美國

美國證券交易委員會

華盛頓特區，20549

附表14A

根據本條例第14(A)條作出的委託書

1934年證券交易法

(修訂編號：)

由註冊人提交

由註冊人☐以外的一方提交

選中相應的框：

☐初步代理聲明

☐機密，僅供委員會使用(規則14a-6(E)(2)允許)

☐最終代理聲明

權威的附加材料

☐根據§240.14a-12徵集材料

獨立銀行公司

(在其章程中指明的註冊人姓名)

(提交委託書的人的姓名，如註冊人除外)

支付申請費(勾選相應的框)：

不需要任何費用。

根據交易法規則14a-6(I)(1)和0-11的下表計算的☐費用。

1.交易適用的每類證券的名稱：

________________________________________________________________________________________________________________

2.交易適用的證券總數：

________________________________________________________________________________________________________________

3.根據《交易法》規則0-11計算的每筆交易單價或其他基本價值(列出計算申請費的金額並説明如何確定)：

________________________________________________________________________________________________________________

4.建議的最高交易總額：

________________________________________________________________________________________________________________

5.已繳付的總費用：

________________________________________________________________________________________________________________

之前與初步材料一起支付的☐費用。

如果按照交易法規則0-11(A)(2)的規定對費用的任何部分進行了抵銷，請選中☐複選框並標識之前已支付抵銷費的申請。通過登記聲明編號或表格或附表以及提交日期識別以前提交的申請。

1.以前支付的款額：

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2.表格、附表或註冊説明書編號：

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3.提交方：

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4.提交日期：

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