美國證券交易委員會表格 4

表格 4 美國證券交易委員會
華盛頓特區 20549

實益所有權變更聲明

根據 1934 年《證券交易法》第 16 (a) 條提交
或 1940 年《投資公司法》第 30 (h) 條
監察員批准
監察員編號： 3235-0287
估計的平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
如果不再受第 16 節的約束，請選中此複選框。表格 4 或表格 5 的義務可能會繼續。 參見 指令 1 (b)。
1。舉報人的姓名和地址*
THOENES MARK L
（最後） （第一） （中間）
C/O KAIVAL 品牌創新集團有限公司
4460 老迪克西高速公路
（街）
GRANT-VALKAIRA FL 32949
（城市） （州） （壓縮）
2。發行人姓名 以及股票代碼或交易代碼 Kaival Brands 創新集團有限公司 [KAVL ] 5。申報人與發行人的關係
（選中所有適用項）
X 導演 10% 所有者
X 軍官（請在下面給出標題） 其他（請在下方指定）
臨時首席財務官
3。最早交易日期 （月/日/年）
08/24/2022
4。如果是修訂，則為原始提交日期 （月/日/年）
 6。個人或聯合/團體申報（檢查適用欄目）
X 由一名申報人提交的表格
由多個申報人提交的表格
規則 10b5-1 (c) 交易指示

勾選此框以表明交易是根據旨在滿足規則 10b5-1 (c) 的肯定性辯護條件的合同、指示或書面計劃進行的。參見指令 10。
表 I-收購、處置或實益擁有的非衍生證券
1。證券標題（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代碼（Instr. 8) 4。收購 (A) 或處置 (D) 的證券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申報交易後實益擁有的證券金額（Instr. 3 和 4) 6。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 7。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V 金額 (A) 或 (D) 價格
表二——收購、處置或實益擁有的衍生證券（例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券）
1。衍生證券的標題（Instr. 3) 2。衍生證券的轉換價或行使價 3。交易日期 （月/日/年） 3A。視作執行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代碼（Instr. 8) 5。 收購 (A) 或處置 (D) 的衍生證券數量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生證券標的證券的標題和金額（Instr. 3 和 4) 8。衍生證券的價格（Instr. 5) 9。 在申報交易後實益擁有的衍生證券數量（Instr. 4) 10。所有權形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4) 11。間接受益所有權的性質（Instr. 4)
代碼 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 標題 股份數量或數量
股票期權 $1.32 08/24/2022 A 50,000 (1) 08/24/2032 普通股 50,000 (1) 150,000 D
股票期權 $0.61 03/03/2023 A 50,000 (2) 03/03/2033 普通股 50,000 (2) 200,000 D
回覆解釋：
1。該非合格股票期權是根據申報人與Kaival Brands Innovations Group, Inc.（以下簡稱 “公司”）對諮詢協議（經修訂的 “諮詢協議”）的修正而授予的，並於授予之日歸屬。
2。該不合格股票期權是根據諮詢協議修正案授予的。該選擇權應歸於以下兩者中較早者：(a) 2023 年 6 月 30 日；(b) 在公司提交 2023 年第三季度 10-Q 表格後一 (1) 天；(c) 如果公司在將此類違規行為通知舉報人後的五 (5) 個工作日內仍未得到糾正的任何原因（舉報人重大違規行為除外）解僱了舉報人；或 (d) 如果根據諮詢協議的定義，公司發生了控制權變更。
/s/ 埃裏克·莫瑟飾演事實上的律師 03/21/2023
** 舉報人簽名 日期
提醒：在單獨的欄目中報告直接或間接實益擁有的每類證券。
* 如果表格由多個申報人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為 參見 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 看到 程序指令 6。
除非表格顯示當前有效的監察員辦公室號碼，否則回覆本表格中包含的信息收集的人員無需回覆。