。
表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代碼（Instr. 8) 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V 金額 (A) 或 (D) 價格
A 系列優先股(1)(2)(3) 03/28/2023 J 1 D $1,000 0 D
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 3) 2。衍生證券的轉換價或行使價 3。交易日期 （月/日/年） 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代碼（Instr. 8) 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) 8。衍生證券的價格（Instr. 5) 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
回覆解釋：
1。2023年2月16日，公司以私募方式向申報人出售了一（1）股公司新指定的A系列優先股，總收購價為1,000美元。A系列優先股不可轉換成公司任何其他類別或系列的股票或其他證券，也不可兑換為公司任何其他類別或系列的股票或其他證券。A系列優先股對公司資產的任何分配均無權利，包括公司清算、破產、重組、合併、收購、出售、解散或清盤，無論是自願還是非自願。A系列優先股的持有人將無權獲得任何形式的股息。
2。A系列優先股的持有人將無權獲得任何形式的股息。A系列優先股的一股將獲得15,000,000張選票，並將與公司普通股的已發行股份一起作為單一類別進行投票，專門對任何修改公司註冊證書以實現公司普通股反向股票分割的提案進行投票。A系列優先股的份額將對任何此類反向股票拆分提案進行表決，其比例與對該提案的普通股進行表決的比例相同（不包括任何未經表決的普通股）。除特拉華州法律另有要求外，A系列優先股沒有投票權。
3。A系列優先股的已發行股份應隨時全部贖回，但不能部分贖回（i）如果贖回是由董事會自行決定下令贖回，或（ii）在實施反向股票拆分的公司註冊證書修正案生效後自動贖回。贖回後，A系列優先股的持有人將獲得1,000.00美元的現金對價。2023年3月28日，公司以1,000美元的贖回價格贖回了一股A系列優先股。
//傑弗裏·瑟拉曼 03/28/2023
** 舉報人簽名 日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。