美國
美國證券交易委員會
華盛頓特區,20549
附表14A
根據本條例第14(A)條作出的委託書
1934年證券交易法
(修訂編號:)
由註冊人提交
由註冊人☐以外的一方提交
選中相應的框:
☐初步代理聲明
☐機密,僅供委員會使用(規則14a-6(E)(2)允許)
☐最終代理聲明
權威的附加材料
☐根據§240.14a-12徵集材料
獨立銀行公司
(在其章程中指明的註冊人姓名)
(提交委託書的人的姓名,如註冊人除外)
支付申請費(勾選相應的框):
不需要任何費用。
根據交易法規則14a-6(I)(1)和0-11的下表計算的☐費用。
1.交易適用的每類證券的名稱:
________________________________________________________________________________________________________________
2.交易適用的證券總數:
________________________________________________________________________________________________________________
3.根據《交易法》規則0-11計算的每筆交易單價或其他基本價值(列出計算申請費的金額並説明如何確定):
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4.建議的最高交易總額:
________________________________________________________________________________________________________________
5.已繳付的總費用:
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之前與初步材料一起支付的☐費用。
如果按照交易法規則0-11(A)(2)的規定對費用的任何部分進行了抵銷,請選中☐複選框並標識之前已支付抵銷費的申請。通過登記聲明編號或表格或附表以及提交日期識別以前提交的申請。
1.以前支付的款額:
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2.表格、附表或註冊説明書編號:
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3.提交方:
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4.提交日期:
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