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美國
美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549
表格10-K
☒根據1934年《證券交易法》第13或15(D)條提交的年度報告
截至本財政年度止12月31日, 2022
或
☐根據1934年《證券交易法》第13或15(D)條提交的過渡報告
由_至_的過渡期
委託文件編號：1-14106
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706623000011/dva-20221231_g1.gif
DaVita Inc.
(註冊人的確切姓名載於憲章中)
特拉華州 51-0354549
(成立為法團的國家) (國際税務局僱主身分證號碼)
第16街2000號
丹佛,公司80202
電話號碼(720) 631-2100
根據該法第12(B)條登記的證券：
每節課的題目： 交易代碼：在其註冊的每個交易所的名稱：
普通股，面值0.001美元 DVA紐約證券交易所
根據該法第12(G)條登記的證券：
無
如果註冊人是證券法規則405中定義的知名經驗豐富的發行人，請用複選標記表示。是 ☒ No ☐
如果註冊人不需要根據交易法第13節或第15(D)節提交報告，請用複選標記表示。是的☐不是  ☒
用複選標記表示註冊人(1)是否在過去12個月內(或註冊人被要求提交此類報告的較短時間內)提交了1934年《證券交易法》第13或15(D)節要求提交的所有報告，以及(2)在過去90天內是否符合此類提交要求。是 ☒ No
用複選標記表示註冊人是否在過去12個月內(或在註冊人被要求提交此類文件的較短時間內)以電子方式提交了根據S-T規則第405條(本章232.405節)要求提交的每個交互數據文件。是 ☒ No ☐
用複選標記表示註冊人是大型加速申報公司、加速申報公司、非加速申報公司、較小的報告公司或新興成長型公司。請參閲《交易法》第12b-2條規則中“大型加速申報公司”、“加速申報公司”、“較小申報公司”和“新興成長型公司”的定義：
大型加速文件服務器☒加速文件管理器
☐
非加速文件服務器☐規模較小的報告公司☐
新興成長型公司☐
如果是一家新興的成長型公司，用複選標記表示註冊人是否已選擇不使用延長的過渡期來遵守根據《交易所法》第13(A)節提供的任何新的或修訂的財務會計準則。☐
用複選標記表示註冊人是否提交了一份報告，證明其管理層根據《薩班斯-奧克斯利法案》(《美國聯邦法典》第15編，第7262(B)節)第404(B)條對其財務報告內部控制的有效性進行了評估，該評估是由編制或發佈其最終報告的註冊會計師事務所進行的。☒
用複選標記表示註冊人是否是空殼公司(如《交易法》第12b-2條所定義)。是☐ No ☒
如果證券是根據該法第12(B)條登記的，應用複選標記表示登記人的財務報表是否反映了對以前發佈的財務報表的錯誤更正。☐
用複選標記表示這些錯誤更正中是否有任何重述需要對註冊人的任何執行人員在相關恢復期間根據第240.10D-1(B)條收到的基於激勵的補償進行恢復分析。☐
截至2022年6月30日，根據紐約證券交易所的收盤價，非關聯公司持有的註冊人已發行普通股的總市值約為$7.4十億美元。
截至2023年1月31日，註冊人已發行普通股的數量約為90.4百萬股。
以引用方式併入的文件
註冊人2023年年度股東大會的委託書的部分內容以引用方式併入本表格10-K的第III部分。


DaVita Inc.
索引

   頁碼
  第一部分： 
第1項。 
業務
 2
第1A項。 
風險因素
26
項目1B。
未解決的員工意見
53
第二項。 
屬性
53
第三項。 
法律訴訟
54
第四項。 
煤礦安全信息披露
54
    
  第二部分。 
第五項。 
註冊人普通股、相關股東事項和發行人購買股權證券的市場
55
第六項。 
已保留
55
第7項。 
管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析
56
第7A項。 
關於市場風險的定量和定性披露
76
第八項。 
財務報表和補充數據
77
第九項。
會計與財務信息披露的變更與分歧
77
第9A項。
控制和程序
77
項目9B。
其他信息
77
項目9C。
關於妨礙檢查的外國司法管轄區的披露
78
第三部分。
第10項。
董事、高管與公司治理
79
第11項。
高管薪酬
79
第12項。
某些實益擁有人的擔保所有權以及管理層和相關股東的事項
79
第13項。
某些關係和相關交易，以及董事的獨立性
80
第14項。
首席會計費及服務
80
第四部分。
第15項。
展示、財務報表明細表
81
第16項。
表格10-K摘要
81
展品索引
1 of 4
簽名
S-1














第一部分
項目1.業務
除非本報告“DaVita”另有説明，否則“本公司”、“我們”、“我們”和其他類似術語指的是DaVita Inc.及其合併子公司。我們關於Form 10-K的年度報告、Form 10-Q的季度報告、Form 8-K的當前報告以及根據經修訂的1934年《證券交易法》第13(A)或15(D)條提交或提交的這些報告的修正案，可通過我們的網站免費獲取，網址為：http://www.davita.com在向美國證券交易委員會(美國證券交易委員會)提交或提交報告後，在合理可行的範圍內儘快提交。美國證券交易委員會還設有一個網站：http://www.sec.gov在那裏可以獲得關於我們的這些報告和其他信息。我們網站的內容並未作為參考納入本報告。
DaVita Inc.概述
DaVita是一家領先的醫療保健提供商，專注於轉變護理提供方式，以提高全球患者的生活質量。我們是美國最大的腎臟護理服務提供商之一，20多年來一直在臨牀質量和創新方面處於領先地位。我們關愛患者的每一個階段，開啟他們的腎臟健康之旅–包括早期診斷和預防，支持移植過程，幫助結束生命，並確保他們在家裏、我們的透析中心和醫院和/或熟練的護理設施得到支持。我們致力於大膽的、以患者為中心的護理模式，實施最新技術，推進綜合護理服務。我們建立了一種以價值為基礎的文化，以關懷為哲學，同時關注我們的患者和隊友。這種文化和理念推動我們不斷努力，以實現我們的使命：成為我們所選擇的供應商、合作伙伴和僱主。
慢性腎臟病(CKD)分為五個階段。這些階段通常基於腎臟過濾血液中廢物和額外液體的能力-CKD的較高階段對應於腎臟疾病的進展水平。第1期CKD最接近正常腎功能。5級分類表明患者有嚴重的腎臟損害。
一名被診斷為CKD 5期的患者的腎臟幾乎失去了所有功能或已經衰竭。如果患者的腎臟衰竭，他們將被診斷為終末期腎病(ESRD)，也稱為終末期腎病(ESKD)。因為腎功能的喪失通常是不可逆轉的，ESKD患者需要持續的透析治療或腎臟移植來維持生命。透析是通過人工手段清除患者血液中的毒素、液體和鹽分。患有ESKD的患者通常需要在其餘生中或在接受腎移植之前定期接受維持生命的透析治療。
CKD患者在5期之前的治療目標是管理和減緩疾病的進展，以保護腎臟功能。由於腎衰竭通常是由I型和II型糖尿病、高血壓、多囊腎病、對腎臟的長期自身免疫攻擊和長期的尿路梗阻引起的，減緩腎衰竭的進程通常需要與腎病學家或營養師合作，以幫助控制血壓、監測血糖、保持健康的飲食和鍛鍊習慣等。
我們的業務
我們是美國最大的兩家透析供應商之一。我們的美國透析及相關實驗室服務(美國透析)業務在美國治療慢性腎功能衰竭(ESKD)患者，是我們最大的業務線。我們提供腎臟護理服務的強大平臺還包括已建立的腎臟病和付款人關係。
此外，截至2022年12月31日，我們的國際業務為美國以外11個國家和地區的350個門診透析中心提供透析和行政服務，為大約45,600名患者提供服務。
最後，截至2022年12月31日，我們的美國綜合腎臟護理(IKC)業務為基於風險的綜合護理安排中的42,000名患者以及其他綜合護理安排中的另外15,000名患者提供了綜合護理和疾病管理服務。我們的綜合護理業務服務的大多數患者也是我們的透析患者。
我們還在美國透析、美國IKC或國際業務之外維持一些其他輔助服務和投資，我們將其稱為我們在美國的其他輔助服務。
我們將我們的美國綜合腎臟護理業務、美國其他輔助服務和國際業務統稱為我們的“輔助服務”。我們還有一個單獨的企業行政支持職能，支持我們在美國的透析業務和這些輔助服務。我們的每一項業務都將在接下來的章節中進行更詳細的描述。
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我們的護理模式
我們以患者為中心的護理模式利用我們的腎臟護理服務平臺，使患者在護理模式和方式上的選擇最大化。我們相信，我們提供的靈活性，加上對全面腎臟護理的關注，支持了我們幫助改善患者公平的臨牀結果和生活質量的承諾。根據最新公佈的數據，我們連續八年在醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)的質量激勵計劃(QIP)中繼續保持行業領先地位，該計劃旨在促進門診透析設施治療ESKD患者的高質量服務。此外，根據最新公佈的數據，我們還連續七年在CMS的五星質量評級系統下保持行業領先地位，該系統根據結果質量對符合條件的透析中心進行評級，以幫助患者、他們的家人和護理人員就患者在哪裏接受護理做出更明智的決定。我們也是ESRD治療選擇(ETC)模式的早期領導者之一，該模式由CMS Medicare和Medicaid Innovation(CMMI)於2021年1月推出，其目的是“鼓勵患有ESKD的聯邦醫療保險受益人更多地使用家庭透析和腎臟移植，同時減少Medicare支出，並保持或提高向ESKD受益人提供的護理質量。”
在腎臟健康領域，基於價值的安排正在激增。這些安排允許更大程度的協作腎內科醫生、提供者和移植計劃之間的合作，從而更全面地瞭解每個患者的臨牀需求，我們相信這將導致更好的護理協調和更早的幹預。我們的IKC業務是CMMI全面腎臟護理合同(CKCC)模式的積極參與者，該模式旨在管理晚期CKD和ESKD患者的護理，以延緩腎臟疾病的進展，促進家庭透析，並鼓勵移植。
我們的高質量臨牀結果是由我們經驗豐富且知識淵博的護理人員推動的。我們僱用註冊護士、執業或職業護士、患者護理技術員、社會工作者、註冊營養師、生物醫學技術員和其他管理和支持團隊成員，他們努力在我們的透析設施實現卓越的臨牀效果。除了我們在透析設施的隊友，截至2022年12月31日，我們的國內首席醫療官在我們的醫生領導團隊中領導着一個由23名腎科醫生組成的團隊，作為我們國內首席醫療官辦公室(OCMO)的一部分。截至2022年12月31日，我們的國際首席醫療官在我們的醫生領導團隊中領導着一個由9名腎科醫生組成的團隊，作為我們國際OCMO的一部分。我們的OCMO團隊成員代表着不同的學術、臨牀實踐和臨牀研究背景。我們還有一個醫生委員會，作為高級管理層的諮詢機構，該委員會由10名具有豐富臨牀實踐經驗的醫生和5名集團醫療總監組成，截至2022年12月31日。
2019年6月19日，我們完成了將之前的達維塔醫療集團業務出售給聯合健康的子公司Collaborative Care Holdings，LLC。達維塔醫療集團是一家專注於患者和醫生的綜合醫療提供和管理公司。因此，達維塔醫療集團的業務已被歸類為非持續經營，其經營結果在本報告包含的合併財務報表中列報為所有期間的非持續經營。
有關DMG的財務信息，請參閲本報告所列合併財務報表附註22。
新冠肺炎及其對我們業務的影響
作為一個護理組織，我們受到冠狀病毒(新冠肺炎)大流行持續和複雜影響的影響。我們繼續密切監測大流行對我們業務的影響以及由此產生的經濟和政治環境，包括對我們的患者、隊友、醫生合作伙伴、供應商、供應商和業務合作伙伴的各種影響。
我們的首要任務仍然是患者、隊友和醫生合作伙伴的健康、安全和福祉，並幫助確保我們的患者有能力在整個大流行期間保持連續性護理，無論是在醫院、門診還是在家中。為此，我們已經並將繼續投入大量資源來應對新冠肺炎，包括實施其他協議和倡議，以幫助安全地維持對患者的連續性護理，幫助保護我們的照顧者並提供疫苗接種。這些方案和倡議包括為確診或疑似新冠肺炎的患者實施專門護理輪班的政策，以及其他增強的臨牀實踐。這些努力是我們更廣泛的準備、預防、應對和恢復方案的一部分，其中包括操作舉措，如根據需要在全國各地重新分配隊友、機器和物資，增加對遠程醫療能力的投資和利用，以及管理新冠肺炎疫苗。這些舉措增加了我們的費用和運營複雜性，還可能涉及更多的執行和合規風險。
我們相信，這場大流行對公司的最終影響將取決於高度不確定和難以預測的未來發展。有關新冠肺炎疫情和我們的應對措施，包括其影響的更多討論
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關於我們以及相關的風險和不確定因素，請參閲以下標題下的討論：人力資本管理，“第1A項中的風險因素.標題下的風險因素”宏觀經濟狀況和全球事件...，“和標題下的討論”新冠肺炎、總體經濟和市場狀況以及法律和監管發展" 在第二部分，第7項。“管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析."
美國透析業
我們的美國透析業務是為患有ESKD的患者提供腎臟透析服務的領先供應商。截至2022年12月31日，我們通過46個州和哥倫比亞特區的2724個門診透析中心網絡在美國提供透析和行政服務，總共為大約199,400名患者提供服務。我們還簽訂了在全美約820家醫院提供住院患者透析服務和相關實驗室服務的合同。
根據美國腎臟數據系統(USRDS)的數據，2020年美國有超過56.2萬名ESKD透析患者。根據USRDS最新的2022年年度數據報告，潛在的ESKD透析患者人口從2010年到2020年的大約複合增長率為3.0%，從2015年到2020年的增長率為2.1%，而2019年到2020年的增長率為1.2%，這表明ESKD患者人口的增長率相對於長期趨勢正在下降。由於USRDS只提供了截至2020年12月31日的數據，它尚未反映新冠肺炎對這一患者羣的持續和複合影響。許多因素可能會影響ESKD的增長率，其中包括透析患者或CKD患者的死亡率、美國人口老齡化、移植比率、糖尿病和高血壓等導致腎功能衰竭的疾病的發病率以及ESKD發病率高於平均水平的少數羣體的增長率。其中某些因素，特別是透析或慢性腎臟病患者的死亡率，受到了新冠肺炎大流行的影響。
ESKD的治療選擇
ESKD的治療選擇是透析和腎移植。
透析選項
•血液透析
血液透析是最常見的ESKD治療形式，通常在獨立的門診透析中心、醫院的門診中心、熟練的護理機構或患者家中進行。血液透析機使用一種名為透析器的人造腎臟來清除患者血液中的毒素、液體和鹽。透析過程通過半透膜進行，該膜將透析器分為兩個不同的腔室。當血液通過一個腔室循環時，預混合的液體通過另一個腔室循環。血液中的毒素、鹽和多餘的液體穿過細胞膜進入液體，使淨化後的血液返回患者體內。在門診透析中心進行的每次血液透析治療通常持續大約三個半小時，通常每週進行三次。
住院血液透析服務需要為主要由創傷引起的急性腎功能衰竭患者、ESKD早期患者和因其他原因需要住院的ESKD患者提供。住院患者的血液透析通常在患者的牀邊或醫院的專用治療室進行，視需要而定。
一些ESKD患者可能會在家中或住所的護理夥伴的幫助下，通過使用專為家庭治療而設計的血液透析機進行血液透析，該透析機攜帶方便、體積小且更易於使用。患者接受註冊護士的培訓、支持和監測，通常是在我們的門診透析中心，與他們的家庭血液透析治療相關。家庭血液透析通常比在門診透析中心進行的透析治療更頻繁，並按不同的時間表進行。
•腹膜透析
腹膜透析使用患者的腹膜或腹腔來排出液體和毒素，通常在家中進行。腹膜透析最常見的方法是持續非卧牀腹膜透析(CAPD)和持續循環腹膜透析(CCPD)。由於腹膜透析不需要每週去門診透析中心三次治療，因此對於更健康、更獨立、希望生活方式更靈活的患者來説，腹膜透析通常是血液透析的替代方案。
CAPD通過手術放置的導管將透析液引入患者的腹膜腔。血液中的毒素不斷穿過腹膜進入透析液。幾個小時後，患者排出用過的透析液，並換上新的透析液。這一過程通常每天重複四次。
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CCPD以類似於CAPD的方式進行，但在患者睡覺或休息時使用機械設備使透析液在患者的腹膜腔內循環。
腎移植
雖然腎移植在成功後被認為是最理想的治療幹預形式，但合適供體的短缺、移植受者服用免疫抑制藥物的副作用以及一些患者羣體與移植手術相關的危險通常限制了這種治療方案的使用。2019年7月簽署的一項行政命令(2019年行政命令)指示HHS制定政策，除其他外，解決使更多腎臟可用於移植的目標。根據2019年行政命令的指示，CMS通過其醫療保險和醫療補助創新中心(CMMI)隨後發佈了某些擬議的自願支付模式的框架，該模式將調整支付激勵措施，以鼓勵腎臟移植。有關2019年行政命令和這些支付模式的更多信息，請參閲以下標題下的討論-綜合腎臟護理與醫療保險和醫療補助計劃改革."
我們提供的美國透析服務
門診血液透析服務
作為我們加入聯邦醫療保險提供透析服務的條件之一，我們與一名腎臟科醫生或一組相關的腎臟科醫生簽訂合同，在我們的每個透析中心提供醫療董事服務。此外，其他腎臟科醫生可以申請執業特權，在我們的中心治療他們的患者。每個中心都有一名管理員，通常是一名註冊護士，負責監督中心及其工作人員的日常運作。每個中心的工作人員通常包括註冊護士、執業或職業護士、病人護理技術員、一名社會工作者、一名註冊營養師、生物醫學技術員支持人員以及其他行政和支持人員。
2022年和2021年，我們整合的中心的患者總流失率(基於所有原因)平均約為27%。2022年我們在美國為患者提供服務的總人數比2021年下降了約1.8%，這主要是由於受新冠肺炎疫情影響的死亡率上升所致。這部分被在年內收購的我們中心開始治療的新透析患者所抵消。
醫院住院血液透析服務
截至2022年12月31日，我們簽訂了為全美約820家醫院的患者提供住院血液透析服務(不包括醫生服務)的合同。我們提供這些服務的依據是與每家醫院單獨談判的合同每項治療費用。當醫院要求我們的服務時，我們通常會根據需要在患者的牀邊或醫院的專用治療室進行透析治療。
居家透析服務
家庭透析服務包括家庭血液透析和腹膜透析。我們的許多門診透析中心為更喜歡並能夠在家中進行家庭血液透析或腹膜透析的透析患者提供一定的支持服務。以家為基礎的血液透析支持服務包括提供設備和用品、培訓、患者監測、隨叫隨到的支持服務和後續援助。註冊護士培訓病人及其家人或其他護理人員進行家庭血液透析或腹膜透析。上述2019年行政命令和相關HHS指導還包括一個明確的目標，即增加在家中接受透析的新ESKD患者的相對數量。
根據USRDS最新的2022年年度數據報告，2020年，美國約14%的ESKD透析患者進行家庭透析。
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按醫療方式分類的治療和收入：
下圖彙總了截至2022年12月31日的一年中，我們按醫療模式劃分的美國透析治療和按醫療模式劃分的美國透析患者服務收入。
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706623000011/dva-20221231_g2.jpg
其他
ESKD實驗室服務
我們運營着一個單獨獲得許可的高度自動化的臨牀實驗室，專門從事ESKD患者的測試。這個專門的實驗室為ESKD患者提供常規的透析實驗室測試和其他醫生開出的實驗室測試。我們的實驗室主要為美國各地的ESKD患者提供這些測試。執行這些測試的原因有很多，包括監控患者的ESKD狀況，包括透析的充分性，以及患者的其他醫療狀況。我們的實驗室利用信息系統向某些透析中心的工作人員和醫務主任提供有關關鍵結果指標的信息。
管理服務
我們目前根據管理和行政服務協議為位於美國的56個門診透析中心運營或提供管理和行政服務，我們擁有這些中心的非控股權益或由第三方全資擁有。管理費是根據合同確定的，通常根據門診透析中心產生的收入或現金收入的百分比確認為賺取的收入。
收入來源--集中度和風險
在截至2022年12月31日的一年中，我們在美國的透析收入約佔我們綜合收入的91%。如上所述，我們在美國的透析收入主要來自我們提供透析服務和相關實驗室服務的核心業務，其次是藥品管理和向某些門診透析中心提供管理和行政服務產生的管理費。
我們美國透析收入的來源主要來自政府項目，包括Medicare和Medicare Advantage計劃、Medicaid和管理的Medicaid計劃、其他基於政府的計劃，包括我們與退伍軍人管理局的協議，以及商業保險計劃。下表彙總了截至2022年12月31日的一年中，我們按美國透析患者服務收入的支付者來源劃分的美國透析收入：
聯邦醫療保險和聯邦醫療保險優勢計劃57 %
醫療補助和管理的醫療補助計劃7 %
其他基於政府的項目3 %
基於政府的項目總數67 %
商業(包括醫院透析服務)33 %
美國透析患者服務總收入100 %
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醫療保險收入
醫療保險服務費
自1972年以來，聯邦政府一直根據Medicare ESRD計劃為符合條件的ESRD患者提供醫療保險，無論年齡或經濟狀況如何。ESRD是第一個也是唯一一個有資格獲得聯邦醫療保險覆蓋的疾病州，包括透析和與透析相關的服務，以及聯邦醫療保險計劃下的所有福利。
在美國，政府透析相關的支付費率主要由聯邦醫療保險和州醫療補助政策決定。對於有聯邦醫療保險覆蓋的患者，所有用於透析治療的ESRD付款均根據單一捆綁付款費率進行支付，該費率提供固定的付款費率，以涵蓋透析治療期間提供的與透析治療相關的所有商品和服務，包括某些藥品，如紅細胞生成刺激劑(ESA)、類鈣製劑、維生素D類似物和鐵補充劑，無論患者服用的藥品水平如何或提供的其他服務如何。大多數實驗室服務也包括在捆綁付款中。
儘管聯邦醫療保險報銷限制了每次治療的允許費用，但它為行業參與者提供了相對可預測和經常性的收入流，用於在沒有商業保險的情況下向患者提供透析服務。在截至2022年12月31日的一年中，我們約90%的透析患者參加了某種形式的政府計劃，其中約75%的透析患者參加了Medicare和Medicare Advantage計劃。
在ESRD預期支付系統(PPS)下，根據透析設施在CMS通過其QIP每年設定的特定質量指標中的表現，向透析設施捆綁支付的金額可能會減少高達2%。CMS通過2008年的《患者和提供者醫療保險改進法案》建立了QIP，以促進治療終末期腎病患者的門診透析設施的高質量服務。QIP將醫療保險報銷的一部分直接與機構在護理質量措施上的表現聯繫起來。當設施在適用措施上的總得分不符合既定標準時，醫療保險報銷金額就會減少。對於2022年ESRD QIP績效年的評分和支付調整目的，CMS確定新冠肺炎造成的情況顯著影響了措施和由此產生的績效分數的有效性和可靠性。本規則中最終確定的政策旨在確保這些計劃不會因為新冠肺炎造成的情況而懲罰設施，而這些情況是這些措施設計時沒有考慮到的。在這一最終規則中，CMS最終確定了禁止使用某些受新冠肺炎影響的措施的建議。根據這些最終確定的政策，2022年不會有任何機構獲得支付減免。
未來付款率的不確定性仍然是我們業務的重大風險，以及CMS或Medicare管理承包商可能實施或更改保險決定或其他規則或條例，這可能會影響報銷。Medicare ESRD法規中的一項重要條款是對ESRD PPS基本費率進行年度調整或市場籃子更新。如果國會不採取行動，ESRD PPS基本利率將通過公式化的通脹調整每年自動更新，但它並不總是涵蓋實際的通脹增長。
2020年9月18日，根據2019年行政命令，CMS通過CMMI發佈了最終的ESRD治療選擇強制性支付模式(ETC)。ETC於2021年1月1日推出，通過CMMI在全國約20%的透析診所進行管理。
2022年10月31日，CMS發佈了更新ESRD PPS支付費率和政策的最終規則。除其他事項外，該規則更新了ESRD PPS下在2023年1月1日或之後向受益人提供的腎臟透析服務的支付率，最終確定了2023年ESRD設施提供的透析服務的急性腎損傷(AKI)透析支付率的更新，並更新了ESRD質量激勵計劃的要求。CMS估計，最終規則將影響ESRD設施的平均報銷，2023年經生產率調整的市場籃子將增加3.0%。
由於2011年預算控制法案(BCA)和國會隨後的活動，1.2萬億美元的可自由支配項目自動減支(全面削減開支)於2013年生效，將醫療保險支出減少2%，隨後延長至2027財年。聯邦新冠肺炎救濟立法在2020年5月1日至2021年12月31日期間暫停了2%的聯邦醫療保險自動減支。2021年12月10日簽署成為法律的《保護聯邦醫療保險和美國農民免受自動減支法案》將2%的聯邦醫療保險自動減支暫停期限從2021年12月31日延長至2022年3月31日，其中1%的聯邦醫療保險自動減支從2022年4月1日開始至2022年6月30日，2%的聯邦醫療保險自動減支從2022年7月1日開始及之後。實際上，暫停自動減支顯著增加了我們的收入。
接受透析服務的ESRD患者在不同的時間有資格享受初級醫療保險，這取決於他們的年齡或殘疾狀況，以及他們是否在商業保險計劃的覆蓋範圍內。一般來説，對於商業保險計劃不覆蓋的患者，聯邦醫療保險可以成為接受透析服務的終末期腎病患者的主要付款人
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要麼立即，要麼在三個月的等待期之後。對於商業保險計劃承保的患者，聯邦醫療保險通常在33個月後(包括三個月的等待期)成為主要付款人，或者如果患者的商業保險計劃覆蓋範圍終止或如果患者選擇聯邦醫療保險而不是商業計劃，則更早。當聯邦醫療保險成為主要付款人時，我們為該患者收到的付款費率從商業保險計劃費率轉移到聯邦醫療保險付款費率，後者平均顯著低於商業保險費率。
聯邦醫療保險為每項涵蓋的透析治療支付聯邦醫療保險系統設定金額的80%。剩下的20%由患者負責。在許多情況下，次級付款人，如聯邦醫療保險補充保險、州醫療補助計劃或商業健康計劃，支付全部或部分這些餘額。一些不符合醫療補助資格，但在其他方面無法負擔醫療保險補充計劃形式的二次保險的患者，可以向慈善組織申請保費支付援助，以獲得二次保險。如果患者沒有二次保險，我們從患者那裏收取聯邦醫療保險不支付的ESRD綜合費率的剩餘20%的努力通常是不成功的。然而，通過在每個中心的聯邦醫療保險成本報告中確定這些聯邦醫療保險壞賬，我們能夠通過既定的成本報告流程從聯邦醫療保險追回部分未付患者餘額。
聯邦醫療保險優勢收入
聯邦醫療保險優勢(MA、管理的聯邦醫療保險或聯邦醫療保險C部分)計劃由私人健康保險公司提供，這些保險公司與CMS簽訂合同，為其成員提供聯邦醫療保險A部分、B部分和/或D部分的福利。這些MA計劃包括健康維護組織、首選提供者組織、私人服務收費(FFS)組織、特殊需要計劃(SNP)或Medicare醫療儲蓄帳户計劃。21世紀治療法案(21世紀治療法案)包括一項條款，從2021年1月1日起，允許符合醫療保險資格的ESRD受益人選擇MA計劃下的保險。在《治療法》之前，只有在患者繼續參加他們在被診斷為ESRD之前參加的MA計劃，或在某些其他有限的情況下，如SNP，MA計劃才適用於ESRD患者。因此，《治療法》中的這一條款擴大了Medicare ESRD患者獲得MA計劃提供的某些增強福利的機會。MA計劃通常以協商的費率向我們提供補償，該費率通常高於Medicare FFS費率。2023年2月，CMS發佈了CY 2024 MA預告(《通知》)。在其他變化中，該通知包含有關未來可能提高MA利率的信息，並更新了與風險調整相關的某些政策。我們正在繼續評估該通知和相關的MA法規對我們業務的影響。
醫療補助收入
醫療補助計劃是由聯邦政府部分資助的州管理計劃。這些計劃旨在為收入和資產低於國家規定水平的患者提供醫療保險，以及在其他方面沒有保險的患者。這些計劃還作為補充保險計劃，為符合聯邦醫療補助資格的患者支付的共同保險付款提供補充保險，這些患者的主要保險範圍是聯邦醫療保險計劃。一些醫療補助計劃還支付額外服務的費用，包括一些不在聯邦醫療保險覆蓋範圍內的口服藥物。我們在開展業務的州參加了醫療補助計劃。
商業收入
如上所述，如果患者有商業保險，則在患者有資格選擇將聯邦醫療保險作為其透析服務的主要付款人之前，該商業保險計劃通常負責支付長達33個月的透析服務。儘管商業支付費率不同，但根據商業合同建立的平均商業支付費率通常明顯高於醫療保險費率。我們從商業支付者那裏收到的付款幾乎創造了我們所有的利潤，我們所有的非醫院透析利潤都來自商業支付者。商業付款人的支付方式可以包括每次治療一次性支付，稱為捆綁費率，或在其他情況下，如果用作治療的一部分，則分別支付透析治療和藥品，稱為FFS費率。商業付款率是我們與商業付款人或第三方管理人協商的結果。我們的商業合同有時包含年度價格自動扶梯條款。我們是全面簽約的，絕大多數通過商業健康計劃投保的患者都在我們的一份商業合同中，儘管我們也會從有限的商業患者那裏獲得付款，這些患者被認為是我們在網絡之外的健康計劃的覆蓋範圍。雖然我們的網外支付率平均高於網內商業合同支付率，但我們努力與提供健康計劃的大多數商業支付者簽訂合同。
在截至2022年12月31日的一年裏，我們大約26%的美國透析患者服務收入和大約10%的美國透析患者與非醫院商業付款人有關。與2021年相比，2022年非醫院商業患者佔美國透析患者總數的比例相對持平。在我們的美國透析收入中，只有不到1%直接來自患者。沒有一個商業付款人的透析量超過美國透析量的10%
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截至2022年12月31日的年度收入。請參閲本報告所載綜合財務報表附註2，以披露我們在綜合收入總額基礎上與我們的商業付款人相關的集中度。
我們的商業計劃下的病人人數和這些商業計劃下的費率都會根據一些因素而發生變化。有關這些因素和與我們的商業收入相關的其他風險的更多詳細信息，請參閲第1A項中的風險因素。標題下的風險因素“我們的業務受到一套複雜的政府法律、法規和其他要求的約束……；“”聯邦和州醫療保健立法或法規的變化...；“”如果購買高額商業保險的患者數量或百分比下降...；" 和“宏觀經濟狀況和全球事件……”
來自其他藥品的收入
在截至2020年12月31日的一年中，許多ESRD患者服用的治療礦物性骨病的藥物類別-擬鈣劑的口服和靜脈形式，在隔離之前，根據平均銷售價格加0%的通過率，通過過渡性藥物附加支付調整(TDAPA)模式分別報銷。從2021年1月1日起，ESRD PPS捆綁付款中增加了口服和靜脈形式的擬鈣製劑，因此，自那時以來，我們來自擬鈣製劑的運營收入與截至2020年12月31日的年度相比更加穩定。
醫患關係
合資夥伴
我們通過合資的實體擁有和運營我們的某些透析中心。我們通常在這些合資企業中持有控股權，腎科醫生、醫院、管理服務組織和/或其他醫療保健提供者持有少數股權。這些合資企業通常以有限責任公司的形式成立。在截至2022年12月31日的一年中，我們擁有控股權的合資企業的收入約佔我們美國透析收入的28%。我們希望在正常的業務過程中繼續建立新的美國透析相關合資企業。
社區醫生
ESKD患者通常在他們家附近的門診透析中心尋求治療或支持他們的家庭治療，在那裏他們的治療腎病醫生有執業特權。我們與當地腎臟科醫生的關係以及我們提供優質透析服務和滿足患者需求的能力是我們透析手術成功的關鍵因素。目前有超過4900名腎科醫生推薦患者到我們的門診透析中心就診。
醫務主任
參加聯邦醫療保險ESRD計劃要求門診透析中心的透析服務處於醫療董事的一般監督之下。根據這些要求，這個人通常是委員會認證的腎病醫生。我們聘請醫生或醫生小組擔任我們每個門診透析中心的醫療總監。在一些門診透析中心，我們還單獨與一個或多個其他醫生或團體簽約，擔任其他方式的助理或副醫務主任，如家庭透析。我們有900多名個人醫生和醫生小組簽約提供醫療董事服務。
我們透析中心的醫務主任與我們簽訂了書面合同，明確了他們的職責，並確定了他們的薪酬，一般為十年。我們醫務主任的薪酬是公平協商的結果，符合公平的市場價值，一般取決於對各種因素的分析，如醫生的職責、責任、專業資格和經驗，以及提供此類服務所需的時間和努力。
我們的醫療董事合同和合資經營協議通常包括在適用的不同時間段內不在指定地理區域內由其他提供商運營的透析中心進行競爭或擁有其權益的契諾。這些競業禁止協議不限制或限制醫生行醫，也不禁止醫生將患者轉介到任何門診透析中心，包括由其他提供商運營的透析中心。2023年1月，聯邦貿易委員會提出了一項新規則，一般情況下，禁止僱主在與工人的合同中使用超出終止僱傭關係或獨立承包商關係的競業禁止條款。擬議中的規則仍在徵求意見，最終規則尚未發佈。我們正在關注這些發展對我們的任何潛在影響，包括我們與隊友的協議、我們與醫療總監的安排、合資經營協議，或者如果新規則最終在這一領域最終敲定和實施的話，我們與醫生之間的任何現有協議的條款。
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我們美國透析中心的位置
截至2022年12月31日，我們在美國運營着2724個門診透析中心，其中2668箇中心在我們的財務報表中進行了合併。在剩餘的56個未合併的美國門診透析中心中，我們擁有54箇中心的非控股權益，併為兩個由第三方全資擁有的中心提供管理和行政服務。截至2022年12月31日，在我們的財務報表中合併的2668個美國門診透析中心的位置如下：
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706623000011/dva-20221231_g3.jpg
輔助服務，包括我們的國際業務
我們的輔助服務主要與我們提供腎臟護理服務的核心業務有關。截至2022年12月31日，這些業務主要包括我們的美國綜合腎臟護理(IKC)業務、某些美國其他附屬業務(包括我們的臨牀研究項目、移植軟件業務和風險投資集團)以及我們的國際業務。
我們已經並將繼續投資於建設我們的綜合護理能力，包括運營某些戰略業務計劃，旨在整合和協調從CKD到ESKD再到腎臟移植的整個腎臟護理連續體系中的醫療保健參與者之間的護理。通過改進技術和數據共享，以及更多地關注基於價值的合同和護理，這些倡議尋求將醫生、護士、營養師、藥劑師、醫院、透析診所、移植中心、付款人和其他專家聚集在一起，以期改善我們患者的臨牀結果，並降低全面腎臟護理的總體成本。我們的某些輔助服務如下所述。
美國一體化腎臟護理
•綜合腎臟護理。VillageHealth DM，LLC也以DaVita集成腎臟護理(DaVita IKC)的名稱開展業務，為被診斷為ESKD和CKD的成員/受益人的健康計劃和政府計劃提供先進的綜合護理管理服務。通過健康監測、臨牀協調、創新干預、預測分析、醫療索賠分析和信息技術的組合，我們努力幫助我們的健康計劃和政府計劃客户和患者獲得卓越的腎臟保健和改善臨牀結果，並幫助降低總體醫療成本。整體腎
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商業和聯邦醫療保險優勢保險公司的護理管理收入可以基於公認為在合同期內提供的服務賺取的既定合同費用，也可以基於與基於風險和基於價值的計劃的運營相關的費用，包括共享儲蓄、按績效付費和按人頭計算合同。DaVita IKC還與付款人簽訂合同，支持Medicare Advantage ESKD特殊需求計劃，為ESKD患者提供全方位服務醫療保健。DaVita IKC支持我們的ESKD無縫護理組織(ESCO)合資計劃，直到它們在2021年完成，DaVita IKC已經開始參與CMMI管理的非自願和某些自願支付模式。如下文標題“”下進一步描述的那樣-政府監管—CMMI支付模式“，本公司已投入資源，並預計將繼續在這些模式上投入大量資源，作為本公司整體計劃的一部分，以發展其綜合腎臟護理業務和基於價值的護理計劃。見附註1，其他收入，在公司的綜合財務報表中，瞭解有關公司如何對其綜合護理安排進行會計處理的更多信息。
該公司還在與醫生合作伙伴和其他提供者制定並達成各種形式的基於技術、行政、財務和其他合作和激勵安排，以支持我們的創新，開發和擴大綜合腎臟護理計劃和安排。
•醫生服務。腎病實踐解決方案(NPS)是一項獨立的業務，與致力於為患者提供出色的臨牀和綜合護理的醫生合作。NPS在選定的市場提供腎科醫生招聘和人員配備服務，按每次搜索收費。NPS還根據行政和管理服務協議向腎科醫生提供醫生執業管理服務。這些行政和管理服務包括醫生執業管理、賬單和收集、認證、編碼和其他支持服務，使醫生執業能夠提高效率並管理他們的管理需求。這些服務產生的費用通常根據固定費用或醫生執業產生的現金收入確認為賺取的費用。
美國其他輔助服務
•臨牀研究項目。達維塔臨牀研究(DCR)是一家以提供商為基礎的專業臨牀研究機構，為臨牀藥物研究和設備開發提供全方位的服務。DCR利用其廣泛的應用數據庫和現實世界的醫療保健經驗來協助設計、招募和完成回溯性和前瞻性的實用和臨牀試驗。收入基於與製藥公司和其他贊助商的合同確定的每項研究的既定費用，並根據合同條款確認為賺取的收入。
•移植軟件業務。DaVita的移植軟件業務MedSleuth與美國各地的移植中心合作，為移植候選人、移植中心、醫生和護理團隊提供更好的連接，以幫助改善腎和肝移植患者的體驗和預後。
•風險投資集團。達維塔風險投資集團(DVG)專注於創新的產品、解決方案和業務，以改善對腎病及相關疾病患者的護理。DVG識別用於收購、戰略合作伙伴關係和風險投資機會的公司和產品。DVG的重點包括數字健康、藥品、醫療設備和護理提供模式的創新。
關於我們的輔助服務的進一步討論，見第二部分，第7項，“管理層對財務狀況和經營結果的討論和分析。"
國際透析手術
截至2022年12月31日，我們在美國以外的11個國家和地區運營了350個門診透析中心，為大約45,600名患者提供服務。在這350個透析中心中，299個合併在我們的財務報表中，我們擁有其餘中心的非控股權益。通過在不同的戰略市場收購和發展門診透析中心，我們的國際透析業務繼續穩步增長和擴大。我們的國際業務包括在我們的輔助服務中。
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截至2022年12月31日，我們運營的國際門診透析中心的位置如下：
巴西93 
波蘭63 
德國52 
馬來西亞(1)
40 
哥倫比亞31 
英國25 
沙特阿拉伯25 
葡萄牙10 
日本(1)
5 
新加坡(1)
4 
中國(1)
2 
 350 
 
(1)包括由我們的亞太合資企業(APAC合資企業)運營或管理的中心。
企業行政支持
公司行政支持主要包括為我們所有不同業務線提供支持的部門的勞動力、福利和長期激勵薪酬成本和專業費用。這些費用包括在我們的綜合一般和行政費用中。
政府監管
我們在複雜的監管環境中運營，擁有一套廣泛且不斷變化的聯邦、州和地方政府法律、法規和其他要求。這些法律、條例和其他要求由若干不同的立法、監管、行政和準監管機構頒佈和監督，每個機構可能有不同的解釋、判決或相關指導。因此，我們不斷利用大量資源來監測、評估和迴應適用的立法、法規和行政要求，但不能保證我們將成功地努力遵守所有這些要求。本節對其中某些法律、條例和其他要求作了進一步的討論。
如果我們的任何人員、代表、第三方供應商或運營被指控違反了這些或其他法律、法規或要求，我們可能會遭受聲譽和股價的實質性損害，並可能影響我們的關係和/或與我們業務相關的合同等。如果我們的任何人員、代表、第三方供應商或運營被發現違反了這些或其他法律、法規或要求，我們可能會遭受額外的嚴重後果，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。除其他外，後果可能包括：
•失去所需的認證，暫停或被排除在或終止我們參與的聯邦或州政府計劃(包括但不限於聯邦醫療保險、醫療補助和CMMI示範計劃)；
•違反法律或適用的付款計劃要求退還可追溯到適用的訴訟時效期間的金額；
•在我們運營的州失去運營醫療機構或管理藥品所需的許可證；
•減少透析、輔助服務和藥品的費率或覆蓋面；
•刑事或民事責任、罰款、損害賠償或罰款；
•強制實施公司誠信協議、糾正行動計劃或同意協議；
•因患者認為其受保護的健康信息(PHI)被使用、披露或未得到適當保護而違反聯邦或州患者隱私法的政府機構和/或州法律對金錢損害的執法行動、調查或審計，其中包括1996年的《健康保險攜帶和責任法案》(HIPAA)和1974年的《隱私法》；
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•由政府機構和/或由Qui Tam關聯方發起的與互操作性和相關數據共享及訪問要求和法規有關的執法行動、調查或審計；
•強制改變我們的做法或程序，大幅增加運營費用，這可能會使我們受到持續的審計和報告要求，以及對我們的賬單和業務做法進行更嚴格的審查，這可能會導致罰款等；
•終止與我們業務相關的各種關係和/或合同，例如合資企業安排、醫療董事協議、醫院服務和熟練療養院協議、房地產租賃、基於價值的安排、臨牀激勵計劃、付款人合同以及與醫生的諮詢或參與提供商協議等；以及
•損害我們的聲譽，這可能對我們的業務關係和股票價格、我們吸引和留住患者、醫生和隊友的能力、我們獲得融資的能力以及我們獲得新的商業機會等產生負面影響。
我們預計，我們的行業將繼續受到廣泛和複雜的監管，其範圍和影響很難預測。如綜合財務報表附註16所進一步描述，我們目前正面對不同政府及監管機構的訴訟、調查、審計及查詢等法律程序，我們的業務及活動可能於未來任何時間被監管當局覆核或質疑。此外，管理我們業務的每項法律、法規和其他要求，包括對這些要求的解釋，可能會隨着時間的推移而繼續變化，不能保證我們能夠準確預測此類變化的性質、時間或程度，或此類變化對我們開展業務的市場或在該等市場運營的其他參與者的影響。關於上述各項風險的更多細節，見項目1A中的討論。標題下的風險因素，“我們的業務受到一套複雜的政府法律、法規和其他要求的約束……；和我們現在是，將來也可能是各種訴訟、要求、索賠、訴訟、政府調查和審計以及其他法律事務的當事人。
許可和認證
我們的透析中心獲得了CMS的認證，這是接受醫療保險付款所必需的。我們的某些付款人合同還以聯邦醫療保險認證為付款條件。在一些州，我們的門診透析中心還需要獲得額外的州許可證和許可。政府當局，主要是州衞生部，定期檢查我們的中心，以確定我們是否滿足適用的聯邦和州標準和要求，包括Medicare ESRD計劃的承保條件。
我們在從CMS獲得醫療保險認證方面遇到了一些延誤，儘管CMS在透析提供者優先順序方面的變化以及允許私人實體執行初始透析設施調查以獲得認證的立法有助於減少或限制某些延誤。
此外，2019年9月，CMS最終完成了對提供者登記規則的更新，為所有參加Medicare、Medicaid和兒童健康保險計劃(CHIP)的提供者規定了繁重的披露義務。最終規則為CMS提供了更強大的撤銷授權，增加了重新投保的門檻，並允許CMS施加聯邦醫療保險重新申請禁令，在這種情況下，潛在提供者的聯邦醫療保險登記申請被拒絕，因為提供者為被終止聯邦醫療保險計劃的提供者提交了不完整、虛假或誤導性的信息。CMS還可以拒絕與其他提供商有關聯的提供商參加，CMS認為這些提供商存在不適當的欺詐、浪費或濫用風險。如果我們未能遵守這些和其他適用於我們的執照和認證計劃的要求，特別是考慮到加大了懲罰力度，包括禁止重新參加聯邦醫療保險，在某些情況下，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流和聲譽產生實質性的不利影響。
除了CMS的認證外，我們的透析中心還獲得了每個州醫療補助計劃的認證，在那些需要透析診所許可證的州獲得了許可證，並被要求獲得許可證、許可證和證書，包括生物醫療廢物等領域的許可證、許可證和證書。未能獲得正確的證書、許可證和證書，以及未能遵守其中的要求，可能會導致處罰、罰款和失去經營權，其中任何一項都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流和聲譽產生實質性的不利影響。
《聯邦反回扣條例》
聯邦反回扣法規禁止，除其他事項外，明知而故意提供、支付、索取或接受直接或間接的現金或實物報酬，以誘使或獎勵個人轉介
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購買、訂購或推薦任何商品或服務，可根據聯邦和州醫療保健計劃(如聯邦醫療保險和醫療補助)支付費用。
違反聯邦反回扣法規的聯邦刑事處罰包括監禁、罰款和禁止提供者未來參加聯邦醫療保健計劃，包括聯邦醫療保險和醫療補助。違反聯邦反回扣法規的人最高可被判處10年監禁和最高10萬美元的法定罰款，或者兩者兼而有之。根據美國量刑指南和替代罰款法規的規定，可以施加更大的刑事罰款。被判違反聯邦反回扣法規的個人和實體將被強制排除在至少五年內參加聯邦醫療保險、醫療補助和其他聯邦醫療保健計劃。違反這項法律的民事處罰包括每次違反行為最高可達10萬美元(經通脹調整)的法定罰款，安排各方之間最高可達總支付金額三倍的評估，以及允許排除參加聯邦醫療保健計劃或暫停未來參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃。ACA修訂了聯邦反回扣法規，以澄清被告可能不需要實際瞭解聯邦反回扣法規或具有違反該法規的特定意圖，並規定，根據虛假索賠法案(FCA)的目的，任何因違反聯邦反回扣法規而產生的對物品或服務的索賠均被視為虛假或欺詐性的，並可導致三倍於FCA的損害賠償和其他處罰。此外, 衞生和公眾服務部監察長辦公室(OIG)和CMS於2020年發佈了一項最終規則，對聯邦反回扣法規和民事罰款法規進行了修改，旨在促進基於價值的協調護理安排以及減輕其他監管負擔。最終規則實施的大部分變化於2021年1月19日生效。
聯邦反回扣法規包括保護某些安排的法定例外和監管避風港。完全在適用的安全港內進行的商業交易和安排不違反聯邦反回扣法規。如果一項安排沒有完全納入安全港，則必須根據當事方的意圖和該安排可能被濫用的情況逐一對該安排進行評估，並可能受到執法機構的更嚴格審查。
在我們正常的業務運營過程中，DaVita及其附屬業務和子公司與醫生和其他潛在的轉介來源達成了許多安排，這可能涉及到反回扣法規。此類安排的例子除其他外包括：與醫生、醫院或醫療集團持有所有權權益的實體之間的醫療董事協議、合資企業、租賃和轉租、諮詢協議、醫院服務協議、出院規劃服務協議、急性透析服務協議、基於價值的護理安排、就業和覆蓋範圍協議、激勵績效安排。此外，一些推薦醫生可能擁有DaVita Inc.的普通股。此外，我們的透析中心和子公司有時會簽訂某些回扣、定價或其他合同，以獲得某些折扣項目和服務，這些項目和服務可能會得到聯邦醫療保健計劃的報銷。
根據聯邦《反回扣法規》，即使協議和其他安排未能滿足相關安全港規定的所有參數，這些協議和其他安排仍然是適當的；我們努力在適用的安全港內安排我們的安排，儘管有些安排並不完全在安全港內安排。
如果我們目前或以前的任何商業交易或安排，包括但不限於上述交易或安排，被發現違反了聯邦反回扣法規，我們可能面臨刑事、民事或行政制裁，包括可能被排除在參與Medicare、Medicaid和其他州和聯邦醫療保健計劃之外。任何違反這些法律的發現都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流、聲譽和股票價格產生實質性的不利影響。
斯塔克定律
斯塔克法是一部嚴格的責任民法，禁止與提供指定醫療服務(DHS)的實體有經濟關係或有經濟關係的直系親屬的醫生將Medicare和Medicaid患者轉介給此類實體以提供DHS，除非適用例外情況。觸發《斯塔克法》自我推薦禁令的醫生和國土安全部實體之間的財務安排的類型很廣泛，包括直接和間接所有權、投資利益和補償安排。《斯塔克法》還禁止收到被禁止轉介的國土安全部實體提交或導致提交因被禁止轉介而產生的服務的索賠或賬單。如果牽涉到斯塔克法律，財務關係必須完全滿足斯塔克法律的例外。如果斯塔克法的例外情況得不到滿足，那麼安排的各方可能會受到制裁。對違反《斯塔克法》的制裁措施包括：拒絕就違反《斯塔克法》禁令而提供的服務提出索賠，退還違反禁令所收取的款項，對因禁止轉介而產生的每項服務處以最高15,000美元(經通脹調整)的民事罰款，對參與規避《斯塔克法》禁令的當事人處以最高100,000美元(經通脹調整)的法定民事罰款，最高達3倍金額的民事評估
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聲稱，並可能被排除在聯邦醫療保健計劃之外，包括聯邦醫療保險和醫療補助。此外，違反斯塔克法律和未能及時退還多付款項可能構成FCA責任的基礎，如下所述。此外，CMS發佈了一項最終規則，對斯塔克法進行了修改，旨在促進基於價值和協調的護理安排，並減少其他監管負擔。最終規則實施的大部分變化於2021年1月19日生效。
斯塔克法律對國土安全部的定義不包括按綜合費率支付的服務，即使綜合費率中捆綁的一些組成部分是國土安全部。雖然ESRD捆綁支付系統不再稱為綜合費率，但我們認為，以前的綜合費率支付系統和當前的捆綁支付系統都是被排除在斯塔克定律之外的複合系統。由於我們的透析中心向聯邦醫療保險受益人提供的大多數服務都是通過捆綁費率報銷的，我們認為在我們的設施中提供的服務通常不是國土安全部。某些單獨計費的藥物(向ESRD患者提供的非用於治療ESRD的藥物，CMS允許我們的中心為使用所謂的AY修飾劑而收費的藥物)可能被視為國土安全部。然而，我們已經實施了某些計費控制，旨在限制DHS從我們的透析診所計費。同樣，就《斯塔克法》而言，住院醫院服務的定義也不包括在沒有獲得提供ESRD服務認證的醫院進行的住院透析。因此，我們認為，我們與這些醫院就向住院患者提供透析服務的安排不應觸發斯塔克法案的轉介禁令。
此外，儘管處方藥是國土安全部，但在《斯塔克法》中，對於在ESRD機構內或由ESRD機構提供的仿鈣劑、促紅細胞生成素和其他特別列舉的透析藥物，有一項例外，即提供藥物的安排不違反斯塔克法。
在正常業務運營過程中，DaVita及其附屬業務和子公司與轉介醫生訂立了許多可能涉及斯塔克法律的不同類型的財務安排，包括但不限於與醫生、醫院或醫療集團持有所有權權益的實體簽訂的醫療董事協議、合資企業、租賃或轉租協議、諮詢協議、醫院服務協議、出院規劃服務協議、急性透析服務協議、基於價值的護理安排、僱傭協議和激勵績效安排。此外，一些推薦醫生可能會根據斯塔克法律對大型上市公司的投資權益例外持有我們的普通股。
如果我們對斯塔克法律在我們業務中的適用性的解釋不正確，我們實施的控制措施失敗，在我們的流程之外達成了一項安排，或者我們未能滿足斯塔克法律的適用例外，我們可能被發現違反了斯塔克法律，並被要求改變我們的做法，面臨民事處罰，支付鉅額罰款，退還從聯邦醫療保險和受益人那裏收到的某些款項，或以其他方式經歷重大不利影響。
此外，可能有必要與我們的醫療主管重組現有的薪酬協議，並回購或要求出售推薦醫生持有的子公司和合夥企業的所有權權益，或者拒絕接受這些醫生為DHS推薦的建議，或採取其他行動修改我們的操作。CMS或其他監管或執法機構發現我們違反了斯塔克法或相關處罰和重組或其他必要行動，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流、股票價格和聲譽產生重大不利影響。
《虛假申報法》
聯邦FCA是一種監管醫療保健提供系統中的虛假索賠、虛假賬單或虛假付款請求的手段。在一定程度上，FCA授權對以下任何人處以最高三倍於政府損害賠償和民事處罰的罰款，以及每項索賠最高約2.5萬美元的罰款：
•故意向聯邦政府提交或導致向聯邦政府提交虛假或欺詐性的付款或批准申請；
•故意製作、使用或導致製作或使用對虛假或欺詐性索賠具有重要意義的虛假記錄或陳述；
•故意製作、使用或導致製作或使用對向政府付款的義務具有重大意義的虛假記錄或陳述，或故意隱瞞或故意不正當地逃避或減少向聯邦政府支付或轉移金錢或財產的義務；或
•合謀實施上述行為。
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此外，FCA對明知並不適當地保留從政府付款人那裏收取的多付款項實施嚴厲處罰。根據這些規定，在確定和量化多付款項後的60天內，服務提供者必須遵循某些通知和償還程序。不允許保留的多付款項可能會使我們根據FCA承擔責任，被排除在政府醫療保健計劃之外，並根據聯邦民事貨幣處罰法規受到懲罰。由於這些規定，我們識別和處理多付款項的程序可能會受到更嚴格的審查。
聯邦政府利用FCA起訴了各種涉嫌對聯邦醫療保險和州醫療保健計劃犯下的虛假索賠和欺詐行為，包括編碼錯誤、未提供服務的計費、提交虛假成本報告、以高於適當的付款率對服務計費、在綜合代碼以及綜合代碼中包括的一個或多個組件代碼下計費，以及對被認為不是醫療必要的護理進行計費。ACA規定，就FCA而言，被違反聯邦反回扣法規的説法玷污是虛假的。一些法院認為，提出索賠或未能退還違反斯塔克法收取的金額可能構成FCA下的責任基礎。除了FCA中規定民事強制執行的條款外，聯邦政府還可以使用幾部刑法來起訴那些被指控向聯邦政府提交虛假或欺詐性付款申請的人。2022年12月，公佈了與聯邦醫療保險計劃下FCA應用相關的擬議修改。如提議的那樣，這些修改將修改知識要求，除其他外，刪除對量化的提及。我們將監督擬議規則的評論過程和最終敲定，並將評估與FCA相關的任何變化，這些變化的實施可能會影響我們的業務。
州法律規定的欺詐和濫用
與反回扣、醫生自我推薦、受益人引誘和虛假索賠相關的州欺詐和濫用法律往往反映了適用的聯邦法律的要求，或者在某些情況下包含額外或不同的要求。如果我們被發現違反了這些州的法律和法規，我們可能會面臨刑事、民事或行政制裁，包括失去執照或可能被排除在醫療補助和其他州和聯邦醫療保健計劃之外。任何違反這些法律法規的發現都可能對我們的業務、運營、財務狀況、現金流、聲譽和股價產生實質性的不利影響。
除了這些欺詐、浪費和濫用法律外，我們運營透析中心的一些州還有法律禁止醫生在他們轉介患者的各種醫療設施中持有經濟利益。其中一些法律可能被廣泛解讀為禁止持有我們上市股票的醫生或醫生所有者將患者轉介到我們的透析中心，如果這些中心使用我們的實驗室子公司為他們的患者提供實驗室服務，或以其他方式不滿足法律的例外情況。各州也有類似於或比聯邦反回扣法規更嚴格的法律，這些法律可能會影響我們接受與我們有經濟關係的醫生的轉介能力，例如我們的醫療主任。一些州的反回扣法律還包括民事和刑事處罰。其中一些法律包括可能適用於我們的醫療董事和其他醫生關係或僅限於上市股票的經濟利益的豁免。然而，有些可能不包括對某些類型的協議和/或與醫生達成的關係的明確豁免。如果這些法律被解釋為適用於與我們簽訂項目或服務合同的轉介醫生，包括醫務主任，或我們持有共同所有權權益的轉介醫生，或僅持有我們上市股票的DaVita Inc.權益的轉介醫生，並且不存在適用的例外情況，我們可能被要求終止或重組我們與這些轉介醫生的關係，或拒絕這些轉介醫生的轉介，並可能受到刑事、民事和行政制裁、退款要求和排除參與政府醫療保健計劃，包括Medicare和Medicaid。, 這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流、聲譽和股票價格產生實質性的不利影響。
企業行醫與收費拆分
在有些州，我們的法律禁止非醫療保健提供者所有的商業實體，如我們的公司和我們的子公司，從事行醫、僱用醫生和其他有執照的醫療保健提供者，提供某些臨牀服務，或對醫生和可能的其他類型的有執照的醫療保健提供者的醫療或臨牀決定行使控制權(統稱為企業行醫)。這些州還可能禁止實體與醫生或可能與其他類型的有執照的醫療保健提供者達成某些財務安排，如分擔費用。違反公司行醫、費用分擔和相關法律的行為因州而異，可能導致醫生和可能的其他類型的有執照的保健提供者受到紀律處分，並被沒收從付款人那裏獲得的服務收入。違規行為還可能導致無證行醫和違反公司規定的民事責任，在更極端的情況下，還可能帶來刑事責任
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行醫、分費及相關法律。在公司實行藥品限制的州，一些相關的法律、法規和機構解釋受到有限的司法和監管解釋的約束。
民事罰金法
《民事罰款條例》(《美國法典》第42編第1320a-7a節)授權根據各種被禁止的行為對個人或實體實施民事罰款、評估和排除，包括但不限於：
•向或導致提交個人或實體知道或應該知道的向Medicare、Medicaid或其他第三方付款人支付的索賠，這些索賠是關於沒有按照聲稱的方式提供的項目或服務，或者是虛假或欺詐性的；
•向聯邦醫療保健計劃受益人提供個人或實體知道或應該知道的報酬，可能會影響受益人訂購或接受特定提供者的醫療保健項目或服務；
•安排與被排除在聯邦醫療保健計劃之外的實體或個人簽訂合同；
•違反聯邦《反回扣條例》；
•製作、使用或導致製作或使用虛假記錄或陳述，這些虛假記錄或陳述是聯邦醫療保健計劃下提供的物品和服務的付款要求的虛假或欺詐性要求；
•在任何申請、投標或合同中作出、使用或導致對重大事實的虛假陳述、遺漏或虛假陳述，以參與或登記為聯邦醫療保健計劃下的服務提供者或提供者；以及
•不報告和退還欠聯邦政府的多付款項的。
根據聯邦民事貨幣處罰法規，可能會施加實質性的民事罰款，並根據潛在的違規行為而有所不同。此外，每項項目或服務不超過索賠總額三倍的評估也可能適用，違規者可能被排除在參加聯邦和州醫療保健計劃之外。
《反海外腐敗法》
我們受到美國《反海外腐敗法》(FCPA)和其他國家類似法律的約束，這些法律一般禁止公司和代表他們行事的人為了獲得或保留業務的目的向外國政府官員和其他人支付不正當的款項。如果我們和/或我們的代理人或代表違反《反海外腐敗法》或其他類似法律，可能會導致施加罰款和處罰，改變我們的業務做法，終止我們的合同或根據我們的合同產生其他不利影響，或禁止我們參與合同投標，和/或損害我們的聲譽，其中任何一項都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流和股票價格產生實質性的不利影響。
隱私和安全
1996年的《健康保險可攜帶性和責任法案》及其實施的隱私和安全法規，經聯邦健康信息技術促進經濟和臨牀健康法案(HITECH Act)(統稱為HIPAA)修訂後，要求我們為患者及其健康信息提供某些保護。HIPAA隱私和安全法規對PHI的使用和披露進行了廣泛的監管，並要求涵蓋的實體，包括醫療保健提供者，實施和維護行政、物理和技術保障措施，以保護此類信息的安全。其他安全要求適用於電子PHI。這些條例還為患者提供了有關其健康信息的實質性權利。
HIPAA隱私和安全法規還要求我們與某些承包商簽訂書面協議，稱為商業夥伴，我們向他們披露PHI。除其他活動外，承保實體可能會因以下情況而受到處罰：在法律要求的情況下未能簽訂業務夥伴協議，或由於業務夥伴違反HIPAA而被發現是承保實體的代理人並在該機構的範圍內行事。根據HIPAA隱私和安全法規，商業夥伴也直接承擔責任。在我們作為承保實體的業務夥伴的情況下，有可能會在我們作為承保實體的身份之外承擔額外的責任。
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承保實體必須向受影響的個人報告無安全保障的PHI違規行為，不得超過承保實體或其代理人發現違規行為的60天。還必須通知衞生和公眾服務部，如果涉及一個州或司法管轄區500多名居民的無安全公共衞生設施的違規行為，則必須通知媒體。除非承保實體或業務夥伴證實信息被泄露的可能性很低，否則所有未經允許的使用或披露不安全的PHI的行為均被推定為違規行為。各種州法律法規還可能要求我們在涉及個人身份信息的數據泄露時通知受影響的個人、美國州總檢察長或其他監管機構或執法部門，而不考慮信息被泄露的可能性是否很低。
HITECH法案增加了對不允許使用或披露公共衞生設施的處罰，對每次違規行為處以50,000美元以上的分級罰款，對相同違規行為每年處以最高150萬美元的罰款。此外，HIPAA規定了最高250,000美元的刑事處罰和10年監禁，其中最嚴厲的處罰是，為了商業利益、個人利益或惡意傷害而獲取和披露公共信息，意圖出售、轉移或使用此類信息。此外，州總檢察長可以提起民事訴訟，尋求禁令或損害賠償，以迴應違反HIPAA隱私和安全法規的行為，威脅到州居民的隱私。
除了PHI的保護外，醫療保健公司還必須滿足適用於其他類別個人信息的隱私和安全要求。公司可能會結合網站和公司運營來處理消費者信息。他們還可以處理員工信息，包括社會安全號碼、工資單信息和其他類別的敏感信息，以促進其僱傭實踐。在處理這些附加信息時，公司必須遵守全面的隱私和數據保護法、消費者保護法、勞工和就業法及其公開通知中適用的隱私和安全要求。
數據保護法律和法規在全球範圍內不斷演變，可能會繼續給我們的國際業務增加額外的合規成本和法律風險。在歐盟，《一般數據保護條例》(EU GDPR)規定了一個全面的數據保護制度，可能會對受影響的數據主體處以監管罰款和數據泄露訴訟。根據歐盟GDPR，數據保護機構可能會通過監管處罰，處罰金額最高可達全球營業額的4%或2000萬歐元。聯合王國實施了類似的立法(英國GDPR)，可能會帶來與歐盟GDPR類似的合規和運營成本，不遵守的潛在罰款最高可達1,750萬英磅或全球營業額的4%。遵守歐盟GDPR、英國GDPR以及實施歐盟GDPR和英國GDPR的其他新法律、法規和政策的成本和其他負擔可能會影響我們在歐洲和英國的業務，並可能限制我們提供服務或使用在提供服務時收集的個人數據的方式。
隱私和數據保護法律也在全國範圍內演變，規定了比當前聯邦隱私權更廣泛的增強的州隱私權，並可能為我們的美國業務增加額外的合規成本和法律風險。例如，2020年1月1日生效的加州消費者保護法(CCPA)要求在加州開展業務的某些公司加強對消費者個人數據的收集、使用和共享的隱私披露。CCPA還允許實施民事處罰，授予州總檢察長執行權，併為消費者提供了因不合理的信息安全做法而導致某些個人信息被泄露時的私人訴權。此外，2023年1月1日生效的加州隱私權法案(CPRA)大幅擴大了CCPA對在加州開展業務的公司施加的數據保護義務，包括額外的消費者權利程序、對數據使用的限制，以及選擇退出敏感數據的某些使用。加州還有一個新的數據保護機構-加州隱私保護局，該機構正在根據CPRA修正案發佈對CCPA的規定，並將與加州司法部同時擁有執法權力。根據CPRA修正案，某些隱私和安全做法風險較高的企業必須定期向該機構提交年度審計。除了加州，其他州也通過了類似的隱私法，將於2023年生效。這些州的數據保護法可能會導致在適用的州加強對企業隱私和安全做法的監管審查，可能會導致數據保護訴訟的進一步上升, 並將需要額外的合規投資和潛在的業務流程更改。
除了HIPAA下的違規報告要求外，公司還受到州違規通知法的約束。每個州都執行一項法律，要求公司在某些類別的敏感個人信息被違反時提供通知，例如社會安全號碼、金融賬户信息或用户名和密碼。受到違規影響的公司必須在一定的時間範圍內通知受影響的個人、總檢察長或其他機構。如果公司沒有及時提供所需的通知內容，可能會受到總檢察長或受影響個人的民事處罰。
公司還必須根據聯邦和州數據安全法律和要求保護個人信息。這些要求類似於HIPAA保護PHI的要求，如上所述。《聯邦貿易》
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例如，歐盟委員會要求公司實施合理的數據安全措施，以應對其業務及其處理的信息量和複雜性。此外，各種州的數據安全法律要求公司通過技術安全控制以及基礎政策和流程來保護數據。由於數據安全領域的不斷變化，公司必須不斷審查和更新數據安全做法，以尋求減輕因數據安全風險而產生的任何潛在的運營或法律責任。關於遵守適用的隱私和安全法律、條例和標準的風險的更多細節，見項目1A中的討論。標題下的風險因素隱私和信息安全法律是複雜的.
綜合腎臟護理與醫療保險和醫療補助計劃改革
隨着行政、立法、監管和行政發展以及司法程序的發展，醫療保健市場的監管框架繼續發展。這些變化塑造了我們目前的透析業務以及新興的全面和綜合腎臟護理計劃的格局。下面的討論將更詳細地描述其中的某些更改。
CMMI支付模式：2019年行政命令指示CMS通過CMMI創建支付模型，以評估為已在透析的人更多地使用家庭透析和腎移植創建支付激勵措施的效果，提高腎臟患者的護理質量並減少支出。首先，2021年1月1日在全國約30%的透析診所推出了ESRD治療選擇(ETC)強制支付模式，CMS隨後發佈了幾項澄清規則，直至2022年11月。CMS還宣佈實施兩種自願腎臟護理支付模式，即腎臟護理優先(KCF)和全面腎臟護理承包(CKCC)，其既定目標是幫助醫療保健提供者降低成本，提高晚期慢性腎臟疾病和終末期腎病患者的護理質量。CMS表示，這些支付模式的目的是防止或推遲透析的需要，並鼓勵腎移植。其中一些付款模式，例如腎臟護理選擇模式CKCC Options(CKCC模式)的第一個實施期於2022年1月1日開始。如上所述，該公司已經投入了大量資源，並預計將繼續在這些模式上投入大量資源，作為公司發展其綜合腎臟護理業務和基於價值的護理舉措的整體計劃的一部分。
關於與綜合腎臟護理以及醫療保險和醫療補助計劃改革有關的風險的更多細節，見項目1A中的討論。標題下的風險因素“如果我們不能成功地實施我們關於綜合腎臟護理和基於價值的護理倡議的戰略...；和“如果我們不能成功競爭……”
醫療改革、ACA及相關法規：由於行政、立法、監管和行政發展以及司法訴訟，醫療保健市場的ACA監管框架繼續發展。例如，隨着時間的推移，隨後的法律、監管和司法行動對根據ACA制定的擴大獲得醫療保健的機會產生了積極和消極的影響。2021年和2022年，《美國救援計劃和2022年通脹削減法案》包括了幾項旨在擴大醫療覆蓋範圍的條款，包括擴大和延長保費税收抵免，以幫助在ACA開發的市場上購買醫療保險的消費者，以及暫時提供激勵措施，為尚未擴大醫療補助覆蓋範圍的州提供激勵措施。我們的收入和運營收入水平對我們的患者購買更高報酬的商業健康保險的比例高度敏感，任何降低商業保險的可及性和可用性的立法、法規或其他變化，包括持續時間，都可能對我們的業務產生重大不利影響。
政治環境的變化可能會增加影響我們的立法或監管變化的可能性，例如醫療監管格局的變化。這種潛在變化的例子還可能包括立法發展或改變醫療保險受益人的資格年齡等。其中一些或其他變化可能反過來影響我們的患者獲得更高報酬的商業健康保險的百分比，影響商業健康計劃的覆蓋範圍或條款，和/或增加我們的費用，等等。與這些潛在舉措相關的立法或行政行動的時間(如果有的話)仍然不確定，特別是在當前的經濟環境下，因此，圍繞ACA和相關法規、計劃和模式的持續發展以及類似的醫療改革措施和/或聯邦和/或州一級對管理我們業務的法律、法規和其他要求的其他潛在變化，存在相當大的不確定性。
21ST世紀治療法法案: 如上所述，標題“-聯邦醫療保險優勢收入，《治療法》擴大了患者獲得MA計劃提供的某些增強福利的機會。與聯邦醫療保險B部分計劃相比，福利資格的這一變化增加了我們MA計劃中患者的百分比，儘管尚不清楚隨着時間的推移，有多少符合條件的ESRD患者將繼續尋求參加MA計劃以獲得其ESRD福利。此外，Cures Act還包括與數據互操作性、信息阻止和患者訪問相關的條款。關於與《治療法》這些規定相關的風險的詳細情況，見第1A項中的風險因素。標題下的風險因素，“我們的業務受制於一套複雜的政府法律、法規和其他要求...”；“如果患者的數量或百分比高於-
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支付商業保險的費用下降……；" 和未能有效地維護、運營或升級我們或我們所依賴的第三方服務提供商的信息系統……
健康計劃價格透明度規則：此外，最近的價格透明度規定要求大多數團體健康計劃以及團體和個人市場的健康保險發行商公開某些定價和患者責任信息。2022年7月1日，大多數團體健康計劃和團體或個人健康保險的發行人被要求開始發佈機器可讀文件，其中包括與所有提供者談判的所有承保項目和服務的費率以及網絡外允許的金額。對於2023年1月1日或之後開始的計劃年度，大多數團體健康計劃以及集團和個人市場的健康保險發行商必須以消費者友好的格式為初始500項指定服務(不包括透析)向參保人提供自付費用和基礎提供者協商費率信息。計劃或發行商可以選擇包括這500項以上的服務，對於2024年1月1日或之後開始的計劃年度，大多數團體健康計劃以及團體和個人市場的健康保險發行商必須向參保人提供所有承保項目和服務的信息。此外，CMS還發布了與“突擊計費”相關的規定，其中要求某些提供者在提供護理之前向患者提供有關患者財務責任和服務成本的信息。雖然這些要求的最終影響仍不確定，但集團健康計劃、集團和個人市場的健康保險發行商或因這些要求而產生的消費者選擇的任何變化都可能對我們的業務、運營結果和財務狀況產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。
除了上述定價透明度規則外，政府還實施了適用於某些類型的供應商的某些額外的定價透明度要求，包括DaVita。根據2022年1月1日生效的《無意外法案》，包括DaVita在內的某些提供商將被要求制定並披露一份“誠信評估”(GFE)，其中詳細説明瞭向未參保或自費患者提供物品或服務的預期費用。GFE必須包括某些特定信息，如聯合服務提供者服務成本估計等，並受某些格式、可用性和爭議解決要求的約束。與前述定價透明度規則類似，GFE要求對DaVita的影響目前仍不確定，部分原因是圍繞《無意外法案》正在進行的規則制定，以及圍繞運營時間表、潛在處罰和患者反應等方面的不確定性。
新冠肺炎迴應：新冠肺炎疫情對我們的社區和我們的業務產生了持續和複雜的影響。在疫情期間，我們繼續關注患者、隊友和醫生合作伙伴的健康、安全和福祉。最重要的是，我們繼續專注於幫助確保我們的患者有能力在整個大流行期間保持護理的連續性，無論是在醫院、門診還是在家庭環境中。為此，我們已經並將繼續投入大量資源來應對新冠肺炎，包括實施其他協議和計劃，以幫助安全地維持對患者的連續性護理，並幫助保護我們的照顧者。隨着大流行的繼續，我們密切監測我們應對方案的效力及其對我們的行動和戰略優先事項的影響。
聯邦和州政府也通過立法、制定規則、解釋性指導以及修改機構政策和程序來應對大流行，旨在提供緊急經濟救濟措施。這些政府的應對措施包括，OSHA和CMS的規定這會影響我們的運營。與新冠肺炎相關的法規塑造了我們對大流行的應對，並影響了我們的成本和運營。其中某些增加的費用涉及個人防護裝備(PPE)、適合度測試、帶薪休假和對我們的隊友進行新冠狀病毒19型的監測測試，以及我們必須遵守的其他更高的義務。遵守與新冠肺炎相關的安全規則和法規將通過制裁和/或罰款來強制執行，不遵守的行為也可能產生負面宣傳或聲譽影響。這些規則給我們本已複雜且受到高度監管的環境增加了複雜性和不確定性，而我們對新冠肺炎的反應具有新穎性，其中包括有關某些監管要求的豁免、臨時臨牀和操作變化、新冠肺炎疫苗的管理(其中一些疫苗目前處於緊急使用授權之下)，以及我們為遵守這些不斷變化的規則和法規所做的努力，可能會增加我們面臨的法律、監管和臨牀風險。此外，如果我們為應對新冠肺炎而進行的任何臨時性臨牀和運營變化成為永久性變化，則可能會對我們的業務產生不利影響，因為此類變化會導致成本增加或以其他方式對我們的運營產生負面影響。
隨着新冠肺炎疫情的發展，聯邦和州監管機構繼續就新冠肺炎發佈額外的指導意見，目前我們無法預測這些政府行動可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生的最終影響。我們將繼續評估與新冠肺炎疫情相關的法律、法規和監管指導意見的影響。有關新冠肺炎和勞動力市場狀況給我們的業務帶來的風險的更多信息，請參見第1A項中的風險因素。標題下的風險因素，“宏觀經濟狀況和全球事件...；“和”我們的業務是勞動密集型的，如果我們的勞動力成本繼續上升..."
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其他規例
我們的美國透析和相關實驗室服務業務受各種州危險廢物和非危險醫療廢物處置法律的約束。這些法律沒有將透析服務產生的大部分廢物歸類為危險廢物。OSHA法規要求僱主為職業上受到血液或其他潛在傳染性物質影響的工人提供規定的保護措施。這些監管要求適用於包括透析中心在內的所有醫療機構，並要求僱主確定哪些員工可能接觸血液或其他潛在的傳染性物質，並制定有效的書面暴露控制計劃。此外，僱主必須提供或僱用乙肝疫苗接種、個人防護設備和其他安全設備、感染控制培訓、接觸後評估和跟蹤、廢物處理技術和程序以及工作實踐控制。僱主也被要求遵守各種記錄保存要求。
此外，我們開展業務的幾個州都有管理醫療設施(包括透析中心)的建立或擴展的需要證明計劃。
國家倡議
已經有幾項基於州的政策提案，旨在限制向透析提供商支付款項或施加其他繁瑣的運營要求，如果這些提案獲得通過，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。例如，2022年，加利福尼亞州的選民考慮了服務業僱員國際聯盟-西部聯合醫療工作者(SEIU)提出的全州範圍的投票倡議，該倡議尋求對透析診所施加某些監管要求，包括與醫生人員配備水平、臨牀報告、臨牀治療選擇相關的要求，以及對關閉或減少透析診所服務的決定能力的限制。雖然選民在2022年否決了這一最新的投票倡議，但我們為反對它付出了巨大的代價。未來幾年，我們可能會繼續面臨加州或其他州的投票倡議或其他擬議的法規或立法，這可能需要我們產生進一步的鉅額成本，如果獲得通過，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
不斷演變的擬議或發佈的影響我們業務的法律、要求、規則和指導方針，包括但不限於上文可能描述的，以及我們方面未能充分適應任何由此產生的市場發展，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。關於與不斷變化的腎臟護理支付和監管格局相關的風險的其他討論，見項目1A中的討論。風險因素，包括標題下的討論，“我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束……”
企業合規計劃
管理層設計並實施了一項企業合規計劃，作為我們承諾的一部分，即完全遵守適用的刑事、民事和行政法律法規，並保持我們對所有隊友的高標準行為。我們不斷審查這一計劃，並努力適當地加強它。該計劃的主要目的包括：
•評估和識別現有業務和新業務的醫療監管風險；
•培訓和教育我們的隊友和附屬專業人員，以促進對法律和法規要求的認識、合規文化以及遵守所有適用的法律、法規和要求的必要性；
•制定和實施合規政策和程序，並制定控制措施，以支持遵守適用的法律、法規和要求以及我們的政策和程序；
•審核和監控我們的運營部門和業務支持部門的活動，以及時識別和減少風險和潛在的不遵守情況；以及
•確保我們迅速採取措施解決任何違規情況，並解決薄弱環節或潛在的違規行為。
我們有每個隊友、董事會成員、附屬專業人員和某些第三方必須遵守的行為準則，我們還有一條匿名合規熱線，供隊友和患者報告由第三方管理的潛在不合規情況。我們的首席合規官負責管理合規計劃。首席合規官直接向我們的首席執行官(CEO)和我們董事會(董事會)的合規和質量委員會主席報告。
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在某些情況下，如果OIG或類似的監管機構確定我們故意或多次未能遵守適用的法律、法規或要求，包括重大處罰和被排除在聯邦醫療保健計劃之外，這些可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流、聲譽和股票價格產生實質性不利影響的情況，未來的任何處罰、制裁或其他後果可能會更加嚴重。
競爭
美國透析行業仍然競爭激烈，許多新進入者積極進入腎臟保健業務領域。在我們的美國透析業務中，我們繼續面臨來自大中型供應商等的激烈競爭，這些供應商與我們直接競爭有限的收購目標，爭奪可能選擇與我們一起透析的個別患者，並聘請有資格提供所需醫療董事服務的醫生。除了這些擁有雄厚財力的大中型透析提供商和透析領域的其他老牌參與者外，我們還與開設了自己的透析室或設施的新透析提供商、個人腎病學家、前醫學主任或內科醫生競爭。此外，隨着我們繼續將國際透析擴展到各種國際市場，我們面臨着來自大中型供應商等在收購目標和醫生關係方面的競爭。我們還面臨來自其他透析和醫療保健提供商的競爭壓力，在招聘和留住合格的熟練臨牀人員方面，以及在與商業醫療保健付款人談判合同和與醫院簽訂住院透析服務協議方面。收購，開發新的門診透析中心，患者保留和轉介，以及轉介來源關係，這些來源瞭解我們是市場上臨牀和運營的領導者，是我們增長戰略的重要組成部分，如果我們不能繼續以合理和可接受的條件進行透析收購，繼續開發新的門診透析中心，我們的業務可能會受到不利影響, 保持轉介來源對我們能力的信任，或者如果我們遇到與競爭對手相比患者大量流失或缺乏新患者增長的情況。
我們最大的競爭對手費森尤斯醫療集團(FMC)除了在全球擁有和運營門診透析中心外，還生產全線透析用品和設備。除了其他因素外，這可能使FMC比我們具有成本優勢，因為它有能力製造自己的產品。此外，FMC在過去幾年中一直是我們最大的透析產品和設備供應商之一。2021年，我們與FMC簽訂了一項新協議，並隨後將其延長，從FMC購買一定數量的透析設備、零部件和用品，該協議將延長至2024年12月31日。在本協議的剩餘期限內，從FMC購買的金額將取決於許多因素，包括我們中心的運營要求、我們收購的中心數量以及我們現有中心的增長。
除了傳統的透析提供者，非傳統的透析提供者和其他人在從慢性腎臟病到透析再到移植的整個腎臟護理連續過程中也發佈了許多公告、倡議和籌集資金。這些商業實體，其中某些擁有大量的資源和資本，隨着我們尋求在該領域的增長，可能會在綜合腎臟護理市場上與我們越來越激烈地競爭，或者他們可能會將精力集中在發展更傳統的透析競爭或開始其他新的商業活動或開發可能對該行業產生變革的創新技術上。關於這些事態發展和相關風險的進一步討論，見項目1A中的風險因素。標題下的風險因素，“如果我們不能成功競爭..."
保險
我們主要通過全資專屬自保保險公司為專業和一般責任、工人賠償和汽車風險以及部分僱傭責任實踐風險提供自我保險。在員工醫療和其他健康福利方面，我們也主要是自我保險。我們還根據我們的實際索賠經驗和對未來索賠的預期，按照管理層認為合適的金額和條款，為財產和一般責任、專業責任、董事和高級管理人員責任、工人賠償、網絡安全和其他保險維持保險、超額保險或再保險。然而，未來的索賠可能會超出我們適用的保險範圍。在我們的透析中心執業的醫生被要求保持他們自己的醫療事故保險，我們的醫療主管被要求為他們的個人私人醫療實踐保持保險。我們的責任政策涵蓋我們的醫療總監在我們的門診透析中心履行他們作為醫療總監的職責。
人力資本管理
概述
在DaVita，我們遵循我們的使命--成為首選的供應商、合作伙伴和僱主--以及一套核心價值觀--卓越服務、誠信、團隊、持續改進、責任、實現和樂趣--這些價值觀在組織的各個層面都得到了強化。我們的隊友對公平改善患者的生活有着共同的熱情，也是DaVita健康的基石。
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我們爭做第一個社區，第二個公司，親切地稱自己為村莊。要成為一個健康的村莊，我們需要吸引、留住和培養高素質和多樣化的隊友。為此，我們實施了支持我們成為首選僱主的使命的戰略，例如：
•設計計劃和流程，培養多樣化的人才渠道，使我們能夠提前招聘；
•提供發展和專業成長機會；以及
•提供強大而有競爭力的總獎勵計劃。
這些努力的基礎是注重多樣性和歸屬感，從最高層開始，從我們的董事會和行政領導開始，並滲透到我們村，如下所述。
我們相信，這種有意投入的時間和資源培育了一個特殊的隊友社區，進而導致更好地照顧我們的患者和我們所服務的社區。
截至2022年12月31日，我們僱傭了大約7萬名隊友，其中包括我們的國際隊友。
監督與管理
董事會負責監督人力資本事務，定期收到首席人事官關於人事服務活動、戰略和倡議的最新情況，並通過董事會與首席執行官在管理髮展和繼任規劃方面的年度工作。除其他事項外，我們的董事會和/或其委員會還會收到與薪酬公平有關的報告，與勞動力和人力資本管理問題有關的風險和趨勢，以及與我們隊友有關的一般問題。董事會還與其委員會一起監督公司與企業環境和社會責任相關的活動、政策和計劃，包括考慮此類活動、政策和計劃對公司、隊友、患者和社區等的影響。
這些向董事會及其委員會提交的報告和建議是我們更廣泛的人民服務領導力和監督框架的一部分，該框架包括來自整個業務各利益相關者的指導，以及高級領導層的廣泛參與帶來的好處。
多樣性與歸屬感
我們對隊友的投資體現在我們對多樣性和歸屬感(D&B)的承諾上。我們在2021年3月發佈了我們的第一份D&B報告，其中披露了我們的多樣性衡量標準和路線圖，以實現我們的願景，即培育“一個人人都屬於的多元化村莊”。我們的3074個透析中心在美國幾乎每個州以及其他11個國家的大大小小的社區中運營。我們村的多樣性源於在我們中心工作的隊友、我們護理的病人、我們合作的醫生以及我們服務的社區。
為了幫助實現這一願景，我們授權所有領導者和隊友在他們的中心和團隊中培養D&B。我們做到這一點的一種方式是分享工具和資源，比如我們的歸屬感隊友和歸屬感領袖指南，它們鼓勵隊友相互聯繫，瞭解個人對歸屬感的體驗，並更好地理解無意識偏見的影響。此外，在2022年，我們推出了某些員工資源小組，為來自代表性不足羣體的隊友創建了一個社區。根據我們最新的內部調查，81%的隊友表示他們對DaVita社區有歸屬感。我們還在2022年啟動了我們的第三個年度歸屬感周，通過旨在進一步創造歸屬感的活動和教育，吸引全球隊友。
我們採取合作、領導者領導的方法來建立我們的D&B計劃。從一線患者護理技術人員(PCT)和護士到我們的部門副總裁、首席執行官和董事會，每個人都在實施我們的戰略中發揮着作用。真的需要一個村莊才能把我們的願景變成現實。
在過去的幾年裏，我們的D&B努力主要集中在支持女性和有色人種在我們公司的強大代表性，並確保我們正在創造一個歡迎、開放的環境，所有隊友、患者、醫生和護理合作夥伴都屬於我們。
截至2022年12月31日，我們美國的村莊由78%的女性和56%的有色人種組成。我們感到自豪的是，截至2022年12月31日，在美國，74%的經理和61%的董事是女性，負責盈虧責任的領導人中53%是女性，30%是有色人種。我們還感到自豪的是，我們的董事會由30%的女性和20%的有色人種組成。在董事會領導職位方面，我們是標準普爾500指數成份股公司中少數幾家由女性擔任董事會主席的公司之一。我們也是財富500強和標準普爾500強中11%的公司中有有色人種擔任首席執行官的公司之一。我們在EEO-1報告中公佈我們的人口統計數據，
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它包含在我們的可持續發展會計準則委員會(SASB)報告中。截至2022年12月31日，我們達到或超過了79%的EEO-1基準。
人才管道與職業發展
我們理解，發展婦女和有色人種在領導中的強大代表性的一個關鍵組成部分是使招聘做法側重於多樣性。我們的做法包括：
•多元化招聘：我們的招聘人員接受過培訓，瞭解如何招聘不同的應聘者，以確保我們在組織的各個層面都有強大的渠道。
•招聘的多樣性：我們致力於通過我們的招聘實踐來增加多元化的代表性。我們做到這一點的一種方式是利用不同的面試小組和不同的候選人名單，以幫助確保公平和公平的程序。
•多元化夥伴關係：我們與Forte Foundation和Management Leadance for Tomorrow等組織建立了外部合作伙伴關係，以幫助為不同候選人創造平等機會。
•紅杉領導力：我們與學院和大學的不同學生團體組織密切合作，為我們的紅杉領導力發展項目尋找申請者。
幫助隊友進入職業生涯的下一個階段，提高他們的收入潛力是我們的首選僱主戰略的基礎。我們有一套強大的職業發展方案來支持隊友實現他們的職業抱負。我們投資於端到端的職業發展管道，其中包括為我們的臨牀和運營人員提供財務、教育和社會支持的計劃和倡議，以幫助他們實現高等教育和領導目標。我們為我們的臨牀階梯計劃感到自豪，該計劃將表現與職業發展聯繫在一起。這一計劃旨在為我們的隊友提供明確的期望，讓他們知道需要什麼才能在階梯上更上一層樓，併為他們提供實現這一目標的工具。自推出臨牀階梯以來，我們已經在護士和患者護理技術員隊友中慶祝了9000多次晉升。我們的大多數隊友都是臨牀現場/操作人員，我們有適當的計劃來幫助指導他們在DaVita的潛在旅程。從涵蓋PCT認證費用的Bridge to Your Dreams計劃，到幫助指導PCT成為註冊護士(RN)的學費計劃，到幫助將高潛力護士、臨牀協調員和診所護士經理培養成運營經理的計劃，最終到為潛在的區域運營董事角色培養和培訓運營經理的計劃，我們的目標是讓隊友在可能的職業道路上的每一步都能獲得資源。我們為我們在這方面所做的工作感到自豪，截至2022年12月31日，我們的設施管理員和經理中約有56%已在內部獲得晉升，超過1,450名隊友加入了您的夢想之橋計劃。
總獎勵計劃
我們的全面獎勵理念和做法旨在在當地市場上具有競爭力，並獎勵優秀的團隊和個人表現。我們相信，功績驅動的薪酬鼓勵隊友盡最大努力，包括照顧我們的患者，我們努力將薪酬與績效掛鈎，這樣我們就可以繼續激勵為我們的患者提供非凡護理，並發展我們的村莊。
為了吸引、留住和發展我們的隊友，我們有一個全面的獎勵方法，包括經濟、身體和情感上的支持。亮點包括，其中包括：
•醫療福利包括計劃設計和健康儲蓄賬户的菜單。
•健康計劃，支持影響隊友的最普遍的健康狀況，包括高血壓、糖尿病預防/維護、肌肉骨骼問題和減肥/管理。
•財務健康包括401(K)Match、員工股票購買計劃(ESPP)、遞延薪酬計劃、財務規劃支持和免費銀行服務。
•為我們的隊友及其家人提供的家庭支持計劃，包括為後備兒童和老人護理提供的家庭照顧計劃，為生育、收養和代孕提供的計劃生育支持，為子女的教育和特殊需求提供的父母支持，以及育兒假計劃。我們還為隊友的子女和孫子提供一些獎學金。
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•隊友援助計劃，每年為所有隊友及其家庭成員提供諮詢會議，以及工作/生活資源和工具，包括電話或面對面的法律諮詢和專家財務規劃/諮詢；每個家庭成員每個生活事件都有10次免費會議。
•免費訪問Headspace，一個數字冥想和正念的應用程序，以及關於依賴護理、汽車維修、寵物護理和家居改善等日常問題的轉介/諮詢。
•活力積分，這是一個自願的健康激勵計劃，鼓勵隊友和他們的配偶/家庭伴侶與他們的提供者接觸，以管理他們的整體健康。此外，它還允許參賽隊友和配偶/國內伴侶因獲得初級保健提供者的生物識別篩查而獲得醫療保費積分。
•全職隊友的短期和長期殘疾，以及基本和補充級別的人壽保險/AD&D保險。
•DailyPay是一項為隊友提供財務靈活性的服務，允許他們在發薪日之前獲得已賺取但未支付的工資。
•我們的達維塔村網絡為經歷特定悲劇或困難的符合條件的隊友提供財務支持，並幫助支付當地籌款和保險無法完全覆蓋的額外費用。
薪酬公平
在DaVita，我們致力於同工同酬；這意味着，處於相同職位、表現相同水平、處於相似地理位置的隊友，無論性別、種族或民族，彼此之間的薪酬是公平的。我們相信，公平的薪酬是建立一個公平的工作環境的關鍵組成部分，在這個環境中，所有的隊友都受到重視，並感到他們屬於自己。公平的薪酬對於我們吸引和激勵高素質、多樣化的隊友至關重要，這些隊友是我們當前和未來成功的核心。
繼續應對新冠肺炎公共衞生危機
新冠肺炎疫情繼續考驗着我們應對外部事態發展的能力，不僅是我們的患者，還有我們的隊友實時關懷的能力。我們保持了許多最初的新冠肺炎做法，並根據監管要求的持續變化調整了我們的指導。隨着疫情持續到2023年，我們正在將某些新冠肺炎應對方案整合到我們的標準工作流程中，並監測公共衞生緊急狀況的任何變化。在2022年1月激增之後，我們在潛在激增期間改變了我們的產能管理流程，這對我們的設施來説是一個有益的運營轉變。我們還繼續將新冠肺炎檢測、治療、疫苗和增強劑納入隊友溝通計劃。
最重要的是，我們的隊友、醫生夥伴及其家人的健康、福祉和安全在這場持續的大流行中仍然是頭等大事。我們在疫情初期就實施了指導意見，以幫助降低新冠肺炎帶來的風險，並保持了許多做法，其中包括確保必要的個人防護用品供應，限制遊客進入我們的中心，以及實施蒙面政策。
我們還將眾多領導力發展項目轉變為虛擬教學，以幫助確保我們地球村的隊友在疫情持續的情況下，能夠繼續在個人和職業上成長，並能夠獲得職業發展資源。此外，我們已經能夠在新冠肺炎會議指導的情況下開始親自聚集，併為隊友開設了我們的中央商務辦公室。
我們相信，我們與隊友互動並對這些發展做出反應的能力幫助我們更好地照顧他們。通過關心我們的隊友，我們通常能夠保持對患者的持續護理，並在這場史無前例的公共衞生危機中支持更廣泛的醫療保健社區。
關於與我們的人力資本管理和我們對新冠肺炎大流行病的應對有關的某些風險的更多信息，請參見項目1A中的風險因素。標題下的風險因素，“我們的業務是勞動密集型的，如果我們的勞動力成本繼續上升...；“和”宏觀經濟狀況和全球事件……“
我們還鼓勵您訪問我們的網站davitacmunomitycare.com，瞭解更多關於我們人力資本和ESG相關計劃和倡議的某些方面的詳細信息，包括我們的D&B報告和社區關懷報告，以及我們為關懷我們的患者、社區和世界所做的努力。我們網站上的任何內容、其中的任何部分或鏈接到本網站的任何文件都不應被視為通過引用併入本報告。
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第1A項。風險因素
這份Form 10-K年度報告包含符合聯邦證券法的前瞻性陳述。請閲讀本年度報告(Form 10-K)第二部分第7項“管理層對財務狀況和經營結果的討論和分析”中有關前瞻性陳述的警示通知。這些前瞻性陳述涉及風險和不確定性，包括下文討論的風險和不確定性，這些風險和不確定性可能對我們的業務、現金流、財務狀況、運營結果和/或聲譽產生重大不利影響。下面討論的風險和不確定性並不是我們業務面臨的唯一風險和不確定性。我們目前不知道或我們目前認為不重要的其他風險和不確定因素也可能對我們的業務、現金流、財務狀況、運營結果和/或聲譽產生重大不利影響。
彙總風險因素
以下是可能對我們的業務、現金流、財務狀況和/或運營結果產生不利影響的主要風險和不確定性的摘要，這些不利影響可能是實質性的。本摘要參照本項目1A所列風險和不確定因素的更詳細説明，對其全文進行了限定。下面，您應該閲讀此摘要和那些更詳細的描述。
除其他事項外，這些主要風險和不確定性涉及：
與我們的業務運營相關的風險
•宏觀經濟狀況和全球事件;
•影響我們的一套複雜的政府法律、法規和其他要求，包括潛在的變化;
•各種訴訟，要求，索賠，魁擔訴訟、政府調查和審計以及我們可能不時受到的其他法律事務;
•支付較高商業保險的患者的數量或百分比、商業付款人向我們支付的平均費率、計劃設計或其他合同條款中的任何限制，包括但不限於保險範圍和期限以及網絡內福利;
•我們有能力成功實施我們關於綜合腎臟護理、基於價值的護理和家庭透析的戰略;
•政府項目的結構和支付費率的變化;
•勞動力成本的增加，包括但不限於，由於熟練臨牀人員的短缺、認證要求的變化和/或高於正常的流動率；當前或未來的政府法律、規則、法規或倡議；我們吸引和留住關鍵領導人才或員工的能力；或工會組織活動或其他立法或其他變化;
•我們遵守影響我們的複雜隱私和信息安全法律的能力和/或我們適當維護數據完整性、保護我們系統的專有權或防禦網絡安全攻擊的能力;
•我們能夠以符合成本效益的價格或能夠適當報銷的價格建立和維持滿足我們需求的供應關係，我們能夠以符合成本效益的方式獲得新技術或高級產品，以及我們對第三方服務提供商的日益依賴;
•影響藥品和/或設備的臨牀做法、付款率或法規的變化;
•我們成功競爭的能力，包括但不限於，實施我們的增長戰略和/或留住願意擔任醫療總監的患者和醫生;
•我們的美國綜合腎臟護理、輔助服務和國際業務，以及我們在市場內或向新市場擴張或投資於新產品或服務的能力;
•隨着我們在美國以外的市場擴大業務和提供服務，並利用在美國以外運營的第三方供應商和服務提供商，我們面臨着政治、經濟、法律、運營和其他風險。;
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•我們有能力有效地維護、運營或升級我們的信息系統或我們所依賴的第三方服務提供商的信息系統，包括但不限於我們的臨牀、賬單和收集系統，以及我們遵守聯邦和州數據共享和訪問要求和法規的能力;
•我們的收購、合併、合資、非控股權益投資或處置;
•我們與環境、社會和治理(ESG)相關的抱負、目標和披露;
•我們有能力適當估計透析收入和相關的退款責任;
一般風險
•我們目前或未來的負債水平，包括但不限於我們產生現金償還債務和用於其他預定目的的能力，以及我們保持遵守債務契約的能力;
•税收法律、法規和解釋的變化或對我們税收狀況的挑戰;
•自然災害或其他災害、政治不穩定、公共衞生危機或颶風、地震、火災或洪水等不利天氣事件的影響;
•不在保險範圍內或超出我們現有保險範圍的損害賠償和其他費用的責任索賠;
•我們成功地維持對財務報告的有效內部控制的能力及
•我們的組織文件中的條款、我們的薪酬計劃和政策以及特拉華州法律下的某些要求，這些條款可能會阻止控制權的變化，或者使我們的股東更難改變董事會的組成，並採取其他股東認為符合他們最佳利益的公司行動.
與我們的業務運營相關的風險
宏觀經濟狀況和全球事件已經並將繼續以各種方式影響我們的業務和成本結構，不能保證我們能夠以抵消這些具有挑戰性的條件的影響的方式成功地執行成本節約計劃，這些條件可能會對我們造成實質性的不利影響。
我們繼續受到全球經濟和市場總體狀況的影響，其中許多是相互關聯的。這些狀況與新冠肺炎疫情、通脹、利率上升、具有挑戰性的勞動力市場狀況和供應鏈挑戰等相關。其中某些影響可能會因同時發生的全球事件而進一步加劇，例如俄羅斯和烏克蘭之間持續不斷的衝突，這繼續在歐洲和全球範圍內推動社會政治和經濟的不確定性和波動性。隨着時間的推移，這些情況和其他情況對我們業務的最終影響取決於高度不確定和難以預測的未來發展。關於新冠肺炎，這些未來的發展包括但不限於大流行的最終嚴重程度和持續時間；可能呈現不同傳染性或毒力水平的病毒新毒株或變種的演變；新冠肺炎對慢性腎臟病患者羣體和我們的患者羣體的影響，包括對這些患者死亡率的影響；新冠肺炎疫苗、治療方法和療法的可用性、接受性、影響和有效性；由於治療量減少而對我們的收入和非獲得性增長的持續影響；對我們的商業組合或商業保險計劃承保的患者數量的潛在負面影響；與COVID相關的成本持續增加；供應鏈挑戰和中斷，包括我們的臨牀供應；我們的競爭對手對大流行和市場相關變化的反應；聯邦、州和地方政府應對的時間、範圍和有效性；以及對廣泛的聯邦、州和地方法律的任何潛在變化, 管理我們業務的法規和要求。新冠肺炎還加劇了美國和全球經濟、勞動力市場狀況、通脹和貨幣政策的某些狀況和發展，這些狀況和發展將繼續影響我們的業務，如下所述。
由於治療量減少，我們已經並預計將繼續經歷新冠肺炎對收入和非獲得性增長的負面影響，包括新冠肺炎對患者死亡率的負面影響，進而影響我們的患者普查，以及新冠肺炎對我們的未達到預期治療率和新入院人數的直接和間接影響。我們預計，新冠肺炎的影響可能會在一段時間內繼續對我們的收入和未獲得的增長產生負面影響，即使疫情因死亡等綜合影響而消退。由於系統性紅斑狼瘡患者可能年齡較大，通常有幾個並存，其中幾個是新冠肺炎的危險因素，我們相信透析人羣中感染患者的死亡率一直高於#年。
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普通民眾。從長遠來看，我們認為，新冠肺炎導致的慢性腎臟病和慢性腎臟病人羣死亡率的變化將繼續主要取決於感染率、病死率、受影響患者的年齡和健康狀況、獲得疫苗或其他治療或療法的機會和持續有效性，尤其是與病毒變種有關的情況，以及接種疫苗的意願。新的入院率、未來的收入和未獲得的增長也可能隨着時間的推移繼續受到負面影響，以至於CKD人口因大流行而經歷更高的死亡率水平。新冠肺炎對我們的治療量的最終影響仍然存在很大的不確定性，部分原因是除其他外，大流行的嚴重性和持續時間不確定，以及隨着時間的推移可能導致新入院人數和未達到預期治療率的因素的複雜性。根據疫情的最終嚴重程度和持續時間，這些累積影響的規模可能會對我們的業務結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。有關我們的增長戰略和ESKD人口增長率的進一步信息，請參閲標題下的風險因素。如果我們不能成功競爭..."
新冠肺炎和其他全球因素也增加了，並將繼續增加我們的支出，其中包括員工和勞動力成本。我們的業務是勞動密集型的，我們的財務和經營業績一直並將繼續對與勞動力相關的成本和生產率的變化敏感。從歷史上看，我們在招聘和留住護理員方面一直面臨並預計將繼續面臨困難，部分原因是全國臨牀人員短缺。持續的大流行和我們的新冠肺炎應對措施對此類人員的需求和需求增加，以及全球經濟持續的波動和不確定性，加劇了這些挑戰勞工市場，特別是在醫療保健領域。In 2022, 作為我們在這個充滿挑戰和高度競爭的勞動力市場持續努力的一部分，我們招致了工資漲幅高於往常，以及更高的激勵性薪酬。關於為響應新冠肺炎而投入的大量資源和所發生的費用的更多細節，見第I部分第1項下的討論。新冠肺炎及其對我們業務的影響此外，潛在的人員短缺或中斷，如果是嚴重的，最終可能導致某些中心意外關閉或對臨牀運營產生不利影響，否則可能對我們提供透析服務的能力或提供這些服務的成本等產生重大不利影響。
上述人員和勞動力成本上漲，加上設備和臨牀供應成本上升等，給我們現有的成本結構帶來了壓力，我們預計，隨着勞動力市場狀況仍然具有挑戰性，全球供應鏈繼續經歷波動和中斷，以及通脹壓力持續，其中一些增加的成本將繼續存在。長期的波動性、不確定性、勞動力供應短缺和其他具有挑戰性的勞動力市場狀況可能會對我們的增長和執行其他戰略計劃的能力產生不利影響，並對我們的勞動力成本產生實質性的不利影響等。全球供應鏈的長期緊張可能會導致設備和臨牀供應短缺、中斷、延誤或相關的價格上漲，這可能會影響我們提供透析服務的能力或提供這些服務的成本等。此外，如果貨幣政策或其他長期影響結構性成本的因素已經或可能在未來加劇通脹壓力，這反過來可能會繼續增加我們的勞動力和供應成本，其速度可能超過聯邦醫療保險或我們可能獲得的任何其他利率增長。在我們的基於價值的護理和其他我們對患者總成本承擔財務責任的項目中，患者新冠肺炎費率的增加可能會對總護理成本產生影響。這一增長可能反過來影響這些項目相對於各自資金的盈利能力。
我們繼續實施成本節約機會，以幫助緩解這些成本和銷量壓力。這些包括但不限於與一般和行政成本效益相關的預期成本節約，例如增加我們使用第三方服務提供商執行某些活動的持續計劃，包括財務報告和信息技術功能，與臨牀優化相關的計劃，提高產能利用率的計劃，以及採購機會，例如我們過渡到新的紅細胞生成刺激劑(ESA)合同。我們已經並預計將繼續招致與繼續實施這些舉措相關的費用，不能保證我們將能夠成功地執行這些舉措，或者它們將實現預期或成功地幫助抵消這些具有挑戰性的條件的影響。我們未能以這種方式調整我們的業務和運營，未能適應其他市場發展或動態，或未能根據適用的法律、法規或合規要求適當地實施這些舉措，可能會對我們提供透析服務的能力或提供這些服務的成本等產生不利影響，並最終可能對我們的業務、聲譽、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
經濟狀況的惡化，無論是與新冠肺炎疫情有關，還是由其他宏觀經濟狀況或全球事件推動，包括前述的通脹和勞動力市場壓力、波動性和不確定性，以及利率上升，都可能對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。此外，經濟狀況惡化可能導致聯邦和州税收收入下降，這可能會帶來額外的壓力，要求遏制或減少聯邦醫療保險、醫療補助和其他政府資助計劃對我們服務的報銷。在美國，由於不利的經濟狀況(包括經濟惡化)導致的失業增加，最終可能導致僱主團體健康計劃覆蓋的患者比例較小，而支付較低的政府保險覆蓋的比例較大
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計劃或未投保。如果我們的患者在商業保險計劃中的承保份額發生實質性下降，將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。這些影響的程度將取決於，除其他外，我們的患者人口失業率上升的程度和持續時間，任何經濟惡化或潛在的衰退；聯邦、州和地方政府應對持續大流行的時機和範圍；患者保留現有保險的能力和他們個人對保險範圍的選擇，所有這些都是高度不確定和難以預測的。在經濟下滑的情況下，僱主可能還會選擇報銷率較低、限制性更強的商業計劃。如果付款人受到經濟下滑的負面影響，我們可能會面臨商業利率的進一步壓力，收款放緩，以及我們預計收款金額的減少。有關商業保險患者百分比或數量減少的潛在影響的其他風險信息，請參閲標題下的風險因素。如果支付更高商業保險的患者數量或百分比下降..."
如果整體經濟狀況進一步惡化或在較長一段時間內仍不確定，我們可能會產生未來的費用，以確認我們的商譽和其他無形資產的賬面減值。我們可能會遇到通過獲得現有信貸安排、在資本市場籌集新債務或其他來源來籌集額外流動性的需求增加，我們可能會尋求為現有債務進行再融資，在不確定或不斷下降的經濟環境下，這可能會更加困難或成本更高。有關與我們負債有關的風險的更多信息，請參閲標題下風險因素中的討論。“我們目前和未來的債務水平...此外，任何賬單或催收週期的延長，或應收賬款收款能力的惡化，都將對我們的運營結果和現金流產生不利影響。
如果我們的收入和財務業績因美國經濟和勞動力市場狀況惡化等原因而受到實質性、不利的影響，對我們患者的報銷率或保險覆蓋範圍產生負面影響，我們可能會產生未來的費用，以確認我們商譽和其他無形資產賬面價值的減值，這可能對我們的業務、運營結果和財務狀況產生重大不利影響。截至2022年12月31日，我們的合併資產負債表上記錄了大約70億美元的商譽。我們根據適用會計指引的規定對商譽減值進行會計處理，並在報告單位的賬面金額被確定超過其估計公允價值時記錄減值費用。我們使用各種因素來評估財務狀況、未來前景和與我們業務有關的其他情況的變化，並在適用的情況下估計其公允價值。這些評估和相關估值可能涉及重大不確定性，需要對各種事項作出重大判斷。
任何或所有這些經濟狀況或發展，以及這些狀況或發展的其他後果，我們都無法合理預測，可能會對我們的患者、隊友、醫生合作伙伴、供應商、業務、運營結果、財務狀況和/或現金流產生重大不利影響，或對我們的聲譽造成實質性損害。此外，這些情況或事態發展都可能增加本文討論的許多其他風險和不確定性。
我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，可能會對我們的股票價格造成實質性損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成實質性損害。
我們在複雜的監管環境中運營，擁有一套廣泛且不斷變化的聯邦、州和地方政府法律、法規和其他適用於我們的要求。這些法律、法規和其他要求由若干不同的立法、監管、行政和準監管機構頒佈和監督，每個機構可能有不同的解釋、判斷或相關指導。因此，我們不斷利用大量資源來監測、評估和迴應適用的立法、法規和行政要求，但不能保證我們將成功地努力遵守所有這些要求。適用於或影響我們業務的法律、法規和其他要求包括但不限於：
•醫療保險和醫療補助報銷法規以及其他聯邦報銷法規、規則和條例(包括但不限於手動規定、地方保險決定、國家保險決定、支付時間表和機構指導)；
•Medicare和Medicaid提供者要求，包括但不限於，與提供和更新有關Medicare或Medicaid實體及其直接和間接附屬機構的某些信息相關的要求；
•《社會保障法》第1115A條，除其他事項外，授權醫療保險和醫療補助創新中心(CMMI)測試某些創新模式；
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•欺詐、浪費和濫用法律；
•《21世紀治療法》(《治療法》)；
•聯邦採購條例；
•《反海外腐敗法》(FCPA)和類似的法律法規；
•反壟斷和競爭法律法規；
•與企業行醫有關的法律法規；
•關於收集、使用和披露病人健康信息的法律法規(例如，1996年《健康保險可攜帶性和責任法》(HIPAA))；
•《無意外法案》；
•關於儲存、處理、運輸、處置和/或分配藥品和血液製品及其他生物材料的法律和法規；以及
•與我們的業務運營相關的個性化國家法律法規。
如果我們的任何人員、代表、第三方供應商或運營被指控違反了這些或其他法律、法規或要求，我們可能會遭受聲譽和股票價格的實質性損害，並可能影響我們的關係和/或與我們業務相關的合同等。如果我們的任何人員、代表、第三方供應商或運營被發現違反這些或其他法律、法規或要求，我們可能會遭受額外的嚴重後果，可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，其中包括：
•失去所需的認證，或被暫停、被排除或終止參加政府計劃(包括但不限於聯邦醫療保險、醫療補助和CMMI示範計劃)；
•違反法律或適用的付款計劃要求退還可追溯到適用的訴訟時效期間的金額；
•在我們運營的州失去運營醫療機構或管理藥品所需的許可證；
•減少透析、輔助服務和藥品的費率或覆蓋面；
•刑事或民事責任、罰款、損害賠償或罰款；
•強制實施公司誠信協議、糾正行動計劃或同意協議；
•如果患者認為其受保護的健康信息(PHI)已被使用、披露或未得到適當保護，違反了聯邦或州患者隱私法，其中包括HIPAA和1974年的《隱私法》，則政府機構和/或州法律對患者的金錢損害索賠的執法行動、調查或審計；
•與互操作性和相關數據共享及訪問要求和法規有關的政府機構的執法行動、調查或審計；
•對我們的做法或程序進行強制更改，大幅增加運營費用，這可能會使我們受到持續的審計和報告要求，以及對我們的賬單和業務做法進行更嚴格的審查，這可能會導致罰款等；
•終止與我們業務相關的各種關係和/或合同，例如合資企業安排、醫療董事協議、醫院服務和熟練療養院協議、房地產租賃、基於價值的護理安排、臨牀激勵計劃、付款人合同以及與醫生的諮詢或參與提供商協議等；以及
•損害我們的聲譽，這可能對我們的業務關係和股票價格、我們吸引和留住患者、醫生和隊友的能力、我們獲得融資的能力以及我們獲得新的商業機會等產生負面影響。
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在某些情況下，如果OIG或類似的監管機構確定我們故意或多次未能遵守適用於我們業務的法律、法規或要求，未來的任何處罰、制裁或其他後果可能會更加嚴厲。此外，醫療保健部門，包括透析行業，經常受到負面宣傳，包括政府調查、媒體負面報道和圍繞美國醫療保健系統的政治辯論等。關於透析業的負面宣傳，無論其優點如何，總的來説，美國的醫療保健系統或DaVita可能會對我們產生不利影響。
請參閲本報告所載綜合財務報表附註16，以瞭解有關吾等不時面對或可能受其約束的若干待決法律程序及監管事宜的進一步詳情，其中任何事宜均可能包括對違反適用法律、法規及規定的指控。
我們所處的複雜且高度監管的環境，我們對新冠肺炎的迴應以及某些州和聯邦機構(包括但不限於職業安全與健康管理局和合作醫療機構)對新冠肺炎的規則制定迴應的新穎性質，可能會增加我們面臨的法律、監管合規和臨牀風險。遵守與新冠肺炎相關的安全規則和法規將通過制裁和/或罰款來強制執行，不遵守的行為也可能產生負面宣傳或聲譽影響。此外，我們對大流行的新應對措施包括在較長一段時間內執行某些限制性行動方案。維持這些限制性的操作規程也可能對我們的戰略計劃產生不利影響，例如我們繼續建設我們提供家庭透析選項的能力和擴大我們的綜合護理能力的戰略。此外，聯邦政府的國家緊急狀態和公共衞生緊急狀態聲明預計將於2023年5月到期，這可能會影響聯邦醫療保險和醫療補助患者的某些服務的覆蓋範圍，並將結束對某些服務的豁免，將我們的服務恢復到大流行前的監管狀態，同樣可能增加我們面臨的法律、監管、合規和臨牀風險。如果我們的臨牀實驗室、透析中心和相關手術和/或其他設施由於新冠肺炎疫情或任何其他原因實施的運營變化而出現故障，或者如果另一事件或事件對我們的照顧者或患者的安全產生不利影響(或據稱已經這樣做)，我們可能面臨不利後果，包括但不限於，對我們品牌的實質性負面影響、增加的訴訟、合規或監管調查、隊友騷亂, 停工或其他勞動力中斷。由患者、隊友、照顧者或其他人提起的與我們的照顧者或患者的安全有關的任何政府調查或法律行動，或據稱在我們的設施或我們的照顧者處暴露於新冠肺炎，可能涉及重大索賠並要求支付鉅額法律辯護費用，這些可能是我們的專業和一般責任保險所無法覆蓋的，並可能對我們的聲譽造成實質性損害。
聯邦和州醫療保健立法或法規的變化可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
管理我們業務的每一項法律、法規和其他要求可能會隨着時間的推移而不斷變化，不能保證我們能夠準確預測此類變化的性質、時間或程度，或此類變化對我們開展業務的市場或在該等市場運營的其他參與者的影響。
除其他外，醫療保健市場的監管框架由於行政、立法、監管和行政發展以及司法程序而繼續發展。這些變化塑造了我們目前的透析和輔助業務以及新興的全面和綜合的腎臟護理市場的格局。例如，正如下文進一步描述的那樣，我們在以下方面進行了大量投資並投入了資源我們的綜合護理業務、基於價值的護理計劃和家庭透析業務，以應對最近的監管發展，包括創新的支付模式，這些投資存在風險，或可能需要額外的投資，如果監管環境發生變化，而我們沒有充分適應這種變化。
此外，隨着時間的推移，法律、監管和司法行動對醫療保健的獲得產生了積極和消極的影響，政治環境的變化可能會增加影響我們的監管或立法變化的可能性。如果獲得醫療保健的機會發生重大變化，或者如果未來實施其他限制獲得醫療保健機會的改革，這些變化可能會在許多方面影響我們的業務，其中一些可能是實質性的。圍繞醫療監管環境的持續發展存在相當大的不確定性，包括試點計劃和模式，以及類似的醫療改革措施和/或聯邦和/或州一級管理我們業務的法律、法規和其他要求的其他變化。
不斷髮展的醫療監管格局的變化也可能為某些較小的和/或非傳統提供商創造相對容易進入的機會，鑑於我們作為ESRD服務提供商的地位，我們可能會在數據和/或監管要求方面的不對稱環境中與他們競爭患者。例如，CMS可能會考慮開放其已建立的Medicare ESRD覆蓋條件以徵求意見。如果這一過程導致提供透析服務的最低健康和安全標準減少或發生其他變化，它可能會改變我們經營的市場。如果我們不能成功地適應
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如果這些市場的發展是及時和合規的，我們可能會經歷患者總數的實質性不利減少等。有關我們不斷變化的競爭環境的更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素如果我們不能成功競爭...監管格局的更廣泛變化也可能影響我們的業務。例如，2023年1月，聯邦貿易委員會提出了一項新規則，一般禁止僱主在與工人的合同中使用超出終止僱傭或獨立承包商關係的競業禁止條款。雖然該規則仍在徵求意見，最終規則尚未發佈，但我們正在關注這些事態發展，看看是否會對我們與隊友的協議、我們與醫療主管的安排、合資企業運營協議或我們與醫生的任何現有協議的條款產生任何潛在影響。
儘管我們無法預測立法或監管改革的短期或長期影響，但未來的市場變化可能會導致更多限制性商業計劃，包括更低的報銷率或更高的免賠額和自付費用，患者可能無法支付。由於我們的收入和運營收入水平對購買高額商業健康保險的患者的百分比和數量高度敏感，任何降低商業保險的可及性和可用性的立法、法規或其他變化，包括持續時間，都可能對我們的業務產生實質性的不利影響。有關經濟狀況或立法或法規變化對我們服務的覆蓋範圍和費率以及參加商業保險的患者的百分比或數量的影響的更多信息，請參閲標題下的風險因素如果購買高額商業保險的患者數量或比例下降……
還有幾項州政府倡議限制向透析提供商支付費用或施加其他繁瑣的運營要求，如果這些要求獲得通過，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。例如，2022年，加利福尼亞州的選民考慮了由服務業僱員國際聯盟-西部醫療工作者聯合會(SEIU-UHW)它試圖對透析診所施加某些監管要求，包括與醫生人員配備水平、臨牀報告、臨牀治療選擇有關的要求，以及對關閉或減少透析診所服務的決定能力的限制。雖然選民在2022年否決了這一最新的投票倡議，但我們為反對它付出了巨大的代價。未來幾年，我們可能會在加州或其他州面臨投票倡議或其他擬議的法規或立法，這可能要求我們產生進一步的鉅額成本，如果獲得通過，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
最後，還有也聯邦和州兩級一直在制定規則和立法努力，為終末期腎病患者使用慈善保費援助，這可能為透析設施的覆蓋標準創造新的條件。例如，2019年10月13日，加利福尼亞州的一項法案(AB 290)被簽署為法律，該法案限制了向接受慈善保費援助的商業保險患者提供的服務向某些提供者支付的報銷金額。美國腎臟基金會(AKF)是一家提供慈善保費援助的組織，該組織宣佈，由於AB 290，它將退出加州。AB 290的實施一直被擱置，等待法律挑戰的解決，但如果AB 290生效，AKF退出加州，可能會導致其他提供慈善保費援助的組織退出加州，我們預計會對患者支付Medicare保費、Medicare補充保險和商業保險的能力產生不利影響。我們預計，這種不利影響將反過來對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生不利影響。過去，類似AB 290的法案也曾在其他州提出，但都沒有成為法律。如果這些或類似的法案在其他司法管轄區提出和實施，而在該等司法管轄區提供慈善保費援助的組織也受到類似影響，則總體上可能對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。有關為ESRD患者提供慈善保費援助的風險以及商業保險患者百分比或數量減少的潛在影響的更多信息，請參閲標題下的風險因素“如果購買高額商業保險的患者數量或比例下降……”
除其他事項外，立法、法規、監管指導、投票倡議和任何類似舉措都可能導致我們的患者購買商業保險的比例下降；通過交易所或其他醫療保險計劃限制承保範圍或性質，或以其他方式降低商業和/或政府付款人對我們服務的報銷率；限制或禁止有替代保險的患者在交易所或交易所外選擇市場計劃的能力；限制透析提供者為護理擁有商業保險的患者而保留的收入金額；施加繁重的運營要求；影響向接受慈善保費援助的患者提供服務的提供者的付款，和/或以其他方式限制或禁止使用慈善保費援助；或降低網絡充分性的標準或要求披露某些定價和患者責任信息。反過來，這些潛在的影響可能會導致我們招致大量成本，以反對任何此類提議的要求或措施，影響我們的透析中心發展計劃，如果通過和/或實施，可能會大幅減少我們的收入，增加我們的運營和其他成本，對美國各地的透析中心造成不利影響，使某些中心在經濟上
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不可行，導致某些中心關閉，限制透析患者獲得和維持最佳保險覆蓋的能力，減少為其透析護理選擇商業保險計劃或MA計劃的患者數量，等等。醫療保健立法和監管環境是動態和不斷髮展的，任何此類擬議或發佈的法律、要求、規則和指導意見都可能影響我們的業務，包括如上所述，我們方面的任何未能充分適應任何由此產生的市場發展或監管合規要求的情況，可能會侵蝕我們的患者基礎或報銷率，否則可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
就上述信息描述的法律和法規規定而言，通過參考所引用的特定法規和法規規定，其全部內容是有保留的。有關上述法律、規則及其他條例的其他資料，請參閲第I部分，第1項。本表格10-K項下的事務政府監管。"
我們現在是，將來也可能是各種訴訟、要求、索賠的一方，魁擔訴訟、政府調查和審計以及其他法律事項，其中任何事項除其他外都可能導致重大的經濟處罰 任何可能對我們的業務、經營結果、財務狀況、現金流、聲譽和股票價格產生重大不利影響的行為，包括針對我們的賠償或賠償、強制退款、我們支付的大筆款項、需要改變我們的業務做法、被排除在未來參與Medicare、Medicaid和其他醫療保健計劃之外，以及可能的刑事處罰。
我們正在接受政府機構和/或私人民間機構的調查和審計，將來也可能如此。魁擔由關係人提出的投訴和其他訴訟、要求、索賠、法律程序和/或其他行動，包括但不限於由於我們有義務自我報告某些涉嫌違法行為而導致的調查或其他行動。在此類事件中對我們、我們的人員或我們的代表的任何指控都可能損害我們的聲譽、股價和我們的各種業務關係和/或與我們業務相關的合同，這些影響可能是實質性的。
應對傳票、調查和其他訴訟、索賠和法律程序，以及在這些事項上為自己辯護，將繼續需要管理層的關注，並導致我們招致鉅額法律費用。我們可能同意接受的負面發展、調查結果或條款和條件，作為通過談判解決懸而未決或未來的法律或法規問題的一部分，可能會導致我們的聲譽受損、對我們的鉅額經濟處罰或賠償、我們支付的鉅額款項、需要改變我們的業務做法、對我們的各種關係和/或與我們業務相關的合同產生影響、被排除在未來參與Medicare、Medicaid和其他醫療保健計劃之外，在某些情況下還可能導致刑事處罰，其中任何一項都可能對我們產生實質性的不利影響。可能會因政府調查而對我們和/或我們業務中的個人提起刑事訴訟。除本報告所載綜合財務報表附註16所述外，吾等無法預測吾等不時受到或可能受其影響的各項法律訴訟及監管事宜的最終結果，或其解決的時間或該等事宜的最終損失或發展的影響，該等事宜可能對吾等的業務、經營業績、財務狀況、現金流量、聲譽及股價產生重大不利影響。有關上述及其他法律程序及監管事宜的進一步詳情，請參閲本報告所載綜合財務報表附註16。
如果支付較高商業保險的患者數量或百分比下降，如果商業付款人向我們支付的平均費率下降，如果商業計劃使患者在計劃設計方面受到限制，或者如果我們無法與具有競爭力的條款(包括但不限於報銷費率、承保範圍和持續時間以及網絡內福利)保持合同，則可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
在截至2022年12月31日的一年中，我們的美國透析淨患者服務收入的很大一部分來自以商業付款人為主要付款人的患者。這些患者中的大多數都有按條款和費率向我們支付的保險單，這些條款和費率通常明顯高於聯邦醫療保險的費率。因此，我們的收入和淨收入水平對支付更高商業保險覆蓋範圍的患者數量以及與政府計劃相比在支付更高商業計劃下的患者所佔比例很敏感。我們從商業支付者那裏收到的付款幾乎創造了我們所有的利潤，我們所有的非急性透析利潤都來自商業支付者。
當傳統或原始聯邦醫療保險(Medicare)成為患者的主要付款人時，我們為該患者收到的支付率從僱主團體健康計劃或商業計劃費率降至較低的聯邦醫療保險支付率。如果將聯邦醫療保險或其他基於政府的計劃作為主要付款人的患者數量增加，可能會對商業保險計劃覆蓋的患者百分比產生負面影響。有許多因素可能會導致我們商業保險計劃承保的患者數量或百分比下降，包括
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其他原因包括ESRD患者人口增長率的持續下降、死亡率的提高、患者或家庭成員就業狀況的變化、商業健康計劃的可獲得性減少或此類計劃通過ACA交易所的承保範圍縮小，或由於法律、市場、醫療監管制度或其他方面的變化。商業支付者也可以在提供30個月的保險後停止支付主要職位的費用，從而導致隨着患者轉向初級醫療保險，支付可能會大幅減少。不斷下降的宏觀經濟狀況也可能對我們的商業保險計劃覆蓋的患者比例產生負面影響。就美國的失業而言，我們可能會經歷商業計劃覆蓋的患者數量的減少和/或未參保和保險不足患者的增加，而與總體經濟狀況是否改善無關。如果我們遇到更多未參保或參保不足的患者，也會導致壞賬增加。
我們的安排和與付款人的談判也會影響支付更高商業保險的患者的數量或比例。我們一直在與積極與我們談判條款的商業付款人談判現有的和潛在的新協議，我們不能保證這些談判的最終結果或這些談判導致的任何潛在費率變化的時間。有時，許多重要的協議正在同時重新談判。我們認為，支付方合併顯著增加了商業支付方的談判籌碼，正在進行的合併可能在未來繼續增加這種籌碼。此外，我們與商業付款人的協議和費率可能會受到這些商業付款人的新業務活動的影響，以及這些商業付款人已經並可能繼續採取的措施，以控制我們提供的服務的成本和/或獲得服務的資格，包括但不限於，相對於醫療保健交易所內外的產品。這些努力可能會影響我們有資格參加商業保險計劃並繼續參加這些計劃的患者數量，包括通過醫療保健交易所提供的計劃。由於市場上的這些和其他一般情況，我們與商業支付者的一些費率繼續面臨下行壓力，其中包括僱主尋求轉向更便宜的醫療服務選擇，或者商業支付者更加關注透析服務。
我們與商業付款人的談判可能涉及商業服務收費合同、我們與商業付款人分擔風險的基於價值的護理(VBC)合同或允許雙方在實現某些結果後分享成本節省的其他結構，以及向Medicare Advantage(MA)患者提供透析服務的合同。如果我們在商業計劃、商業VBC合同、MA計劃或其他方面，包括但不限於報銷率、承保範圍和期限以及網絡內福利、合同期限或終止權等方面，未能以具有競爭力或有利條件的條款與付款人和其他醫療保健提供者保持合同，或者如果我們未能準確估計價格並有效地管理我們的醫療成本，無論是由於通脹壓力或其他原因，以致我們的商業或其他基於價值的產品的盈利能力受到負面影響，可能會對我們的業務產生實質性的不利影響。經營業績、財務狀況和現金流。我們與付款人談判的最終結果無法預測，因為它們發生在一個競爭激烈的環境中，並受到市場動態的影響，如前面討論的那些。其中，這些談判可能會導致現有協議的終止或不續簽，合同費率的下降，以及商業計劃覆蓋的患者數量的減少，我們可能無法以具有競爭力的條款簽訂新的協議，或者根本無法簽訂新的協議。如果我們與商業付款人正在進行的談判導致整體利率下降超過總體利率增長，累積影響可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。此外, 如果這些談判導致我們與商業付款人計劃承保的患者數量減少，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。我們的商業收入和併購收入的很大一部分集中在有限的商業付款人身上，任何影響我們支付最高的商業付款人或我們與這些付款人的關係的變化都將對我們產生不成比例的影響。
某些付款人一直試圖設計和實施限制在商業和個人市場獲得ESRD保險的計劃。在其他方面，這些限制性計劃設計試圖限制ESRD福利的持續時間和/或廣度，限制網絡內提供者的數量，設定任意的提供者報銷費率，或以其他方式限制獲得護理的機會，所有這些都可能導致商業保險覆蓋的患者數量或ESRD服務的報銷費率等減少。付款人還對他們計劃中ESRD福利覆蓋的範圍和期限提出了爭議，並要求患者為ESRD治療尋求醫療保險。2022年6月21日，美國最高法院就瑪麗埃塔紀念醫院員工健康福利計劃等。V.DaVita Inc.等人，評估Medicare Second Payor Act(MSPA)範圍的案例認為，為門診透析提供有限福利但為所有計劃參與者統一提供福利的團體健康計劃不違反MSPA的條款，因為該計劃對所有患者一視同仁，無論參與者是否患有ESRD，也無論參與者是否有資格享受Medicare。更多信息，見本報告所列合併財務報表附註16。我們目前無法合理估計美國最高法院裁決的最終影響，因為除其他外，是否以及在多大程度上存在重大不確定性
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支付人，包括僱主團體健康計劃，可能尋求根據該決定設計和實施限制使用ESRD的計劃；監管機構和立法者是否以及如何對該決定做出迴應，包括他們是否將發佈監管指導或通過新的立法；法院將如何解釋可能適用的其他反歧視條款；該決定和任何由此產生的計劃行為是否會對我們的商業或政府組合或商業保險覆蓋的患者數量產生其他潛在的負面影響；以及這些項目中每個項目的時間。如果更多的商業或僱主團體健康計劃尋求實施或利用阻止或阻止ESRD患者保留其商業保險的計劃設計，可能會導致商業計劃患者數量的減少、商業計劃患者的福利持續時間和/或我們收到的付款率的下降，其中任何一項都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
此外，一些商業付款人正在尋求或已將限制或拒絕接受非營利性組織(如美國腎臟基金)的慈善保費援助的政策納入其提供者手冊，這可能會影響有能力負擔商業計劃的患者數量。支付醫保費用對許多患者來説是一個重大的經濟負擔，而ESRD對低收入人羣的影響不成比例。慈善保費援助支持覆蓋範圍的連續性和患者獲得護理的機會，許多患者由於嚴重的健康狀況而無法繼續全職工作。許多擁有商業和政府保險的患者還依賴於慈善組織的經濟援助，如美國腎臟基金。某些付款人質疑我們的患者和其他提供者的患者利用慈善組織的幫助支付保費的能力，包括但不限於通過訴訟和其他法律程序。對ESRD患者使用慈善保費援助也面臨着立法者、監管機構和其他政府當局的挑戰和詢問，這種情況可能會繼續下去。此外，CMS或其他監管機構或立法機構可以發佈新的規則或指導，挑戰或限制慈善保費援助。如果這些挑戰中的任何一項對腎病患者使用保費援助的挑戰是成功的，或者對使用此類慈善組織的經濟援助施加了限制，或者如果提供此類援助的組織不再可用，使得腎病患者無法獲得、或繼續接受或接受有限期限的此類經濟援助, 它可能會限制透析患者獲得和維持最佳保險覆蓋的能力，並可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。此外，如果我們對腎病患者將如何應對慈善組織資助的任何變化的假設是不正確的，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
我們與付款人的談判和關係也可能受到立法或法規發展以及相關法律裁決的影響。例如，《治療法》的最終規則，這些規則在第一部分第1項中詳細描述。政府監管-21ST《世紀治療法案》" 擴大了ESRD患者獲得MA計劃提供的某些增強福利的機會。雖然這些規則在第一年增加了我們的MA計劃登記參加ESRD福利，但隨着市場參與者繼續適應這種新的監管環境，福利資格變化的潛在最終影響仍可能發生變化。例如，刪除最終規則中包括的與MA計劃的門診透析中心的網絡充分性相關的客觀時間和距離標準可能會對選擇MA計劃的ESRD患者的數量產生不利影響，並且還可能導致在MA計劃試圖使用規則的此次修訂來限制或限制其網絡的情況下，公司不是重要MA計劃的網絡內提供商。如果腎病患者選擇不參加MA計劃或選擇離開MA計劃，無論是出於網絡充分性標準還是其他原因，或者如果我們沒有按照CMS指定的方式向腎臟患者提供教育，我們可能會受到某些臨牀、運營、財務和法律風險的影響，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。此外，最近的價格透明度規定要求集團和個人市場的大多數團體健康計劃和健康保險發行商公開某些定價和患者責任信息。有關本條例的進一步詳情，見第I部分第1項中的討論。本表格10-K的事務，標題為“政府監管--健康計劃價格透明度規則。“2022年7月1日，開始執行要求計劃公佈機器可讀文件的要求，其中包括與所有供應商談判的所有承保物品和服務的費率以及網絡外允許的金額。為了遵守這些要求，計劃已經開始公佈這些文件並向公眾提供。迄今已提供的信息是高度多樣化和複雜的。雖然這些要求的最終影響仍不確定，但集團健康計劃、集團和個人市場的健康保險發行商或因這些要求而產生的消費者選擇的任何變化都可能對我們的業務、運營結果和財務狀況產生重大不利影響，我們的聲譽可能受到重大損害。如果市場或醫療監管體系的變化導致商業計劃覆蓋的患者減少，更具限制性的商業計劃覆蓋的患者增加，或者報銷率較低的計劃等，我們收到的服務付款也可能進一步減少。關於潛在的立法或法規變化的更多細節，我們面臨的與我們收到的服務付款減少有關的具體風險，例如，由於商業計劃覆蓋的患者減少或更具限制性的商業計劃覆蓋的患者增加，或報銷率較低的計劃，請參閲第一部分，第1項。
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表格10-K，標題為“政府監管“以及標題下風險因素的討論“聯邦和州醫療保健立法或法規的變化..."
除了上述定價透明度規則外，政府還實施了適用於某些類型的供應商的某些額外的定價透明度要求，包括DaVita。根據2022年1月1日生效的《無意外法案》，包括DaVita在內的某些提供商將被要求制定並披露一份“誠信評估”(GFE)，其中詳細説明瞭向未參保或自費患者提供物品或服務的預期費用。GFE必須包括某些特定信息，如聯合服務提供者服務成本估計等，並受某些格式、可用性和爭議解決要求的約束。與前述定價透明度規則類似，GFE要求對DaVita的影響目前仍不確定，部分原因是圍繞《無意外法案》正在進行的規則制定，以及圍繞運營時間表、潛在處罰和患者反應等方面的不確定性。患者對GFE流程的不滿，無論是在收費水平、如何傳達此類費用或其他方面，都可能影響患者的選擇，隨着時間的推移，可能會對我們的業務、運營結果和財務狀況產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽造成重大損害。
如上所述，我們的安排和與商業付款人的談判的前述動態可能會對我們與具有競爭力的條款的付款人簽訂和維持合同的能力產生影響，包括但不限於報銷費率、保險範圍和持續時間、網絡內福利以及我們擁有更高支付商業保險的患者的數量或百分比。如果由於這些或其他動態，我們經歷了商業付款人向我們支付的平均費率的下降，或者在支付更高的商業計劃下的ESRD保險患者的總數或相對於以較低費率支付的政府計劃下的患者數量的減少，或者沒有保險或保險不足的患者數量的增加，這可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
如果我們不能成功實施我們的綜合腎臟護理和基於價值的護理計劃的戰略，包括在複雜和高度監管的環境中維持我們現有的業務和進一步發展我們的能力，它可能導致我們的投資損失，對我們的增長戰略產生實質性的不利影響，可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。.
我們的綜合腎臟護理業務通過與商業付款人和政府計劃的基於價值的護理安排來管理患者並協調他們的護理。我們繼續發展這部分業務，既有商業付款人，包括MA擴大，也有政府計劃，如CMS和CMMI實施專注於全面和綜合腎臟護理的新支付模式。一個作為我們增長戰略的一部分，我們已經並預計將繼續投入大量資源，進一步發展我們的綜合護理業務和基於價值的護理計劃。不能保證我們能夠在複雜、不斷髮展和高度競爭和監管的環境中成功實施我們關於綜合腎臟護理和基於價值的護理的戰略，其中包括維持我們現有的業務；收回我們的投資；與付款人、醫生、第三方供應商和其他適當的具有競爭力的供應商簽訂協議，證明其精算是合理的；構建這些協議和安排，以遵守不斷變化的規則和法規，其中包括規則以及與欺詐和濫用以及使用受保護的健康信息有關的法規。大規模實施我們擴展的集成腎臟護理戰略和基於價值的護理計劃還會增加與開發我們的運營、IT、計費和遠程醫療系統相關的某些執行和合規風險，包括我們準確捕獲相關患者護理數據的能力等。有關一般與信息系統和新技術有關的風險的更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素未能有效地維護、運營或升級我們或我們所依賴的第三方服務提供商的信息系統……
新進入者正在積極尋求參與新的CMMI支付模式或以其他方式建立基於價值的護理計劃的機會，隨着投資和資金的增加，這些新進入者可能會採用增加我們參與這些支付模式的成本和/或對我們與付款人、醫生和醫院達成競爭性安排的能力產生不利影響的戰略。有關我們不斷變化的競爭環境的更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素“如果我們不能成功競爭……”如果我們的任何一個或其他綜合腎臟護理和基於價值的護理計劃不成功，可能會導致我們的投資損失，並對我們的增長戰略產生重大不利影響，可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。
此外，除其他事項外，未來的立法或監管行動涉及綜合腎臟護理，除其他外，包括CMMI和/或完全充值演示因為ESRD可能會影響我們大規模提供具有競爭力和成功的綜合護理計劃的能力。不能保證任何其他與我們的戰略和投資相一致的立法或法規會通過成為法律或頒佈，正在進行的新冠肺炎疫情可能會推遲這些進展
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首創精神。此外，任何影響綜合腎臟護理、全容量演示或現有CMMI計劃的潛在立法或監管行動的最終條款和條件仍不清楚。例如，我們的護理成本可能會超過我們在此類立法下的相關報銷率。無論這樣的法律或法規是否通過，都不能保證我們能夠成功地執行所需的戰略舉措，使我們能夠在所需的時間框架內，在廣泛的範圍內提供具有競爭力和成功的綜合護理計劃。我們未能充分實施戰略舉措，以適應因行政、立法、法規或行政管理變化而導致的任何市場發展，都可能對我們的業務產生重大不利影響。
如果我們不能成功實施我們關於家庭透析的戰略，包括在複雜和高度監管的環境中維持我們現有的業務和進一步發展我們的能力，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。
我們的家庭透析服務，包括家庭血液透析和腹膜透析(PD)，在截至2022年12月31日的一年中約佔我們美國透析患者服務收入的18%，並日益成為我們整體戰略的重要組成部分。此外，基於家庭的透析最近已經成為政界和工業界日益關注的主題。例如，在2019年行政命令方面，HHS制定了與家庭透析和CMMI的ESRD治療選擇(ETC)強制性支付模式和自願支付模式相關的具體目標，其中包括鼓勵家庭透析的新激勵措施。最近，CMS最終完成了對ETC模式和其他法規的修改，以鼓勵透析機構和醫療保健提供者尋求減少ESRD患者家庭透析和腎臟移植比率在種族和社會經濟地位方面的健康公平差異。我們是家庭透析領域的領先者，並在流程和基礎設施方面進行了投資，以繼續發展這種方式。然而，與這種增長相關的風險，除其他外，包括與我們設計和開發基礎設施以及規劃作為不斷髮展的市場一部分的方式的能力有關的財務、法律和運營風險。我們還可能面臨與以下能力相關的相關風險：成功管理相關的運營計劃，找到、培訓和留住合適的員工，與付款人簽訂適當的報銷合同，以及維護流程以遵守複雜的法規和法律要求，包括但不限於與開具Medicare賬單相關的要求。有關在高度監管的環境中運營的風險的更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束。除了上述風險外，隨着我們擴展家庭透析產品，家庭透析固有的某些風險將會增加，包括與管理中心內和家庭透析之間的過渡、計費和遠程醫療系統等相關的風險。關於一般與信息系統和新技術有關的風險的更多細節，見標題下的風險因素。未能有效地維護、運營或升級我們或我們所依賴的第三方服務提供商的信息系統。."
對以家庭為基礎的透析的日益關注也表明腎臟護理市場的普遍發展。這個發展中的市場可能會在相對容易進入的情況下創造更多的競爭機會，如果我們不能成功地適應這些或其他市場發展，其中可能包括及時合規地改變覆蓋條件，我們可能會經歷對我們的家庭透析增長的實質性不利影響，或者我們的患者總數減少等。我們對新冠肺炎大流行的應對也要求我們實施某些操作限制，這可能會對某些基於家庭的透析計劃產生不利影響，這種影響的程度可能取決於大流行的嚴重程度或持續時間等。有關腎臟護理領域競爭格局的更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素“如果我們不能成功競爭……”有關新冠肺炎對我們的家庭透析業務的影響的更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素。宏觀經濟狀況和全球事件……“如果我們不能成功實施我們關於家庭透析的戰略，包括在複雜和高度監管的環境中維持我們現有的業務和進一步發展我們的能力，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。
聯邦醫療保險ESRD計劃的結構和付款率的變化，或州醫療補助或其他非聯邦醫療保險政府計劃或付款率的變化，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
我們很大一部分透析收入來自將聯邦醫療保險作為主要支付者的患者。對於有聯邦醫療保險覆蓋的患者，目前所有ESRD透析治療付款都是在單一捆綁付款費率下支付的，該費率提供了一個固定的付款費率，以涵蓋透析治療期間提供的與透析治療相關的所有商品和服務，但需進行如下所述的某些調整。大多數實驗室服務也包括在捆綁付款中。
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在ESRD預期支付系統(PPS)下，根據透析機構在CMS每年通過ESRD質量激勵計劃設定的特定質量指標方面的表現，對透析機構的捆綁支付可能會減少高達2%，該計劃是根據2008年《醫療保險改善患者和提供者法案》建立的。捆綁付款率還會根據某些患者特徵、地理使用指數和某些其他因素進行調整。此外，ESRD PPS需要重新調整基數，這可能會產生積極的財務影響，但如果政府未能以適當的方式解決透析設施承擔的成本，則可能會產生負面影響。同樣，隨着新的藥物、服務或實驗室被添加到ESRD捆綁包中，CMS未能充分計算或為與藥物、服務或實驗室相關的成本提供資金，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。在某些情況下，新的注射、靜脈或口服產品可以通過過渡性藥品附加付款調整(TDAPA)在規定的時間內與捆綁付款分開報銷。有關與這一過渡定價過程有關的某些風險的討論，請參閲標題下的風險因素。影響藥品和/或設備的臨牀實踐、付款率或法規的變化……“
目前的捆綁支付系統存在一定的操作、臨牀和財務風險，包括但不限於：
•我們的費率被CMS降低的風險。CMS每年都會發布ESRD PPS的最終規則，未來付款費率的不確定性仍然是我們業務的重大風險。
•CMS自身或通過其簽約的聯邦醫療保險行政承包商(MACs)或以其他方式實施當地保險確定(LCD)或實施付款條款、政策或監管任務的風險，包括對現有或未來PPS的更改，限制了我們獲得覆蓋的透析服務或治療或其他藥物和服務的賬單的能力，或其他可能影響報銷的規則。此類支付規則和條例以及承保範圍的確定或相關決定可能會對我們的運營和收入產生不利影響。還有一種風險是，商業保險公司可能尋求將與此類LCD或CMS指導相關的要求或限制納入其與透析提供商的合同條款中，這可能會對我們的收入產生不利影響。
•一個或多個互委會有可能改變其對現有法規、手冊條款和/或指南的解釋，或試圖實施或執行與我們對現有法規、手冊條款和/或指南的解釋不一致的新解釋。
•CMS實施數據和相關報告要求導致報銷減少和/或技術和運營成本增加的風險。
•我們運營成本的增長將超過我們獲得的醫療保險費率增長的風險。我們預計，由於通脹因素，如勞動力和供應成本的增加，運營成本將繼續增加，包括但不限於，用於改善、翻新和維護我們的設施、設備和信息技術以滿足不斷變化的監管要求和業務需求的維護成本和資本支出的增加，無論是基於通脹的醫療保險支付率補償性增加，還是捆綁支付率系統下的支付。
•繼續削減聯邦預算自動減支或聯邦政府運作和資金的其他中斷的風險。作為2011年預算控制法案、兩黨預算法案(BBA)和CARE法案的結果，醫療保險支付的年度削減2%於2013年4月1日生效，並已延長至2030年。這些全面的開支削減已經並將繼續對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生不利影響。聯邦政府運作和資金的任何長期中斷，包括政府長期停擺、美國政府債務違約和/或美國政府未能執行年度撥款，都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。此外，聯邦政府運營中斷可能會推遲或負面影響對我們運營至關重要的監管審批和指導，並造成對即將到來的監管發展速度的不確定性。
•未能充分開發和維護我們的臨牀或其他運營系統或我們的臨牀或運營系統無法有效運行的風險可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。例如，對於政府支付給我們的至少部分基於臨牀表現或患者結果或合併症的索賠，如果我們的臨牀系統未能準確捕獲我們報告給CMS的數據，或者我們在報告的信息方面存在數據完整性問題，我們可能會被政府過度報銷，這可能會使我們被排除在聯邦醫療保健計劃之外，並根據聯邦民事貨幣懲罰法規進行處罰，並可能對我們的聲譽造成不利影響。
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對於與ESRD捆綁支付分開收費的服務，我們面臨類似的風險，包括但不限於一個或多個MAC改變其對現有法規、手冊條款和/或指南的解釋；或試圖實施或強制執行與我們解釋現有法規、手冊條款和/或指南的方式不一致的新解釋的風險。
除了當前聯邦醫療保險ESRD計劃下的上述風險外，不斷變化的立法和其他監管和行政發展已經並可能繼續導致政府和私營部門出現新的護理模式和其他舉措，其中可能會影響聯邦醫療保險ESRD計劃的結構和支付費率。此外，我們的基本醫療保險覆蓋的患者數量可能會發生變化，特別是隨着《治療法》的有效性，該法案允許符合聯邦醫療保險資格的ESRD患者參加MA管理型醫療計劃。有關我們因未能遵守我們的Medicare和Medicaid監管合規義務或未能充分實施戰略舉措以適應市場發展而面臨的風險的更多詳細信息，請參閲以上標題下的風險因素我們的業務受到一套複雜的政府法律、法規和其他要求的約束……；和“聯邦和州醫療保健立法或法規的變化...”
我們為相當數量的患者提供的主要保險也來自聯邦政府部分資助的州醫療補助計劃以及其他非聯邦醫療保險政府計劃，例如通過退伍軍人事務部(VA)的保險。隨着州政府和其他政府組織面臨越來越大的財政困難和預算壓力，包括新冠肺炎疫情或政治環境的變化，我們可能會反過來面臨支付率降低、付款延遲、參保人資格限制或適用計劃的其他變化。例如，某些州的醫療補助計劃和退伍軍人管理局最近考慮、提議或實施了降低支付率的做法，例如退伍軍人管理局採用Medicare的捆綁PPS定價方法，適用於根據國家合同倡議從非退伍軍人管理局接受治療的任何退伍軍人。由於我們是非退伍軍人管理局提供商，這些報銷與聯邦醫療保險報銷的百分比掛鈎，我們有可能受到CMS所做的任何透析報銷變化的影響。在截至2022年12月31日的一年中，我們的美國透析患者服務收入中約有3%來自退伍軍人管理局。此外，在2019年，我們與退伍軍人管理局簽訂了一份全國透析服務合同，該合同在整個合同期限內包括五個單獨的一年續約期。期限結構類似於我們之前與退伍軍人管理局簽訂的五年協議，並與退伍軍人管理局類似提供商協議的做法一致。有了這份合同，退伍軍人管理局同意在合同期限內使我們的醫療保險報銷百分比與我們與退伍軍人管理局之前達成的協議一致。與先前的協議一樣，本協議規定退伍軍人管理局有權在短時間內無故終止協議。, 在其他事情中。如果退伍軍人管理局以任何理由重新協商、不續簽或取消這些協議，我們可能會停止接受本計劃下的患者，並可能被迫關閉中心或經歷較低的報銷率，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
州醫療補助計劃越來越多地採用類似聯邦醫療保險的捆綁支付系統，但有時這些支付系統定義不佳，在沒有任何索賠處理基礎設施或患者或設施調節器的情況下實施。如果這些支付系統在沒有任何調整員和索賠處理基礎設施的情況下實施，醫療補助付款將大幅減少，提交此類索賠的成本可能會增加，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生負面影響。此外，一些州的醫療補助計劃資格要求要求參加此類計劃的公民提供有文件記錄的公民身份證明。如果我們的患者不能滿足這些公民身份證明文件的要求，他們可能會被拒絕參加這些計劃，導致患者數量和收入減少。這些醫療補助支付和參保變化，以及其他非聯邦醫療保險政府計劃的類似變化，可能會降低這些計劃為透析和相關服務支付的費率，推遲收到所提供服務的付款，並進一步限制獲得保險的資格，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
我們的業務是勞動密集型的，如果我們的勞動力成本持續上升，包括由於短缺、認證要求的變化和/或熟練臨牀人員的流動率高於正常水平；或者當前待定或未來的政府法律、規則、法規或計劃對我們的運營或盈利能力施加額外要求或限制；或者如果我們無法吸引和留住員工；或者，如果工會組織活動或立法或其他變化導致我們的運營成本大幅增加或生產率下降，我們可能會遇到業務運營中斷和運營費用增加等情況，其中任何一項都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流和聲譽產生實質性的不利影響。
我們總體上面臨着不斷上升的勞動力成本，尤其是，由於全國範圍內熟練的臨牀人員短缺，加上持續的新冠肺炎疫情和勞動力市場最近的發展，我們繼續面臨勞動力成本上升和招聘護士的困難。如上所述，當前勞動力市場具有挑戰性，並繼續經歷波動、不確定性和勞動力供應短缺，特別是在醫療保健領域。我們的業務是勞動密集型的，我們的財務和經營業績一直並將繼續對與勞動力相關的成本的變化敏感，
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生產率以及與勞工和僱傭實踐有關的針對我們的未決或潛在索賠的數量。我們已經並預計將繼續面臨勞動力成本上升和人員配備方面的挑戰，包括但不限於與新冠肺炎相關的挑戰，其最終程度將取決於疫情的嚴重程度和持續時間，以及對經濟和勞動力市場的附屬影響等。有關我們面臨的與當前勞動環境和新冠肺炎相關的風險的更多討論，請參見標題下的風險因素。宏觀經濟狀況和全球事件..." 此外，在總體通脹壓力持續或進一步增加的情況下，這可能會反過來增加我們的勞動力和供應成本，其速度可能超過聯邦醫療保險或我們可能獲得的任何其他費率的增長。
我們與醫院和其他醫療保健提供者爭奪護士。持續的護士短缺可能會限制我們擴大業務的能力。此外，認證要求的變化可能會影響我們維持足夠員工水平的能力，包括我們的隊友無法滿足新的要求等。此外，如果我們的熟練臨牀人員的流失率高於正常水平，我們的運營和治療增長可能會受到負面影響，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生不利影響。例如，在2022年，我們確實經歷了隊友流失率的上升，這導致了培訓成本和與合同勞動力相關的成本等增加。我們還面臨着吸引和留住關鍵領導職位人才的競爭。如果我們無法吸引和留住合格的人才，我們的業務運營可能會受到幹擾，包括但不限於我們實現戰略目標的能力，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流和聲譽產生實質性的不利影響。
國家或地方一級的政治或其他努力可能會導致採取行動或提出建議，增加我們設施中工會組織活動成功的可能性，並且由於其他原因，我們設施中正在進行的工會組織活動可能會繼續或增加。我們可能會經歷工資和福利以及勞工和僱傭索賠的上升趨勢，包括但不限於提起集體訴訟，或此類索賠的不利結果，或面臨停工。此外，我們正在並可能繼續受到工會組織者有針對性的企業活動的影響，我們已經並預計將繼續被要求花費大量的時間和財政資源。任何這些事件或情況都可能對我們的員工關係、待遇增長、生產率、業務、運營結果、財務狀況、現金流和聲譽產生重大不利影響。
隱私和信息安全法律是複雜的，如果我們未能遵守適用的法律、法規和標準，包括與代表我們使用敏感個人信息的第三方服務提供商有關的法律、法規和標準，或者如果我們未能妥善維護我們的數據的完整性、保護我們系統的專有權或抵禦網絡安全攻擊，我們可能會因為隱私和安全被違反而受到政府或私人行動，或者我們的數據和信息技術資產遭受損失，其中任何一項都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，或對我們的聲譽造成實質性損害。
我們必須遵守美國和我們運營的外國司法管轄區內管理PHI的收集、傳播、訪問、使用、安全和隱私的眾多聯邦和州法律法規，包括但不限於HIPAA及其實施的隱私、安全和相關法規，這些法規經聯邦醫療信息技術促進經濟和臨牀健康法案(HITECH)修訂，統稱為HIPAA。我們還被要求報告已知的違反PHI和其他某些個人信息的行為，符合適用法律和法規中規定的適用違規報告要求。我們可能會不時地接受與HIPAA、HITECH和其他州隱私法有關的聯邦和州調查或審計，這些法律與投訴、案頭審計和數據泄露有關。HIPAA的要求也在繼續發展。如果我們不遵守適用的隱私和安全法律、法規和標準，包括第三方服務提供商，這些第三方服務提供商代表我們使用敏感的個人信息(包括PHI)或財務信息或工資數據，適當維護我們數據的完整性，保護我們的專有權利，或抵禦網絡安全攻擊，可能會嚴重損害我們的聲譽和/或對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。如果法律發生變化，或者我們更多地使用第三方服務提供商，這些第三方服務提供商代表我們使用敏感的個人信息，包括PHI，這些風險可能會加劇。
數據保護法在全球範圍內不斷演變，可能會繼續給我們的國際業務增加額外的合規成本和法律風險。有關影響我們業務的某些國際數據保護法律和法規的更多詳細信息，請參閲第I部分，第1項。本表格10-K業務的標題下“政府監管。”遵守這些國際數據保護法律和法規(包括歐盟和英國的一般數據保護法規(GDPR)，以及實施這些法規的其他新法律、法規和政策)所帶來的成本和其他負擔可能會影響我們的國際業務，並可能限制我們提供服務或使用在提供服務時收集的個人數據的方式。
隱私和數據保護法律也在全國範圍內演變，規定了比當前聯邦隱私權更廣泛的增強的州隱私權，並可能為我們的美國業務增加額外的合規成本和法律風險。這個
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遵守這些和其他新的聯邦和州法律、法規或政策的成本和負擔可能會影響我們的運營和/或限制我們提供服務或使用在提供服務時收集的個人數據的方式。如果我們不遵守這些和其他新法律、法規或政策的要求，我們可能會受到處罰，在某些情況下，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。有關影響我們業務的隱私和其他法規的更多詳細信息，請參閲第I部分，項目1.本表格10-K下的業務，標題為政府監管。“對衞生部門網絡安全標準的審查也在加強，隨着我們面臨的網絡安全風險繼續演變，這一領域的持續發展可能會導致我們在技術、人員和方案網絡安全控制方面投入更多資源。
近年來，信息安全風險顯著增加，部分原因是新技術的擴散，越來越多地使用互聯網和電信技術進行我們的行動，以及有組織犯罪、黑客、恐怖分子和包括外國國家特工在內的其他外部各方的複雜程度和活動增加。我們的業務和運營依賴於在我們的計算機系統和網絡中安全和持續地處理、傳輸和存儲機密、專有和其他信息，包括敏感的個人信息，如PHI、社會安全號碼和/或我們的患者、隊友、醫生、業務合作伙伴和其他人的信用卡信息。我們的業務和運營還依賴某些支持此類處理、傳輸和存儲的關鍵IT供應商(考慮到通過遠程工作安排加劇的信息安全問題和風險，這些處理、傳輸和存儲變得更加相關和重要)。
我們通過技術、流程和人員定期審查、監控和實施多層安全措施。我們使用旨在保護和維護我們的信息系統和數據的完整性的安全技術，我們的防禦系統受到內部和外部各方的監控和例行測試。儘管做出了這些努力，但我們的設施和系統以及我們的第三方服務提供商的設備和系統可能容易受到隱私和安全事件的影響；安全攻擊和違規行為；破壞或盜竊行為；計算機病毒和其他惡意代碼；各種行為者的協調攻擊，包括但不限於維權實體或國家支持的網絡攻擊；新出現的網絡安全風險；與所連接設備相關的網絡風險；數據錯位或丟失；編程和/或人為錯誤；或其他可能影響我們系統安全、可靠性和可用性的類似事件。內部或外部各方已經並將繼續嘗試繞過我們的安全系統，我們過去已經並預計未來將防禦、體驗和應對針對我們網絡的攻擊，包括但不限於偵察調查、拒絕服務嘗試、惡意軟件攻擊(包括勒索軟件或旨在使我們的內部操作系統或數據不可用的其他攻擊)，以及網絡釣魚攻擊或商業電子郵件泄露。網絡安全需要持續的投資和勤奮，以應對不斷變化的威脅。新出現的和先進的安全威脅，包括但不限於有組織的攻擊，需要更多的安全層，這可能會擾亂或影響業務效率。與任何安全計劃一樣, 儘管我們做出了合規努力，員工仍會違反我們的政策，或者某些攻擊可能超出我們的安全和其他系統的檢測能力，這一風險始終存在。不能保證投資、盡職調查和/或我們的內部控制將足以防止或及時發現攻擊。
任何涉及挪用、丟失或以其他未經授權的方式披露或使用機密信息(包括PHI、財務數據、競爭敏感信息或其他專有數據)的安全漏洞，無論是由我們還是第三方造成的，都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並嚴重損害我們的聲譽。我們可能需要花費大量額外資源來修改我們的保護措施，調查和補救漏洞或其他暴露，或做出必要的通知。任何此類事件的發生都可能導致中斷、延遲、數據丟失或損壞、系統中斷以及隱私和安全法律規定的責任，所有這些都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，或嚴重損害我們的聲譽，並引發監管行動和私人訴訟。如果我們無法保護我們的數據庫和交易的物理和電子安全和隱私，我們可能會受到潛在的責任和監管行動的影響，我們的聲譽以及與我們的患者、醫生、供應商和其他業務合作伙伴的關係將受到損害，我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流可能會受到實質性和不利的影響。未能充分保護和維護我們的信息系統(包括我們的網絡)和數據的完整性，或未能防禦網絡安全攻擊，可能會使我們受到罰款、民事訴訟、民事處罰或刑事制裁，並要求我們公開披露違規行為，並可能進一步對我們的業務和運營結果造成實質性的不利影響。, 財務狀況和現金流或損害我們的聲譽。隨着惡意網絡活動的升級，包括源自美國以外的活動，隨着我們繼續某些遠程工作安排和擴大的技術足跡，我們面臨的與數據傳輸和我們在網絡外部使用服務提供商以及在我們網絡內存儲或處理數據有關的風險加劇。國際、聯邦和州以及其他隱私、數據保護和安全執法努力有所增加，我們預計這一趨勢將繼續下去。雖然我們計劃維持網絡責任保險，但不能保證我們能夠以對我們有利的條款和條件成功獲得此類保險。
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此外，任何網絡責任保險可能無法為我們承保所有類型的損失或損害，並且可能不足以保護我們免受所有損失的金額。
如果我們的某些供應商不能滿足我們的需求，如果供應出現實質性價格上漲，如果我們購買的藥品沒有得到報銷或得到足夠的報銷，或者如果我們無法有效地獲得新技術或優質產品，這可能會對我們有效提供服務的能力產生負面影響，並可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽造成實質性損害。我們還面臨着與我們日益依賴第三方服務提供商相關的風險。
我們有重要的供應商，我們供應商總支出的很大一部分集中在有限數量的第三方供應商身上。這些第三方供應商包括但不限於藥品或臨牀產品的供應商，這些供應商可能是我們提供服務的關鍵產品的主要來源，或者我們承諾有義務以特定價格進行採購。我們和其他透析供應商在某些設備和臨牀用品方面遇到了供應鏈短缺，例如透析液，透析液是血液透析中用來過濾血液中毒素和液體的液體溶液，在某些情況下，我們不得不做出重大的運營變化來應對。另外，正在進行的新冠肺炎大流行還造成全球供應鏈挑戰，並對全球供應鏈的可靠性產生重大影響，如標題下的風險因素進一步描述的那樣。宏觀經濟狀況和全球事件..."
如果我們的任何供應商對其供應的產品不能滿足我們的需求，包括但不限於與新冠肺炎相關的全球供應鏈挑戰、產品召回、其他短缺或糾紛，並且我們無法以具有競爭力的價格找到足夠的替代來源；如果我們從這些供應商獲得所需產品的價格大幅上漲，或者與我們採取行動確保所需產品的價格上漲而無法緩解的情況相關；如果我們從供應商購買的一些藥品沒有得到商業或政府付款人的報銷或充分報銷；或者我們無法以具有競爭力的價格和期望的時間框架獲得包括藥品在內的產品；它可能會對我們有效提供服務的能力產生負面影響，對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽造成實質性損害。此外，與我們提供的服務至關重要的產品相關的技術可能會受到新的發展的影響，這可能會導致更好的產品。如果我們不能在成本效益的基礎上獲得更好的產品，無論是由於市場競爭條件還是其他原因，或者如果供應商無法滿足我們對此類產品的要求，我們可能面臨耐心的自然減員和其他負面後果，這可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
我們還越來越多地依賴第三方服務提供商履行某些職能，其中包括財務和會計以及信息技術職能。這種依賴使我們面臨失去對這些服務的控制、可能影響我們的經營業績的定價變化以及我們的提供商可能終止提供這些服務所產生的風險。我們不能保證我們的第三方服務提供商將提供或繼續提供我們所需的服務水平。如果我們的第三方服務提供商未能充分履行其義務，可能會對我們有效執行某些重要公司職能的能力產生負面影響，並對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
影響藥品和/或設備的臨牀實踐、付款率或法規的變化可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並對我們護理患者的能力產生負面影響。
Medicare以行業平均劑量和價格將某些藥品捆綁到ESRD PPS支付率中。超過行業平均水平的差額可能會通過PPS離羣點補償政策得到部分補償。 行業平均水平的變化可能由以下因素引起：醫生處方實踐的變化，包括對新藥、治療或技術的推出做出反應；最佳和/或公認臨牀實踐的變化；有關藥品和/或設備的私人或政府支付標準的變化；或管理政策的引入，可能對我們提供的護理獲得足夠的報銷水平的能力產生負面影響，這可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。醫生執業模式，包括他們對適當藥物和劑量的獨立決定，可能會發生變化，例如，由於藥品標籤的變化或新藥品的推出。此外，商業支付者越來越多地審查他們的藥品管理政策，在某些情況下，還修改了這些政策。如果這種政策和實踐趨勢或私人和政府支付標準的其他變化使我們更難保持每次治療的利潤率，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。此外，增加某些費用包括在捆綁償還率中的藥品的利用率，或減少藥品的報銷
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其成本不包括在捆綁償還率中，也可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
影響藥品和/或設備報銷的法規和流程及其任何變化都可能同樣影響我們的經營業績。除其他事項外，隨着新的腎臟護理藥物、治療方法或技術的推出，我們預計，使用過渡性支付調整將CMS政策定義的某些此類新藥、治療方法或技術納入捆綁的Medicare B部分ESRD支付可能會導致相關運營收入水平的波動，並可能導致此類藥物、治療方法或技術的報銷水平可能不足以覆蓋我們獲得藥物或其他相關成本的成本。這些風險的驅動因素包括，CMS在過渡期後可能無法在Medicare Part B ESRD付款中提供足夠的資金，或者此類項目不在過渡性附加定價的覆蓋範圍內，在這種情況下，報銷可能不那麼清晰，這兩種情況中的任何一種都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。例如，在低氧誘導因子(HIF)產品獲得FDA批准的情況下，我們預計HIF產品在納入支付捆綁包之前將受到TDAPA期限的限制。我們正在制定操作和臨牀流程，旨在根據適用法規的要求和醫生的處方提供藥物，並正在努力與藥物製造商簽訂合同，以確定產品的條款和獲得該產品的機會，並酌情為藥物的報銷和/或管理確定付款人。雖然潛在批准的時間和細節，包括適用的FDA標籤的內容仍然不確定，但如果HIF產品獲得批准, 如果我們沒有得到足夠的藥品成本報銷，如果我們無法實施有效和適當的運營措施來分銷藥物，如果我們未能實施適當的儲存和分流控制，或者如果我們無法獲得具有競爭力的HIF定價，我們可能會經歷相關運營收入水平的大幅波動，並可能面臨重大財務、運營和/或法律風險，這些風險的綜合影響可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
對於獲得批准並上市的其他潛在新藥、治療或技術，以及我們與不同供應商簽訂合同獲得的藥物、治療或技術，將需要類似的操作和臨牀嚴謹以及適當的流程。例如，2022年，一種幫助透析患者出現尿毒症瘙癢的新藥問世，我們開始向歐空局的新合同過渡。在這兩種情況下，我們都為實施每種藥物的可獲得性和報銷的各個方面制定了系統和流程。我們預計在隨後的幾年裏，其他藥物和/或生物製品將繼續進入市場。未能成功地與製造商簽訂具有競爭力的定價合同、未能成功地與政府或其他付款人簽訂合同以獲得適當的補償，或未能根據適用法律(包括與受控物質相關的法律)準備、開發和實施在我們診所提供適當供應和使用的流程，都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
我們還可能受到來自各種政府機構的更多詢問或審計，或與藥品有關的第三方索賠，這將需要管理層的關注，並可能導致鉅額法律費用。任何負面調查結果都可能導致重大的經濟處罰或償還義務，對我們的做法和程序施加某些義務並對其進行更改，以及隨之而來的履行義務的財務負擔，或被排除在未來參與聯邦醫療保險和醫療補助計劃之外，並可能對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流和聲譽產生重大不利影響。有關更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素“我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束……”
如果我們無法成功競爭，包括但不限於實施我們的增長戰略和/或留住患者以及發展和維護與醫生和醫院的關係，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
我們在整個腎臟護理領域競爭激烈且不斷髮展的環境中運營，在這個市場上運營需要我們成功地執行戰略計劃，其中包括通過收購或轉介來建立或留住我們的患者羣體，或者在透析和透析前領域發展和維持我們與醫生和醫院的關係。
在現有和不斷擴大的地區或地區，與某些轉介來源(包括腎臟科醫生和醫院)建立關係的競爭非常激烈，我們繼續面臨來自大中型供應商等的激烈競爭，這些供應商與我們直接競爭有資格擔任醫療總監的醫生、有限的收購目標和個別患者。除了這些擁有雄厚財力的大中型競爭對手和透析領域的其他老牌參與者外，我們還與開設了自己的透析單元或設施的個人腎科醫生競爭。我們最大的競爭對手費森尤斯醫療集團生產全系列的透析用品
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除了擁有和運營透析中心外，它還擁有和運營透析中心，這可能會使它比我們更具成本優勢，因為它有能力製造自己的產品。
我們不斷地與能夠在我們的中心擔任醫療主任的醫生保持或發展關係。醫生，包括醫務主任，選擇他們將病人轉診到哪裏，我們的現任或前任醫務主任都沒有義務將他們的病人轉診到我們的中心。某些醫生更喜歡讓他們的患者在透析中心接受治療，在那裏他們或其他執業人員監督作為中心的醫療董事提供的整體護理。因此，我們許多中心的轉診來源包括為該中心提供醫療董事服務的醫生或醫生團體。此外，由於聯邦醫療保險法規要求我們每個經過聯邦醫療保險認證的透析中心都有醫療總監，我們運營中心的能力在一定程度上取決於我們是否有能力與足夠數量的腎臟專科醫生達成醫療董事協議。我們的醫療董事合同是固定期限的，通常是十年，在任何給定的時間，都可能同時有大量合同需要續簽。醫務總監沒有義務延長他們與我們的協議，在某些情況下，我們的前醫務總監可能會選擇為競爭對手提供醫療董事服務，或者建立他們自己的透析中心與我們競爭。如果我們無法與腎臟科醫生簽約提供醫療董事服務，那麼我們可能無法滿足與醫療主任相關的聯邦醫療保險要求，也無法運營我們的中心。腎臟內科醫生人口的老齡化和我們的競爭對手提供的機會可能會對醫學董事是否與我們簽訂或延長他或她的協議產生負面影響。此外，如果發現任何現有協議的條款違反了適用法律, 不能保證我們將成功地調整關係，這將導致協議的提前終止。如果我們找不到合格的醫務主任來監督我們的透析中心的操作和護理，這不僅會影響我們運營中心的能力，也會影響其他醫生將患者轉到我們的透析中心的信心。如果大量醫生停止將患者轉診到我們的透析中心，無論是由於法律、法規或法規、新的競爭、我們中心服務質量水平的下降或其他原因，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
此外，隨着我們繼續擴大我們在整個腎臟護理領域的服務範圍，我們與付款人、醫生和其他提供者建立和維護綜合腎臟護理關係的能力可能會對透析患者的留存和從醫院和腎科醫生等轉診來源繼續轉診患者產生影響。這種環境競爭激烈，而且一直在不斷演變。例如，非傳統透析提供者和其他機構發佈了一些公告、倡議和籌集資金，涉及進入透析和透析前領域，開發創新技術，或開始可能對該行業產生變革的新業務活動。其中一些新進入者擁有可觀的財力。儘管這些和其他潛在競爭對手可能面臨運營或財務挑戰，但透析和透析前市場的不斷髮展為這些和其他潛在競爭對手提供了一些相對容易進入的機會。因此，作為ESRD服務提供商，我們可能會在不對稱的環境中與這些較小或非傳統的提供商或其他提供商競爭數據和監管要求，從而對我們的有效競爭能力產生負面影響。這些因素和其他因素繼續推動透析和透析前領域的變化，如果我們不能成功適應這些動態，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。例如，新進入者正在積極尋求參與新的CMMI支付模式或以其他方式建立基於價值的護理計劃的機會, 以及增加對透析和透析前市場的新進入者的投資和資金供應，這些新進入者不受本公司相同的監管限制，可能會對我們達成競爭安排的能力產生不利影響。
上述每一種競爭壓力和相關風險都可能受到終末期腎病患者人口增長率持續下降、透析患者死亡率上升或其他透析治療需求減少的影響，無論是由於創新技術的發展還是其他原因。美國腎臟數據系統(USRDS)最近發佈的2022年年度數據報告顯示，相對於長期趨勢，終末期腎病患者人口的增長率正在下降。許多因素可能會影響ESRD的增長率，包括但不限於，美國人口老齡化、糖尿病和高血壓等導致腎功能衰竭的疾病的發病率、移植比率、透析患者或CKD患者的死亡率，以及ESRD發病率高於平均水平的少數羣體的增長率。其中某些因素，特別是透析患者的死亡率，受到了新冠肺炎大流行的影響。這些與新冠肺炎相關的累積影響對我們的患者普查和治療量的影響是巨大的，根據大流行的最終嚴重性和持續時間，可能繼續是重大的。雖然我們繼續努力尋求增長機會，例如通過將我們的業務擴展到各種國際市場，但我們面臨着來自大中型供應商等在這些市場的收購目標的持續競爭。面對ESRD患者增長的下降，供應商可能會降低定價，試圖獲得更多的數量。我們未能根據這些複雜的市場動態適當調整我們的業務和運營，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。
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如果我們不能在我們經營的市場中有效地競爭，包括通過實施我們的增長戰略，根據不斷變化的市場動態有效地調整我們的業務和運營，建立或留住我們的患者羣體，維護和發展與腎臟科醫生和醫院的關係，特別是醫療方面的董事關係，或者以期望的速度或根本不能進行收購；如果我們不能繼續保持預期或期望的非收購增長水平；或者，如果我們的現有競爭對手、其他市場參與者、新進入者、新技術或其他形式的競爭在透析或透析前領域開展新的業務活動，或由於透析治療需求減少，包括但不限於新冠肺炎或其他原因導致透析患者死亡率上升、終末期腎病發病率降低、創新技術的發展或腎臟移植數量的增加，導致患者大量流失，則可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
我們現在或將來運營或投資的美國綜合腎臟護理、美國其他輔助服務和國際業務可能會產生虧損，最終可能不會成功。如果其中一個或多個活動不成功，我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流可能會受到負面影響，我們可能不得不註銷我們的投資併產生其他退出成本。
我們的美國綜合腎臟護理和美國其他輔助服務面臨許多相同的風險、法規和法律，這些風險、法規和法律在第一部分第1A項中列出的與我們的透析業務相關的風險因素中有所描述。這種形式的10-K，並受到額外的風險，條例和法律，具體到特定的戰略倡議的性質。我們已經增加了，並預計將繼續增加我們的業務提供更多的服務，並在未來情況允許的情況下尋求更多的戰略舉措，其中可能包括與透析不直接相關的保健產品或服務。其中許多舉措需要或將需要管理和財政資源的投資，並可能在相當長的一段時間內造成重大損失，並可能在預期的時間範圍內或根本無法盈利。不能保證任何這樣的戰略舉措最終都會成功。市場狀況或經營業績的任何重大變化，包括但不限於新冠肺炎疫情或政治、立法或監管環境的變化，都可能影響任何這些戰略舉措的績效或經濟可行性。
如果我們的任何美國綜合腎臟護理、美國輔助服務或國際業務不成功，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生負面影響，如果我們決定退出該業務，我們可能會產生鉅額終止成本。有關我們的綜合腎臟護理業務和相關增長戰略的風險和潛在影響的討論，請參閲標題下的風險因素如果我們不能成功地實施我們關於綜合腎臟護理和基於價值的護理倡議的戰略……此外，我們在一項或多項美國綜合腎臟護理、美國輔助服務或國際業務上的投資，包括但不限於商譽或其他資產，可能會招致重大註銷或減值。在這方面，除上述與我們的美國綜合腎臟護理、美國輔助服務和國際業務相關的減值和重組費用外，我們已經並可能在未來承擔減值和重組費用，包括但不限於我們以前的製藥業務。
將我們的業務擴展到美國以外的市場並在其中提供我們的服務，並利用在美國以外運營的第三方供應商和服務提供商，使我們面臨政治、經濟、法律、運營和其他風險，這些風險可能對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流和聲譽產生實質性的不利影響。
我們正在繼續擴大我們的業務，在美國以外的某些市場提供我們的服務並進入新的業務線，我們增加了對在美國以外運營的第三方供應商和服務提供商的利用，這增加了我們在國際市場開展業務的內在風險。根據市場的不同，這些風險包括與以下方面有關的風險：
•當地經濟環境的變化，除其他外，包括勞動力成本增加和其他普遍的通脹壓力；
•政治不穩定、武裝衝突或恐怖主義；
•公共衞生危機，如大流行或流行病，包括新冠肺炎大流行；
•社會變遷；
•知識產權的法律保護和救濟；
•貿易法規；
•影響產品和服務的審批、生產、定價、報銷和營銷的程序和行動；
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•外幣；
•美國和外國的額外税收；
•出口管制；
•反壟斷和競爭法律法規；
•缺乏可靠的法律制度，這可能會影響我們執行合同權利的能力；
•當地法律、法規的變更、解釋或執行；
•啟動新業務以及付款和收款週期可能需要更長的啟動時間；
•財務和業務以及信息技術系統整合；
•不遵守美國法律，如《反海外腐敗法》，或當地法律，禁止我們、我們的合作伙伴、我們的合作伙伴、我們的代理人或中間人為了獲得或保留業務的目的向外國官員或任何第三方支付不正當的款項；以及
•數據和隱私限制等。
與未能遵守適用的非美國法律、要求或限制有關的問題也可能影響我們的國內業務和/或引起對我們國內做法的審查。
此外，對我們的國際業務和運營的成功至關重要的一些因素將不同於那些影響我們國內業務和運營的因素。例如，開展國際業務要求我們投入大量管理資源，在新市場實施我們的控制和系統，遵守當地法律法規，包括滿足財務報告和記錄保留等要求，並克服管理國際業務所固有的眾多新挑戰，包括但不限於基於不同語言和文化的挑戰、在不同的監管和合規環境中建立臨牀業務相關的挑戰，以及與及時招聘、整合和保留足夠數量的熟練人員以在我們不熟悉的環境中開展業務相關的挑戰。
通過收購或通過有機增長擴大我們的國際業務，都可能增加這些風險。此外，雖然我們可能會投入大量資本，併產生與我們國際業務的增長和發展相關的重大成本，包括啟動或收購新業務，但我們可能無法在預期的時間表內運營這些業務，或者根本無法盈利。
這些風險可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。
未能有效維護、運行或升級我們的信息系統或我們所依賴的第三方服務提供商的信息系統，包括但不限於我們的臨牀、賬單和收集系統，或未能遵守聯邦和州數據共享和訪問要求及法規，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流和聲譽產生重大不利影響。
我們的業務在很大程度上依賴有效的信息系統。我們的信息系統需要持續投入大量資源來維護、升級和增強現有系統，並開發或簽訂新系統合同，以跟上信息處理技術的持續變化、新出現的網絡安全風險和威脅、不斷髮展的行業、法律和監管標準和要求、新的護理模式以及我們業務中的其他變化等。例如，《治療法案》和《無意外法案》中與數據互操作性、信息阻止和患者訪問相關的條款包括，除其他外，對國家衞生信息技術協調員辦公室(ONC)的健康IT認證計劃的更改，以及要求CMS監管的付款人通過標準化的患者訪問和連接到提供商電子健康記錄的提供商目錄應用程序編程接口(API)提供相關索賠/護理數據和提供商目錄信息。我們已經並預計將繼續在更新和集成我們的臨牀IT系統以及繼續建設我們的數據互操作能力方面進行重大投資。任何未能充分遵守這些和其他與數據互操作性、信息屏蔽和患者訪問相關的規定的行為都可能導致罰款和制裁，對我們的Medicare業務、我們擴展綜合護理業務的能力以及我們與某些較小和/或非傳統提供商競爭的能力產生不利影響，這些提供商利用我們作為ESRD服務提供商的身份在數據和/或法規要求方面的不對稱環境進行競爭；或者以其他方式對我們的業務產生重大不利影響。
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財務狀況、經營業績和現金流。這些領域的規則制定正在進行中，不能保證一旦監管環境穩定，或我們最終將從對新的或現有信息系統的投資中實現預期的好處，對我們系統的計劃增強的實施，如我們實施這些數據互操作性條款或我們為升級和更好地集成我們的臨牀系統所做的其他持續努力就會成功。此外，我們可能會不時從獨立第三方獲得與我們的系統相關的支持、技術或其他服務的很大一部分，如果這些第三方不能充分履行職責，這可能會使我們的運營變得脆弱。
未能成功實施、運營和維護具有足夠技術能力的有效和高效的信息系統，系統和相關技術中的缺陷或缺陷，或我們未能高效和有效地實施持續的系統升級或整合我們的信息系統以消除多餘或過時的應用程序，可能會導致更多的法律和合規風險以及競爭劣勢，這可能對我們的業務、財務狀況、運營結果和聲譽產生重大不利影響。有關我們在競爭激烈的市場中面臨的風險的更多信息，請參閲標題下的風險因素，“如果我們不能成功競爭……”如果我們經營業務所依賴的信息被發現不準確或不可靠，或者如果我們或我們所依賴的第三方未能充分有效地維護信息系統和數據完整性，無論是由於軟件缺陷、人為編碼或實施錯誤或其他原因，我們可能會遇到實現臨牀結果目標的困難，面臨包括制裁和處罰在內的監管問題，導致運營費用增加或遭受其他不利後果，任何這些都可能是實質性的。此外，如果不能充分保護和維護我們的信息系統(包括我們的網絡)和數據的完整性，或我們所依賴的第三方託管的信息系統和數據，可能會使我們面臨標題下的風險因素中所述的嚴重後果。“隱私和信息安全法律很複雜……”
除其他系統外，我們的計費系統對我們的計費操作至關重要。這包括我們用於透析診所的系統，以及用於包括醫院服務在內的輔助業務的系統。如果我們的賬單系統存在缺陷，或者我們所依賴的第三方的賬單系統或服務存在缺陷，我們可能會在成功地對所提供的服務進行賬單和收款方面遇到困難，包括但不限於收款延遲、收款金額減少、從商業和政府付款人那裏收回和退款的風險增加、我們的應收賬款撥備增加以及不遵守報銷法律和相關要求，這些任何或所有這些都可能對我們的運營結果產生實質性的不利影響。
在臨牀環境中，我們的臨牀系統或我們的第三方服務提供商的系統如果無法有效運行，可能會對我們的業務、為患者提供的臨牀護理、手術結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。例如，在政府支付給我們的索賠中，至少有一部分是基於臨牀表現或患者結果或併發症的，如果相關臨牀系統無法準確捕獲我們報告給CMS的數據，或者我們在報告的信息方面存在數據完整性問題，這可能會影響我們從政府支付者那裏獲得的付款。
此外，我們預計，隨着市場的發展和新技術的引入，我們運營所處的競爭激烈的環境將變得越來越有競爭力。這種動態的環境需要對新技術和臨牀應用進行持續投資。機器學習和人工智能正在日益推動技術創新，我們的部分業務可能會使用機器人技術。如果這些技術或應用程序未能按預期運行或未按規定執行，包括由於潛在的設計缺陷和算法或其他技術開發中的缺陷、人為錯誤或其他原因，我們的臨牀運營、業務和聲譽可能會受到損害。如果我們不能成功地維護、增強或操作我們的信息系統，包括通過在我們的臨牀手術和實驗室中實施此類技術或應用程序，我們可能無法有效地適應不斷變化的法律和要求，無法與成功實施和發展這項技術的其他人保持競爭力，根據適用於我們業務的現有法律、法規和要求，風險可能會增加，我們的患者的安全可能會受到不利影響，其中任何一項都可能對我們的業務、運營結果和財務狀況產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽造成重大損害。有關更多細節，請參閲標題下風險因素中的討論“我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束……”
我們可能會從事收購、合併、合資、非控股權益投資或處置，這可能會對我們的經營業績、債務資本比率、資本支出或我們業務的其他方面產生重大影響，在某些情況下，可能會對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽造成重大損害。
我們的業務戰略包括通過收購透析中心和其他業務以及進入合資企業來實現增長。我們可能進行收購、合併、合資或處置，或擴展到新的業務線或模式，這可能會影響我們的運營結果、債務資本比率、資本支出或我們的
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公事。例如，2022年，我們與美敦力及其子公司之一(統稱為美敦力)達成協議，成立一家專注於腎臟護理的新的獨立醫療器械公司(NewCo)。根據慣例的成交條件和監管部門的批准，這筆交易預計將於2023年完成，預計將需要我們進行大量現金投資，以幫助為業務提供資金，並在某些情況下為美敦力的額外對價提供資金。見“下的討論”表外安排和合同債務總額“在第二部分，第7項。”管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析."
我們不能保證我們將能夠找到合適的收購或合資目標或合併夥伴或買家進行出售，或者如果找到，我們將能夠同意可接受的條款或預期的時間表。也不能保證我們將成功完成我們宣佈的任何收購、合資、合併或處置，執行新的業務線或模式，或將任何收購的業務整合到我們的整體運營中。不能保證我們能夠將被收購的業務作為獨立業務成功運營，或任何該等被收購的業務將盈利或不會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響或對我們的聲譽造成重大損害。此外，作為我們整體增長戰略的一部分進行的收購、合併或合資活動受反壟斷法和競爭法的約束，反壟斷監管機構可以調查未來(或待定)和已完成的交易。這些法律可能會影響我們進行這些交易的能力，在某些情況下，可能會導致強制資產剝離等。如果擬進行的交易或一系列交易受到反壟斷法或競爭法的挑戰，我們可能會招致鉅額法律費用，管理層的注意力和資源可能會被轉移，如果我們被發現違反了這些或其他相關法律、法規或要求，我們可能會遭受嚴重後果，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽和股票價格造成實質性損害。有關更多細節，請參閲標題下的風險因素我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束。此外，我們不能確定被收購業務的關鍵人才在收購後將繼續為我們工作，或者他們將能夠繼續成功地管理或擁有足夠的資源來成功運營任何被收購的業務。此外，我們收購的某些透析中心和設施已經投入使用多年，這可能會導致更高的維護成本。此外，我們的設施、設備和信息技術可能需要改進或翻新，以保持或提高運營效率，競爭病人和醫務主任，或滿足不斷變化的監管要求。在某些情況下，維護成本和/或資本支出的增加可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
我們收購的業務可能有未知或或有負債或負債超過我們最初估計的金額，並可能存在其他問題，包括但不限於與財務報告的內部控制有關的問題，或可能影響我們遵守醫療保健法律法規和其他適用於我們擴大業務的法律的能力的問題，這可能會損害我們的聲譽。因此，我們不能保證我們完成的收購會成功。儘管我們通常會就未向我們適當披露的事項向所收購企業的賣家尋求賠償，但我們並不總是成功的。此外，即使在我們能夠獲得賠償的情況下，我們也可能發現債務超過合同限額、為我們的利益代管的金額(如果有)或賠償方的財務資源。如果我們的責任大大超過通過獲得賠償的權利或我們可能獲得的替代補救措施或任何適用的保險而追回的任何金額，我們可能會遭受嚴重的後果，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。
此外，根據DMG出售的股權購買協議(DMG銷售協議)的條款，我們同意某些賠償義務，包括違反我們關於遵守法律的陳述和保證的索賠、訴訟、沒有未披露的責任、員工福利、勞工事務或税收等，以及我們向買方提供特殊賠償的其他索賠。因此，我們可能有義務向買方支付與我們之前對DMG業務的所有權和運營相關的款項。任何該等結算後負債及DMG銷售協議項下的規定付款，或與任何其他過去或未來的重大資產或業務處置有關，可能個別或整體對本公司的業務、經營業績、財務狀況及現金流產生重大不利影響，並可能對本公司的聲譽造成重大損害。
此外，合資企業或非控股權益投資，包括但不限於我們的亞太合資企業，本質上涉及對業務運營的較小程度的控制，從而可能增加與合資企業或非控股權益投資相關的財務、法律、運營和/或合規風險。此外，我們可能依賴於合資夥伴、控股股東或管理層，他們的商業利益、戰略或目標可能與我們的不一致。合資夥伴、控股股東或管理層的業務決定或其他行動或不作為可能要求我們出資或支付其他款項，導致針對我們的訴訟或監管行動，對我們的聲譽造成損害，或對我們的投資或合夥企業的價值產生不利影響，等等。此外，我們有潛在的義務購買第三方持有的
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我們的許多合資企業是根據適用的協議，在規定的時間內可由第三方酌情行使的條款的結果。如果行使這些認沽條款，我們將被要求購買第三方所有者的股權，通常是以評估的市值。不能保證這些合資企業和/或非控股權益投資，包括但不限於我們的亞太合資企業，最終會成功。
如果我們的合資企業被發現違反了法律，我們可能會遭受嚴重的後果，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。
截至2022年12月31日，我們擁有眾多與透析相關的合資企業的控股權，約佔我們截至2022年12月31日的年度美國透析收入的28%。此外，我們還擁有其他幾家與透析相關的合資企業的非控股股權投資。我們希望繼續增加我們的合資企業的數量。我們與醫生或醫生團體的許多合資企業也有特定的醫生所有者，為我們擁有和運營的中心提供醫療董事服務。由於我們與醫生的關係受聯邦和州反回扣法規的約束，我們尋求構建我們的合資企業安排，以滿足我們認為在商業上合理的儘可能多的聯邦安全港要求。然而，我們的合資企業安排並不滿足聯邦反回扣法規下任何安全港的所有要素，因此容易受到政府的審查。此外，我們的合資企業和少數股權投資本質上涉及對業務運營的較小程度的控制，因此可能會增加與合資企業或少數股權投資相關的財務、法律、運營和/或合規風險。如果我們的合資企業被發現違反適用的法律或法規，我們可能會遭受嚴重的後果，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。有關這些風險的更多信息，請參閲標題下的風險因素。我們的業務受到一套複雜的政府法律、法規和其他要求的約束……；以及“我們可能會進行收購、合併、合資、非控股股權投資或處置……“
我們與環境、社會和治理(ESG)事務相關的抱負、目標和披露使我們面臨許多風險，包括但不限於我們的聲譽和股票價格面臨的風險。
我們有一個長期的ESG計劃，並與主要利益相關者接觸，以開發ESG重點領域並設定與ESG相關的目標，其中許多目標都是有抱負的。作為我們對ESG事務持續承諾的一部分，我們已經設定並披露了這些重點領域、目標和相關目標，但我們的目標和目標反映了我們當前的計劃和願望，並不能保證我們能夠實現這些目標。我們為實現和準確報告這些目標和目的所做的努力帶來了許多運營、聲譽、財務、法律和其他風險，其中某些風險是我們無法控制的，在某些情況下，可能會對我們產生實質性的不利影響，包括對我們的聲譽和股票價格的影響。此類風險的例子包括但不限於：我們和我們的供應商獲得低碳或非碳能源和技術的可用性和成本，影響ESG標準、框架和披露的不斷變化的監管要求，包括不斷變化的衡量和報告相關指標的標準，能夠滿足我們的可持續性和其他標準的供應商的可用性，我們在勞動力市場招聘、培養和留住多樣化人才的能力，以及我們發展家庭透析業務的能力。
如果我們的ESG實踐不能滿足投資者或其他利益相關者不斷變化的期望和標準，那麼我們的聲譽、我們吸引或留住員工的能力以及我們作為投資、業務合作伙伴或收購者的吸引力可能會受到負面影響。同樣，我們未能或被認為未能充分追求或實現我們的目標和目的，或未能在我們宣佈的時間期限內滿足各種報告標準，或根本沒有，也可能產生類似的負面影響，並使我們面臨其他風險，在某些情況下，這些風險可能是實質性的。如果我們不能充分認識和應對與ESG事務相關的快速和持續的發展以及政府和社會的期望，這種失敗可能會導致錯過預期的公司機會，對我們進行額外的監管、社會或其他審查，施加意想不到的成本，或者損害我們在政府、患者、隊友、第三方和我們所在社區的聲譽，這反過來可能對我們的業務、財務狀況、現金流和運營結果產生實質性的不利影響，並可能導致我們普通股的市值下降。
估計我們確認的透析收入和相關退款負債的金額存在重大風險，如果我們對收入和相關退款負債的估計存在重大誤差，可能會影響我們確認收入的時間和金額，或對我們的業務產生重大不利影響。 結果 經營情況、財務狀況和現金流。
估計我們在報告期內確認的美國透析淨患者服務收入和相關退款責任的金額存在重大風險。由於保險覆蓋範圍的持續變化、地理覆蓋範圍的差異、對合同覆蓋範圍和其他付款人的不同解釋，開單和收款過程很複雜
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問題，如確保適當的文件。在任何時間點為大約199,400名美國患者確定適用的主要和次要覆蓋範圍，以及每月發生的患者覆蓋範圍的變化，都需要複雜的資源密集型流程。在確定福利的正確協調方面存在錯誤，可能會導致向付款人退款。與聯邦醫療保險和醫療補助計劃相關的收入還需要估計與主要政府付款人未支付的金額相關的風險，這些金額最終將從支付第二次保險的其他政府計劃、患者的商業健康計劃第二次保險或患者中收取。在提供服務後，託收、退款和付款人撤回通常會持續長達三年或更長時間。我們通常預計我們的美國透析患者服務收入範圍估計風險在該部門收入的1%以內。如果我們對美國透析患者服務收入和相關退款負債的估計存在重大不準確，可能會影響我們確認收入的時間和金額，並對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
一般風險因素
我們目前和未來的債務水平可能會對我們的業務產生不利影響，我們產生現金償還債務和其他預定目的的能力以及我們遵守債務契約的能力取決於許多我們無法控制的因素。
我們有大量未償債務，我們未來可能會產生大量額外債務，包括為根據下文討論的我們的股份回購授權回購普通股而發生的債務。股票回購“在第二部分，第7項。”管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析如本報告所載綜合財務報表附註13所述，我們是高級擔保信貸協議(信貸協議)的一方，該協議包括高達10億美元的有擔保循環信貸額度、有擔保定期貸款A貸款和有擔保定期貸款B-1貸款。我們的長期債務還包括42.5億美元的優先票據本金總額。
我們的高級擔保信貸安排承擔，以及我們未來可能產生的其他債務，按浮動利率計息。因此，在任何給定時間，優先擔保信貸安排和任何其他可變利率債務的利率可能高於或低於當前水平。如果利率上升，我們的可變利率債務的償債義務將增加，即使借款金額保持不變，因此淨收益和相關現金流，包括可用於償還債務的現金，將相應減少。
我們的負債水平和對此類債務的所需償付也可能受到與LIBOR替換相關的事態發展的影響。我們的優先擔保信貸安排下的浮動利率歷來與倫敦銀行同業拆息掛鈎，作為釐定該等利率的基準。我們預計，LIBOR基準將在2023年6月30日之後不復存在。我們的高級擔保信貸安排包括機制，以促進我們和我們的貸款人採用替代基準利率來取代LIBOR，並通過該機制或與我們的貸款人的其他修訂或協議，我們預計將參考衡量隔夜現金借款成本的替代指數，以美國國債(有擔保隔夜融資利率或SOFR)或其變體為後盾；然而，我們不能保證我們和我們的貸款人，或我們信貸安排隨後再融資的任何貸款人，會就這樣的替代利率達成一致，即使達成協議，該替代利率的表現可能不會以類似LIBOR的方式進行，並可能導致利率高於或低於LIBOR繼續有效時的利率，這可能會影響我們的資金成本。
我們償還債務的能力，為計劃的資本支出和擴張努力提供資金的能力，包括但不限於我們未來可能進行的任何戰略性收購或投資，以預期或宣佈的水平回購我們的股票，以及滿足我們的其他流動性需求，如營運資本或資本支出，將取決於我們產生現金的能力。這不僅取決於我們業務的成功，還受到經濟、金融、競爭、監管和其他我們無法控制的因素的影響。我們不能保證我們的業務將從未來的運營中產生足夠的現金流，或我們未來的借款金額將足以使我們償還債務或為我們的營運資本和其他流動性需求提供資金，包括上文所述的那些。如果我們無法產生足夠的資金來償還我們的未償債務或滿足我們的營運資本或其他流動性需求，包括上述，我們將被要求對部分或全部此類債務進行再融資、重組或以其他方式修訂，出售資產，改變或減少我們計劃或宣佈的資本部署用途或戰略，包括但不限於股票回購、減少資本支出、計劃中的擴張或其他戰略舉措，或通過出售我們的股權或股權相關證券籌集額外現金。我們不能保證任何此類再融資、重組、修訂、出售資產或發行股權或股權相關證券能夠完成，或者如果完成，將以有利的條件或將籌集足夠的資金來滿足這些義務或我們的其他流動性需求。
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此外，我們未來可能會繼續揹負債務，而新增的債務數額可能會很大。儘管信貸協議包括可以限制我們負債的契約，但我們目前有能力，並預計將繼續有能力招致大量額外債務。隨着新的債務增加到目前的債務水平，或者如果我們產生任何新的債務義務，使我們受到限制我們財務和運營靈活性的限制性契約的限制，這一風險因素中描述的風險可能會加劇。任何違反或不遵守這些公約的行為都可能導致我們的債務違約。與我們產生足夠現金償還債務和用於其他預定目的的能力有關的其他風險包括，例如：
•增加我們在普遍不利的經濟和工業條件下的脆弱性；
•限制我們在計劃或應對業務和我們經營的市場的變化方面的靈活性；
•使我們面臨利率波動的風險，這可能對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流以及我們償還債務的能力產生不利影響；
•與負債較少的競爭對手相比，我們處於競爭劣勢；以及
•限制我們借入額外資金的能力，或以優惠條件為現有債務再融資的能力，如果其他條件可用或根本沒有的話。
任何未能在到期時償付吾等的任何債務，或吾等信貸安排下的任何其他違約或吾等的其他債務，可能會對吾等的業務、經營業績、財務狀況及現金流產生重大不利影響，並可能觸發吾等其他債務工具的交叉違約或交叉加速撥備，從而容許該等其他債務的持有人要求立即償還或停止日後延長信貸期限，以及在有擔保債務的情況下，持有及出售擔保該等債務的抵押品以履行吾等的義務。
我們的高級擔保信貸安排和優先契約項下的借款由我們的若干國內子公司擔保，而我們的高級擔保信貸安排項下的借款則由我們和我們的某些國內子公司的幾乎所有資產擔保。此類擔保和我們已質押此類資產的事實可能會使我們更難和更昂貴地進行額外的擔保和無擔保借款，或者在某些情況下可能會有效地阻止我們進行額外的擔保和無擔保借款。
我們可能會受到税收法律、法規和解釋的不利變化或對我們税收狀況的挑戰。
我們受美國聯邦、州和地方政府以及各種外國司法管轄區的税收法律和法規的約束。我們根據業務所在司法管轄區制定的税率計算所得税撥備。由於不同司法管轄區的税率不同，我們經營業務的各個司法管轄區的收益發生變化可能會導致我們的整體税收撥備發生變化。
税法或法規的變更可能會對我們的整體納税義務產生不利影響。不能保證在我們經營的國內和國外司法管轄區內的税收法律或法規的變化不會對我們的有效税率、納税、經營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。同樣，影響我們的患者、業務合作伙伴和交易對手或經濟的税收法律法規的變化也可能影響我們的運營結果、財務狀況和現金流。
此外，税務法律和法規很複雜，可能會受到不同的解釋，任何嚴重違反所有相關司法管轄區適用税收法律和法規的行為都可能導致重大處罰和責任。我們定期接受各税務機關的審計。例如，我們目前的審計包括美國國税局對2016-2017年度的審計，這一審計以及任何其他税務審計和任何相關訴訟的最終決定可能與我們歷史上的所得税撥備和應計項目存在實質性差異。已制定的税法、規則或監管或司法解釋的任何變化；任何司法管轄區與税務審計相關的任何不利發展或結果；或與所得税會計有關的聲明的任何變化，都可能對我們的有效税率、納税、經營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
自然災害或其他災難、政治不穩定、公共衞生危機或不利天氣事件(如颶風、地震、火災或洪水)的影響可能對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
我們的一些業務，包括我們的臨牀實驗室、透析中心和其他設施，可能會受到自然災害或其他災難、政治不穩定、公共衞生危機(如全球流行病或流行病(包括新冠肺炎))或不利天氣事件(如颶風、地震、火災或洪水)的影響。氣候變化在全球範圍內的影響越來越大，可能會進一步加劇這些影響和風險。此外，這些風險
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對於我們的患者來説，這一風險特別高，部分原因是慢性病患者可能更容易受到流行病或其他公共衞生危機的不利影響，還因為任何自然災害或其他災難、政治不穩定或不利天氣事件擾亂或限制我們的任何中心或其他設施或服務的運營，可能會延誤或以其他方式影響我們為透析患者提供的關鍵服務。此外，任何此類事件或其他事件導致我們的臨牀實驗室、透析中心和相關手術和/或其他設施的健康狀況發生故障，或以其他方式對我們在任何這些地點的隊友或患者的安全造成不利影響，都可能導致我們面臨不利後果，包括但不限於潛在的數據丟失，包括PHI或PII、合規或監管調查，其中任何一項都可能對我們的業務、運營結果和財務狀況產生重大影響，並可能對我們的聲譽造成實質性損害。例如，我們的臨牀實驗室位於佛羅裏達州，該州過去經歷過颶風，未來也可能經歷颶風。自然災害或其他災難或惡劣天氣事件可能會嚴重損壞或摧毀我們的設施，擾亂運營，增加我們維持運營的成本，並需要大量支出和恢復時間才能完全恢復運營。此外，隨着氣候變化的影響逐漸顯現，例如通過自然災害或其他災害或不利天氣事件的頻率和強度的潛在增加，或通過為應對而通過的法律或法規，我們可能面臨與我們的診所運營相關的成本增加，包括但不限於水或能源成本的供應。
我們在美國以外市場的存在可能會增加我們對自然災害、公共衞生危機、政治不穩定、氣候變化或其他我們無法控制的災難性事件的風險敞口。有關與我們的國際業務有關的風險的更多信息，請參閲標題下風險因素中的討論。將我們的業務擴展到美國以外的市場並提供我們的服務。"
任何或所有這些因素，以及這些事件的其他後果，我們目前都無法預測，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，或對我們的聲譽造成實質性損害。
我們可能會被要求賠償不在保險範圍內的損害和其他費用，或超出我們現有的保險覆蓋範圍，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽造成重大損害。
我們的運營和我們管理業務的方式可能會使我們以及我們的高級管理人員和董事面臨訴訟和責任，我們對他們負有一定的防禦和賠償義務。如果我們面臨負面宣傳，或者我們支付與任何適用保險覆蓋範圍或限制之外的索賠相關的損害賠償或辯護費用，包括但不限於與不良患者事件、網絡安全事件、合同糾紛、反壟斷和競爭法律法規、專業和一般責任以及董事和高級管理人員的職責有關的索賠，我們的業務、盈利能力和增長前景可能會受到影響。此外，我們已收到商業付款人和其他第三方的索賠通知，以及聯邦政府發出的與我們的業務實踐相關的傳票和民事調查要求，包括但不限於我們的歷史計費實踐和被收購企業的歷史計費實踐。雖然這些索賠的最終結果無法預測，但其中一項或多項索賠的不利結果可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。對於我們認為適合投保的風險，我們維持保險範圍，並決定是否對其他風險或承保層次進行自我保險。然而，成功的索賠，包括但不限於專業責任、瀆職或疏忽索賠，或與反壟斷法和競爭法有關的索賠，或網絡安全事件，如果超出任何適用的保險範圍，超出任何適用的保險範圍或限制，或者受我們的自我保險扣留的限制，可能會對我們的業務產生實質性的不利影響。, 經營業績、財務狀況、現金流和聲譽。
此外，如果我們的保險和索賠成本增加，那麼我們的收入可能會下降。保險費和免賠額的市場費率一直在穩步上升。我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流可能會受到以下任何因素的實質性和不利影響：
•保險公司倒閉或資不抵債；
•保費和免賠額進一步增加；
•針對我們的責任索賠數量增加，或解決或審判與這些索賠有關的案件的費用增加；
•獲得不包括傳染病等事項的保險；或
•無法在可接受的條件下獲得一種或多種保險，如果有的話。
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如果我們未能成功地維持對財務報告的有效內部控制，我們的財務報告的完整性可能會受到損害，這可能會對我們準確報告我們的財務業績、市場對我們業務的看法和我們的股票價格的能力產生重大不利影響。
將收購和新業務線整合到我們對財務報告的內部控制中，已經並將繼續需要我們的管理層和其他人員投入大量時間和資源，並且已經並預計將繼續增加我們的合規成本。如果不能保持有效的內部控制環境，可能會對我們準確報告財務業績的能力、市場對我們業務的看法和我們的股票價格產生實質性的不利影響。此外，如果我們對財務報告的內部控制出現重大失誤或不適當地應用會計原則，我們可能會被要求重述我們的財務結果。
我們組織文件中的條款、我們的薪酬計劃和政策以及特拉華州法律的某些要求可能會阻止控制權的變化，並可能使我們的股東更難改變我們董事會的組成，並採取我們的股東認為符合他們最佳利益的其他公司行動。
我們的組織文件包括一些條款，這些條款可能會阻止敵意收購，推遲或阻止控制權的變更或管理層的變動，或者限制我們的股東批准他們可能認為符合他們最佳利益的交易的能力。這些條款包括禁止我們的股東在書面同意下行事、董事提名和股東提案的提前通知要求，以及授權我們的董事會發行優先股並決定優先股的權利和優先股而不需要股東進一步批准。
我們大多數未償還的員工股票薪酬獎勵包括一項條款，在控制權發生變化時加快獎勵的歸屬。這些條款和任何其他控制權變更條款可能會影響收購方願意為本公司支付的價格。
除例外情況外，我們還受特拉華州公司法第203條的約束，該條款禁止我們在股東成為利益股東之日起三年內與該條所界定的任何利益股東進行任何業務合併。
上述條款可能會阻礙、推遲或阻止以我們的股東可能認為有吸引力的價格收購我公司。這些規定還可能使我們的股東更難選舉董事和採取其他公司行動，並可能限制投資者可能願意為我們普通股支付的價格。
項目1B。未解決的員工評論。
沒有。
項目2.財產
我們的公司總部位於科羅拉多州丹佛市，由一個擁有240,000平方英尺的建築和一個租賃的345,900平方英尺的地點組成。我們的總部由從事管理、財務、營銷、戰略、法律、合規和其他行政職能的隊友佔據。我們在美國的加利福尼亞州、賓夕法尼亞州、田納西州和華盛頓州租用了六個商務辦公室。此外，我們的國際總部設在英國，由一個租賃的商務辦公室組成。我們的實驗室設在佛羅裏達州，我們在那裏的一棟租賃建築中運營我們的實驗室服務。我們還在美國和世界各地租用其他行政辦公室。
我們美國的絕大多數門診透析中心都位於我們租用的場地內。我們經常擁有為數不多的待開發房產，包括運營門診透析中心和我們持有的待售房產。
我們美國透析業務的大部分租約期限從五年到15年不等，通常包含五年到十年的續訂選項，續訂時的公允租金價值。我們的租約通常受固定升級條款的約束，或者包含消費者價格指數的上漲。我們的門診透析中心的面積從大約1,000平方英尺到33,000平方英尺不等，平均面積約為7,800平方英尺。我們的國際租期一般從一年到十年不等。
我們的一些門診透析中心正在滿負荷或接近飽和狀態運行。然而，我們相信，我們現有的大多數透析中心都有足夠的能力通過增加運營時間和/或天數來容納額外的病人數量，或者，如果現有設施中有額外的空間可用，則可以通過增加透析站來容納額外的病人。我們通常可以
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將現有中心搬遷到更大的設施，或在現有中心達到容量時開設新中心。關於搬遷中心或建設新中心，我們認為，我們總體上可以在為每個中心規劃的區域內以經濟合理的價格租用空間，儘管在這方面無法保證。現有中心的擴展或我們透析中心的搬遷將受到審查，以確保符合與參與Medicare ESRD計劃相關的條件。在需要需要證書或中心許可證的州，擴建或搬遷通常需要額外的批准。
項目3.法律訴訟
本第I部分，第3項所要求的信息通過參考標題下所列信息併入本文。或有事件“載於本報告所列合併財務報表附註16。
第4項礦山安全信息披露
不適用。
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第II部
第五項登記人普通股的市場、相關股東事項和發行人購買股權證券。
我們的普通股在紐約證券交易所交易，代碼是DVA。我們普通股在2023年1月31日的收盤價為每股82.39美元。根據我們的登記和轉讓代理ComputerShare的數據，截至2023年1月31日，共有6987名普通股持有者。這一數字不包括由經紀公司和結算機構登記在冊的受益持有人人數。
我們的首次公開募股是在1994年，自上市以來，我們從未宣佈或向普通股持有人支付現金股息。我們目前沒有支付現金股息的計劃，根據我們的高級擔保信貸安排的條款，我們支付股息的能力有一定的限制。請參閲“流動資金和資本資源“在第7項下。“管理層對財務狀況和經營成果的討論與分析“以及合併財務報表的附註。
股票回購
下表總結了我們在2022年回購普通股的情況：
期間總數
的股份
購得		平均價格
按股支付		作為公開宣佈的計劃或計劃的一部分購買的股票總數近似美元價值
根據計劃或方案可能尚未購買的股份
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)
2022年1月1日-3月31日2,104 $110.90 2,104 $2,150,621 
April 1 - June 30, 20223,869 95.56 3,869 $1,780,881 
2022年7月1日-9月30日2,122 87.10 2,122 $1,596,085 
2022年10月1日-12月31日— — — $1,596,085 
總計8,095 $97.33 8,095 
自2020年12月10日起，董事會終止了本公司所有剩餘的先前股份回購授權，並批准了20億美元的新股份回購授權。從2021年12月17日起，董事會將公司的現有授權增加了20億美元。吾等獲授權不時於公開市場或私下協商的交易中進行購買，包括但不限於透過加速股份回購交易、衍生工具交易、收購要約、規則10b5-1計劃或上述任何組合，視乎市場情況及其他考慮因素而定。
截至2023年2月22日，根據當前的回購授權，我們總共有15.96億美元可用於額外的股票回購。雖然這項股份回購授權沒有到期日，但我們仍然受到股份回購限制，包括根據我們的高級擔保信貸安排的條款。
項目6.保留
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第七項：管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析。
前瞻性陳述
這份Form 10-K年度報告，包括管理層對財務狀況和經營結果的討論和分析，包含符合聯邦證券法定義的前瞻性陳述，因此被1995年私人證券訴訟改革法規定的“前瞻性陳述”的安全港所涵蓋。這些前瞻性表述可能包括但不限於達維塔對新冠肺炎(CoronaVirus)疫情的反應和預期的未來影響，包括有關我們的資產負債表和流動性、我們的開支和費用抵銷、收入、賬單和收款、用品的可用性或成本、治療量、混合預期，例如商業保險下患者的百分比或數量、新冠肺炎疫苗、治療和療法的可用性、接受度、影響、管理和有效性、對美國和全球經濟的持續影響、勞動力市場狀況等。這些表述包括對我們患者和隊友的總體影響，以及有關我們未來運營、財務狀況和前景、費用、戰略舉措、政府和商業付款率、與基於價值的護理、綜合腎臟護理和聯邦醫療保險優勢(MA)計劃登記相關的預期以及我們正在進行的股票回購計劃的其他陳述。除有關歷史事實的陳述外，本報告中的所有陳述均為前瞻性陳述。在不限制前述規定的情況下，包括“預期”、“打算”、“將會”、“可能”、“計劃”、“預期”、“相信”等詞語的聲明, “類似的表述旨在識別前瞻性表述。這些前瞻性表述基於達維塔公司目前的預期，僅基於截至本報告日可獲得的信息。達維塔不承擔公開更新或修改任何前瞻性表述的義務，除非法律另有要求。這些風險和不確定因素包括但不限於環境變化、新信息、未來事件或其他情況。由於涉及大量已知和未知風險和不確定因素，未來實際事件和結果可能與任何前瞻性表述大不相同：
•新冠肺炎大流行的持續影響、當前的宏觀經濟和市場狀況以及全球事件，其中許多是相互關聯的，其中包括但不限於：新冠肺炎大流行對我們的患者、隊友、醫生合作伙伴、供應商、業務、運營、聲譽、財務狀況和經營結果的影響；政府對持續大流行的反應；大流行對美國和全球經濟的持續影響；勞動力市場狀況、利率、通貨膨脹和不斷演變的貨幣政策；新冠肺炎疫苗、治療和治療的可用性、接受度、影響和有效性；病毒的進一步傳播或捲土重來，包括由於出現新的病毒株；大流行對我們的收入和由於治療量減少而導致的非獲得性增長的持續影響；新冠肺炎對慢性腎臟疾病人羣和患者羣體的影響，包括對這些患者的死亡率的影響；任何潛在的 對我們的商業組合或商業保險計劃承保的患者數量產生負面影響；與新冠肺炎相關的成本持續增加；我們成功實施成本節約計劃的能力；供應鏈挑戰和中斷；以及隊友週轉和培訓成本上升以及工資和工資支出增加，其中包括，除其他外，合同工資增加，這部分是由持續的勞動力市場狀況和對我們臨牀人員的高需求推動的，其中任何一項也可能具有增加下文討論的許多其他風險和不確定性的效果，在許多情況下，即使在大流行消退後，大流行和上述全球經濟狀況對我們業務的影響仍可能持續；
•正在進行的醫療改革的實施，或新立法、法規或指導的變化、執行或相關訴訟導致我們服務的承保範圍或報銷率減少、參加或選擇更高報酬的商業計劃的患者數量減少，例如，MA計劃或對我們的業務或運營的其他重大影響；或我們對我們的患者將如何應對任何此類發展做出不正確的假設；
•適用於我們的法律、法規或要求的潛在變化所產生的風險，例如潛在和擬議的聯邦和/或州立法、法規、投票、行政行動或其他倡議，包括但不限於與醫療保健和/或勞工事務有關的那些；
•收入較高的商業付款人計劃產生的利潤集中，其平均實現付款率持續存在下行壓力；此類計劃下患者數量或百分比的減少，包括但不限於限制或禁止使用和/或提供慈善保費援助，這可能導致收入或患者的損失，這是因為我們對患者將如何應對慈善組織經濟援助的任何變化做出了錯誤的假設；或由於付款人實施限制性計劃設計，包括但不限於針對美國最高法院對瑪麗埃塔紀念醫院員工健康福利計劃等做出的裁決而採取的行動。V.DaVita Inc.等人(“Marietta”)；監管機構和立法者將如何以及是否將
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對Marietta裁決作出迴應，包括但不限於，它們是否將發佈監管指導意見或通過新的立法；法院將如何解釋可能適用於限制性計劃設計的其他反歧視條款；Marietta裁決是否可能產生其他潛在的負面影響；以及每個項目的時間安排；
•我們吸引、留住和激勵隊友的能力，以及我們管理運營成本增加或生產率下降的能力，無論是由於工會組織活動、立法或其他變化、對勞動力的需求、勞動力市場的波動和不確定性、當前具有挑戰性和高度競爭的勞動力市場狀況，還是其他原因；
•美國和全球經濟和市場狀況、利率、通脹、失業、勞動力市場狀況和不斷變化的貨幣政策，以及我們應對這些具有挑戰性的狀況的能力，其中包括我們成功識別成本節約機會和實施成本節約計劃的能力，例如增加我們使用第三方服務提供商執行某些活動的持續計劃、與診所優化和產能利用改善相關的計劃以及採購機會等；
•我們有能力在期望的時間框架內，在複雜、動態和高度監管的環境中，成功地實施我們關於綜合腎臟護理和基於價值的護理計劃和基於家庭的透析的戰略，其中包括維持我們的現有業務；滿足增長預期；收回我們的投資；與付款人、第三方供應商和其他機構簽訂具有競爭力的協議，並在適當情況下證明精算是合理的；構建運營、協議和安排，以符合不斷變化的規則和法規；尋找、培訓和留住適當的員工；以及進一步發展我們的綜合護理和其他能力，以提供具有規模的有競爭力的計劃；
•聯邦醫療保險終末期腎病計劃、州醫療補助或其他基於政府的計劃下政府支付率的降低以及聯邦醫療保險優勢基準結構的影響；
•我們或我們的業務夥伴不遵守任何隱私或安全法律，或我們或第三方違反任何安全規定，涉及挪用、丟失或以其他未經授權的方式使用或披露機密信息；
•法律和合規風險，例如我們繼續遵守複雜的、有時不斷變化的政府法規和要求；
•政治環境和相關發展對當前醫療市場和我們業務的影響，包括《平價醫療法案》、交易所和當前醫療市場的許多其他核心方面的影響，以及美國最高法院和現任總統行政當局和國會多數派的組成；
•改變製藥業務模式、報銷和付款政策和程序，或藥品定價，除其他外，包括低氧誘導因素；
•我們與醫生和醫院發展和維持關係的能力，醫生從屬模式的變化，以及政府或私營部門推出的新護理模式或其他舉措的出現，其中可能會侵蝕我們的患者基礎並影響報銷率；
•我們有能力以對我們有利或完全有利的條款，完成我們可能宣佈或正在考慮的收購、合併、處置、合資或其他戰略交易，或成功整合任何收購的業務，或成功運營任何收購的業務、合資企業或其他戰略交易，或成功擴大我們在美國以外市場的業務和服務，或擴展到透析服務以外的業務或產品；
•來自透析提供者和其他人的競爭持續加劇，以及其他潛在的市場變化，包括但不限於增加對透析和透析前市場的新進入者的投資和資金供應；
•我們現金流的可變性，包括但不限於任何延長的賬單或收款週期；我們未來可能無法產生或獲得足夠現金以償還債務或為我們的其他流動性需求提供資金的風險；以及我們可能無法在債務到期時以對我們有利或根本不利於我們的條款對其進行再融資的風險；
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•可能影響我們根據我們的股票回購計劃回購股票的能力的因素，以及任何此類股票回購的時間，以及我們使用大量可用資金回購股票的情況；
•在財務報表中使用會計估計、判斷和解釋所產生的風險；
•減值我們的商譽、投資或其他資產；
•我們與環境、社會和治理(ESG)事項有關的抱負、目標和披露，其中包括影響ESG標準、衡量和報告要求的不斷變化的監管要求；能夠滿足我們可持續發展標準的供應商的可用性；以及我們在勞動力市場招聘、培養和留住不同人才的能力；以及
•第一部分第1A項所列其他風險因素、趨勢和不確定因素。本年度報告(Form 10-K)的內容，以及我們在向美國證券交易委員會不時提交或提交的任何後續報告中討論的其他風險和不確定性。
以下內容應與我們的合併財務報表一併閲讀。
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公司概述
我們的主要業務是為美國的患者提供透析和相關的實驗室服務，我們稱之為我們的美國透析業務。我們還經營我們的美國綜合腎臟護理(IKC)業務、我們的美國其他輔助服務和我們的國際業務，我們統稱為我們的輔助服務，以及我們的公司行政支持。我們的美國透析業務是美國領先的腎透析服務提供商，為患有慢性腎功能衰竭(也稱為終末期腎病(ESRD)或終末期腎病(ESKD)的患者提供服務。
2019年6月19日，我們完成了將之前的達維塔醫療集團(DMG)業務出售給聯合健康的子公司Collaborative Care Holdings，LLC的交易。出售DMG的影響已在本報告所述的所有時期的停產運營中報告，DMG不包括在本管理層的以下討論和分析中。
我們繼續經歷與冠狀病毒大流行(新冠肺炎)以及某些相互關聯的宏觀經濟發展和情況有關的挑戰，這些情況和情況對我們2022年的同比收入和治療量產生了負面影響。我們在2022年也產生了更高的薪酬支出和宣傳支出，以及遣散費和中心關閉成本的增加，因為我們繼續專注於成本節約計劃。此外，我們增加了對支持IKC患者增長所需的綜合護理支持功能的投資，這對2022年產生了負面影響。這些負面趨勢被美國透析平均每次治療患者服務收入的增加和國際業務的持續增長部分抵消了。此外，與前一年相比，我們2022年的財務業績得益於藥品單位成本和強度、醫療福利支出和醫療供應支出的下降。
除其他事項外，2022年的業務和財務重點包括：
•美國透析總收入受益於每次治療平均患者服務收入的增加，每次治療增加6.00美元，但治療次數的減少抵消了這一影響，主要是由於新冠肺炎對患者羣體的影響導致死亡率增加；
•我們的IKC業務總收入增長8.3%，國際業務增長3.6%；
•營業收入13.39億美元，調整後營業收入14.5億美元；
•營運現金流為15.65億美元，自由現金流為8.17億美元；
•回購我們普通股的8,094,661股，總代價為7.88億美元，我們的股份數量同比減少7.1%。
其他亮點包括：
•淨減少91個美國透析中心，以提高中心的能力和利用率，並從收購中淨增加11個國際透析中心；
•IKC的患者人數持續增長至42,000在基於風險的綜合護理安排中的患者和在其他綜合護理安排中的額外15,000名患者；以及
•新冠肺炎等宏觀經濟狀況的持續影響。
2023年，我們預計新冠肺炎和某些宏觀經濟狀況將繼續影響我們的業務和財務表現，儘管這些影響的累計幅度仍然難以預測，並因多種因素而面臨重大不確定性，如下所述在標題下“新冠肺炎、總體經濟和市場狀況以及法律和監管發展."在治療量方面，我們繼續面臨壓力，主要原因是新冠肺炎對透析患者死亡率的影響，以及新冠肺炎對未達到預期治療率和新入院人數的直接和間接影響。我們預計，2023年行業增長持續放緩和競爭活動持續加劇，也將放大這一壓力。在報銷率方面，我們預計總體上會有增長，這主要是由於ESRD預期支付系統下的Medicare支付率增加，以及由於21世紀治療法案，預期的Medicare Advantage登記人數繼續增加，但被恢復Medicare自動減支的全年所部分抵消。在成本方面，我們繼續預計，由於具有挑戰性的勞動力市場和通脹狀況，以及遣散費成本增加，工資率和其他成本面臨越來越大的壓力，因為我們專注於行政支持職能的效率，部分抵消了預計將繼續節省的藥品成本以及折舊和攤銷的減少。我們預計2023年的宣傳成本將顯著低於2022年的水平。我們還預計將繼續進行投資，以擴大我們提供基於家庭的透析服務選擇的能力，並在2023年進一步推進我們的綜合護理和基於價值的護理計劃。 最後，圍繞影響我們業務的各種政府法律、法規和其他要求的持續發展存在相當大的不確定性。
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以下討論包括對截至2022年12月31日的年度與2021年12月31日相比的財務狀況和運營結果的分析。我們截至2021年12月31日的10-K表格年度報告在其第二部分第7項中包括對我們截至2020年12月31日的年度的財務狀況和經營結果的討論和分析。管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析".
下文討論中提及的“附註”，是指本年度報告“表格10-K”中第15項所載的公司綜合財務報表附註。展示、財務報表明細表如第II部分第8項所述，財務報表和補充數據。"
新冠肺炎、總體經濟和市場狀況以及法律和監管發展
如上所述並在下文更詳細地描述，與新冠肺炎疫情相關的對我們業務的持續影響以及總體經濟和市場狀況可能會對我們的患者、隊友、醫生合作伙伴、供應商、業務、運營、聲譽、財務狀況、運營結果、現金流和/或流動性產生實質性的不利影響。許多這些外部因素和條件是相互關聯的，其中包括供應鏈挑戰、通脹、利率上升、勞動力市場狀況和工資壓力等。其中某些影響可能會因同時發生的全球事件而進一步加劇，例如俄羅斯和烏克蘭之間持續不斷的衝突，這繼續在歐洲和全球範圍內推動社會政治和經濟的不確定性和波動性。
運營和財務影響
2022年，由於治療量減少，我們繼續從新冠肺炎獲得收入和非收購增長的負面影響。如上所述，導致治療量下降的主要原因是新冠肺炎對患者死亡率的負面影響，這反過來又影響了我們的患者普查，以及新冠肺炎對錯過預期治療率和新入院人數的直接和間接影響。我們預計，新冠肺炎的影響可能會在一段時間內繼續對我們的收入和未獲得的增長產生負面影響，即使疫情因死亡等綜合影響而消退。在2022年期間，治療量下降的部分原因也是新入院率下降和未達到預期治療率上升。新的入院率、未來的收入和未獲得的增長也可能隨着時間的推移繼續受到負面影響，以至於CKD人口因大流行而經歷更高的死亡率水平。新冠肺炎對我們的治療量的最終影響仍然存在很大的不確定性，部分原因是除其他外，大流行的嚴重性和持續時間不確定，以及隨着時間的推移可能導致新入院人數和未達到預期治療率的因素的複雜性。根據疫情的最終嚴重程度和持續時間，這些累積影響的規模可能會對我們的業務結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
新冠肺炎和其他全球因素也增加了，並將繼續增加我們的支出，其中包括員工和勞動力成本。2022年，我們發生了比平時更高的工資增長，以及更高的激勵性薪酬。在2022年期間，由於合同工利用率增加、生產率低下和培訓費用投資增加，我們的成本也增加了。每一個成本驅動因素都是我們正在進行的新冠肺炎相關臨牀方案以及一般勞動力、供應鏈和通脹壓力共同作用的結果。如上所述，我們預計某些增加的成本將繼續，這些成本的累積影響可能是實質性的。此外，如果情況嚴重，潛在的人員短缺或中斷可能最終導致某些中心意外關閉或對臨牀運營產生不利影響，否則可能對我們提供透析服務的能力或提供這些服務的成本等產生重大不利影響。2022年，我們還看到，與大流行前的情況相比，採購我們的某些設備和臨牀用品，包括藥品和個人防護裝備(PPE)所需的努力和成本繼續增加，其中一些已經相當可觀。
上述人員和勞動力成本上漲，加上設備和臨牀供應成本上升，給我們現有的成本結構帶來了壓力，如上所述，隨着全球供應鏈繼續經歷波動和中斷，以及通脹壓力和具有挑戰性的勞動力市場狀況繼續存在，我們預計其中某些增加的成本將持續存在。長期的波動性、不確定性、勞動力供應短缺和其他具有挑戰性的勞動力市場狀況可能會對我們的增長和執行其他戰略計劃的能力產生不利影響，並對我們的勞動力成本產生實質性的不利影響。全球供應鏈的長期緊張可能會導致設備和臨牀供應短缺、中斷、延誤或相關的價格上漲，這可能會影響我們提供透析服務的能力或提供這些服務的成本等。此外，在通脹壓力持續存在的情況下，這反過來可能會繼續增加我們的勞動力和供應成本，其速度可能超過聯邦醫療保險或我們可能獲得的任何其他利率的增長。在我們的基於價值的護理和其他我們對患者總成本承擔財務責任的項目中，患者新冠肺炎費率的增加可能會對總護理成本產生影響。這一增長可能反過來影響這些項目相對於各自資金的盈利能力。
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如上所述，我們繼續實施成本節約機會，以幫助緩解這些成本和銷量壓力。這些措施包括與某些一般和行政成本效益有關的預期成本節省，例如我們持續推行的計劃，增加使用第三方服務供應商進行某些活動，包括財務和會計職能以及相關的資訊科技職能；與診所優化有關的計劃和改善產能利用率的計劃；以及採購機會。我們已經並預計將繼續招致與繼續實施這些舉措相關的費用，不能保證我們將能夠成功地執行這些舉措，或者它們將實現預期或成功地幫助抵消這些具有挑戰性的條件的影響。我們未能以這種方式調整我們的業務和運營，未能適應其他市場發展或動態，或未能根據適用的法律、法規或合規要求適當地實施這些舉措，可能會對我們提供透析服務的能力或提供這些服務的成本等產生不利影響，並最終可能對我們的業務、聲譽、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
聯邦、州和地方政府的迴應
政府對新冠肺炎的迴應是廣泛的，並將隨着時間的推移繼續發展。因此，我們可能無法準確預測此類變化對我們開展業務的市場或在這些市場運營的其他參與者的影響的性質、時間或程度，或對管理我們業務的廣泛的聯邦、州和地方法律、法規和要求的任何潛在變化。例如，聯邦新冠肺炎救濟立法在2020年5月1日至2022年3月31日期間暫停了2%的聯邦醫療保險自動減支。醫療保險自動減支計劃分階段恢復，直到2022年7月1日恢復2%的完整水平。實際上，暫停自動減支顯著增加了我們的收入。
我們相信，隨着時間的推移，新冠肺炎疫情以及上述總體經濟和市場狀況對公司的最終影響將取決於高度不確定和難以預測的未來發展。關於新冠肺炎，這些未來的事態發展包括但不限於疫情的最終嚴重性和持續時間；可能呈現不同傳染性或毒力水平的新毒株或變種病毒的演變；新冠肺炎對慢性腎臟病患者羣體和患者羣體的影響，包括對這些患者死亡率的影響；新冠肺炎疫苗、治療方法和療法的可獲得性、接受性、影響和有效性；由於治療量減少而大流行對我們收入和非獲得性增長的持續影響；對我們的商業組合或商業保險計劃承保患者數量的潛在負面影響；這些風險包括：持續增加的COVID相關成本；供應鏈面臨的挑戰和中斷，包括與我們的臨牀供應有關的挑戰和中斷；我們的競爭對手對疫情和市場相關變化的反應；聯邦、州和地方政府應對的時間、範圍和有效性；以及管理我們業務的廣泛的聯邦、州和地方法律、法規和要求的任何潛在變化。在某些情況下，即使在大流行消退之後，大流行對我們的影響也可能持續下去。新冠肺炎還加劇了上述某些一般經濟和市場狀況以及美國和全球經濟的發展，包括勞動力市場狀況、通脹和貨幣政策等。我們預計，這些條件將在2023年繼續影響我們的業務。
關於新冠肺炎疫情和我們的應對措施、可能影響我們業務的各種一般經濟和市場狀況以及與這些情況相關的風險和不確定性的更多討論，請參閲第一部分項目1.業務標題下的討論。新冠肺炎及其對我們業務的影響“和”人力資本管理，“以及第一部分第1A項中的風險因素。風險因素，除其他外，包括標題下的風險， "宏觀經濟狀況和全球事件..." 以及“如果我們不能成功競爭...".
法律和監管方面的發展
2022年，美國最高法院發佈了一項關於瑪麗埃塔紀念醫院員工健康福利計劃等。V.DaVita Inc.等人，評估Medicare Second Payor Act(MSPA)範圍的案例認為，為門診透析提供有限福利但為所有計劃參與者統一提供福利的團體健康計劃不違反MSPA的條款，因為該計劃對所有患者一視同仁，無論參與者是否患有ESRD，也無論參與者是否有資格享受Medicare。有關補充資料，見本報告所列合併財務報表附註16和第一部分第1A項中的風險因素。標題下的風險因素如果購買高額商業保險的患者數量或比例下降...“該決定的最終影響存在重大不確定性，但如果包括僱主團體健康計劃在內的大量商業計劃實施或利用阻礙或阻止ESRD患者保留其商業保險的計劃設計，可能會導致擁有商業計劃的患者數量減少、根據商業計劃為患者提供福利的持續時間和/或我們收到的付款率下降，其中任何一種都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
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綜合經營成果
下表按業務分類彙總了我們的收入、營業收入(虧損)和調整後的營業收入(虧損)。請參閲下表中對每一業務領域的結果的討論。當在以下結果討論中確定多個驅動因素時，它們將按大小順序列出：
 截至十二月三十一日止的年度：年變化
 20222021金額百分比
 (百萬美元)
收入：   
美國的透析$10,600 $10,667 $(67)(0.6)%
其他--輔助服務1,101 1,047 54 5.2 %
消除部門間收入(91)(95)4 4.2 %
合併總收入$11,610 $11,619 $(9)(0.1)%
營業收入(虧損)：
美國的透析$1,565 $1,975 $(410)(20.8)%
其他--輔助服務(97)(66)(31)(47.0)%
企業行政支持(130)(112)(18)(16.1)%
營業收入$1,339 $1,797 $(458)(25.5)%
調整後的營業收入(虧損)：(1)
美國的透析$1,668 $1,993 $(325)(16.3)%
其他--輔助服務(89)(66)(23)(34.8)%
企業行政支持(129)(112)(17)(15.2)%
調整後的營業收入$1,450 $1,815 $(365)(20.1)%
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
 
(1)關於調整後的營業收入(虧損)按可報告部分進行的對賬，請參閲下文“非公認會計準則計量的對賬”一節。
美國透析業
截至2022年12月31日，我們的美國透析業務是領先的腎臟透析服務提供商，運營着2724個門診透析中心，總共為約199,400名患者提供服務，並簽約在約820家醫院提供住院透析服務。根據我們服務的患者數量，我們估計我們在美國透析市場的份額約為36%。
在我們2022年的綜合收入中，大約91%直接來自我們的美國透析業務。我們美國透析收入的主要驅動力包括：
•我們的治療數量，這主要取決於每週需要大約三次中心治療的慢性患者的數量，其次是家庭透析和住院透析的治療數量；以及
•我們每次治療的平均透析患者服務收入，包括作為主要支付者的商業計劃和政府計劃患者的組合。
在我們的美國透析業務中，我們的家庭透析和住院透析服務與我們的門診透析中心和相關的實驗室服務在操作上進行了整合。我們的門診、家庭和住院透析服務分別約佔我們美國透析收入的76%、18%和6%。
在美國，與透析相關的政府支付費率主要由聯邦醫療保險和州醫療補助政策決定。2022年，我們美國透析患者服務總收入的約67%來自政府為約90%的美國患者提供服務的計劃。這些基於政府的計劃主要是Medicare和Medicare Advantage、Medicaid和託管Medicaid計劃以及其他政府計劃，分別約佔我們美國透析患者服務收入的57%、7%和3%。
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2022年10月31日，CMS發佈了最終規則，更新了ESRD PPS支付費率和政策，如上所述。CMS估計，最終規則將影響ESRD設施的平均報銷，2023年經生產率調整的市場籃子將增加3.0%。
商業付款人的透析費用各不相同，我們的大部分商業費用都是與付款人簽訂的合同金額，面臨着巨大的談判壓力。平均而言，合同商業付款人的透析相關付款率顯著高於聯邦醫療保險、醫療補助和其他政府計劃的付款率，因此商業患者佔患者總數的百分比是我們每次治療的平均透析患者服務收入的重要驅動因素。商業付款人(包括醫院透析服務)約佔美國透析患者服務收入的33%。
關於政府報銷、Medicare ESRD捆綁支付系統、Medicare Advantage和商業報銷的討論，見第一部分中的討論。美國透析業務--收入來源--集中度和風險。有關我們面臨的與Medicare ESRD捆綁支付系統相關的運營、臨牀和財務風險以及不確定性的討論，請參閲第一部分項目1A中的風險因素。標題下的風險因素我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，以及任何未能遵守這些要求或這些要求的任何變化的情況。關於我們在商業付款人方面面臨的業務、臨牀和財務風險和不確定因素的討論，見項目1A中的風險因素。標題下的風險因素如果支付更高商業保險的患者數量或百分比下降，如果商業付款人支付給我們的平均費率下降……"
我們在2022年和2021年每年的美國透析患者服務總收入中約有1%與單獨計費的醫生處方藥物的管理有關，其中大部分與仿鈣劑的管理有關。
我們預計，2023年我們的運營成本將繼續增長，可能會超過我們可能獲得的任何淨醫療保險、商業或其他費率增長，這可能會對我們的運營業績產生重大影響。特別是，我們預計受通脹影響的運營成本將繼續上升，如勞動力和供應成本，包括維護成本的增加，無論聯邦醫療保險、商業或其他支付者支付率是否存在基於通脹的補償性增長。我們還預計，隨着大流行的繼續，與新冠肺炎相關的額外成本將會增加。此外，我們預計將繼續產生資本支出以及相關的折舊和攤銷，以改進、翻新和維護我們的設施、設備和信息技術，以滿足不斷變化的監管要求和其他要求。
美國透析患者護理成本是與運營和支持我們的透析中心、家庭透析計劃和醫院住院透析計劃直接相關的成本，主要包括透析中心的勞動力、福利、藥品、醫療用品和其他運營成本。
我們美國透析患者護理成本的主要驅動因素包括：
•每次治療的臨牀時數、勞動率和福利成本；
•藥品的供應商定價和使用水平；
•企業基礎設施成本，包括我們透析中心的運營成本；以及
•醫療用品成本。
其他可能出現顯著變化的成本類別包括保險費和專業費用。此外，擬議的投票倡議或全民投票、立法、條例或政策變化可能導致我們在準備或實施所需變化時產生大量費用。任何這樣的變化都可能導致我們的勞動力成本增加或我們可以保留的收入數量受到限制。關於潛在和擬議的投票倡議、全民投票、立法、條例或政策變化相關風險的更多信息，見項目1A中的風險因素。標題下的風險因素，“聯邦和州醫療保健立法或法規的變化..."
與2021年相比，2022年我們每次治療的平均臨牀時間增加了。我們一直在努力提高生產率水平，然而，聯邦和州政策或監管賬單要求等因素的變化可能會導致勞動力成本增加。2022年，對熟練臨牀人才的需求繼續存在，持續的新冠肺炎大流行對這些資源造成的全國性短缺加劇了需求。在2022年和2021年，我們的臨牀產出率分別增加了約7.4%和3.9%。我們預計，由於勞動力市場狀況和對熟練臨牀人才的持續競爭，2023年將繼續看到更高的臨牀勞動率和繼續使用合同工。2022年，我們的整體臨牀隊友流動率比2021年有所增加。我們也繼續經歷着增長的
63

我們透析中心的基礎設施和運營成本，以及租金和維修保養的普遍增加。2022年，我們繼續實施某些成本控制計劃，以幫助管理我們的總體運營成本，包括勞動生產率，我們預計2023年將繼續實施這些計劃。
2022年和2021年，我們在美國的透析一般費用和管理費用分別佔我們美國透析收入的9.8%和8.7%。過去幾年，一般和行政費用的增加主要用於加強我們的透析業務和相關的合規和運營流程，迴應某些法律和合規事項，與增強我們的信息技術(IT)系統(如我們的新臨牀系統)相關的專業費用，以及2022年與對抗工會政策努力相關的倡導成本，以及與計劃中的行政效率相關的遣散費。我們預計，與2022年相比，2023年的宣傳成本將下降，在發展我們的能力和執行我們的戰略優先事項方面繼續投資，以及在我們實施計劃的行政效率時增加遣散費等，這些都將影響到一般和行政費用的水平。
美國透析手術結果
治療量：
 截至十二月三十一日止的年度：年變化
 20222021金額百分比
透析治療28,954,433 29,622,188 (667,755)(2.3)%
平均每天治療數92,506 94,640 (2,134)(2.3)%
治療天數313.0 313.0 — — %
歸一化非獲得性治療生長(1)
(2.0)%(1.9)%(0.1)%
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
 
(1)正常化的非獲得性治療增長反映了治療量的同比增長，經過調整以排除收購和其他類似交易，並進一步調整以使特定時期內治療天數和治療天數與上一時期的組合正常化。
我們在美國的透析治療量與我們的運營收入和費用直接相關。2022年我們美國透析治療的減少主要是由於最近一段時間死亡率上升對患者羣體的影響，以及更高的預期治療失敗率，但與收購相關的增長略有抵消。我們認為死亡率的增加在很大程度上是由於新冠肺炎對我們患者羣體的影響。
收入：
 截至十二月三十一日止的年度：年變化
 20222021金額百分比
 (百萬美元，不包括每次治療數據)
總收入$10,600 $10,667 $(67)(0.6)%
每次治療的平均患者服務收入$365.24 $359.24 $6.00 1.7 %
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
美國每次治療的平均患者服務收入增加的主要原因是商業組合和費率的增加，2022年聯邦醫療保險基本費率的提高，以及繼續轉向聯邦醫療保險優勢計劃，部分抵消了從2022年4月1日至2022年6月30日恢復1%的聯邦醫療保險自動減支和從2022年7月1日起恢復2%的聯邦醫療保險自動減支。
64

營運開支及收費：
 截至十二月三十一日止的年度：年變化
 20222021金額百分比
 (百萬美元，不包括每次治療數據)
病人護理費用$7,334 $7,153 $181 2.5 %
一般和行政(1)
1,038 926 111 12.0 %
折舊及攤銷691 643 48 7.5 %
股權投資收益(28)(30)2 6.7 %
營業費用和收費總額$9,034 $8,692 $343 3.9 %
每次治療的病人護理費用$253.31 $241.47 $11.84 4.9 %
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算
 
(1)截至2022年12月31日的一年，一般和行政費用包括大約5100萬美元的倡導費用，用於對抗工會的政策努力，包括加利福尼亞州全州範圍的投票倡議(CA Proposal 29)。
影響營業收入的收費
關閉成本。在截至2022年12月31日的一年中，我們因中心產能關閉而產生的費用高於正常水平。這些關閉是對我們門診能力需求和利用率進行戰略審查的結果，這既受到了一些市場由於新冠肺炎疫情而導致的患者普查下降的影響，也受到了我們在提高家庭透析患者比例方面的舉措和進展的影響。
我們2022年關閉美國透析中心的費用約為8600萬美元，這使我們的患者護理成本增加了2100萬美元，一般和行政費用增加了1900萬美元，折舊和攤銷費用增加了4600萬美元。相比之下，2021年關閉美國透析中心的費用約為1800萬美元，這使我們的患者護理成本增加了200萬美元，一般和行政費用增加了300萬美元，折舊和攤銷費用增加了1200萬美元。這些產能關閉成本包括報廢資產的淨虧損、租賃成本、資產減值以及加速折舊和攤銷。
我們將繼續通過中心合併和/或關閉來優化我們的美國透析中心足跡，並預計我們的中心關閉率在未來幾個季度將保持在較高的水平。
遣散費。在2022年第四季度，我們承諾實施一項計劃，以提高某些一般和行政支助職能的效率和節約成本。作為這項計劃的結果，我們確認了1700萬美元的美國透析業務中與終止和其他福利承諾相關的費用。
病人護理費用。美國透析患者護理成本是與運營和支持我們的透析中心直接相關的成本，主要包括補償費用，包括勞動力和福利、藥品、醫療用品和透析中心的其他運營成本。
美國每次治療的透析患者護理成本增加的主要原因是補償費用的增加，包括工資率和合同工資的增加。這一增長的其他驅動因素包括與我們的透析中心相關的其他直接運營費用的增加，包括公用事業費用的增加，部分原因是2021年與我們的虛擬電力購買安排相關的費用減少，以及如上所述的中心關閉成本、保險費用和與差旅相關的費用。此外，由於我們在2022年減少了治療，我們的固定其他直接運營費用對每次治療的患者護理成本產生了負面影響。這些增長被藥品單位成本、健康福利費用和醫療用品費用的減少部分抵消。
一般和行政費用。美國透析一般和行政費用增加的主要原因是對抗工會政策努力的宣傳費用增加，如上所述包括工資率和遣散費增加的補償費用，如上所述的差旅費用，如上所述的中心關閉，以及與IT相關的成本增加。美國透析一般和行政費用的增加被出售我們自己開發的物業的確認收益以及專業費用和對我們慈善基金會的捐款的減少部分抵消。
折舊和攤銷。折舊和攤銷費用直接受到透析中心數量、我們開發和獲得的信息技術以及使用壽命變化的影響。2022年美國透析折舊和攤銷費用增加，主要是由於預期的中心關閉加速折舊，與我們的新臨牀系統和其他公司技術項目相關的硬件折舊和攤銷增加，以及新中心的開發。
65

股權投資收益。美國透析股權投資收入減少的主要原因是某些非合併的透析合作伙伴的盈利能力下降。
營業收入和調整後的營業收入
 截至十二月三十一日止的年度：年變化
 20222021金額百分比
(百萬美元)
營業收入$1,565 $1,975 $(410)(20.8)%
調整後的營業收入(1)
$1,668 $1,993 $(325)(16.3)%
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
 
(1)關於調整後的營業收入按可報告部分進行的對賬，請參閲下文“非GAAP措施的對賬”一節。
如上所述，美國透析運營收入受到中心關閉和遣散費的負面影響。與2021年相比，營業收入和調整後的營業收入有所下降，主要原因是透析治療減少，補償費用、宣傳費用、與我們的透析中心相關的其他直接運營費用、與差旅相關的成本、與IT項目相關的折舊費用和保險費用增加，這些都在上文所述。如上所述，我們每次治療的平均患者服務收入增加，以及製藥單位成本下降、出售我們自有開發物業的收益以及健康福利支出和醫療供應成本下降，對運營收入和調整後的運營收入產生了積極影響。
其他--輔助服務
我們的其他業務包括主要與我們的核心業務保持一致的輔助服務，即向我們的患者網絡提供透析服務。截至2022年12月31日，這些業務主要包括我們的美國綜合腎臟護理(IKC)業務、某些美國其他附屬業務(包括我們的臨牀研究項目、移植軟件業務和風險投資集團)以及我們的國際業務。
這些輔助服務，包括我們的國際業務，在2022年產生了大約11.01億美元的收入，約佔我們綜合收入的9%。
截至2022年12月31日，DaVita IKC為大約42,000此外，還向基於風險的綜合護理安排中的15 000名患者和其他綜合護理安排中的15 000名患者提供援助。我們還希望為我們的業務增加更多的服務，並在未來情況允許的情況下追求更多的戰略舉措，其中可能包括與透析無關的醫療服務。
關於與IKC和我們的輔助服務相關的風險的討論，見項目1A中風險因素的討論。標題下的風險因素，“我們現在或未來運營或投資的美國輔助服務、戰略舉措和國際業務……“和如果我們不能成功地實施我們關於綜合腎臟護理和基於價值的護理倡議的戰略……
截至2022年12月31日，我們的國際透析業務在美國以外的11個國家擁有或運營350個門診透析中心。2022年，來自國際業務的總收入約佔我們綜合收入的6%。
66

輔助服務業務成果
 截至十二月三十一日止的年度：年變化
 20222021金額百分比
(百萬美元)
收入：
美國IKC$378 $349 $29 8.3 %
美國其他附屬機構23 22 1 4.5 %
國際700 676 24 3.6 %
輔助服務收入總額$1,101 $1,047 $54 5.2 %
營業(虧損)收入：
美國IKC$(125)$(111)$(14)(12.6)%
美國其他附屬機構(9)3 (12)(400.0)%
國際(1)
37 42 (5)(11.9)%
輔助服務損失總額$(97)$(66)$(31)(47.0)%
調整後的營業(虧損)收入(2):
美國IKC$(124)$(111)$(13)(11.7)%
美國其他附屬機構(9)3 (12)(400.0)%
國際(1)
44 42 2 4.8 %
調整後的營業虧損總額：$(89)$(66)$(23)(34.8)%
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
 
(1)截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度報告的營業收入和調整後的營業收入包括計入從我們亞太地區合資企業確認的權益法收入中的外幣(虧損)收益，分別約為30萬美元和330萬美元。
(2)關於調整後的營業(虧損)收入按可報告部分進行的對賬，請參閲下面的“非公認會計準則計量的對賬”一節。
收入：
我們的IKC收入受到共享儲蓄增加的影響，包括新計劃的節省，但我們的特殊需求計劃收入的減少部分抵消了這一影響。由於我們新收購的移植軟件業務的收入，我們在美國的其他輔助服務收入有所增加，但部分被我們臨牀研究項目收入的下降所抵消。我們的國際收入增長主要是由於與收購相關的增長，但部分抵消了最近一段時間死亡率上升對我們患者羣體的影響。
影響營業收入的費用--分期付款和其他成本.
在2022年第四季度，類似於美國的透析，我們承諾了一項計劃，以提高效率並節省某些一般和行政支持職能以及其他間接成本。作為這一計劃的結果，我們確認了IKC業務中與終止合同和其他福利承諾相關的費用，以及我們國際業務中的這些費用和其他費用，分別為50萬美元和750萬美元。
營業虧損和調整後的營業虧損：
我們的IKC運營虧損和調整後的運營虧損增加，主要是由於我們對綜合護理支持功能的持續投資，但部分被我們特殊需求計劃中共享節省的增加和業績的改善所抵消。我們在美國的其他輔助服務運營虧損受到了2021年確認的遺留業務剝離帶來的收益的影響，以及2022年我們臨牀研究項目收入的下降。如上所述，我們的國際運營收入受到了一項國際業務的遣散費和其他成本的影響。國際營業收入和調整後的營業收入受到收購相關增長的影響，但部分抵消了近期患者死亡率上升的影響以及與上一年收益相比的匯兑損失。
67

企業行政支持
公司行政支持主要包括 勞動力、福利和長期激勵補償費用，以及為我們所有不同業務線提供支持的部門的專業費用。公司行政支持費用包括在我們綜合損益表的一般和行政費用中。
公司行政支持費用增加了1800萬美元，主要是由於法律費用和補償費用的增加。這些增長被減少的長期激勵性薪酬支出部分抵消。
企業級收費
 截至十二月三十一日止的年度：年變化
 20222021金額百分比
(百萬美元)
債務支出$357 $285 $72 25.3 %
其他(虧損)收入，淨額$(16)$6 $(22)366.7 %
有效所得税率20.5 %20.2 %0.3 %
可歸因於DaVita Inc.的持續運營的有效所得税税率。(1)
26.5 %23.8 %2.7 %
可歸因於非控股權益的淨收入$221 $233 $(12)(5.2)%
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
 
(1)有關可歸因於DaVita Inc.的持續業務的有效所得税税率的對賬，請參閲下面的“非GAAP措施的對賬”部分。
債務支出
債務支出增加主要是由於我們的整體加權平均有效利率和加權平均信貸餘額增加，其中包括2022年對我們循環信貸額度的提取。我們所有債務的整體加權平均有效利率，包括利率上限和債務折扣攤銷的影響，在2022年為3.96%，而2021年為3.28%。關於我們的債務構成及其自2021年以來的變化的進一步信息，見合併財務報表附註13。
其他(虧損)收入 
其他(虧損)收入主要包括現金和現金等價物以及短期和長期投資的利息收入、已實現和未實現的投資損益以及外幣交易損益。其他收入減少的主要原因是2022年投資虧損增加，但利息收入增加部分抵消了這一影響。
所得税撥備
我們的有效所得税税率和可歸因於DaVita Inc.的持續運營的有效所得税税率在2022年有所增加，這主要是由於不可扣除的辯護費用、外國税收撥備費用的增加以及基於股票的薪酬福利的減少。這些增長被2022年確認的訴訟時效以外不確定税收狀況的好處以及2021年確認的遞延重新計量的税費減少部分抵消。此外，我們的有效所得税税率受到屬於我們非控股權益的收益部分的影響。
可歸因於非控股權益的淨收入
與2021年相比，2022年可歸因於非控股權益的收入減少是由於某些美國透析合作伙伴的收益減少。
應收賬款
截至2022年12月31日和2021年12月31日的綜合應收賬款餘額分別為21.32億美元和19.58億美元，分別相當於約68天和62天的收入(DSO)。合併DSO的增加主要是由於我們的美國透析業務增加了5天的DSO，主要是由於與某些付款人相關的收款延遲、臨時賬單暫停以及與繼續轉向Medicare Advantage計劃相關的付款人組合的變化，這些計劃的平均收款時間長於Medicare。我們的DSO計算是基於最近一個季度的平均每天收入。2022年期間與2021年相比沒有顯著變化
68

持有一年以上未付應收賬款或待第三方付款人批准的應收賬款。
截至2022年12月31日和2021年12月31日，超過6個月的患者服務應收賬款餘額分別約佔我們未償還應收賬款餘額的18%和16%。如上所述，患者服務實現的幾乎所有收入都來自政府和商業付款人。在這兩個時期，我們只有不到1%的收入被歸類為患者薪酬。
截至2022年12月31日和2021年12月31日，除標準月度賬單外，與聯邦醫療保險壞賬索賠相關的等待第三方支付者批准的金額分別約為1.11億美元和1.33億美元，並被歸類為其他應收賬款。我們的聯邦醫療保險壞賬索賠的很大一部分通常在聯邦醫療保險財政中介機構審計索賠之前支付給我們，但隨後可能會根據這些審計的實際結果進行調整。這種審計通常在索賠提交後一到四年進行。
流動資金和資本資源
下表總結了我們現金、現金等價物和限制性現金的主要來源和用途：
截至十二月三十一日止的年度：年變化
20222021金額百分比
(百萬美元)
經營活動提供的現金淨額：
淨收入$782 $1,212 $(430)(35.5)%
淨收益中的非現金項目783 860 (77)(9.0)%
其他營運資金變動66 (108)174 161.1 %
其他(66)(33)(33)(100.0)%
$1,565 $1,931 $(366)(19.0)%
用於投資活動的現金淨額：
資本支出：
例行維護/IT/其他$(431)$(421)$(10)(2.4)%
發展和搬遷(172)(220)48 21.8 %
採購支出(57)(187)130 69.5 %
出售自有物業所得款項109 56 53 94.6 %
其他(78)(12)(66)(550.0)%
$(630)$(785)$155 19.7 %
用於融資活動的現金淨額：
債務(付款)發行，淨額$(11)$754 $(765)(101.5)%
延期融資和償債成本— (9)9 100.0 %
對非控股權益的分配(268)(244)(24)(9.8)%
非控制性權益的貢獻15 32 (17)(53.1)%
股票獎勵及其他股票發行(37)(60)23 38.3 %
股份回購(802)(1,539)737 47.9 %
其他(17)(17)— — %
$(1,121)$(1,083)$(38)(3.5)%
回購股份總數8,094,661 13,877,193 (5,782,532)(41.7)%
自由現金流(1)
$817 $1,133 $(316)(27.9)%
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
 
(1)關於我們的自由現金流的對賬，請參閲下面的“非GAAP措施的對賬”一節。
69

合併現金流
2022年和2021年經營活動的合併現金流分別為15.65億美元和19.31億美元。持續經營的現金流減少主要是由於經營收益減少以及税收和利息支付增加，但營運資本項目的時間安排部分抵消了這一影響。
與2021年相比，2022年用於投資活動的現金流減少1.55億美元，這主要是由於收購支出減少以及出售自有開發物業的收益增加，這主要是由於出售了我們的一項自有開發物業。
與2021年相比，2022年用於融資活動的現金流增加了3800萬美元。2022年的重要現金來源包括從我們的循環信貸額度中淨提取1.65億美元。2022年現金的大量使用主要包括我們的高級擔保信貸安排下的定期強制性本金支付，定期貸款A約為9,800萬美元，定期貸款B-1約為2,700萬美元，以及其他債務安排下的額外所需本金支付。此外，在截至2022年12月31日的一年中，我們使用現金回購了8,094,661股普通股。
相比之下，2021年包括髮行本金總額為10,000,000美元的優先票據，作為2030年到期的4.625%優先票據的補充發售，該優先票據於2021年以本金101.750的發行價發行。於二零二一年期間，現金的大量使用主要包括全數償還本公司循環信貸額度項下的7,500萬美元借款、淨支付優先擔保信貸安排項下應付的定期強制性本金金額合共約8,800萬美元的定期貸款A及2,700萬美元的定期貸款B-1，以及其他債務安排項下的額外所需本金支付。此外，我們還產生了大約900萬美元的債券發行成本。在截至2021年12月31日的一年中，我們使用現金回購了13,877,193股普通股。
透析中心的容量和增長
我們通常能夠通過延長現有透析中心的工作時間、擴大現有的透析中心、搬遷我們的透析中心、開發新的透析中心以及收購透析中心來增加我們的產能。開發一個典型的新門診透析中心通常需要大約200萬美元用於租賃改善和其他資本支出。根據我們的經驗，新的門診透析中心通常在物業租賃簽署後一年內開業，通常在聯邦醫療保險認證後第二年實現運營盈利，通常在三到五年內達到成熟。收購現有的門診透析中心需要大幅增加初始投資，但盈利能力和現金流通常會加快，更具可預測性。在有限的範圍內，我們簽訂協議，為我們擁有非控股權或由第三方全資擁有的門診透析中心提供管理和行政服務，以換取管理費。
下表按擁有或運營的透析中心數量顯示了我們的透析業務的增長情況：
美國國際
 2022202120222021
年初開業的中心數目2,815 2,816 339 321 
收購的中心5 19 11 17 
發達中心39 42 6 7 
非所有管理或管理中心的淨變化(1)
(1)3 5 — 
已售出和關閉的中心(2)
(22)(11)(9)(5)
閉合中心(3)
(112)(54)(2)(1)
年底投入服務的中心數目2,724 2,815 350 339 
(1)代表我們管理或向其提供行政服務但擁有非控股股權或由第三方全資擁有的透析中心，包括我們的亞太合資中心。
(2)代表被出售和/或關閉的透析中心，大多數患者沒有被保留下來。
(3)代表關閉的透析中心，其中大多數患者被保留並轉移到我們現有的其他門診透析中心之一。
70

股票回購
下表彙總了截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度內我們的普通股回購：
截至十二月三十一日止的年度：
20222021
(美元以百萬美元，股票以千股，每股數據除外)
股票8,095 13,877 
已支付的金額$788 $1,546 
平均每股支付股息$97.33 $111.41 
在2022年12月31日之後，我們沒有回購任何股票，直到2023年2月22日。我們從2022年12月31日和2021年12月31日起註銷了所有存入國庫的普通股。
有關股份回購活動及授權的進一步討論，請參閲綜合財務報表附註19。
可用流動資金
截至2022年12月31日，我們的現金餘額為2.44億美元，我們持有約7800萬美元的短期投資。當時，在我們的優先擔保信貸安排下，我們的10億美元循環信貸額度還有1.65億美元的未償還資金和8.35億美元的可用資金。這一循環信用額度下的可用信用額度減去其下任何未償信用證的金額，而截至2022年12月31日，這些信用證一份也沒有。截至2022年12月31日，我們在一項單獨的雙邊擔保信用證安排下分別有約1.09億美元的未償還信用證。
有關我們長期債務的組成部分及其利率，請參閲綜合財務報表附註13。
新冠肺炎疫情以及某些經濟和市場狀況，包括通脹和勞動力壓力，加大了我們的現金流壓力。截至本報告之日，我們的流動性狀況尚未因新冠肺炎或全球經濟和市場狀況而出現實質性惡化。大流行的最終影響以及這些經濟和市場狀況將取決於高度不確定和難以預測的未來事態發展。
我們相信，我們的營運現金流和其他流動資金來源，包括我們高級擔保信貸安排下的可用金額和我們進入資本市場的機會，將足以根據我們的債務協議條款和可預見的未來(包括未來12個月)的其他義務，為我們預定的債務償還提供資金。我們的主要經常性流動資金來源是運營現金和借款現金，如第1A項所述，這些現金會受到我們無法控制的一般、經濟、財務、競爭、監管和其他因素的影響。標題下的風險因素我們現在和未來的債務水平..."
非公認會計準則計量的對賬
下表提供了調整後的營業收入(虧損)與營業收入(虧損)的對賬，這是根據美國公認會計原則(GAAP)列出的，適用於我們的美國透析可報告部門、我們的美國IKC業務、我們的其他輔助服務、我們的國際業務，以及我們的全部輔助服務(綜合它們並作為我們的其他部門類別披露)，以及我們的公司行政支持。之所以提出這些非GAAP或“調整後”的衡量標準，是因為管理層認為這些衡量標準是我們GAAP結果的有用補充，而不是替代方案。
具體地説，管理層使用調整後的營業收入(虧損)來比較和評估我們在一段時期內和相對於競爭對手的業績，分析我們業務的潛在趨勢，建立運營預算和預測，並用於激勵性薪酬目的。我們相信，這一非公認會計準則的衡量標準對於投資者和分析師評估我們在一段時間內以及相對於競爭對手的表現以及分析我們業務的潛在趨勢也很有用。我們還認為，通過排除某些我們認為不能反映我們正常運營結果的項目，這一陳述增強了用户對我們正常運營收入的瞭解。
此外，我們對DaVita Inc.持續經營收入的有效所得税税率不包括非控股所有者的收入，這主要與非納税實體有關。我們相信，調整後的有效所得税税率有助於管理層、投資者和分析師評估我們的業績，並建立對我們應歸因於DaVita公司的普通業績產生的所得税的預期。
71

最後，我們來自持續經營的自由現金流是指持續經營活動提供的現金淨額，減去對非控制性權益和所有資本支出(包括開發資本支出、日常維護和信息技術)的分配，加上非控制性權益的貢獻和出售自開發物業的收益。管理層使用這一衡量標準來評估我們為收購提供資金和履行償債義務的能力，我們認為這一衡量標準對投資者和分析師來説同樣有用，可以作為持續經營活動的現金流的補充，並根據公認會計準則的其他衡量標準。
重要的是要記住，這些非公認會計原則“調整後”的衡量標準不是公認會計原則下的財務業績衡量標準，不應與其最具可比性的公認會計原則衡量標準分開考慮，也不應作為其最可比的公認會計原則衡量標準的替代品。
截至2022年12月31日的年度
美國
透析		輔助服務公司
行政管理
美國IKC美國其他國際總計已整合
(百萬美元)
營業收入(虧損)$1,565 $(125)$(9)$37 $(97)$(130)$1,339 
中心關閉費用86 3 3 89 
遣散費和其他費用17 — 5 5 1 23 
調整後營業收入(虧損)$1,668 $(124)$(9)$44 $(89)$(129)$1,450 
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
截至2021年12月31日的年度
美國
透析		輔助服務公司
行政管理
美國IKC美國其他國際總計已整合
(百萬美元)
營業收入(虧損)$1,975 $(111)$3 $42 $(66)$(112)$1,797 
中心關閉費用18 18 
調整後營業收入(虧損)$1,993 $(111)$3 $42 $(66)$(112)$1,815 
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
截至十二月三十一日止的年度：
20222021
(百萬美元)
所得税前持續經營所得$966 $1,518 
減去：主要可歸因於非納税實體的非控制性所有者收入(222)(234)
可歸因於DaVita Inc.的所得税前持續業務收入。$744 $1,284 
持續經營的所得税支出$198 $307 
可歸屬於非控股權益的所得税(1)(1)
可歸因於DaVita Inc.的持續運營的所得税支出。$197 $306 
可歸因於DaVita Inc.的持續業務收入的實際所得税税率。26.5 %23.8 %
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
72

截至十二月三十一日止的年度：
20222021
(百萬美元)
經營活動提供的淨現金$1,565 $1,931 
對持續經營提供的現金淨額進行調節的調整
從持續運營中釋放現金流的活動：
對非控股權益的分配(268)(244)
非控制性權益的貢獻15 32 
日常維護和信息技術支出(431)(421)
用於發展的支出(172)(220)
出售自有物業所得款項109 56 
自由現金流$817 $1,133 
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
表外安排和合同債務總額
除了反映在資產負債表上的債務義務和經營租賃負債外，我們還有與信用證相關的承諾，以及與我們對我們管理的非合併透析企業和一些由第三方全資擁有的非合併透析企業的股權投資相關的某些營運資本資金義務。
我們還有可能有義務購買第三方在我們許多多數擁有的透析合作伙伴和其他非合併實體中持有的非控制性權益。這些義務是看跌期權條款的形式，可由第三方所有者在每個具體看跌期權條款中概述的特定期限內酌情行使。更多信息見合併財務報表附註17。
以下是截至2022年12月31日這些現金合同義務和承諾的摘要：
 20232024-20252026-2027此後總計
(百萬美元)
債務和租賃：     
長期債務(1):
本金支付$205 $1,599 $2,602 $4,289 $8,695 
支付信貸安排和優先票據的利息354 701 465 515 2,035 
融資租賃(2)
26 57 60 131 274 
經營租賃，包括計入利息(2)
493 953 734 1,175 3,355 
 $1,078 $3,310 $3,861 $6,110 $14,359 
受以下條文規限的合夥權益：(3)
     
資產負債表內：
受認沽條款約束的非控制性權益1,129 123 55 42 1,349 
表外：
非所有權和少數股權看跌期權條款88 3 — — 91 
 $1,217 $126 $55 $42 $1,440 
(1)有關長期債務的組成部分及相關利率，請參閲綜合財務報表附註13。
(2)有關租賃及相關利率的組成部分，請參閲綜合財務報表附註14。
(3)表示如果外部合作伙伴行使其看跌期權，我們根據合同承諾的金額。
截至2022年12月31日，我們在一項單獨的雙邊擔保信用證安排下擁有總計約1.09億美元的未償還信用證。
截至2022年12月31日，我們與多家供應商簽訂了未完成的採購協議，以採購固定數量的透析設備、部件、藥品和用品。如果我們在任何一年未能達到這些合同規定的最低採購承諾，我們必須向供應商支付差額。更多信息見合併財務報表附註17。
73

我們還有某些潛在的承諾，如有必要，將向我們管理的、我們擁有非控股股權或由第三方全資擁有的某些非合併透析業務提供營運資金。更多信息見合併財務報表附註17。
此外，我們預計2023年的資本支出將與2022年的資本支出保持一致。
此外，我們還有大約5400萬美元的未確認税收優惠的現有長期所得税負債，包括利息和罰款，由於無法對其時間做出合理可靠的估計，因此不包括在上表中。
最終，在2022年5月25日，我們與美敦力及其子公司之一(統稱為美敦力)達成協議，成立一家專注於腎臟護理的新的獨立醫療器械公司(NewCo)。根據慣例的成交條件和監管部門的批准，這筆交易預計將在2023年完成。在交易結束時，我們將向美敦力支付約7500萬美元的現金，這取決於交易結束前的某些慣例調整，並將向新公司貢獻價值約2500萬美元的某些其他非現金資產。此外，在交易結束時，達維塔和美敦力將各自出資約2億美元現金成立NewCo。我們還同意，如果在2024年至2028年期間實現某些監管和商業里程碑，我們將向美敦力支付高達3億美元的額外對價。

或有事件
本報告所列合併財務報表附註16中的信息作為參考納入本項目。
關鍵會計政策、估計和判斷
我們的綜合財務報表和附註是根據美國公認會計原則編制的。這些會計原則要求我們作出影響收入、費用、資產、負債、或有和非控制性權益的報告金額的估計、判斷和假設，但須計提撥備(可贖回股權)。所有重要的估計、判斷和假設都是根據我們在作出時可獲得的最佳信息制定的，並在必要時定期審查和更新。實際結果通常與這些估計不同，這種差異可能是實質性的。根據正在進行的實際經驗、趨勢或隨後的結算和變現，根據估計和或有事項的性質和可預測性，估計數的變化反映在變動期內的財務報表中。某些會計估計，包括與收入確認和應收賬款有關的估計、商譽和非控制權益的公允價值估計、所得税的會計以及或有虧損，被認為對評估和理解我們的財務結果至關重要，因為它們涉及內在的不確定事項，而它們的應用需要最困難和最複雜的判斷和估計。關於更多信息，見第二部分第15項“附件，財務報表明細表“--附註1--”重要會計政策的組織和摘要如第II部分第8項所述，財務報表和補充數據."
美國透析收入確認和應收賬款。我們在給定的報告期內確認的美國透析收入數額存在重大估計風險。付款率經常受到重大不確定性的影響，這與我們收取付款所依據的商業醫療計劃的承保條款存在巨大差異有關。此外，正在進行的保險覆蓋範圍的變化、地理覆蓋範圍的差異、對合同覆蓋範圍的不同解釋以及其他付款人問題使開票和收取過程複雜化。在計量和確認收入時，除其他項目外，考慮到可能與監管審查、審計、賬單審查和其他事項相關的追溯調整，需要使用最終實現的估計金額。
與聯邦醫療保險和醫療補助計劃相關的收入是根據(A)法規或法規為政府付款人支付的部分(例如，聯邦醫療保險患者為80%)確定的付款率，以及(B)政府主要付款人未支付的部分，最終將從提供次級保險(例如，醫療補助二級保險)的其他政府計劃中收取的估計金額、患者的商業健康計劃二級保險或患者確定的。我們從聯邦醫療保險獲得的與透析相關的報銷在聯邦醫療保險的單一捆綁支付費率系統下可能會有一定的變化，根據該系統，我們的報銷可以根據某些患者的特徵和其他可變因素進行調整。我們的收入確認取決於我們有效地捕獲、記錄和記錄Medicare的基本支付率和這些其他因素的能力。此外，由於在單一捆綁支付制度下，我們與透析相關的醫療保險報銷可能會出現一系列潛在的變化，我們的收入確認受到更大程度的風險估計的影響。
74

商業醫療保健計劃，包括簽約的管理型醫療付款人，按我們通常和慣例的費率計費；但是，收入是根據所提供服務的估計可實現淨收入確認的。可實現淨收入是根據我們與之有正式協議的商業醫療計劃覆蓋的患者的合同條款、非合同商業醫療計劃覆蓋條款(如果已知)、估計的二次收集、歷史收集經驗、退款和付款人付款調整(撤回)的歷史趨勢、我們的賬單和收集過程中可能導致拒絕付款索賠的低效、估計的收集時間、我們對預期收集金額的預期變化以及監管合規問題來估計的。在任何給定時間點確定適用於我們大約199,400名美國透析患者的主要和次要覆蓋範圍，以及每月發生的患者覆蓋範圍的變化，需要複雜的資源密集型流程。在提供服務後，託收、退款和付款人撤回通常會持續長達三年或更長時間。
我們通常預計我們的美國透析收入估計風險的範圍將在收入的1%以內，這可能高達我們美國透析業務調整後運營收入的約5%。估計數的變化反映在當時的財務報表中，根據的是持續的實際經驗趨勢，或隨後的結算和變現，視估計數和或有事項的性質和可預測性而定。前幾個期間的收入估計變動單獨披露並報告(如果對本報告期和較長期趨勢分析有重大影響)，且沒有重大變化。
實驗室服務的收入與我們的透析服務密切相關，在服務提供期間按估計的可變現淨值確認。
某些公允價值估計。公允價值計量和估計影響或可能影響公司財務報表中的各種要素。受公允價值估計影響最大的兩個因素是本公司的商譽減值評估和對其非控股權益的重新計量，但須計提撥備平衡。
商譽不攤銷，但在情況變化需要時至少每年進行減值評估。當報告單位的賬面金額被確定超過其估計公允價值時，計入減值費用。可能引發對我們的一個業務部門進行商譽減值評估的環境變化可能包括，除其他外，法律環境、可尋址市場、業務戰略、發展或業務計劃、報銷結構或費率、經營業績、未來前景、與合作伙伴的關係、利率和/或主題業務的市值指標的變化。我們使用各種因素來評估接受商譽減值評估的企業的財務狀況、未來前景和其他情況的變化。然而，這些評估和相關估值可能涉及重大不確定性，需要對各種事項做出重大判斷。關於截至2022年12月31日被認為存在商譽減值風險的公司報告單位的敏感性摘要，請參見合併財務報表附註10。
本公司亦須於每個報告期重新計量其非控股權益，以按估計公允價值計提撥備。這些估計還需要對與這一重大平衡有關的有意義的不確定性做出實質性判斷。有關本公司對該等估值的方法、所涉及的變數及不確定因素，以及該等估值對主要綜合估值指標變動的敏感度的摘要，請參閲綜合財務報表附註17及24。
所得税會計。我們的所得税支出、遞延税項資產和負債以及未確認税收優惠的負債反映了管理層對預計將支付的當期和未來税款的最佳評估。我們在美國以及許多州和外國司法管轄區都要繳納所得税，可能會提議或頒佈税收法律或法規的變化，從而對我們的整體納税義務產生不利影響。任何此類法律或法規的實際影響可能與我們目前的估計大不相同。
在確定我們的綜合所得税支出時，需要做出重要的判斷和估計。遞延所得税是由於資產和負債的計税基礎與其在財務報表中報告的金額之間的暫時差異而產生的，這將導致未來的應税或可扣除金額。在評估我們在產生遞延税項資產的司法管轄區內收回遞延税項資產的能力時，我們會考慮所有可用的正面和負面證據，包括遞延税項負債的預定沖銷、預計未來的應税收入、税務籌劃策略、最近經營的結果，以及對未來聯邦、州和外國税前營業收入數額的假設，這些假設經不具税務後果的項目調整。對未來應税收入的假設需要做出重大判斷，並與我們用來管理基礎業務的計劃和估計一致。在不太可能恢復的情況下，建立了估值津貼。對於可能導致對相關遞延税項資產變現判斷髮生變化的情況變化，將定期審查和更新撥備。
或有損失。正如綜合財務報表附註1和附註16所述，我們在一個高度監管的行業中運營，並參與各種訴訟、索賠、賠償訴訟、政府調查和審計(包括，
75

但不限於因我們有義務自我報告涉嫌違法行為而導致的調查或其他行動)、合同糾紛和其他法律程序。對此類事項的評估可能涉及對未來事件的一系列複雜判斷，並可能在很大程度上依賴於估計和假設。我們記錄此類事項的或有損失的應計項目，只要我們確定可能出現不利結果，並且損失金額可以合理估計。見本報告所列合併財務報表附註16以作進一步討論。
重大新會計準則
關於財務會計準則委員會(FASB)最近發佈的某些財務會計準則的信息，見本報告所列合併財務報表附註1。
第7A項。關於市場風險的定量和定性披露。
利率敏感度
下表提供了有關我們對利率變化敏感的金融工具的信息。下表列出了截至2022年12月31日我們債務的預定本金償還和當前加權平均利率。公佈的浮動利率反映了所有債務部分的有效加權平均LIBOR利率加上截至2022年12月31日的有效利差。於2022年12月31日，定期貸款A的實際利差為1.75%，定期貸款B-1的實際利差也為1.75%。我們的定期貸款A和循環信貸額度的有效利率會根據我們槓桿率的變化而進行調整。
 預期到期日平均值
利息
率
公允價值(1)
 20232024202520262027此後總計
 (百萬美元)
長期債務：         
固定費率$41 $32 $33 $43 $31 $4,418 $4,598 4.43 %$3,414 
可變利率$190 $1,556 $35 $2,584 $4 $2 $4,371 4.61 %$4,268 
 
(1)代表我們長期債務(不包括融資租賃)的公允價值。
所有按期限實行浮動利率的債務的預定本金付款，包括所有定期貸款B-1和定期貸款A，已列入上述預期到期日附表的浮動利率項目。此外，定期貸款B-1和定期貸款A的本金已包括在所列平均浮動利率的計算中。
然而，26.61億美元的定期貸款B-1和8.39億美元的定期貸款A(上限債務)的本金金額由我們的2019年利率上限協議對衝，截止日期為2024年6月30日。截至2022年12月31日，適用的LIBOR利率高於我們上限協議的2.00%門檻，使這一上限債務的利率“經濟固定”，除非或直到適用的LIBOR利率在上限剩餘期限內回落至2.00%以下。因此，截至2022年12月31日，固定和經濟固定債務總額為80.98億美元，平均利率為4.28%，而不受上限限制的浮動利率債務總額為8.71億美元，平均利率為6.71%。
 名義金額合同到期日接收變量公允價值
 20232024202520262027
 (百萬美元)
2019年利率上限協議$3,500 $— $3,500 $— $— $— Libor高於2.0%$139.8 
關於我們的債務和利率上限協定的進一步討論，見我們合併財務報表第二部分第15項下的附註13。附件，財務報表附表“--附註13如第二部分第8項所述，“財務報表和補充數據。"
我們相信，我們來自業務和其他流動性來源的現金流，包括我們目前信貸安排下的可用金額和我們進入資本市場的機會，將足以根據我們的債務協議條款和可預見的未來(包括未來12個月)的其他義務，為我們預定的債務償還提供資金。我們的主要經常性流動資金來源是來自運營的現金和來自借款的現金。
評估債務相關利率變化風險敞口的一種方法是基於久期的分析，該分析衡量假設所有可變利率期限的利率上調100個基點(稱為收益率曲線的平行移動)導致的淨收入潛在損失。在這個模型下，在其他條件保持不變的情況下，估計
76

這一增長將使截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度的淨收入分別減少約2140萬美元、3380萬美元和3480萬美元，其中不包括税收和利率上限的影響。
匯率敏感度
雖然我們的業務主要在美國進行，但我們在其他11個國家也有發展中的業務。就財務報告而言，美元是我們的報告貨幣。然而，我們在其他國家經營業務的本位幣通常是它們開展業務的國家的本位幣。因此，美元與進行國際業務的當地貨幣之間的匯率變化會影響我們在合併財務報表中報告的業務結果和財務狀況。
我們已將我們非美元計價業務的資產負債表按資產負債表日期的現行匯率合併為美元，並按每個期間的平均匯率換算了它們的收入和費用。此外，我們的個別子公司面臨的交易風險主要來自於擁有不同功能貨幣的子公司之間的公司間交易。這使子公司面臨開票貨幣或債務貨幣與進行當地業務的貨幣之間的匯率波動。
我們通過國際和企業管理團隊的判斷來評估我們的外匯風險敞口。到2022年，我們的國際業務與我們的合併財務報表規模相比仍然相當小，在截至2022年12月31日的一年中，佔我們合併資產的約10%，佔我們綜合收入的約6%，沒有一個國家/地區的合併資產佔比超過4%。此外，截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度，我們的未實現外幣換算虧損分別約佔我們綜合運營收入的2.2%、4.7%和0.4%。
鑑於我們的國際業務規模相對較小，管理層認為我們面臨的外匯風險對合並後的企業並不重要。因此，截至2022年12月31日，我們沒有進行任何交易來對衝我們的國際交易或淨投資的外幣風險敞口。
項目8.財務報表和補充數據
見項目15所列財務報表索引和財務報表明細表索引。展品、財務報表明細表。
第九項會計和財務披露方面的變更和分歧。
沒有。
第9A項。控制和程序。
管理層已建立並維護披露控制和程序，旨在確保在其根據1934年證券交易法(交易法)(經修訂)提交或提交的報告中要求披露的信息在美國證券交易委員會規則和表格中指定的時間段內被記錄、處理、彙總和報告，並且這些信息被積累並在適當時傳達給包括首席執行官(首席執行官)和首席財務官在內的管理層，以便及時做出有關所需披露的決定。
在本報告所述期間結束時，我們在我們的首席執行官和首席財務官的監督下，在首席執行官和首席財務官的參與下，對截至2022年12月31日根據《交易法》要求的公司披露控制程序和程序的設計和運行的有效性進行了評估。基於這一評估，首席執行官和首席財務官得出結論，截至交易法報告(包括本報告)的日期，公司的披露控制和程序按照交易法的要求有效。管理層認識到，這些控制和程序只能提供預期結果的合理保證，估計和判斷仍然是維持有效控制和程序過程中固有的。
在2022年第四財季進行的評估中發現的本公司財務報告內部控制沒有發生重大影響或合理地可能對本公司財務報告內部控制產生重大影響的變化。
項目9B。其他信息。
沒有。
77

項目9C。披露妨礙檢查的外國司法管轄區。
不適用。
78

第三部分
項目10.董事、行政人員和公司治理
我們打算在我們的網站上披露適用於我們的主要行政人員、主要財務官、主要會計官或財務總監或執行類似職能的人員對道德守則的任何修訂或豁免，網址為：http://www.davita.com。2002年，我們通過了《公司治理道德守則》，該守則適用於我們的首席執行官、首席財務官、首席會計官或財務總監，以及我們所有直接或間接參與準備、報告和公平呈現我們的財務報表和交易所法案報告的財務會計和法律專業人員。《道德守則》已在我們的網站上公佈，網址為http://www.davita.com。我們還維護適用於我們所有員工、高級管理人員和董事的公司行為準則，該準則發佈在我們的網站上。
根據我們的公司治理指引，所有董事會委員會，包括審計委員會、提名和治理委員會以及薪酬委員會，都有書面章程概述委員會的宗旨、目標、成員要求和責任。我們的董事會會根據需要定期審查和更新這些章程。所有董事會委員會章程及企業管治指引均張貼於本公司網站，網址為http://www.davita.com.
本項目要求披露的其他信息將出現在題為“建議1董事選舉“, "“公司管治”，以及“某些實益所有人和管理層的擔保所有權“將包括在我們關於2023年年度股東大會的最終委託書中。
第11項.行政人員薪酬
本項目所需資料將載於題為“高管薪酬", "薪酬比率披露", "董事的薪酬“和”薪酬委員會聯鎖與內部人蔘與包括在我們與2023年年度股東大會有關的最終委託書中。S-K規則第407(E)(5)項所要求的信息將出現在標題為“薪酬委員會報告“將包括在我們關於2023年年度股東大會的最終委託書中；然而，這些信息不應被視為已提交。
第12項：某些實益所有人的擔保所有權和管理層及相關股東事項。
下表提供了我們在2022年12月31日根據我們所有現有股權補償計劃(包括DaVita Inc.2020年激勵獎勵計劃、DaVita Healthcare Partners Inc.2011激勵獎勵計劃和DaVita Inc.員工股票購買計劃)在行使股票結算股票增值權、限制性股票單位、績效股票單位和其他權利時可能發行的普通股的信息。該等計劃的主要條款載於綜合財務報表附註18。
計劃類別(以千股為單位)
數量
行使權力時鬚髮行的股份
未償還期權、認股權證和權利(1)
未償還期權、權證和權利的加權平均行權價(2)
剩餘股數
可供未來在股權項下發行
薪酬計劃(不包括
(A)欄)		(A)和(C)欄所反映的股份總數
 (a)(b)(c)(d)
股東批准的股權薪酬計劃8,729 $66.00 12,517 21,246 
股權薪酬計劃不需要股東批准— — — — 
總計8,729 $66.00 12,517 21,246 
 
(1)包括與履約股份單位相關的536股預留供發行的普通股，其數量為根據履約股份單位可發行的最高股數。
(2)這一加權平均值不包括全額價值獎勵，如限制性股票單位和業績股票單位。
第12項要求披露的其他信息將出現在題為“某些實益所有人和管理層的擔保所有權“將包括在我們關於2023年年度股東大會的最終委託書中。
79

第十三條某些關係和相關交易，以及董事的獨立性。
本項目所需資料將載於題為“本項目所需資料”的部分，並以引用方式併入。某些關係和相關交易“和標題為““公司管治”將包括在我們關於2023年年度股東大會的最終委託書中。
第14項主要會計費用及服務
本項目所需資料將載於題為“本項目所需資料”的部分，並以引用方式併入。建議2批准我國獨立註冊會計師事務所的任命“將包括在我們關於2023年年度股東大會的最終委託書中。我們的獨立註冊會計師事務所是畢馬威會計師事務所, 美國華盛頓州西雅圖PCAOB ID：185.
80

第四部分
項目15.物證、財務報表附表
(A)作為本報告一部分提交的文件：
(1)財務報表索引：
 頁面
管理層關於財務報告內部控制的報告
F-1
 
獨立註冊會計師事務所報告
F-2
 
獨立註冊會計師事務所報告
F-4
 
截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的合併損益表
F-5
 
截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的綜合全面收益表
F-6
 
截至2022年和2021年12月31日的合併資產負債表
F-7
 
截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的合併現金流量表
F-8
 
截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的綜合權益報表
F-9
 
合併財務報表附註
F-11
(2)財務報表明細表索引：
附表二-估值及合資格賬目
S-3
(3)展品
本項目所要求的信息列於本年度報告10-K表簽名頁之前的附件索引中。
項目16.表格10-K摘要
沒有。
81

DaVita Inc.
管理層關於財務報告內部控制的報告
管理層負責建立和維護充分的財務報告內部控制體系，旨在根據美國公認的會計原則，為財務報告的可靠性和對外財務報表的編制提供合理保證，幷包括以下政策和程序：(I)與保持記錄相關的政策和程序，這些記錄合理詳細地準確和公平地反映公司資產的交易和處置；(Ii)提供合理保證，確保按需要記錄交易，以便根據美國公認會計原則編制財務報表，並且公司的收入和支出僅根據公司管理層和董事的授權進行；及(Iii)就防止或及時發現可能對財務報表產生重大影響的未經授權的公司資產收購、使用或處置提供合理保證。
在上個財政年度，公司在首席執行官和首席財務官的監督下，對公司財務報告內部控制的設計和運作的有效性進行了評估。這項評價是根據題為“內部控制--綜合框架(2013)“由特雷德韋委員會(COSO)贊助組織委員會發布。
根據我們在COSO框架下的評估，我們得出結論，公司對財務報告的內部控制自2022年12月31日起有效。
本公司獨立註冊會計師事務所畢馬威會計師事務所發佈了一份關於本公司財務報告內部控制的認證報告，該報告包含在本年度報告中。
F-1

獨立註冊會計師事務所報告
致股東和董事會
DaVita Inc.：
對合並財務報表的幾點看法
我們審計了DaVita Inc.及其子公司(本公司)截至2022年12月31日和2021年12月31日的綜合資產負債表，截至2022年12月31日的三年期間各年度的相關綜合收益表、全面收益表、權益和現金流量表，以及相關附註和財務報表附表II-估值和合格賬户(統稱為綜合財務報表)。我們認為，綜合財務報表在所有重要方面都公平地反映了公司截至2022年12月31日和2021年12月31日的財務狀況，以及截至2022年12月31日的三年期間每年的經營結果和現金流量，符合美國公認會計原則。
我們還按照美國上市公司會計監督委員會(PCAOB)的標準，根據下列標準審計了公司截至2022年12月31日的財務報告內部控制內部控制--綜合框架(2013)特雷德韋委員會贊助組織委員會發布的報告和我們2023年2月22日的報告對公司財務報告內部控制的有效性表達了無保留意見。
意見基礎
這些合併財務報表由公司管理層負責。我們的責任是根據我們的審計對這些合併財務報表發表意見。我們是一家在PCAOB註冊的公共會計師事務所，根據美國聯邦證券法以及美國證券交易委員會和PCAOB的適用規則和法規，我們必須與公司保持獨立。
我們是按照PCAOB的標準進行審計的。這些準則要求我們計劃和執行審計，以獲得關於合併財務報表是否沒有重大錯報的合理保證，無論是由於錯誤還是舞弊。我們的審計包括執行評估合併財務報表重大錯報風險的程序，無論是由於錯誤還是欺詐，以及執行應對這些風險的程序。這些程序包括在測試的基礎上審查關於合併財務報表中的金額和披露的證據。我們的審計還包括評價管理層使用的會計原則和作出的重大估計，以及評價合併財務報表的整體列報。我們相信，我們的審計為我們的觀點提供了合理的基礎。
關鍵審計事項
下文所述的關鍵審計事項是指向審計委員會傳達或要求傳達給審計委員會的當期綜合財務報表審計所產生的事項：(1)涉及對綜合財務報表具有重大意義的賬目或披露；(2)涉及我們特別具有挑戰性的、主觀的或複雜的判斷。關鍵審計事項的傳達不會以任何方式改變我們對綜合財務報表的整體意見，我們也不會通過傳達下面的關鍵審計事項來就關鍵審計事項或與其相關的賬目或披露提供單獨的意見。
美國透析患者服務收入確認
如綜合財務報表附註1和附註2所述，該公司在截至2022年12月31日的一年中確認了105.75億美元的美國透析患者服務收入。估計美國透析患者服務收入存在不確定性，通常需要幾年時間才能解決。由於這些估計數是隨着時間的推移而改進的，因此本期既有積極的調整，也有消極的調整。
我們將公司因履行與美國透析患者服務收入相關的履約義務而預計收取的交易價格的確認確定為一項關鍵審計事項，因為它涉及需要複雜審計師判斷的估計。用於估計交易價格的關鍵假設和輸入涉及正在進行的保險覆蓋範圍變化、對合同覆蓋範圍的不同解釋、適用的主要和次要覆蓋範圍的確定、福利的協調以及影響醫療保險報銷的不同患者特徵。在應用該方法時使用的關鍵假設和投入的變化可能會對公司確定估計數產生重大影響。
F-2

以下是我們為解決這一關鍵審計問題而執行的主要程序。我們對設計進行了評估，並測試了公司美國透析患者服務收入確認流程的某些內部控制的操作有效性，包括與用於估計交易價格的方法的應用相關的控制，以及關鍵的假設和投入。我們評估了公司的主要假設和投入，通過將關鍵假設與歷史收款經驗、退款和付款人付款調整的趨勢、公司賬單和收款過程中的延遲以及監管合規事項進行比較，來估計公司因履行其履約義務而預期收取的交易價格。此外，我們將與前期確認的交易價格估計相關的美國透析患者服務收入與前期履行義務相關的實際現金收入進行了比較，以分析公司估計由於履行其履約義務而預期收取的交易價格的能力。我們對公司在截至2022年12月31日的年度中記錄的美國透析患者服務收入進行了估計。
評價法律程序和監管事項
正如綜合財務報表附註16所述，本公司於高度受監管的行業內經營，並參與各種訴訟、要求、索償、賠償訴訟、政府調查及審計(包括但不限於調查或因其自行報告涉嫌違法行為的義務而導致的其他行動)及其他法律程序。在可能出現不利結果的情況下，本公司記錄了某些法律程序和監管事項的應計項目，並且損失金額可以合理估計。
我們將法律程序和監管事項的評估確定為一項關鍵的審計事項。由於法律程序和監管事項的性質，在評估本公司法律程序和監管事項的完整性時需要高度的主觀性。此外，在評估公司的結果評估和相關披露的可能性時，需要複雜的審計師判斷。
以下是我們為解決這一關鍵審計問題而執行的主要程序。我們對設計進行了評估，並測試了針對公司法律程序和監管事項流程的某些內部控制的運行有效性。這包括對公司確定所有法律程序和監管事項的完整性的控制，以及對公司結果評估和相關披露的可能性的控制。我們通過閲讀從外部各方收到的某些書面函件以及閲讀向外部各方提供的某些書面答覆來測試現有的法律程序和監管事項。我們閲讀了直接從公司外部和內部法律顧問那裏收到的信件，這些信件描述了某些法律程序和監管事項。我們聘請了具有專業技能和知識的法醫專業人員，他們檢查了公司的合規案例記錄。此外，我們通過1)詢問某些主要高管和董事，以及2)評估通過上述程序和通過有關公司、其競爭對手和行業的公開信息收到的信息，來評估所有法律程序和監管事項以及相關披露的完整性。

/s/畢馬威律師事務所
自2000年以來，我們一直擔任本公司的審計師。
華盛頓州西雅圖
2023年2月22日
F-3

獨立註冊會計師事務所報告
致股東和董事會
DaVita Inc.：
財務報告內部控制之我見
我們已經審計了DaVita Inc.及其子公司(本公司)截至2022年12月31日的財務報告內部控制，根據內部控制--綜合框架(2013)由特雷德韋委員會贊助組織委員會發布。我們認為，截至2022年12月31日，本公司在所有重要方面都保持了對財務報告的有效內部控制，其依據是內部控制--綜合框架(2013)由特雷德韋委員會贊助組織委員會發布。
我們還按照美國上市公司會計監督委員會(PCAOB)的標準審計了本公司截至2022年12月31日和2021年12月31日的綜合資產負債表，截至2022年12月31日的三年期間各年度的相關綜合收益表、全面收益表、權益和現金流量表，以及相關附註和財務報表附表II-估值和合格賬户(統稱為綜合財務報表)，我們於2023年2月22日的報告對該等綜合財務報表表達了無保留意見。
意見基礎
本公司管理層負責維持有效的財務報告內部控制，並負責評估財務報告內部控制的有效性，包括在隨附的《管理層財務報告內部控制報告》中。我們的責任是根據我們的審計，對公司財務報告的內部控制發表意見。我們是一家在PCAOB註冊的公共會計師事務所，根據美國聯邦證券法以及美國證券交易委員會和PCAOB的適用規則和法規，我們必須與公司保持獨立。
我們是按照PCAOB的標準進行審計的。這些標準要求我們計劃和執行審計，以獲得合理的保證，以確定財務報告的有效內部控制是否在所有重要方面都得到了維護。我們對財務報告的內部控制的審計包括瞭解財務報告的內部控制，評估存在重大弱點的風險，以及根據評估的風險測試和評估內部控制的設計和運作有效性。我們的審計還包括執行我們認為在這種情況下必要的其他程序。我們相信，我們的審計為我們的觀點提供了合理的基礎。
財務報告內部控制的定義及侷限性
公司對財務報告的內部控制是一個程序，旨在根據公認的會計原則，為財務報告的可靠性和為外部目的編制財務報表提供合理保證。公司對財務報告的內部控制包括下列政策和程序：(1)關於保存合理詳細、準確和公平地反映公司資產的交易和處置的記錄；(2)提供合理的保證，即交易被記錄為必要的，以便按照公認的會計原則編制財務報表，公司的收入和支出僅根據公司管理層和董事的授權進行；(三)提供合理保證，防止或及時發現可能對財務報表產生重大影響的未經授權收購、使用或處置公司資產。
由於其固有的侷限性，財務報告的內部控制可能無法防止或發現錯誤陳述。此外，對未來期間進行任何有效性評估的預測都有可能因條件的變化而出現控制不足的風險，或者政策或程序的遵守程度可能會惡化。

/s/畢馬威律師事務所
華盛頓州西雅圖
2023年2月22日
F-4

DaVita Inc.
合併損益表
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)
 
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
透析患者服務收入$11,176,464 $11,213,515 $11,026,251 
其他收入433,430 405,282 524,353 
總收入11,609,894 11,618,797 11,550,604 
運營費用：  
病人護理費用8,209,553 7,972,414 7,988,613 
一般和行政1,355,197 1,195,335 1,247,584 
折舊及攤銷732,602 680,615 630,435 
股權投資收益淨額(26,520)(26,937)(26,916)
所有權權益變動損失，淨額— — 16,252 
總運營費用10,270,832 9,821,427 9,855,968 
營業收入1,339,062 1,797,370 1,694,636 
債務支出(357,019)(285,254)(304,111)
債務預付、再融資和贖回費用— — (89,022)
其他(虧損)收入，淨額(15,765)6,378 16,759 
所得税前持續經營所得966,278 1,518,494 1,318,262 
所得税費用198,087 306,732 313,932 
持續經營淨收益768,191 1,211,762 1,004,330 
非持續經營的淨收益(虧損)，税後淨額13,452 — (9,653)
淨收入781,643 1,211,762 994,677 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入(221,243)(233,312)(221,035)
DaVita Inc.的淨收入。$560,400 $978,450 $773,642 
DaVita Inc.的每股收益：  
持續經營的基本淨收入$5.88 $9.30 $6.54 
基本淨收入$6.03 $9.30 $6.46 
持續經營的攤薄淨收益$5.71 $8.90 $6.39 
攤薄淨收益$5.85 $8.90 $6.31 
加權平均每股收益：  
基本股份92,992 105,230 119,797 
稀釋後股份95,834 109,948 122,623 
歸因於DaVita Inc.的金額：
持續經營淨收益$546,948 $978,450 $783,295 
非持續經營的淨收益(虧損)13,452 — (9,653)
DaVita Inc.的淨收入。$560,400 $978,450 $773,642 
請參閲合併財務報表附註。

F-5

DaVita Inc.
綜合全面收益表
(千美元)
 
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
淨收入$781,643 $1,211,762 $994,677 
其他綜合收入，税後淨額：   
利率上限協議的未實現收益(虧損)：   
未實現收益(虧損)108,669 7,155 (16,346)
已實現(收益)淨虧損重新歸類為淨收益(8,806)4,133 5,313 
外幣折算未實現虧損(29,802)(84,381)(7,623)
其他全面收益(虧損)70,061 (73,093)(18,656)
綜合收益總額851,704 1,138,669 976,021 
減去：非控股權益的綜合收益(221,243)(233,312)(221,035)
DaVita Inc.的全面收入。$630,461 $905,357 $754,986 
請參閲合併財務報表附註。

F-6

DaVita Inc.
合併資產負債表
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)
 2022年12月31日2021年12月31日
資產  
現金和現金等價物$244,086 $461,900 
受限現金和現金等價物94,903 93,060 
短期投資77,693 22,310 
應收賬款2,132,070 1,957,583 
盤存109,122 107,428 
其他應收賬款413,976 427,321 
預付資產和其他流動資產78,839 72,517 
應收所得税4,603 25,604 
流動資產總額3,155,292 3,167,723 
財產和設備，累計折舊後的淨額3,256,397 3,479,972 
經營性租賃使用權資產2,666,242 2,824,787 
無形資產，累計攤銷淨額182,687 177,693 
權益法和其他投資231,108 238,881 
長期投資44,329 49,514 
其他長期資產315,587 136,677 
商譽7,076,610 7,046,241 
 $16,928,252 $17,121,488 
負債和權益  
應付帳款$479,780 $402,049 
其他負債802,469 709,345 
應計薪酬和福利692,654 659,960 
經營租賃負債的當期部分395,401 394,357 
長期債務的當期部分231,404 179,030 
應付所得税18,039 53,792 
流動負債總額2,619,747 2,398,533 
長期經營租賃負債2,503,068 2,672,713 
長期債務8,692,617 8,729,150 
其他長期負債105,233 119,158 
遞延所得税782,787 830,954 
總負債14,703,452 14,750,508 
承付款和或有事項
受認沽條款約束的非控制性權益1,348,908 1,434,832 
股本：  
優先股($0.001面值，5,000授權股份；無已發出)
— — 
普通股($0.001面值，450,000授權股份；90,411和97,289股票
分別於2022年12月31日和2021年12月31日發行和未償還)
90 97 
額外實收資本606,935 540,321 
留存收益174,487 354,337 
累計其他綜合損失(69,186)(139,247)
DaVita Inc.股東權益總額712,326 755,508 
不受認沽條款約束的非控制性權益163,566 180,640 
總股本875,892 936,148 
 $16,928,252 $17,121,488 
請參閲合併財務報表附註。
F-7

DaVita Inc.
合併現金流量表
(千美元)
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
經營活動的現金流：  
淨收入$781,643 $1,211,762 $994,677 
將淨收入與經營活動提供的現金淨額進行調整： 
折舊及攤銷732,602 680,615 630,435 
債務預付、再融資和贖回費用— — 86,957 
基於股票的薪酬費用95,427 102,209 91,458 
遞延所得税(75,669)60,483 240,848 
股權投資收益淨額8,773 5,215 13,830 
出售商業權益損失，淨額— — 24,248 
其他非現金費用，淨額21,693 11,231 747 
經營性資產和負債的變動，扣除收購和資產剝離的影響：
應收賬款(148,394)(138,140)(21,087)
盤存(757)5,720 (12,349)
其他應收賬款和預付及其他流動資產27,533 128,661 (79,277)
其他長期資產(50,549)(26,387)(6,123)
應付帳款87,481 (30,320)37,200 
應計薪酬和福利34,536 (16,717)(20,931)
其他流動負債89,955 (93,645)105,637 
所得税(24,103)36,921 (87,391)
其他長期負債(15,601)(6,732)(19,851)
經營活動提供的淨現金1,564,570 1,930,876 1,979,028 
投資活動產生的現金流：  
財產和設備的附加費(603,429)(641,465)(674,541)
收購(57,308)(187,050)(182,013)
出售資產和業務所得收益117,582 61,464 50,139 
購買持有至到期的債務投資(129,803)(30,849)(150,701)
購買其他債務和股權投資(3,590)(2,987)(3,757)
持有至到期的債務投資收益71,125 15,849 151,213 
出售其他債務和股權投資的收益3,781 12,030 3,491 
購買權益法投資(31,885)(13,924)(22,341)
權益法投資的分配3,962 2,944 3,139 
其他(782)(745)— 
用於投資活動的現金淨額(630,347)(784,733)(825,371)
融資活動的現金流：
借款2,393,116 1,615,370 4,046,775 
償還長期債務(2,404,395)(861,115)(4,110,304)
延期融資和償債成本(3)(9,091)(105,848)
購買庫存股(802,228)(1,538,626)(1,458,442)
對非控股權益的分配(267,946)(244,033)(253,118)
與股票購買和獎勵有關的付款淨額(37,367)(60,001)(975)
非控制性權益的貢獻14,797 31,754 42,966 
出售額外非控股權益所得收益3,673 2,880 — 
購買非控股權益(20,775)(20,104)(7,831)
用於融資活動的現金淨額(1,121,128)(1,082,966)(1,846,777)
匯率變動對現金、現金等價物和限制性現金的影響(29,066)(10,007)(13,808)
現金、現金等價物和限制性現金淨(減)增(215,971)53,170 (706,928)
年初現金、現金等價物和限制性現金554,960 501,790 1,208,718 
年終現金、現金等價物和限制性現金$338,989 $554,960 $501,790 
請參閲合併財務報表附註。
F-8

DaVita Inc.
合併權益表
(以千為單位的美元和股票)

非控制性
利益
受制於看跌期權
條文		DaVita Inc.股東權益非控股權益不包括
受制於
備有糧食
其他內容
已繳費
資本		保留
收益		累計
其他
全面
收入(虧損)
普通股庫存股
股票金額股票金額總計
2019年12月31日的餘額$1,180,376 125,843 $126 $749,043 $1,431,738 — $— $(47,498)$2,133,409 $185,833 
綜合收入：         
淨收入141,879 773,642 773,642 79,156 
其他綜合收益 (18,656)(18,656)
購股計劃222 — 17,148 17,148 
股票獎勵計劃345 — (17,801)(17,801)
股票結算以股票為基礎
補償費用		90,007 90,007 
非控制性的變化
興趣來源：
分配(163,175)(89,943)
投稿30,154 12,812 
收購和資產剝離(3,215)(248)
部分購買(7,771)4,364 4,364 (4,424)
公允價值重新計量151,780 (151,780)(151,780) 
購買庫存股(16,477)(1,446,767)(1,446,767)
庫存股報廢(16,477)(16)(93,908)(1,352,843)16,477 1,446,767 — 
2020年12月31日餘額$1,330,028 109,933 $110 $597,073 $852,537 — $— $(66,154)$1,383,566 $183,186 
綜合收入： 
淨收入160,359 978,450 978,450 72,953 
其他綜合收益(73,093)(73,093)
購股計劃203 — 19,626 19,626 
股票獎勵計劃1,030 1 (80,642)(80,641)
股票結算以股票為基礎
補償費用		100,714 100,714 
非控制性的變化
興趣來源：
分配(159,259)(84,774)
投稿22,672 9,082 
收購和資產剝離5,903 (264)(264)1,250 
部分購買(588)(13,853)(13,853)(1,057)
公允價值重新計量75,717 (75,717)(75,717)
購買庫存股(13,877)(1,546,016)(1,546,016)
庫存股報廢(13,877)(14)(69,352)(1,476,650)13,877 1,546,016 — 
合夥企業遞延税金
買斷		62,736 62,736 
2021年12月31日的餘額$1,434,832 97,289 $97 $540,321 $354,337 — $— $(139,247)$755,508 $180,640 




F-9

DaVita Inc.
合併權益報表--續
(以千為單位的美元和股票)

 非控制性
利益
受制於看跌期權
條文		DaVita Inc.股東權益非控股權益不包括
受制於
備有糧食
其他內容
已繳費
資本		保留
收益		累計
其他
全面
收入(虧損)		 
普通股庫存股
股票金額股票金額總計
2021年12月31日的餘額$1,434,832 97,289 $97 $540,321 $354,337 — $— $(139,247)$755,508 $180,640 
綜合收入： 
淨收入151,379 560,400 560,400 69,864 
其他綜合收益70,061 70,061 
購股計劃285 — 18,061 18,061 
股票獎勵計劃932 1 (55,921)(55,920)
股票結算以股票為基礎
補償費用		95,230 95,230 
非控制性的變化
興趣來源：
分配(176,957)(90,989)
投稿10,962 3,835 
收購和資產剝離2,392 939 939 866 
部分購買(11,670)(6,586)(6,586)(193)
公允價值重新計量(62,487)62,487 62,487 
其他457 — (457)
購買庫存股(8,095)(787,854)(787,854)
庫存股報廢(8,095)(8)(47,596)(740,250)8,095 787,854 — 
2022年12月31日的餘額$1,348,908 90,411 $90 $606,935 $174,487 — $— $(69,186)$712,326 $163,566 
請參閲合併財務報表附註。
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合併財務報表附註
(千美元，每股數據除外)


1.    重要會計政策的組織和彙總
組織
該公司的業務包括為美國患者提供的透析和相關實驗室服務(其美國透析業務)、其美國綜合腎臟護理(IKC)業務、其在美國的其他輔助服務和國際業務(統稱為其輔助服務)，以及其公司行政支持。
該公司最大的業務是其美國透析業務，該業務在美國運營腎臟透析中心，為患有慢性腎衰竭(也稱為終末期腎病)的患者提供服務或終末期腎病(ESRD或ESKD)。截至2022年12月31日，公司通過以下網絡經營或提供行政服務2,724美國門診部透析中心46各州和哥倫比亞特區，總共為大約199,400病人。此外，截至2022年12月31日，公司共運營或提供行政服務350門診透析中心為大約45,600患者位於11美國以外的國家。
於2019年6月19日，本公司完成將其先前的達維塔醫療集團(DMG)業務出售給聯合健康的子公司協力護理控股有限責任公司(歐普頓)。出售達維塔醫療集團對本公司合併財務報表的影響已在本報告所述所有期間的非持續經營中報告。有關DMG銷售如何影響這些結果的信息，請參閲注22。
該公司的美國透析和相關實驗室服務業務有資格作為一個單獨報告的部門，所有其他經營部門都已合併並在其他部門類別中披露。
陳述的基礎
這些合併財務報表是根據美國公認會計原則(美國公認會計原則)編制的。財務報表包括達維塔公司及其子公司、合夥企業和它在其中保持多數表決權或其他控股權的其他實體(統稱為本公司)。所有重大的公司間交易和餘額都已被沖銷。本公司對受投資人有重大影響的股權投資按權益法入賬，而對其他股權證券的投資則按公允價值或調整成本法(視何者適用而定)入賬。對於公司的國際子公司，當地貨幣被視為其功能貨幣。換算調整是將公司國際子公司的財務報表從其本位幣換算成公司的報告貨幣(美元)。上一年的分類已符合本年度的列報方式。
自這些合併財務報表發佈之日起，該公司對後續事件進行了評估，幷包括了所有必要的調整和披露。
預算的使用
根據美國公認會計原則編制財務報表時，需要使用影響收入、費用、資產、負債、或有和非控制權益的報告金額的估計和假設，但須遵守認沽條款。儘管後續期間的實際結果將不同於這些估計數，但此類估計數是根據管理層可獲得的最佳信息和管理層當時的最佳判斷制定的。財務報表和附註中報告的所有重大假設和估計都會定期審查，並在必要時更新。估計數的變化根據持續的實際經驗、趨勢或隨後的結算和變現反映在財務報表中，視估計數和或有事項的性質和可預測性而定。
這些綜合財務報表及附註中最重要的假設和估計涉及收入確認和應收賬款、商譽減值、所得税會計、某些公允價值估計和或有損失。具體的估計風險和或有事項在合併財務報表的這些附註中進一步闡述。
收入
透析患者服務收入
收入是根據公司對公司因履行其履行義務而預期收取的交易價格的估計確認的。透析患者服務收入在服務期間確認
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(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

根據這些估計數提供。收入主要包括政府和商業健康計劃為向患者提供的透析服務支付的款項。本公司為其透析治療和相關實驗室服務維持一個通常的和慣例的費用表；然而，實際的應收收入通常在該費用表的折扣下確認。
與聯邦醫療保險和醫療補助計劃相關的收入基於：(A)由法規或法規為政府付款人支付的部分支付費率確定的支付費率(例如，80(B)對於未由主要政府付款人支付的部分，最終可從提供次級保險(例如，聯邦醫療補助次級保險)的其他政府計劃、患者的商業健康計劃次級保險或患者收取的金額的估計。
在聯邦醫療保險的捆綁支付費率制度下，聯邦醫療保險覆蓋的服務受到風險估計的影響，因此，聯邦醫療保險的報銷可能會根據某些患者的特徵和其他可變因素而發生很大變化。即使使用捆綁支付費率系統，根據成本報告建立的壞賬索賠的醫療保險付款也需要收集努力的證據。因此，醫療保險壞賬索賠的賬單和收集可能會顯著延遲，最終付款要接受審計。該公司的收入確認是根據其對其收取能力的判斷進行估計的，這取決於其有效地獲取、記錄和記錄Medicare的基本支付率以及這些其他可變因素的能力。
Medicare Advantage收入按協商的合同費率報銷，合同費率通常高於Medicare服務費率，但支付頻率通常低於Medicare服務費用付款，其中一些會受到某些質量或業績調整的影響。Medicare Advantage收入基於與以下商業健康計劃類似的因素進行有意義的風險估計。
當醫療補助覆蓋範圍是次要的時，醫療補助支出也很難估計。對於許多州來説，醫療補助的支付條款和方法與聯邦醫療保險不同，可能會阻礙在開具賬單之前準確估計個人支付金額。
與商業健康計劃相關的收入是根據公司與之有正式協議的醫療計劃下患者的合同條款、非合同健康計劃覆蓋條款(如果已知)、估計的二次收集、歷史收集經驗、退款和付款人付款調整(撤回)的歷史趨勢、公司賬單和收集過程中可能導致付款申請被拒絕的低效、因付款人付款效率低下而延誤的收款以及監管合規問題來估計的。
商業收入確認還涉及重大的估計風險。對於許多較大的商業保險公司，公司有幾種不同的合同和支付安排，這些合同通常只包括公司中心的一個子集。我們的一些商業收入合同也會受到某些質量或業績調整的影響。在某些情況下，可能無法在開具帳單之前確定應適用哪一種合同。此外，對於非簽約中心提供的服務，最終收取可能需要就付款金額進行具體談判，通常是在公司通常和慣例費率的顯著折扣下進行。
其他收入
其他收入包括公司非透析輔助服務的收入，以及公司沒有合併的門診透析業務的管理和行政服務費用。其他收入是在提供服務期間估計的。
該公司的IKC收入包括在基於風險的安排下獲得的收入，包括基於價值的護理(VBC)安排。根據其VBC安排，本公司承擔低於或高於基準的患者的總醫療成本的全部或分擔財務風險。本公司在這些合同中產生利潤或虧損的基準通常基於支付給保險實體(本公司的交易對手)的基本保費，並在適用的情況下進行調整，或根據趨勢和調整後的醫療成本目標。
對於公司的一些基於風險的安排(如其特殊需求計劃)，公司通過有效地主持或贊助整個安排，作為向患者提供的所有醫療服務的委託人，因此確認向承保患者提供的所有醫療服務的收入和費用。然而，對於其VBC安排，該公司為患者提供健康監測和護理協調服務，但不控制或指導患者從第三方提供商獲得的醫療服務。因此，在大多數VBC安排中，公司沒有將第三方醫療成本計入其報告的收入和支出中，而是隻確認公司根據該安排直接賺取或發生並最終支付給公司或由公司支付的共享節省或共享虧損或相關收入的估計金額。
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其他收入
其他收入包括現金和現金等價物以及短期和長期投資的利息收入、投資的已實現和未實現損益、投資減值以及外幣交易損益。
現金和現金等價物
現金等價物是短期高流動性投資，可隨時轉換為已知金額的現金，通常在購買之日起三個月或更短時間內到期。
受限現金和現金等價物
受限制的現金和現金等價物包括為滿足保險公司和國家監管要求而以信託形式持有的基金，這些基金與全資專屬自保保險公司有關，為公司承擔專業和一般責任以及工人賠償風險，以及以託管方式持有的資金。有關詳細信息，請參閲註釋4。
對債務和股權證券的投資
公司將某些債務證券歸類為持有至到期證券，並根據公司與這些投資有關的意圖和戰略，按攤銷成本進行記錄。公允價值或贖回價值可隨時確定的權益證券按估計公允價值入賬，公允價值變動在其他收入的當期收益中確認。這些債務和股權投資在公司的綜合資產負債表上被歸類為短期投資或長期投資。有關詳細信息，請參閲注5。
盤存
庫存按成本(先進先出)或可變現淨值中較低者列報，主要包括藥品和與透析有關的用品。與庫存採購有關的回扣在賺取時進行記錄，並基於某些資格要求，這些要求取決於各種因素，包括製造商未來的定價水平和採購量水平以及相關數據的提交。
財產和設備
財產和設備按成本減去累計折舊和攤銷列報，任何減值都會進一步減值。保養和維修在發生時計入費用。當重大事件或環境變化顯示可能發生減值時，財產和設備資產將被審查以確定可能的減值。財產和設備減值評估根據其支持或保護的特定現金流，在適用的地點或市場層面進行。如果本公司承諾在先前估計的使用年限結束前處置長期資產的計劃，現金流估計將相應修訂，並且本公司將記錄資產減值(如果適用)，或在修訂的估計使用年限內加速折舊。在出售或報廢長期資產時，成本及相關累計折舊或攤銷將從資產負債表中剔除，由此產生的任何收益或虧損將計入當期運營費用。
租契
該公司幾乎租賃了其在美國的所有透析設施。該公司的大部分設施是根據包含續期選擇權的不可撤銷經營租約租賃的。該等續期選擇計入本公司於生效日期認為合理確定續期的使用權資產及相關租賃負債的釐定內。本公司的租約一般受固定擴大條款所規限，或包含消費物價指數上升。
本公司將合同期限超過12個月的租賃歸類為經營性租賃或融資租賃。融資租賃通常是指允許公司在整個資產的估計壽命內大量使用或支付全部資產的租賃。所有其他租約都被歸類為經營性租賃。本公司已選擇實際的權宜之計，不將其融資及經營租賃的租賃組成部分與非租賃組成部分分開。對於期限少於12個月的短期租賃，本公司不確認使用權資產或租賃負債，而是將短期租賃成本直接確認為發生時的租金費用。
融資和經營租賃負債按截至開始日期的租賃期內租賃付款的淨現值計量。由於該公司的大部分租約沒有提供隱含的回報率，該公司使用其
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在確定租賃付款現值時，基於開始日期或重新計量日期可獲得的信息的遞增借款利率。
根據融資租賃獲得的資產在資產負債表中計入財產和設備，融資租賃債務的淨額和負債計入長期債務。融資租賃資產在其估計使用年限或預期租賃期限較短時，按直線法攤銷至折舊費用。融資租賃負債利息的增加計入債務支出。
經營性租賃項下的資產使用權作為經營性租賃資產入賬，經營性租賃義務的使用權資產和負債作為經營性租賃負債入賬。經營性租賃使用權資產的攤銷和經營性租賃負債的利息增值均計入租賃期內的租金支出。租金支出包括在病人護理費用或一般和行政費用中，視情況而定，取決於租用該空間的業務單位或公司職能。
可攤銷無形資產
可攤銷無形資產包括競業禁止協議、醫院服務合同以及由其他服務合同產生的客户關係，這些合同中的每一項都有有限的使用壽命。攤銷費用使用直線方法計算資產的使用年限，估計如下：合同期限內的競業禁止協議和醫院急性服務合同，以及剩餘合同期限內與其他服務合同的客户關係加上預期的續約期。當重大事件或環境變化顯示可能發生減值時，應攤銷無形資產就可能發生的減值進行審查。可攤銷無形資產減值評估按地點、市場或業務單位(視何者適用而定)根據其支持或保護的特定現金流進行。
無限生存的無形資產
無限期無形資產包括國際許可證和認證，這些許可證和認證允許公司因向患者提供透析服務而獲得報銷，每項服務都有無限期的使用壽命。壽命不定的無形資產不攤銷，但至少每年評估減值，並在重大事件或環境變化表明可能發生減值時進行評估。續期無限期無形資產的成本在發生時計入費用。
權益法和其他投資
如果本公司對被投資方保持重大影響，則不具有容易確定的公允價值的股權投資將按權益法進行，除非選擇了公允價值選項。本公司對被投資方並無重大影響且公允價值不能輕易釐定的股權投資，按調整成本法或按特定投資基準釐定的估計公允價值列賬。經調整成本法為本公司一項投資的成本，扣除任何減值後，經隨後任何可見價格變動調整。這些股權投資在公司的綜合資產負債表上被歸類為權益法和其他投資。有關詳細信息，請參閲注9。
當重大事件或環境變化表明可能發生了非臨時性減值時，權益法投資被評估為非臨時性減值。當一項投資的公允價值已跌至低於其賬面價值，而預計該差額將無限期或永久無法收回時，則計入非臨時性減值費用。
非合併透析夥伴關係的收入和費用作為權益方法投資被記錄在權益投資收入淨額中。對於除透析夥伴關係以外的股權方法投資，收入和費用包括在其他(虧損)收入的一個季度的淨滯後上。
商譽
商譽是指所收購企業的公允價值與所收購的可識別有形和無形淨資產的公允價值之間的差額。商譽不攤銷，但由個別報告單位在情況需要時評估減值，並至少每年評估一次。當報告單位的賬面金額被確定超過其公允價值時，在一定程度上確認減值費用。該公司經營多個報告單位。有關詳細信息，請參閲附註10。

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自我保險
該公司主要通過其全資專屬自保保險公司為其專業和一般責任、工人賠償和汽車風險以及部分僱傭責任實踐風險提供自我保險，併為額外保障提供超額或再保險。該公司在員工醫療和其他健康福利方面也主要是自我保險。該公司記錄其保留的專業和一般責任、工人賠償、汽車、員工健康福利和部分僱傭責任實踐風險的保險責任，並使用基於歷史索賠經驗和對未來索賠預期的第三方精算計算來估計其對這些風險的責任。
所得税
聯邦、州和外國所得税採用資產負債法，按現行税率減去税收抵免計算。遞延税項的調整既適用於目前不具有税務後果的項目，也適用於税率與以前用於確定遞延税項資產或負債的税率變化的累積影響。税項撥備包括當期應付金額、因財務報告及所得税確認收入及開支項目的時間出現暫時性差異而產生的遞延税項資產及負債變動、確認税務狀況的變動，以及因對相關遞延税項可變現能力的判斷髮生變動而導致的估值撥備變動。當需要將遞延税項資產減少到預期變現金額時，應設立估值備抵。
為了在財務報表中確認，本公司對納税申報單中已採取或預計將採取的所有税務頭寸採用了“可能”比“不可能”的確認門檻和計量屬性。一旦達到確認門檻，就會衡量税務狀況，以確定要在財務報表中確認的實際收益金額。
基於股票的薪酬
本公司股票結算獎勵的股票補償支出按授予日獎勵的估計公允價值計量，並在獎勵的歸屬條款內按累計直線基礎確認，除非股票獎勵基於非基於市場的業績指標，在這種情況下，費用根據每個報告期結束時預期發行的最終股票數量進行調整。現金支付獎勵的基於股票的薪酬支出以其在每個報告期結束時的估計公允價值為基礎。所有基於股票的獎勵的費用都是在扣除預期沒收後確認的。
以股票結算的股票補償記入公司股東的出資額，以現金結算的股票補償記為負債。在行使或在適用的情況下授予股票獎勵時發行的股票，由授權但未發行的股票發行。
利率上限協議
作為其整體利率風險管理戰略的一部分，該公司經常對其可變利率債務的部分實行當前或遠期利率上限的組合，作為對衝其受LIBOR利率變化影響的一種手段。這些利率上限不是為了交易或投機目的而持有，而是被指定為符合資格的現金流對衝。有關詳細信息，請參閲附註13。
非控制性權益
非控股權益代表本公司為財務報表報告目的而合併的實體中的第三方股權所有權權益。截至2022年12月31日，第三方持有非控股股權689合併後的法人實體。
公允價值估計
公允價值被定義為在計量日期在市場參與者之間的有序交易中出售一項資產或支付轉移一項負債而收到的價格。公允價值計量乃根據所計量項目的主要或最有利市場釐定，並假設買賣雙方獨立、願意及能夠進行交易，且知識淵博，可獲取此類交易通常可獲得的所有資料，並基於市場參與者將會用來為項目定價的假設，而非報告實體所特有的假設。某一公允價值估計對本公司綜合財務報表的關鍵程度取決於所計量項目的性質和規模、所涉及的不確定性程度以及該項目的性質和規模或潛在影響
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合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

所需的假設和判斷。某些公允價值估計可能涉及重大不確定性，並需要對各種事項作出重大判斷，其中一些可能會受到合理分歧的影響。有關詳細信息，請參閲附註24。
本公司依賴公允價值計量和估計，用於需要記錄、重新評估或調整某些資產、負債和受看跌準備金約束的非控制權益(分類為臨時股本的可贖回股權)的賬面金額的目的。這些目的可包括企業合併交易的會計處理；商譽、其他無形資產或其他長期資產的減值評估；債務及股權證券投資、或有收益負債、利率上限協議及受認沽準備金規限的非控制權益投資的經常性重估；以及適用的權益法及其他投資及股票補償的會計處理。該公司已將其資產、負債和臨時股本歸入財務會計準則委員會(FASB)定義的公允價值等級，以反映它們不同程度的不確定性。有關詳細信息，請參閲附註24。
新會計準則
尚未採用的新標準
2020年3月，FASB發佈了會計準則更新(ASU)第2020-04號，參考匯率改革(主題848)：促進參考匯率改革對財務報告的影響(ASU 2020-04)。ASU 2020-04為將美國公認會計原則應用於合同修改和套期保值關係提供了可選的權宜之計和例外，但必須滿足某些標準，即參考LIBOR或其他預計將被終止的利率。本ASU中的修正案從2020年3月12日起生效，公司可以選擇在2022年12月31日之前實施這些修正案。2022年12月，FASB發佈了ASU 2022-06號，參考匯率改革(主題848)：推遲主題848的日落日期，將選舉日期延長至2024年12月31日。自2022年1月1日起，不影響公司的某些LIBOR期限，包括一週和兩個月美元LIBOR利率，停止或成為非代表性。剩餘的美元LIBOR期限將從2023年7月1日起停止或成為不具代表性的期限。這一變化不會對該公司的借款能力產生影響。該公司目前正在評估這一指導意見可能對其合併財務報表產生的其他影響。
2021年10月，FASB發佈了ASU 2021-08號，企業合併(主題805)：收購合同資產和合同負債的會計處理(ASU 2021-08)。ASU 2021-08需要應用ASC 606，與客户簽訂合同的收入，確認和計量與在企業合併中獲得的客户簽訂的合同中的資產和負債。這項ASU為ASC 805中的一般確認和計量原則創造了例外，並將導致對合同資產和合同負債的確認與被收購方在緊接收購日期之前記錄的資產和合同負債一致。ASU 2021-08在2022年12月15日之後開始的財政年度有效，包括這些財政年度內的過渡期。所有實體都允許及早採用。本公司預計採用這一準則不會對其合併財務報表產生實質性影響。
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(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

2.    收入確認和應收賬款
該公司按部門和主要付款人來源劃分的收入如下：
截至2022年12月31日的年度
美國的透析其他--輔助服務已整合
患者服務收入：
聯邦醫療保險和聯邦醫療保險優勢$6,041,496 $6,041,496 
醫療補助和管理式醫療補助759,579 759,579 
其他政府336,991 464,921 801,912 
商業廣告3,437,306 223,216 3,660,522 
其他收入：
聯邦醫療保險和聯邦醫療保險優勢345,340 345,340 
醫療補助和管理式醫療補助1,546 1,546 
商業廣告22,211 22,211 
其他(1)
24,437 44,092 68,529 
部門間收入的抵銷(87,035)(4,206)(91,241)
總計$10,512,774 $1,097,120 $11,609,894 
    
(1)其他主要包括公司各自業務部門的管理服務費以及公司在美國的IKC和其他輔助服務和國際業務的其他非患者服務收入。
截至2021年12月31日的年度
美國的透析其他--輔助服務已整合
患者服務收入：
聯邦醫療保險和聯邦醫療保險優勢$6,133,235 $$6,133,235 
醫療補助和管理式醫療補助782,430 782,430 
其他政府328,256 463,385 791,641 
商業廣告3,397,697 199,024 3,596,721 
其他收入：
聯邦醫療保險和聯邦醫療保險優勢326,696 326,696 
醫療補助和管理式醫療補助1,321 1,321 
商業廣告15,553 15,553 
其他(1)
25,345 40,945 66,290 
部門間收入的抵銷(90,796)(4,294)(95,090)
總計$10,576,167 $1,042,630 $11,618,797 
(1)其他主要包括公司各自業務部門的管理服務費以及公司在美國的IKC和其他輔助服務和國際業務的其他非患者服務收入。
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合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

截至2020年12月31日的年度
美國的透析其他--輔助服務已整合
患者服務收入：
聯邦醫療保險和聯邦醫療保險優勢(1)
$6,169,226 $$6,169,226 
醫療補助和管理式醫療補助744,862 744,862 
其他政府(1)
334,714 380,584 715,298 
商業廣告3,370,562 170,394 3,540,956 
其他收入：
聯邦醫療保險和聯邦醫療保險優勢419,662 419,662 
醫療補助和管理式醫療補助1,227 1,227 
商業廣告33,246 33,246 
其他(2)
40,571 47,585 88,156 
部門間收入的抵銷(145,286)(16,743)(162,029)
總計$10,514,649 $1,035,955 $11,550,604 
(1)2021年第一季度，對於某些結構和支付特徵與傳統聯邦醫療保險優勢計劃相似的政府報銷計劃，本公司將先前在“其他政府”類別中披露的收入分類重新調整為“聯邦醫療保險和聯邦醫療保險優勢”類別。這些計劃截至2020年12月31日的年度收入分類也進行了重新調整，以符合本演示文稿。
(2)其他主要包括公司各自業務部門的管理服務費以及公司在美國的IKC和其他輔助服務和國際業務的其他非患者收入。
該公司非患者服務收入的大部分來自Medicare和Medicare Advantage、Medicaid和管理Medicaid以及商業來源，這些收入來自公司在美國的綜合護理和疾病管理業務所賺取的基於風險的收入。
如附註1所述，估計收入存在重大風險，其中許多風險需要數年時間才能解決。這些估計受持續的保險覆蓋範圍變化、地理覆蓋範圍的差異、對合同覆蓋範圍的不同解釋和其他付款人問題以及患者問題的影響，包括確定適用的主要和次要覆蓋範圍、患者覆蓋範圍的變化和福利的協調。由於這些估計數是隨着時間的推移而改進的，因此收入的正負調整都在本期確認。
不是單一商業付款人所佔比例超過10在這些合併財務報表或其期末分別列報的期間的合併收入或應收賬款的百分比。
來自Medicare的透析服務應收賬款和其他應收賬款，包括Medicare Advantage計劃和Medicaid，包括管理的Medicaid計劃，約為#美元1,113,499及$1,174,123分別截至2022年和2021年12月31日。大致18%和16截至2022年12月31日和2021年12月31日，公司患者服務應收賬款餘額的百分比分別超過六個月年長的。有幾個不是重大餘額超過一年2022年12月31日去世。該公司的應收賬款主要來自聯邦醫療保險和醫療補助計劃以及商業保險計劃。
3.    每股收益
每股基本收益的計算方法是將公司應佔淨收益除以已發行普通股的加權平均數量。加權平均已發行普通股包括不再被沒收的限制性股票單位獎勵，因為接受者已滿足其明確的歸屬條款或退休資格要求。
稀釋每股收益包括按庫存股法計算的已發行股票、已結算股票增值權和未歸屬股票單位的稀釋效果。
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合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

用於計算基本每股收益和稀釋後每股收益的分子和分母的對賬如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
可歸因於DaVita公司的淨收益(虧損)： 
持續運營$546,948 $978,450 $783,295 
停產經營13,452 — (9,653)
DaVita Inc.的淨收入。$560,400 $978,450 $773,642 
加權平均流通股：
基本股份92,992 105,230 119,797 
從庫存計劃假定的增量2,842 4,718 2,826 
稀釋後股份95,834 109,948 122,623 
可歸因於DaVita Inc.的基本淨收入(虧損)：
每股持續運營$5.88 $9.30 $6.54 
每股非持續經營0.15 — (0.08)
每股基本淨收入可歸因於DaVita Inc.$6.03 $9.30 $6.46 
可歸因於DaVita Inc.的稀釋後淨收益(虧損)：
每股持續運營$5.71 $8.90 $6.39 
每股非持續經營0.14 — (0.08)
可歸因於DaVita Inc.的稀釋後每股淨收入。$5.85 $8.90 $6.31 
反稀釋股票結算獎勵不在計算範圍內(1)
1,058 116 2,301 
(1)與股票獎勵相關的股票不包括在稀釋分母計算中，因為根據庫存股方法，它們是反稀釋的。
4.    受限現金和現金等價物
該公司限制現金和現金等價物為#美元。94,903及$93,060分別於2022年12月31日和2021年12月31日。截至2022年12月31日的所有受限現金和現金等價物餘額基本上都是以信託形式持有的，以滿足保險公司和州監管機構與全資專屬自保保險公司有關的要求，這些公司為本公司承擔專業和一般責任以及工人賠償風險，而2022年12月31日持有的剩餘受限現金和現金等價物是與公司輔助業務相關的質押給第三方的現金。
5.    短期和長期投資
該公司的短期和長期投資，包括歸類為持有至到期的債務工具和公允價值或贖回價值易於確定的股權投資，如下：
 2022年12月31日2021年12月31日
 債務
證券		權益
證券		總計債務
證券		權益
證券		總計
存單及其他定期存款$82,879 $— $82,879 $23,226 $— $23,226 
共同基金和普通股的投資— 39,143 39,143 — 48,598 48,598 
 $82,879 $39,143 $122,022 $23,226 $48,598 $71,824 
短期投資$67,872 $9,821 $77,693 $8,227 $14,083 $22,310 
長期投資15,007 29,322 44,329 14,999 34,515 49,514 
 $82,879 $39,143 $122,022 $23,226 $48,598 $71,824 
債務證券：該公司的短期債務投資主要是合同到期日超過三個月但不到一年的銀行存單。該公司的長期債務投資是銀行時間
F-19
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

合同期限超過一年的存款。這些債務證券被視為持有至到期，並按攤銷成本記錄，這與它們在2022年12月31日和2021年12月31日的公允價值大致相同。
股權證券：公司持有的某些股權投資的公允價值很容易從公眾手中確定
市場。公司剩餘的短期和長期股權投資在一個信託中持有，為與公司的非合格遞延補償計劃相關的現有債務提供資金。
6.    其他應收賬款
其他應收款包括以下各項：
 十二月三十一日，
 20222021
供應商回扣和非貿易應收款$303,225 $294,574 
醫療保險壞賬索賠110,751 132,747 
 $413,976 $427,321 
7.    財產和設備
財產和設備包括：
 十二月三十一日，
 20222021
土地$32,656 $34,009 
建築物427,962 496,455 
租賃權改進3,925,244 3,828,404 
設備和信息系統，包括內部開發的軟件3,759,274 3,292,176 
正在進行的新中心和資本資產項目376,633 592,063 
 8,521,769 8,243,107 
減去累計折舊(5,265,372)(4,763,135)
 $3,256,397 $3,479,972 
折舊和攤銷費用在資產的使用年限內採用直線法計算，估計如下：建築物、25幾年前40年；租賃權的改善，以較短的十年或預期租賃期限；主要是設備和信息系統，包括內部開發的軟件三年至15好幾年了。財產和設備的折舊費用為#美元。721,133, $667,755及$616,626分別為2022年、2021年和2020年。
在開發新中心和其他資本資產項目期間發生的債務利息根據各自正在進行的資本資產餘額作為資產成本的一個組成部分進行資本化。資本化利息為$。12,677, $15,275及$17,944分別為2022年、2021年和2020年。
8.    無形資產
商譽以外的無形資產包括：
 十二月三十一日，
 20222021
無限期生命期許可證$127,271 $104,214 
競業禁止協議51,408 70,495 
客户關係和其他53,779 63,714 
 232,458 238,423 
累計攤銷：
競業禁止協議(39,745)(52,813)
客户關係和其他(10,027)(7,917)
 $182,687 $177,693 
F-20
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

競業禁止協議的攤銷期限一般為三年至10年限和客户關係主要攤銷於10幾年前20好幾年了。客户關係的加權平均續訂或延長期為兩年和三年分別截至2022年和2021年12月31日。應攤銷無形資產的攤銷費用為#美元。11,469, $12,860、和$13,809分別為2022年、2021年和2020年。
截至2022年、2021年及2020年12月31日止年度，本公司確認不是任何無形資產的減值費用。
截至2022年12月31日，來自可攤銷無形資產的計劃攤銷費用如下：
 非競爭
協議		客户關係和其他
2023$4,742 $4,084 
20242,849 3,956 
20251,721 3,489 
20261,092 3,489 
2027730 3,382 
此後529 25,352 
總計$11,663 $43,752 
 

9.    權益法和其他投資
該公司維持對某些其他保健和保健相關業務的私人證券的股權方法和其他小額投資，包括以下內容：
 十二月三十一日，
 20222021
亞太地區合資企業$99,141 $109,153 
其他權益法合夥企業116,403 115,185 
調整成本法和其他投資15,564 14,543 
$231,108 $238,881 
在2022年、2021年和2020年期間，公司確認的股權投資收入為26,520, $26,937及$26,916分別來自其對非合併透析夥伴關係的股權方法投資。公司還確認了來自其他權益法投資的權益投資虧損#美元。4,703及$1,2922022年和2021年期間的其他(虧損)收入。有幾個不是2020年其他權益法投資的權益投資損失。
該公司最大的權益法投資是其在DaVita Care Pte的所有權權益。有限公司(亞太地區合資企業，或APAC合資企業)。本公司持有一項75% 在亞太地區合資企業中的投票權和經濟利益，以及一個不相關的非控股投資者持有另一方 25%投票權及合營企業的經濟權益，但由於非關連投資者對合營企業的若干主要經營決策保留實質參與權，本公司並不控制或鞏固亞太區合營公司。
該公司的其他權益法投資包括23本公司對其有重大影響但不持有控股權的法人實體。幾乎所有這些都是美國有限責任公司形式的透析合作伙伴關係。該公司在這些合夥企業中的所有權權益各不相同，通常會阻止外部投資者持有的某些關鍵經營決策的權利，但主要範圍是30%至65%.
截至2022年12月31日止年度，本公司確認調整後成本法之減值及其他估值調整及其他投資為$20,154在其他(虧損)收入中，淨額。有幾個不是截至2021年12月31日和2020年12月31日止年度的重大投資減值或其他估值調整。
F-21
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

10.    商譽
按報告分部分列的商譽賬面價值變動如下：
 美國的透析其他-輔助
服務		已整合
2020年12月31日餘額$6,309,928 $609,181 $6,919,109 
收購91,979 81,265 173,244 
資產剝離(1,745)— (1,745)
外幣和其他調整— (44,367)(44,367)
2021年12月31日的餘額$6,400,162 $646,079 $7,046,241 
收購16,750 32,297 49,047 
資產剝離(87)(3,263)(3,350)
外幣和其他調整— (15,328)(15,328)
2022年12月31日的餘額$6,416,825 $659,785 $7,076,610 
2022年12月31日的餘額：
商譽$6,416,825 $778,774 $7,195,599 
累計減值費用— (118,989)(118,989)
$6,416,825 $659,785 $7,076,610 
該公司的業務繼續受到新冠肺炎(CoronaVirus)大流行的影響。雖然公司目前預計持續的新冠肺炎疫情不會對其業務產生實質性不利影響，但不能保證新冠肺炎疫情的累積影響的規模，包括可能因疫情而加劇的美國和全球經濟、勞動力市場狀況、通脹和貨幣政策的某些情況和發展，不會對公司的一個或多個業務產生重大不利影響。
本綜合財務報表附註25所述的本公司各經營分部代表一個單獨的報告單位，以供商譽減值評估之用。
在美國的透析業務部門，該公司認為其每個透析中心都是一項獨立的業務，可以獲得不同的財務信息。然而，由於這些透析中心具有相似的運營和經濟特徵，以及與這些業務相關的資源分配和重大投資決策高度集中，收益分佈廣泛，本公司將這些中心彙總在一起，並將其視為單一報告單位。
該公司對其醫生服務報告單位的醫生業務、每個國際報告單位內的透析中心和其他健康操作以及其以前的血管通路服務報告單位的血管通路服務中心應用了類似的彙總。對於公司的其他運營部門，運營部門級別以下的獨立業務組成部分構成了單獨的報告單位。
在進行量化商譽減值評估時，本公司採用與獨立第三方評估公司共同編制的評估(該評估同時考慮標的業務的貼現現金流估計和類似業務的觀察市盈率)或為標的業務提供本公司可接受的收購價來估計公允價值。
F-22
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

根據其最新評估，該公司確定，有關預期患者普查、預期償還率增加的時間或金額、預期治療增長率或預期未來現金流或其他估值假設的其他重大不利變化的預測變化，可能導致以下報告單位未來的商譽減值費用，截至2022年12月31日，該單位仍面臨商譽減值風險：
報告單位商譽
平衡
賬面金額
覆蓋率(1)
敏感度
運營中
收入(2)
折扣
率(3)
德國腎臟護理$281,781 18.9 %(2.0)%(9.2)%
 
(1)截至最後評估日報告單位的估計公允價值超過其賬面價值的部分。
(2)持續、長期減值對估計公允價值的潛在影響3截至最新評估日期的營業收入百分比。
(3)截至最新評估日期，貼現率增加100個基點對估計公允價值的潛在影響。
除了如上所述，不是截至2022年12月31日，公司的其他報告單位中有一個被認為存在重大商譽減值的風險。自公司上一次年度商譽減值評估之日起，出現了影響公司業務的某些事態發展、事件、經營業績變化和其他關鍵情況的變化。然而，這些並沒有使管理層相信，截至2022年12月31日，公司任何報告單位的公允價值都有可能低於各自的賬面價值。
11.    其他負債
其他負債包括：
 十二月三十一日，
 20222021
付款人退款和收回$475,195 $410,038 
保險和自保應計項目68,440 55,548 
應計利息34,162 32,926 
應計非所得税負債42,806 41,784 
其他181,866 169,049 
 $802,469 $709,345 
12.    所得税
本公司按資產負債法核算所得税，這要求確認已包括在合併財務報表中的事件的預期未來税務後果的遞延税項資產和負債。根據這一方法，遞延税項資產和負債是根據資產和負債的財務報表和税基之間的差額，使用預期差額將被沖銷的年度的現行税率來確定的。
持續經營業務的所得税前收入包括以下內容：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
國內$926,604 $1,463,029 $1,287,976 
國際39,674 55,465 30,286 
 $966,278 $1,518,494 $1,318,262 
F-23
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

 持續經營的所得税支出包括以下內容：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
當前：   
聯邦制$201,932 $216,539 $47,171 
狀態55,593 15,601 21,442 
國際16,253 14,247 17,481 
當期所得税總額273,778 246,387 86,094 
延期：   
聯邦制(66,400)59,528 198,623 
狀態(12,289)5,342 27,206 
國際2,998 (4,525)2,009 
遞延所得税總額(75,691)60,345 227,838 
 $198,087 $306,732 $313,932 
所得税在持續經營和非持續經營之間的分配如下：
截至十二月三十一日止的年度：
202220212020
持續運營$198,087 $306,732 $313,932 
停產經營— — 1,657 
$198,087 $306,732 $315,589 
公司持續經營的有效税率與美國聯邦所得税税率之間的對賬如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
聯邦所得税税率21.0 %21.0 %21.0 %
扣除聯邦福利後的州所得税3.8 3.0 3.4 
股權補償(1.6)(2.4)— 
聯邦和國際税率調整— 1.3 — 
不可扣除的高管薪酬1.1 0.8 1.2 
政治宣傳成本2.2 0.2 1.7 
未確認的税收優惠(1.1)(0.1)0.4 
國際估值免税額變動1.2 (1.0)1.5 
學分(1.2)(0.7)(0.7)
其他1.1 1.7 0.1 
非控股利益的影響主要是
歸因於非納税實體		(6.0)(3.6)(4.8)
實際税率20.5 %20.2 %23.8 %
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DaVita Inc.
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持續業務的暫時性差額產生的遞延税項資產和負債如下：
 十二月三十一日，
 20222021
應收賬款$18,304 $8,430 
應計負債71,346 67,993 
經營租賃負債563,972 581,199 
淨營業虧損結轉173,531 162,987 
其他58,827 52,434 
遞延税項資產885,980 873,043 
估值免税額(106,775)(100,616)
遞延税項淨資產779,205 772,427 
無形資產(690,914)(644,039)
財產和設備(181,704)(283,913)
經營性租賃資產(515,026)(530,839)
對合夥企業的投資(80,876)(84,407)
其他(65,766)(37,274)
遞延税項負債(1,534,286)(1,580,472)
遞延税項淨負債$(755,081)$(808,045)
報告為：
遞延税項負債$(782,787)$(830,954)
遞延税項資產(包括在其他長期資產中)27,706 22,909 
$(755,081)$(808,045)
於2022年12月31日，本公司結轉的聯邦淨營業虧損約為$71,049這一期限將持續到2036年，儘管到2029年將有相當數量的債券到期。該公司還結轉國有淨營業虧損#美元。618,883，其中一些具有無限的壽命，儘管到2042年有大量到期，國際淨運營虧損結轉#美元。357,266，其中一些將於2023年開始到期，儘管大多數有無限的生命。該公司有一筆結轉的國有資本虧損#美元306,949，其中大部分將於2024年到期。根據某些實體的盈利能力，對這些損失的一部分的利用在未來幾年可能受到限制。計入估值備抵，以説明上表中的未變現餘額。淨增1美元6,159在估值方面，撥備主要由於在國家及海外司法管轄區結轉的新產生的營業虧損淨額所致，而本公司並不預期能夠利用該淨營業虧損。
在截至2021年12月31日的一年中，該公司記錄了與歷史上購買合併合夥企業中的非控股權益有關的遞延税項淨資產。這一調整的結果是增加了#美元。46,692淨遞延税項資產，費用為#美元。16,044所得税支出，增加1美元62,736到額外的實收資本。該公司以前購買的這類資產在任何一年中都沒有對額外的實收資本進行重大税前調整。大部分的美元16,044計入所得税支出的原因是2017年公司税率下降。
截至2022年12月31日，該公司仍在其運營的大部分外國司法管轄區進行無限期再投資。由於《減税和就業法案》(2017 Tax Act)的通過，本公司預計，如果該等收入被匯出，將不會產生任何重大税收。
F-25
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

未確認的税收優惠
未確認的税收優惠的期初和期末負債不符合極有可能達到的門檻的對賬如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
期初餘額$73,024 $70,202 
與本年度相關的税務職位的增加3,858 3,335 
增加與前幾年有關的税務職位24,683 22,616 
與適用法規失效相關的削減(6,073)(751)
與税務機關達成和解相關的減税(31,507)(22,378)
期末餘額$63,985 $73,024 
截至2022年12月31日，公司對與未達到極有可能門檻的税務職位相關的未確認税收優惠的總負債為$63,985，其中$45,825如果確認，將影響公司的實際税率。
本公司在所得税支出中確認與未確認的税收優惠相關的應計利息和罰款。公司確認了一筆費用為#美元。10,459和$的收益2,589分別與2022年和2021年税收支出中扣除聯邦税收優惠後的利息和罰款有關。截至2022年12月31日和2021年12月31日，該公司約有8,208及$15,275扣除聯邦税收優惠後，與未確認税收優惠相關的利息和罰款分別應計。
該公司及其子公司正在多個州、地方和外國税務管轄區接受審查。該公司2016和2017年度的聯邦納税申報單正在接受美國國税局(IRS)的審查。2022年，該公司能夠與美國國税局就2014和2015納税年度達成和解。在和解之後，該公司於2014年就美國國税局審查中包含的一個有爭議的問題提出了退款要求。退款申請目前正在接受美國國税局的審查。從2019年起，該公司還接受美國聯邦審查，在2014年前不再接受美國税務機關的州審查。
13.    長期債務
長期債務由以下部分組成：
 十二月三十一日，截至2022年12月31日
 20222021到期日利率
估計公允價值(1)
高級擔保信貸安排：  
定期貸款A$1,498,438 $1,596,875 8/12/2024LIBOR + 1.75%$1,468,469 
定期貸款B-12,660,831 2,688,263 8/12/2026LIBOR + 1.75%$2,587,658 
循環信貸額度165,000 — 8/12/2024LIBOR + 1.75%$165,000 
高級註釋：
4.625釐高級債券2,750,000 2,750,000 6/1/20304.625 %$2,224,063 
年息3.75釐的高級債券1,500,000 1,500,000 2/15/20313.75 %$1,115,625 
購置款債務和其他附註
應付(2)
120,562 130,599 2023-20366.56 %$120,562 
融資租賃義務(3)
273,688 299,128 2023-20384.51 %
未償債務本金總額8,968,519 8,964,865 
貼現和遞延融資成本(4)
(44,498)(56,685)
 8,924,021 8,908,180 
較小電流部分(231,404)(179,030)
 $8,692,617 $8,729,150 
(1)對於公司的高級擔保信貸安排和優先票據，公允價值估計是基於出價和要約報價，通常是二級投入。對於購置款債務及其他應付票據，此處列示的賬面價值接近其估計公允價值，基於使用二級利率投入對其現值的估計。
F-26
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

(2)收購債務和其他應付票據的利率為其加權平均利率，基於截至2022年12月31日有效的當前固定利率和LIBOR利率組成部分。
(3)融資租賃債務按其成立時的大約現值計量。所列利率為未償還融資租賃內含的加權平均貼現率。
(4)截至2022年12月31日，公司高級擔保信貸安排的賬面金額已減少1美元3,497和遞延融資成本#美元18,816本公司優先票據的賬面金額已減少遞延融資成本#美元。36,203並增加債務溢價#美元。14,018。截至2021年12月31日，公司高級擔保信貸安排的賬面金額減少了1美元4,473和遞延融資成本#美元27,207，公司優先票據的賬面金額減少了遞延融資成本#美元。40,914並增加債務溢價#美元。15,909.
截至2022年12月31日的長期債務計劃到期日如下：
2023$231,404 
2024$1,587,867 
2025$67,112 
2026$2,627,310 
2027$35,176 
此後$4,419,650 
於截至2022年12月31日止年度內，本公司根據其高級擔保信貸安排進行定期強制性本金支付，總額達$98,437定期貸款A和美元27,432定期貸款B-1。
高級擔保信貸安排
公司高級擔保信貸安排下的借款由DaVita Inc.的幾乎所有資產和公司某些國內子公司的資產擔保和擔保，優先於所有無擔保債務。該貸款的定期貸款A、定期貸款B-1和循環信用額度下的借款對該擔保和該貸款條款下的相關附屬擔保具有同等的優先級。這項信貸安排下的借款以倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)為基礎，除非選擇另一種基本利率。這一機制還提供了一種機制，用於在倫敦銀行同業拆借利率停止後過渡到另一種可變基本利率。
定期貸款A和定期貸款B-1項下的未償還借款包括期限在以下範圍內的部分一個月至12月份。截至2022年12月31日，所有未償還定期貸款的期限為一個月。對於定期貸款A和定期貸款B-1，每批貸款按LIBOR利率計息，利率由該批貸款的期限加上利差決定。隨着每一批債券到期並建立新的一批債券，每一批債券利率的LIBOR可變部分將被重置。
於2022年12月31日，定期貸款A及定期貸款B-1的整體加權平均利率是根據其所有個別部分的有效LIBOR利率加上上表所示的各自利差而釐定。
截至2022年12月31日，該公司擁有165,000未償還的美元1,000,000在其高級擔保信貸安排下的循環信貸額度。這些貸款的定價也都是以1個月期倫敦銀行同業拆借利率浮動基本利率為基礎。這一循環信用額度下的可用信用額度減去其下任何未償信用證的金額，其中無截至2022年12月31日。該公司還擁有大約#美元的信用證。108,826截至2022年12月31日，在一項單獨的雙邊擔保信用證安排下未償還。
截至2022年12月31日，本公司2019年利率上限協議具有經濟效果，即對本公司浮動利率債務等值金額的LIBOR浮動利率變化的最大敞口設定上限，包括全部定期貸款B-1和部分定期貸款A。659,269定期貸款A的未償還本金餘額和美元165,000循環信貸額度上的未償還餘額受基於倫敦銀行同業拆借利率的利率波動的影響。
高級附註
優先票據為無抵押債務，與本公司現有及未來的無抵押優先債務享有同等的償還權，並須每半年支付一次利息。本公司可在若干特定日期或之後的任何時間，以及按每項優先票據協議所述的特定贖回價格贖回部分或全部優先票據。優先債券的利率按條款釐定。
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利率上限協議
本公司的利率上限協議被指定為現金流對衝，因此，其公允價值的變化在其他全面收益中報告。這些上限協議的浮動部分定價為倫敦銀行間同業拆借利率，以匹配它們對衝的高級擔保信貸安排借款的浮動利率。與高級擔保信貸安排一樣，這些利率上限協議包括一種機制，可在倫敦銀行同業拆借利率停止時過渡到另一種浮動基本利率。為上限支付的原始保費在每個上限協議自生效日期起的期限內按直線攤銷至債務支出。這些上限協議不包含信用風險或有特徵。
下表彙總了該公司截至2022年12月31日和2021年12月31日尚未完成的利率上限協議，這些協議在其綜合資產負債表中歸類為其他長期資產：
截至的年度十二月三十一日，
Libor最高利率2022年12月31日20222021
 名義金額生效日期到期日債務支出記錄的OCI收益公允價值
2019年利率上限協議$3,500,000 2.00%6/30/20206/30/2024$(11,732)$144,793 $139,755 $12,203 
下表彙總了本公司截至2022年、2022年、2021年和2020年12月31日的年度利率上限協議的影響：
 保監處利率上限協議的未實現收益(虧損)金額損失地點將累積的其他綜合收益重新分類為淨收益
 截至十二月三十一日止的年度：截至十二月三十一日止的年度：
被指定為現金流對衝的衍生品202220212020202220212020
利率上限協議$144,793 $9,532 $(21,781)債務支出$(11,732)$5,509 $7,081 
相關所得税(36,124)(2,377)5,435 相關所得税2,926 (1,376)(1,768)
總計$108,669 $7,155 $(16,346) $(8,806)$4,133 $5,313 
有關從累積的其他全面(虧損)收入中記錄和重新分類的金額的進一步詳情，請參閲附註20。
本公司於2022年底之優先擔保信貸之加權平均實際利率為4.59%，基於其高級擔保信貸安排截至2022年12月31日的有效保證金。
公司所有債務的加權平均實際利率，包括利率上限和債務折價攤銷的影響，為3.96截至2022年12月31日止年度的百分比及4.52截至2022年12月31日。
截至2022年12月31日，公司的利率固定在大約51.3佔其總債務的%。
債務支出
債務支出包括利息支出#美元。339,247, $267,049及$282,932以及債務折價和溢價的攤銷和增加、遞延融資成本的攤銷和利率上限協議的攤銷#美元。17,772, $18,205及$21,179分別為2022年、2021年和2020年。這些利息支出金額是扣除資本化利息後的淨額。
14.    租契
該公司幾乎租賃了其在美國的所有透析設施。該公司的大部分設施是根據不可取消的經營租約租賃的，條款範圍為五年至15年，幷包含以下續訂選項五年至十年按續期時的公允租金價值計算。該公司的租約一般受固定升級條款的約束，或包含消費者物價指數的上漲。有關本公司如何對租賃進行會計處理的進一步信息，請參閲附註1。
截至2022年12月31日和2021年12月31日，在融資租賃是$319,546及$322,060與融資租賃相關的累計攤銷為#美元。101,361及$75,252分別計入本公司綜合資產負債表中的財產和設備淨額。
在某些市場，該公司收購和開發透析中心。建成後，公司將該中心出售給第三方，並將空間租回，意在長期運營該中心。這筆交易和
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回租條款通常是市場條款。租賃條款與本公司的其他經營租賃一致，不可撤銷經營租賃的大部分租賃條款範圍為五年至15年，幷包含以下續訂選項五年至十年按續期時的公允租金價值計算。
租賃費用的構成如下：
截至十二月三十一日止的年度：
租賃費202220212020
經營租賃成本(1):
固定租賃費用$552,194 $547,923 $541,090 
可變租賃費用127,621 125,981 122,729 
融資租賃成本：
租賃資產攤銷27,079 26,846 24,720 
租賃負債利息12,776 13,988 14,421 
淨租賃成本$719,670 $714,738 $702,960 
(1)包括非實質性的短期租賃費用和轉租收入。
與租約有關的其他資料如下：
截至十二月三十一日止的年度：
租賃期限和貼現率202220212020
加權平均剩餘租賃年限(年)：
經營租約8.28.38.7
融資租賃9.410.510.5
加權平均貼現率：
經營租約3.6 %3.5 %3.8 %
融資租賃4.5 %4.5 %5.1 %
截至十二月三十一日止的年度：
其他信息202220212020
銷售回租收益，淨額$28,005 $17,137 $34,301 
按下列金額支付的現金：
租賃負債的計量：
經營租賃的經營現金流$696,291 $684,186 $661,318 
融資租賃的營運現金流$20,103 $21,343 $20,981 
融資租賃的現金流融資$24,329 $22,445 $24,780 
在交換中獲得的經營租賃淨資產
對於新的或修改後的經營租賃負債		$278,108 $361,101 $401,559 
截至2022年12月31日，不可取消租賃下的未來最低租賃付款如下：
 經營租約融資租賃
2023$492,566 $37,442 
2024500,422 37,951 
2025452,080 38,125 
2026400,879 36,908 
2027333,580 35,569 
此後1,175,340 145,987 
未來最低租賃付款總額3,354,867 331,982 
代表利息的較少部分(456,398)(58,294)
租賃負債現值$2,898,469 $273,688 
2022年、2021年和2020年所有經營租約的租金支出為#美元。679,815, $673,904及$663,819，分別為。租金費用在租賃期內以直線方式記錄，包括包含固定遞增條款的租約
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或包括減排條款。租賃權改進激勵降低了使用權資產的賬面價值，並在租賃期內攤銷租金費用。融資租賃債務包括在長期債務中。有關長期債務的進一步詳情，請參閲附註13。
15.    員工福利計劃
該公司為其幾乎所有的美國員工制定了401(K)退休儲蓄計劃，該計劃是根據美國國税法(IRC)的適用條款建立的。該計劃允許員工在不超過IRC限制的基礎上，在遞延納税的基礎上貢獻其基本年薪的一定比例。公司維護401(K)匹配計劃，公司根據該計劃進行匹配50僱員供款的百分比最高可達6員工工資的%，但有一定的限制。等額繳費受某些資格和歸屬條件的限制。截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度，本公司應計的等額供款總額約為$70,084, $68,658及$70,180，分別為。
該公司還維持着一項自願延期補償計劃、延期補償計劃以及其他遺留延期計劃。遞延補償計劃是不合格的，允許年化基本工資等於或超過公司設定的最低年度門檻金額的某些員工選擇推遲支付全部或部分年度獎金，最高可達50將其基本工資的%存入公司開設的遞延賬户。2022年、2021年和2020年對該計劃的捐款總額為3,573, $2,962及$3,637，分別為。遞延金額一般在參加者選擇退休後的第一年或第二年，或在延期選舉生效後至少三至四年的特定未來期間內以現金支付。在2022年、2021年和2020年間，該公司分發了3,731, $11,887及$3,139分別發給其遞延薪酬計劃的參與者。參與者將從這些計劃中獲得按比例計入的年收入。這些計劃的資產以拉比信託的形式持有，在公司破產的情況下，受公司一般債權人的債權約束。截至2022年12月31日和2021年12月31日，這些計劃的信託基金持有的總資產公允價值為32,944及$38,019，分別為。這些計劃的資產按公允價值入賬，公允價值變動記入其他收入。有關詳細信息，請參閲注5。相應負債餘額的任何公允價值變動均記為補償費用。
16.    或有事件
該公司的大部分收入來自政府計劃，可能會因為以下原因而受到調整：(I)政府機構或承包商的審查，任何提出的問題的解決可能需要較長時間才能最終敲定；(Ii)不同的聯邦醫療保險承包商或監管機構對政府法規的不同解釋；(Iii)對患者的醫療診斷或所提供服務的醫療必要性的不同意見；以及(Iv)追溯申請或對政府要求的解釋。此外，公司來自商業付款人的收入可能會因為潛在的退款要求、政府行動或商業付款人的其他要求而進行調整。
該公司在一個高度監管的行業中運營，是各種訴訟、要求、索賠、魁擔訴訟、政府調查(通常源於魁擔訴訟)和審計(包括但不限於調查或因其自我報告涉嫌違法行為的義務而採取的其他行動)和其他法律程序，包括但不限於下述程序。本公司在確定可能出現不利結果且損失金額可合理估計的範圍內，記錄某些法律程序和監管事項的應計項目。截至2022年12月31日和2021年12月31日，公司在法律訴訟和監管事項方面記錄的應計項目總額，扣除預期的第三方回收，並不重要。雖然這些應計項目反映了本公司對截至該等應計項目日期的可能損失的最佳估計，但記錄的金額可能與該等項目的實際損失金額存在重大差異，任何此類損失的預期第三方賠償最終可能無法收回。此外，在有些情況下，由於法律程序和監管事項本身的不可預測性，無法估計可能的損失或超過應計金額的損失範圍，這些事項也可能受到各種因素的影響，包括但不限於，它們可能涉及不確定的金錢損害索賠，或可能涉及罰款、處罰或非金錢救濟；存在新的法律理論或法律不確定性；涉及有爭議的事實；代表監管政策的轉變；處於訴訟的早期階段；或可能導致商業慣例的改變。此外，對於任何此類訴訟，公司可能有不同級別的司法審查可用。
以下是該公司面臨的某些訴訟、索賠、政府調查和審計以及其他法律程序的描述。
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某些政府研訊及相關法律程序
2016年美國德克薩斯州檢察官調查：2016年2月，公司的全資子公司DaVita Rx，LLC(DaVita Rx)收到德克薩斯州北區聯邦檢察官辦公室的民事調查要求(CID)。政府正在進行聯邦虛假索賠法案(FCA)調查，涉及DaVita Rx向政府提交或導致提交向政府支付處方藥的虛假索賠的指控，以及對該公司與製藥製造商關係的調查。政府的調查範圍為2006年1月1日至2018年12月31日。2017年12月，公司敲定並簽署了一項和解協議，解決了政府調查中的某些問題，其中包括總金額為#美元。63,700，如先前披露的，其中$41,500是遞增的現金付款和$22,200是指以前退還的款項，而所有這些款項都是以前應計的。政府正在就DaVita Rx與某些製藥製造商的歷史關係問題進行調查，2018年7月，監察長辦公室(OIG)向該公司送達了傳票，要求提供與這些關係相關的更多文件和信息。2021年9月15日，美國檢察官辦公室將其決定以及31個州此時不選擇幹預此事的決定通知了德克薩斯州北區地區法院美國前版本能源部訴達維塔公司等人案。法院隨後通過日期為2021年9月17日的命令解封了指控違反FCA的起訴書。投訴並未送達該公司。2021年12月，私人當事人關係人提交了自願駁回所有索賠的通知，法院在不妨礙訴訟的情況下作出了駁回索賠的命令。該公司正在繼續配合政府進行這項調查。
2017年美國科羅拉多州檢察官調查：2017年11月，科羅拉多州地區美國檢察官辦公室通知該公司，它正在對可能涉及DaVita Kidney Care以及該公司的幾家全資子公司的聯邦醫療保健違規行為進行調查。除了DaVita腎臟護理，此事目前還包括對DaVita Rx、DaVita實驗室服務公司(DaVita Labs)和RMS生命線公司(LifeLine)的調查。在2018年8月、2019年5月和2021年7月，公司都收到了美國檢察官辦公室根據FCA發出的與此次調查有關的CID。2020年5月，公司出售了其在生命線的權益，但公司保留了生命線業務的某些負債，包括與此次調查相關的負債。該公司正在繼續配合政府進行這項調查。
2020年美國新澤西州檢察官調查：2020年3月，新澤西州地區聯邦檢察官辦公室向該公司送達了一張傳票和CID，涉及該辦公室和賓夕法尼亞州東區聯邦檢察官辦公室正在進行的一項調查。傳票和刑事調查局要求提供幾個主題的信息，包括公司與醫生和醫生團體的某些合資安排，醫療董事協議，以及對其為期五年的企業誠信協議的遵守情況，該協議的期限將於2019年10月22日到期。2022年11月，本公司獲悉，2022年4月1日，美國新澤西州地區檢察官辦公室通知美國新澤西州地區法院，其決定不選擇幹預美國前版本Doe訴DaVita，Inc.並提出瞭解僱的規定。2022年4月13日，美國新澤西州地區法院在沒有偏見的情況下駁回了此案。2022年10月12日，美國賓夕法尼亞州東區檢察官辦公室通知賓夕法尼亞州東區美國地區法院，決定此時不幹預美國前版本Bayne訴DaVita Inc.等人案。法院隨後通過日期為2022年10月14日的命令，公佈了一份修訂後的起訴書，指控違反了聯邦和州虛假申報法。2023年1月，私人當事人關係人向公司送達了修訂後的申訴。該公司正在繼續配合政府進行這項調查。
2020年加州保險部調查：2020年4月，加州保險部(CDI)向該公司發出了一張調查傳票，涉及該部門正在進行的一項調查。CDI於2020年9月發出了替代傳票，並於2021年9月發出了額外的傳票。這些傳票要求提供許多主題的信息，包括但不限於公司與患者就保險計劃和美國腎臟基金(AKF)的財政援助進行的溝通，對患者更換保險提供者決定的潛在影響的分析，以及與向AKF捐款或捐款有關的文件。在此次調查中，公司將繼續與CDI合作。
2020年司法部調查：2020年10月，根據FCA的一項調查，本公司收到了司法部的CID，該調查涉及DaVita Medical Group(DMG)可能提交了與Medicare Advantage受益人相關的未經記錄或未經支持的診斷代碼。CID涵蓋從2015年1月1日至2019年6月19日，也就是公司完成將DMG剝離給Collaborative Care Holdings，LLC的日期。2023年2月，司法部通知該公司已結束調查。
2023年哥倫比亞特區總檢察長辦公室調查：2023年1月，公司從哥倫比亞特區總檢察長辦公室收到與反壟斷調查有關的CID，涉及
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美國腎臟基金(AKF)。CID的有效期為2016年1月1日至今。CID要求提供許多主題的信息，包括但不限於公司與AKF的溝通，與AKF捐款有關的文件，以及與患者、提供者和保險公司有關AKF的溝通。該公司正在配合政府進行這項調查。
* * *
儘管本公司無法預測是否或何時可能啟動訴訟程序或何時可能解決這些問題(上文可能描述的除外)，但此類調查通過文件和證人要求以及與監管機構的持續討論的各個階段持續相當長的一段時間，並隨着時間的推移而發展，並不罕見。除上述特別確定的詢問和程序外，公司還經常受到州或聯邦政府機構的其他詢問，其中許多詢問涉及魁擔舉報人提出的投訴。公司可能同意接受的負面調查結果或條款和條件，作為未決或未來政府調查或相關訴訟的談判解決方案的一部分，可能會導致對公司的鉅額經濟處罰或賠償，公司支付的鉅額款項，對公司聲譽的損害，公司業務做法的必要變化，對公司與公司業務相關的各種關係和/或合同的影響，被排除在未來參與Medicare、Medicaid和其他聯邦醫療保健計劃的範圍之外，如果對公司、其董事會或管理層成員提起刑事訴訟，可能會受到刑事處罰，其中任何一項都可能對本公司產生重大不利影響。
其他法律程序
2021年反壟斷起訴書和可能的集體訴訟：2021年7月14日，美國科羅拉多州地區法院的大陪審團發回了一份起訴書，指控公司及其前首席執行官美國訴DaVita Inc.等人案聲稱DaVita的前首席執行官簽訂了不招攬高級僱員的所謂協議，違反了《謝爾曼法》第一節。2022年4月15日，陪審團做出了有利於公司的裁決，宣判公司及其前首席執行官在所有指控中無罪。2022年4月20日，法院作出無罪判決，結案。2021年8月9日，DaVita及其前首席執行官在一項合併的推定集體訴訟中被增加為被告，該訴訟涉及門診醫療中心員工反壟斷訴訟在伊利諾伊州北區的美國地區法院。這一集體訴訟聲稱，被告違反了《謝爾曼法》第一節，並試圖代表公司在2012年2月1日至2021年1月5日期間僱用的某些個人羣體提起訴訟。2022年9月26日，法院駁回了該公司的解散動議。本公司對集體訴訟中的指控以及所聲稱的違反《謝爾曼法》的行為提出異議，並打算相應地為這一訴訟辯護。
瑪麗埃塔紀念醫院員工健康福利計劃等。V.DaVita Inc.等人表格20-1641：2021年11月5日，美國最高法院批准了僱主團體健康計劃、計劃發起人和該計劃的顧問提出的上訴，美國第六巡迴上訴法院(第六巡迴上訴法院)做出了有利於公司的裁決。提出的問題涉及醫療計劃是否違反了聯邦醫療保險第二次支付人法案(MSPA)，因為它“考慮到”計劃受益人有資格享受聯邦醫療保險，和/或“區分”了該計劃向透析患者和其他患者提供的福利。2021年12月23日，總檢察長代表美國提交了一份友好訴狀，支持請願人推翻第六巡迴法院裁決的請求。2022年1月19日，該公司提交了支持第六巡迴法院裁決的簡報。2022年6月21日，美國最高法院推翻了第六巡迴法院的裁決，裁定瑪麗埃塔紀念醫院的員工健康計劃沒有違反MSPA。此案已發回下級法院，以解決未決的索賠。
此外，公司還不時受到因其業務性質而引起的其他訴訟、要求、索賠、政府調查和審計以及法律程序的影響，包括但不限於合同糾紛，如與付款人、供應商和其他人的合同糾紛、與員工相關的問題以及專業和一般責任索賠。本公司亦不時以原告身分就合約或其他事宜提起訴訟或其他法律程序。
* * *
除上述情況外，本公司無法預測本公司不時面臨或可能受到的各種法律訴訟及監管事宜的最終結果，包括本附註16所述的各項法律程序及監管事宜，或其解決的時間或該等事宜的最終損失或發展的影響，該等事宜可能對本公司的收入、收益及現金流產生重大不利影響。此外，涉及公司的任何法律程序或監管事項，無論是否有價值，都是耗時的，經常需要管理層的關注並導致重大的法律費用，並可能導致重大運營資源的轉移，可能會產生影響
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公司的各種關係和/或合同與公司的業務有關或以其他方式損害公司的業務、經營結果、財務狀況、現金流或聲譽。
17.    受看跌條款和其他承諾約束的非控制性權益
受認沽條款約束的非控制性權益
該公司有可能有義務購買第三方在其擁有多數股權的透析合夥企業和其他非合併實體中持有的股權。該等受認沽條款規限的非控股權益構成可贖回權益，因此分類為臨時權益，並按估計公允價值在本公司資產負債表上列賬。
具體地説，這些義務是看跌期權條款的形式，可由第三方所有者在每個具體看跌期權條款中概述的特定期限內酌情行使。如果行使此等認沽條款，本公司將被要求購買第三方所有者的股權，一般按股權的評估公允價值，或在某些情況下，按預定倍數的收益或歸屬於本公司的股權的現金流量購買，旨在接近公允價值。公司用來估計受認沽條款約束的非控股權益的公允價值的方法，基於歷史收益、患者組合和其他可能影響未來業績的業績指標以及其他因素，假設淨資產清算價值或平均收益倍數中較高的一個。受認沽條款約束的非控股權益的估計公允價值是一項關鍵的會計估計，涉及重大判斷和假設，可能並不代表最終可能結算的非控股權益的實際價值，該實際價值可能與本公司當前的估計大不相同。受認沽條款約束的非控股權益的估計公允價值可能會波動，而這些非控股權益義務可能結算的隱含盈利倍數將因市場情況(包括潛在買家進入資本市場的機會)而顯著不同，這可能會影響透析和非透析相關業務的競爭水平。, 這些企業的經濟效益和第三方所有者股權的市場化受到限制。非控股權益的數量受到採用合同預先確定的收益倍數而不是公允價值的看跌條款的約束，這是無關緊要的。
根據合同，某些合併的透析合作伙伴最初計劃在以下條款後解散十年至50好幾年了。雖然這些有限生命實體的非控股權益符合強制贖回金融工具的資格，但它們的分類和計量範圍受一般適用於其他強制贖回金融工具的會計準則的例外情況所規限。這些實體解散時的未來分派價值將低於綜合資產負債表中相關的非控股權益賬面餘額。
其他承諾
該公司與不同的供應商簽訂了購買既定數量的透析設備、部件、藥品和用品的協議。截至2022年12月31日，根據這些安排剩餘的最低購買承諾約為#美元。712,802, $469,760, $362,431及$379,832分別為2023年、2024年、2025年和2026年。如果公司在任何一年未能履行這些合同下的最低採購承諾，則需要向供應商支付差額。
公司還有某些潛在的承諾，如有必要，將向公司管理的、公司擁有非控股股權或由第三方全資擁有的某些非合併透析業務提供營運資金，金額約為#美元9,038.
除本綜合財務報表附註13所披露的信用證及上述安排外，本公司已不是截至2022年12月31日的表外融資安排。
18.    基於股票的薪酬
基於股票的薪酬
股權薪酬主要包括股權分置的股票增值權、限制性股票單位和績效股票單位。基於股票的薪酬主要是一般性和行政性的，歸因於公司的美國透析業務、公司行政支持及其輔助服務。請參閲註釋1“重要會計政策的組織和彙總”有關公司如何衡量和確認基於股票的薪酬支出的更多信息。
F-33
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

長期激勵性薪酬計劃
達維塔公司2020年激勵獎勵計劃(2020計劃)是公司目前的綜合性股權薪酬計劃，規定向為公司提供服務的員工、董事和其他個人授予基於股票的獎勵，但激勵性股票期權只能授予員工。2020年計劃規定授予股票增值權、不合格股票期權、激勵性股票期權、限制性股票單位、限制性股票、績效股票獎勵、股息等價物、股票支付、遞延股票單位獎勵、遞延股票獎勵和績效現金獎勵。2020年計劃規定的最高獎勵期限為10該條款規定，授予股票增值權和股票期權的基礎價格或行權價格不得低於授予當日公司普通股的公平市價。2020年計劃下的可用股票也是按全價值股份而不是按期權等值的基礎列報的。因此，2020年計劃規定，根據該計劃可供發行的股票減少一每個人都可以共享四股票增值權和股票期權的基礎股票，並減少一每個人都可以共享一股票增值權和股票期權以外的股票獎勵。在2022年12月31日，有6,815根據2020年計劃，可供未來授予的股票。公司根據2020計劃授予的股票獎勵一般超過36幾個月後48自授予之日起數月。
DaVita Healthcare Partners Inc.2011年激勵獎勵計劃(2011計劃)是公司之前的綜合性股權薪酬計劃，授權公司授予股票期權、股票增值權、限制性股票單位、限制性股票和其他基於股票或業績的獎勵。2011年計劃規定的最高獎勵期限為五年並規定股票增值權和股票期權在授予之日以不低於公允市值的價格授予。2011年計劃還要求全價值股票獎勵，如限制性股票單位，按以下比例減少2011年計劃下的可用股票3.5：1.公司2011年計劃授予的股票增值權和股票單位一般歸屬於36幾個月後48自授予之日起數月。在股東批准2020年計劃後，任何新的獎勵都終止了2011年計劃。
公司在2020年計劃和2011年計劃下的股票結算獎勵，包括股票結算股票增值權(SSAR)的基礎股份和股票結算股票單位獎勵的綜合情況摘要如下：
 截至2022年12月31日的年度
 股票增值權庫存單位
獎項加權
平均值
鍛鍊
價格		加權
平均值
剩餘
合同期限		獎項加權
平均值
剩餘
合同期限
年初未清償債務5,943 $64.66  3,385  
授與130 $110.63  1,152  
按性能係數添加136 
行使/既得(619)$63.59  (1,269) 
取消(64)$55.53  (332) 
期末未清償債務5,390 $66.00 1.623,072 1.93
可在期限結束時行使2,618 $64.93 1.32— — 
贈款的加權平均公允價值：
2022$35.13   $107.60  
2021$32.15   $109.50  
2020$26.70   $77.83  
 傑出獎項加權平均行權價可行使的裁決加權平均行權價
SSARS基本價格範圍
$50.01–$60.001,397 $52.41 401 $52.41 
$60.01–$70.003,462 $67.41 2,212 $67.18 
$70.01–$80.00269 $75.85 5 $70.32 
$100.01–$110.00132 $108.93 — $— 
$110.01–$120.00130 $110.63 — $— 
總計5,390 $66.00 2,618 $64.93 
F-34
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

截至二零二二年、二零二二年、二零二一年及二零二零年十二月三十一日止年度，行使股票獎勵的總內在價值為149,442, $208,585及$49,258，分別為。截至2022年12月31日，未清償股票獎勵的內在價值合計為$289,942而可行使的股票獎勵的總內在價值為$25,508.
股票薪酬獎勵的估計公允價值
本公司已使用Black-Scholes-Merton估值模型估計授出日股票結算股票增值權獎勵的公允價值，並按授出日的內在價值估計股票結算股票單位獎勵的公允價值，但本公司的部分業績股票單位獎勵採用蒙特卡洛模擬方法估計授出日公允價值。在估計這些值並確定當期的相關股票薪酬支出時，使用了以下假設：
預計獲獎期限：預計授予的期限是指預計自授予之日起未償還的期限。本公司根據類似獎勵的歷史經驗，考慮本公司的歷史行使情況和歸屬後的終止模式，確定其股票獎勵的預期期限。
預期波動率：預期波動率代表在獎勵的預期期限內預期的波動率。本公司根據其普通股價格在最近追溯期內與獎勵的預期期限相稱的波動來確定其獎勵的預期波動，並考慮到鄰近行業的同行公司預期的波動。
預期股息收益率：該公司尚未就其普通股支付股息，目前預計不會在授予股票獎勵的期限內支付股息。
無風險利率：該公司的預期無風險利率是以目前美國國庫券的隱含收益為基礎的，剩餘期限相當於獎勵的預期期限。
上文所述用於估算在所述期間授予的特別行政區獎勵的授予日公允價值的加權平均估值投入摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
預期期限4.54.54.8
預期波動率34.3 %34.3 %28.2 %
預期股息收益率— %— %— %
無風險利率2.1 %0.7 %1.5 %
該公司根據過去表現出類似沒收行為的不同員工羣體的歷史經驗，估計預期的沒收。基於股票的薪酬支出只對預期授予的獎勵進行記錄。
員工購股計劃
員工股票購買計劃使符合條件的員工有權購買最多$25每一歷年的公司普通股。用於購買股票的金額通過扣發工資或在購買權期間第一天之前可選的一次性付款累積起來。這一補償計劃允許員工購買股票，以較少者為準100在購買權期限的第一天其公平市場價值的%或85在購買權期限的最後一天，其公平市場價值的%。購買權期限從1月1日和7月1日開始，至12月31日結束。根據本計劃，2022年、2021年和2020年購置期用於購買公司普通股的捐款為#美元。18,061, $19,626及$17,148，分別為。根據該計劃的2022年、2021年和2020年購買期購買的股票285, 203和222，分別為。在2022年12月31日，有5,702根據本計劃，剩餘的股份可用於未來的授予。
參與者購買權的公允價值是使用Black-Scholes-Merton估值模型估計的，該模型分別對2022年、2021年和2020年的購買權期間採用以下加權平均假設：預期波動率31.7%, 39.0%和40.4%；無風險利率1.3%, 0.1%和1.0%；以及不是紅利。使用這些假設，每股購買權的加權平均估計每股公允價值為#美元。26.50, $34.94及$22.06分別為2022年、2021年和2020年。
F-35
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

基於股票的薪酬費用和收益
截至2022年、2021年及2020年12月31日止年度，本公司確認95,427, $102,209及$91,458在股票增值權的股票補償費用中，股票單位和貼現的員工股票購買計劃主要計入一般性和管理性費用。2022年、2021年和2020年股票薪酬的估計税收優惠為#美元。14,723, $13,853及$11,775，分別為。截至2022年12月31日，149,081根據公司的股權薪酬和員工股票購買計劃，估計但未確認的基於股票的薪酬支出總額。公司預計將在加權平均剩餘期間內確認這筆費用1.3好幾年了。
截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度，本公司收到24,805, $46,990及$8,957分別在行使或歸屬股票獎勵時的實際税收優惠中。由於公司發行的是股票結算的股票增值權，而不是股票期權，因此有不是行使股票期權的現金收益。
19.    股東權益
股票回購
下表彙總了公司在截至2022年、2021年和2020年12月31日的年度內回購普通股的情況：
202220212020
公開市場回購
股票8,095 13,877 8,495 
已支付的金額$787,854 $1,546,016 $741,850 
平均每股支付股息$97.33 $111.41 $87.32 
投標報價 (1)
股票— — 7,982 
已支付的金額$— $— 704,917 
平均每股支付股息$— $— 88.32 
總計
股票8,095 13,877 16,477 
已支付的金額$787,854 $1,546,016 $1,446,767 
平均每股支付股息$97.33 $111.41 $87.80 
(1)於截至2020年止年度內，根據本公司2020年收購其股份要約回購股份所支付的總金額，包括結算價$88.00每股，外加相關費用和支出$2,529.
從2022年12月31日至2023年2月22日，該公司不回購任何股份。
自2020年12月10日起，董事會終止本公司所有剩餘的股份回購授權，並批准了一項新的股份回購授權，金額為$2,000,000。自2021年12月17日起，董事會將公司的現有授權增加$2,000,000。本公司獲授權不時於公開市場或私下協商的交易中進行購買，包括但不限於加速股份回購交易、衍生工具交易、投標要約、規則10b5-1計劃或前述各項的任何組合，視乎市場情況及其他考慮因素而定。
截至2023年2月22日，該公司總共擁有1,596,085在當前授權下可用於額外的股票回購。雖然這項股份回購授權並無到期日，但本公司仍受股份回購限制，包括根據其優先擔保信貸安排的條款。
該公司註銷了截至2022年12月31日和2021年12月31日在其庫房持有的所有股票。
F-36
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

憲章文件和特拉華州法律
該公司的章程文件包括一些條款，這些條款可能會阻止敵意收購，推遲或阻止控制權的變更或管理層的變動，或者限制股東批准他們可能認為符合他們最佳利益的交易的能力。這些條款包括禁止股東在獲得書面同意的情況下采取行動，要求董事提名和股東提案必須提前90天發出通知，以及授權公司董事會發行最多5,000在不需要股東進一步批准的情況下，確定優先股的權利和優先權。
公司還受特拉華州公司法第203條的約束，除例外情況外，禁止公司在以下期限內與任何有利害關係的股東進行任何業務合併，如該條所定義三年在該貯存商成為有利害關係的貯存商之日之後。上述條款可能會阻礙、推遲或阻止以股東可能認為有吸引力的價格收購本公司。
DaVita Inc.在合併後的子公司中所有權權益的變化
達維塔公司在合併子公司的所有權權益的變化對公司合併股本的影響如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
DaVita Inc.的淨收入。$560,400 $978,450 $773,642 
以下項目的實收資本變動：
購買非控股權益(6,586)(13,853)4,364 
出售非控股權益939 (264)— 
非控制權益的淨轉讓(5,647)(14,117)4,364 
可歸因於DaVita Inc.的淨收入扣除
非控制性權益		$554,753 $964,333 $778,006 
該公司以#美元收購了幾家現有多數股權合夥企業的額外所有權權益20,775, $20,104及$7,831分別在2022年、2021年和2020年。
F-37
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

20.    累計其他綜合損失
計入其他綜合(虧損)收入的費用和貸項如下：
 利率
上限協議		外幣
翻譯
調整		累計其他
全面
(虧損)收入
2019年12月31日的餘額$(1,433)$(46,065)$(47,498)
未實現虧損(21,781)(7,080)(28,861)
相關所得税5,435 (543)4,892 
 (16,346)(7,623)(23,969)
將虧損重新分類為淨收益7,081 — 7,081 
相關所得税(1,768)— (1,768)
 5,313 — 5,313 
2020年12月31日餘額$(12,466)$(53,688)$(66,154)
未實現收益(虧損)9,532 (83,375)(73,843)
相關所得税(2,377)(1,006)(3,383)
 7,155 (84,381)(77,226)
將虧損重新分類為淨收益5,509 — 5,509 
相關所得税(1,376)— (1,376)
 4,133 — 4,133 
2021年12月31日的餘額$(1,178)$(138,069)$(139,247)
未實現收益(虧損)144,793 (30,554)114,239 
相關所得税(36,124)752 (35,372)
 108,669 (29,802)78,867 
將收入重新分類為淨收入(11,732)— (11,732)
相關所得税2,926 — 2,926 
 (8,806)— (8,806)
2022年12月31日的餘額$98,685 $(167,871)$(69,186)
將淨利率上限已實現虧損重新分類為收入，在相應的綜合損益表中作為債務費用入賬。有關詳細信息，請參閲附註13。
21.    收購和資產剝離
例行收購
在2022年、2021年和2020年期間，該公司收購了透析業務和其他業務，包括一家移植軟件公司，具體如下：
截至十二月三十一日止年度，
202220212020
支付的現金，淨額為獲得的現金$57,308 $187,050 $182,013 
或有收益債務4,261 14,854 14,042 
延期購買價格和承擔的負債15,076 10,226 20,415 
非現金收益— — 1,821 
綜合考慮因素$76,645 $212,130 $218,291 
收購的透析中心數量-美國5198
收購的透析中心數量--國際111766
這些收購的資產和負債按收購日期的估計公允價值入賬，幷包括在公司的綜合財務報表中，以及從收購的指定生效日期起的經營業績。
F-38
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

這些交易的初始購置價分配已根據管理層可獲得的信息按估計公允價值記錄，並將在收到某些安排獲得的信息後最後確定。對於2022年的幾筆收購，某些所得税金額正在等待任何收購前或有税項的最終評估和量化。此外，與其中幾項收購相關的或有收益、無形資產、固定資產、租賃和某些營運資本項目的估值正在等待最終量化。
下表彙總了在這些交易中收購的資產和承擔的負債，並在收購日期按估計公允價值確認，以及在這些交易中承擔的非控股權益的估計公允價值：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
流動資產$6,389 $9,134 $23,607 
財產和設備7,481 9,277 37,457 
客户關係— 17,200 34,625 
競業禁止協議和其他長期資產1,066 9,964 10,168 
無限期生命期許可證19,610 11,432 22,136 
商譽49,047 173,244 130,057 
遞延所得税— — (3,962)
承擔的負債(6,081)(14,200)(34,068)
承擔的非控股權益(867)(3,921)(1,729)
$76,645 $212,130 $218,291 
以下彙總了2022年、2021年和2020年期間收購的可攤銷無形資產的加權平均估計使用壽命，以及可用於與這些收購相關的税收目的的商譽：
截至十二月三十一日止的年度：
202220212020
加權平均估計可用壽命(年)：
客户關係— 1018
競業禁止協議465
商譽可為税務目的扣除$49,047 $169,014 $94,318 
備考財務信息(未經審計)
以下摘要是在形式基礎上編制的，綜合了2022年和2021年持續運營中的所有收購結果，好像截至2021年初，持續運營中的所有收購都已完成，包括某些調整的影響，如無形資產攤銷、利息支出對收購融資的影響和所得税影響。
 截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
 (未經審計)
預計總收入$11,624,270 $11,706,823 
持續經營的預計淨收入可歸因於
DaVita Inc.		$545,859 $984,227 
預計持續經營的每股基本淨收入
歸因於DaVita Inc.		$5.87 $9.35 
預計稀釋後每股持續經營淨收益
歸因於DaVita Inc.		$5.70 $8.95 
RMS生命線的銷售
該公司從2020年5月1日起剝離了之前的血管接入業務RMS生命線公司，並確認了銷售虧損約1美元16,252.
F-39
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

或有收益債務
公司有與收購相關的或有盈利義務，這可能導致公司向被收購企業的前所有者支付總額高達約$58,947如果在接下來的幾年中實現了特定的業績目標或質量利潤率一年至五年.
或有收益負債在每個報告日期按公允價值重新計量，直至或有事項隨着重新計量在收益中確認的負債的變化而得到解決。有關詳細信息，請參閲附註24。截至2022年12月31日，公司估計這些或有收益債務的公允價值為$25,422，其中總額為$11,308計入其他流動負債，其餘#美元14,114計入本公司綜合資產負債表的其他長期負債。
以下是對2022年12月31日和2021年12月31日終了年度或有收益負債變化的對賬：
截至十二月三十一日止的年度：
20222021
期初餘額$33,600 $30,248 
收購4,261 14,854 
外幣折算840 (1,674)
公允價值重新計量(5,921)(1,292)
付款或其他結算(7,358)(8,536)
期末餘額$25,422 $33,600 
 
22.    先前保留待售的非連續性業務
達維塔醫療集團(DaVita Medical Group)
在……上面June 19, 2019，本公司已完成將其先前的DMG業務出售給聯合健康的子公司歐普頓。截至收盤，本公司此次出售的最終淨收益仍有待某些交易完成後調整的解決方案。
2022年12月31日之後不久，奧普圖姆額外支付了1美元的購買價款13,452本公司於2022年第四季度的一項或有收益，即完成交易後的其中一項事項獲解決後，向本公司支付。在解決了之前在2020年與Optus進行的某些完成交易後的調整後，公司確認了額外的銷售虧損$17,976，但被美元部分抵消。9,980根據《冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法》確認的與公司DMG所有權期間相關的額外税收優惠，以及給予公司的相關所得税優惠$1,657.
公司認識到不是DMG截至2022年、2021年和2020年12月31日止年度的營運、融資或投資現金流。
根據股權購買協議，公司還有某些持續的賠償義務，可能需要向買方支付與公司以前對DMG業務的所有權和運營有關的款項。這些條款下的潛在付款(如果有的話)仍然受到持續不確定性的影響，此類付款的金額可能會對公司產生重大影響。
23.    可變利息實體
本公司根據適用於可變權益實體(VIE)的合併指引，管理或維持若干法人實體的所有權權益。該公司整合的幾乎所有VIE都是由擔保債務擔保的美國透析合夥企業、美國透析有限合夥企業、美國綜合護理子公司或受指定所有權安排約束的其他法人實體。
根據美國公認會計原則，VIE通常包括以下實體：(I)在沒有額外從屬財務支持的情況下，實體的股權不足以為其活動提供資金；(Ii)股權持有人作為一個整體沒有權力指導對實體的經濟表現最重要的活動，沒有義務承擔實體的預期損失，或有權獲得實體的預期回報；或(Iii)一些投資者的投票權與他們承擔的吸收實體損失的義務不成比例。
F-40
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

該公司與大多數VIE有關聯的是美國透析合夥企業，該合夥企業由該公司管理，並在該合夥企業中保持控股的多數股權。這些美國透析合夥企業之所以被視為VIE，是因為它們(I)受到合夥人按比例擔保的債務的負擔，這些債務被認為是為合夥企業的活動提供資金所必需的，或者(Ii)以有限合夥的形式存在，有限合夥人不被認為擁有實質性的退出權或參與權。該公司整合了幾乎所有這樣的美國透析夥伴關係。
此外，受僱於本公司綜合腎臟護理業務的某些全資實體構成VIE，因為這些實體在設計上需要額外的從屬財務支持。本公司完全擁有但不完全控制這些實體。然而，本公司認為，它對這些實體最重要的活動擁有最大的權力，並且本公司完全承擔這些實體的預期損失。因此，本公司將這些全資實體合併為其子公司。
最後，一本公司業務單位的經營活動依賴於若干代名人擁有的法人實體的經營活動，而本公司在該等法人實體中並不持有控股權，但對該等實體有間接影響，並被視為該等實體的主要受益人。這些實體受轉讓限制、管理和其他協議的約束，這些協議實際上將對這些實體的重大最終權力和經濟責任移交給本公司。該公司合併了與其關係最密切的所有被提名者擁有的實體。
除上述合併實體外，本公司維持對某些發展階段被投資人的次要權益法或其他風險資本投資，這些被投資人基於其資本化而符合VIE的資格。本公司的結論是，它不是任何這些被投資人的主要受益者。
對於上述投資實體，這些合併財務報表包括總資產#美元。316,639以及對第三方的總負債和非控股權益為$191,357在2022年12月31日。
本公司還贊助某些非限定遞延補償計劃，這些計劃的信託有資格成為VIE，本公司合併這些計劃作為其主要受益人。這些計劃的資產記入短期或長期投資，相關負債記入應計補償和福利及其他長期負債。關於這些合併的非限定遞延補償計劃的資產的披露，見附註5和15。
24.    金融工具的公允價值
本公司根據某些估值技術計量某些資產、負債和非控股權益的公允價值，這些資產、負債和非控股權益須受撥備(歸類為臨時股權的可贖回股權)的約束，這些估值技術包括市場參與者將用來為這些資產、負債、臨時股權和承諾定價的可見或不可見的投入和假設。本公司亦已將按公允價值經常性計量的資產、負債及臨時權益分類至財務會計準則委員會所界定的適當公允價值層級。
F-41
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

下表彙總了公司截至2022年12月31日和2021年12月31日按公允價值經常性計量的資產、負債和臨時權益：
2022年12月31日總計報價在
活躍的市場
相同的資產
(1級)		重要的其他人
可觀測輸入
(2級)		意義重大
看不見
輸入
(3級)
資產    
股權證券投資$39,143 $39,143 $— $— 
利率上限協議$139,755 $— $139,755 $— 
負債    
或有收益債務$25,422 $— $— $25,422 
暫時性權益    
受認沽條款約束的非控制性權益$1,348,908 $— $— $1,348,908 
2021年12月31日    
資產    
股權證券投資$48,598 $48,598 $— $— 
利率上限協議$12,203 $— $12,203 $— 
負債    
或有收益債務$33,600 $— $— $33,600 
暫時性權益    
受認沽條款約束的非控制性權益$1,434,832 $— $— $1,434,832 
關於截至2022年、2022年和2021年12月31日止年度內須計提撥備的或有收益負債及非控股權益變動的對賬，分別見附註21及綜合權益表。
對股權證券的投資指對各種不限成員名額註冊投資公司(共同基金)和普通股的投資，並按公允價值記錄，該公允價值是根據報告的市場價格或贖回價格(視情況而定)估計的。有關進一步討論，請參閲注5。
利率上限協議按公允價值計入，該等估值模型採用收益法及普遍接受的估值方法，採用活躍市場類似資產及負債的收市價，以及其他相關的可觀察市場資料，如當前利率、遠期收益率曲線、隱含波動率及信用違約掉期定價等。本公司並不相信在結算該等利率上限協議後可變現的最終金額會與目前報告的公允價值估計有重大差異。有關進一步討論，請參閲附註13。
或有收益債務的估計公允價值計量主要基於不可觀察的投入，包括預計的利息、税項、折舊和攤銷前收益(EBITDA)、收入和關鍵業績指標。這些或有收益債務的估計公允價值在每個報告日期重新計量，並可能根據關鍵假設的任何重大變化而波動，例如用於將債務貼現至現值的公司信用風險調整利率的變化。有關進一步討論，請參閲附註21。
受認沽條款約束的非控股權益的估計公允價值主要基於每一主題透析合夥企業的淨資產估計清算價值或收益倍數中的較高者，基於歷史收益、收入組合和其他可能影響未來業績的業績指標。用於這些估值的倍數是根據近年來觀察到的美國非關聯方之間的透析業務所有權交易得出的，適用於每個透析合作伙伴的具體估值倍數主要由其最近和預期的收入組合和貢獻利潤率決定。截至2022年12月31日，這些估值中使用的加權平均倍數的增減一倍EBITDA將使這些非控股權益的估計公允價值改變約$168,000。有關本公司估計須履行認沽責任的非控股權益的公允價值的方法的討論，請參閲附註17。
該公司對其高級擔保信貸工具和優先票據的公允價值估計是基於這些工具的報價和要約價格，通常是二級投入。關於公司債務的進一步討論見附註13。
F-42
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

其他金融工具主要包括現金及現金等價物、限制性現金及現金等價物、應收賬款、應付賬款、其他應計負債、租賃負債及債務。由於結算的短期性質，債務及租賃負債以外的金融工具餘額於2022年、2022年及2021年12月31日的綜合財務報表中按其大致公允價值列報。
25.    細分市場報告
該公司的運營部門包括其美國透析及相關實驗室服務業務(其美國透析業務)、其美國綜合腎臟護理業務、其在美國的其他輔助服務和國際業務(統稱為其輔助服務)，以及其公司行政支持。請參閲註釋1“組織”以獲取公司業務的摘要説明。
在……上面June 19, 2019，該公司完成了將其先前的DMG業務出售給Optus。作為這項交易的結果，DMG的運營結果被報告為所述所有時期的停產運營。
本公司的經營部門是根據公司首席運營決策者定期編制和審查的單獨財務信息確定的，這些財務信息由公司首席運營決策者在作出向公司各種業務部門分配資源和評估其財務業績的決策時予以審查。該公司的首席運營決策者是其首席執行官。
該公司的獨立運營部門包括其美國透析和相關實驗室服務業務、其美國綜合腎臟護理業務、其在美國的其他輔助服務、其在每個外國主權司法管轄區的腎臟護理業務，以及其在亞太地區合資企業中的股權方法投資。美國透析和相關實驗室服務業務有資格作為單獨報告的部門，所有其他運營部門都已合併並在其他部門類別中披露。
本報告中包含的公司經營部門財務信息是根據內部管理報告編制的，首席運營決策者利用內部管理報告來分配資源和評估公司經營部門的財務業績。就內部管理報告而言，部門運營包括直接部門運營費用，但一般不包括公司行政支持成本，這些成本主要包括間接勞動力、福利和某些部門的長期激勵性薪酬支出，這些部門為公司的所有運營部門提供支持。
F-43
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

以下是分部收入、分部營業利潤率(虧損)以及分部營業利潤率與所得税前持續經營綜合收入的對賬：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
細分市場收入：   
美國的透析   
患者服務收入：   
外部來源$10,488,327 $10,551,106 $10,475,273 
部門間收入87,045 90,512 144,091 
美國透析患者服務收入10,575,372 10,641,618 10,619,364 
其他收入
外部來源24,447 25,061 39,376 
部門間收入(10)284 1,195 
美國透析總收入$10,599,809 $10,666,963 $10,659,935 
其他--輔助服務
患者服務淨收入688,137 662,409 550,978 
其他外部來源408,983 380,221 484,977 
部門間收入4,206 4,294 16,743 
輔助服務總額1,101,326 1,046,924 1,052,698 
部門淨收入合計11,701,135 11,713,887 11,712,633 
消除部門間收入(91,241)(95,090)(162,029)
合併收入$11,609,894 $11,618,797 $11,550,604 
部門營業利潤率(虧損)：
美國的透析$1,565,310 $1,974,988 $1,917,604 
其他--輔助服務(1)
(96,579)(66,003)(76,261)
總分部利潤率1,468,731 1,908,985 1,841,343 
分部營業利潤率與綜合收入的對賬
除所得税前的持續業務：
企業行政支持(129,669)(111,615)(146,707)
合併營業收入1,339,062 1,797,370 1,694,636 
債務支出(357,019)(285,254)(304,111)
債務預付、再融資和贖回費用— — (89,022)
其他(虧損)收入，淨額(15,765)6,378 16,759 
所得税前持續經營所得$966,278 $1,518,494 $1,318,262 
 
(1)包括股權投資收入#美元1,898, $3,177及$5,866分別在2022年、2021年和2020年。
按報告分部分列的折舊和攤銷費用如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
美國的透析$690,949 $642,711 $594,552 
其他--輔助服務41,653 37,904 35,883 
 $732,602 $680,615 $630,435 
F-44
DaVita Inc.
合併財務報表附註--(續)
(美元和股票以千為單位，每股數據除外)

按報告分部分列的財產和設備支出如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
美國的透析533,600 $589,662 $646,870 
其他--輔助服務69,829 51,803 27,671 
 $603,429 $641,465 $674,541 
按報告分部分列的資產摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
細分資產  
美國的透析(1)
$15,084,454 $15,375,000 
其他--輔助服務(2)
1,843,798 1,746,488 
合併資產$16,928,252 $17,121,488 
(1)包括權益法和其他投資#美元113,781及$112,500分別在2022年和2021年。
(2)包括權益法和其他投資#美元117,327及$126,381分別在2022年和2021年，幷包括大約$207,162及$190,029分別於2022年和2021年計入與公司國際業務相關的淨資產和設備。
26.    補充現金流量信息
下表提供了補充現金流信息：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
已支付現金：   
所得税，淨額$344,430 $209,754 $154,850 
利息，淨額$350,999 $279,002 $326,165 
非現金投資和融資活動：   
融資租賃義務下的固定資產$1,928 $31,690 $22,042 

F-45

展品索引
2.1
股權購買協議，日期為2017年12月5日，由DaVita Inc.、Collaborative Care Holdings，LLC以及UnitedHealth Group Inc.僅就其中的第9.3節和第9.18節簽署。(2)
2.2
對截至2018年9月20日的特定股權購買協議的第1號修正案，日期為2017年12月5日，由DaVita Inc.、特拉華州的一家公司、Collaborative Care Holdings，LLC、特拉華州的一家有限責任公司和Optom，Inc.的全資子公司以及僅就其中的9.3節和9.18節，特拉華州的UnitedHealth Group Inc.(特拉華州的一家公司)簽署。
2.3
對特拉華州公司DaVita Inc.和特拉華州有限責任公司Collaborative Care Holdings，LLC之間的股權購買協議的第二修正案，日期為2018年12月11日，修訂了DaVita Inc.、Collaborative Care Holdings，LLC和UnitedHealth Group Inc.之間日期為2017年12月5日的特定股權購買協議，並僅就第9.3節和第9.18節，UnitedHealth Group Inc.(如先前修訂的)進行了修訂。
3.1
 2016年11月1日提交給特拉華州國務卿的重新聲明的DaVita Inc.註冊證書。(1)
3.2
 達維塔公司於2022年10月14日通過的修訂和重新制定的附則。
4.1
 2030年到期的4.625%優先債券的契約，日期為2020年6月9日，由DaVita Inc.、其附屬擔保方DaVita Inc.和作為受託人的紐約州梅隆銀行信託公司之間簽署。(13)
4.2
 2030年到期的4.625釐優先債券及有關保證表格(載於附件4.1)。(13)
4.3
 2031年8月11日到期的3.750%優先債券的契約，由DaVita Inc.、其附屬擔保方DaVita Inc.和受託人紐約銀行梅隆信託公司共同簽署。(11)
   
4.4
 2031年到期的3.750釐優先債券表格及有關保證(載於附件4.3)。(11)
4.5
證券説明(20)
10.1
信貸協議日期為2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附屬擔保方、貸款方、法國農業信貸銀行、摩根大通銀行和三菱UFG銀行作為聯合辛迪加代理，美國銀行、巴克萊銀行、瑞士信貸貸款融資有限責任公司、高盛銀行美國分行、摩根士丹利高級融資公司和SunTrust銀行作為共同文件代理，以及富國銀行全國協會作為行政代理、抵押品代理和Swingline貸款人簽署。
10.2
該特定信貸協議的第一修正案，日期為2020年2月13日，日期為2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附屬擔保人一方、貸款人一方以及作為行政代理、抵押品代理和Swingline貸款人的全國富國銀行協會之間簽署。
10.3
哈維爾·J·羅德里格斯和DaVita Inc.之間的僱傭協議，日期為2019年4月29日(10)*
10.4
股票增值權協議，2019年11月4日生效，由哈維爾·J·羅德里格斯和DaVita Inc.(19)*簽署
10.5
由DaVita Inc.和Joel Ackerman簽署並於2017年2月21日生效的僱傭協議。(6)*
10.6
由DaVita Healthcare Partners Inc.和凱瑟琳·A·沃特斯簽署並於2016年4月27日生效的僱傭協議(4)*
第1頁(第4頁)

10.7
由DaVita Healthcare Partners Inc.和Michael Staffieri簽署並於2015年4月29日生效的僱傭協議(20)*
10.8
彌償協議格式。(8)*
10.9
彌償協議格式。(5)*
 
10.10
 DaVita Inc.遞延薪酬計劃(6)*
10.11
修訂和重新制定員工股票購買計劃。(18)*
10.12
DaVita Inc.董事及以上職位離職計劃(3)*
10.13
達維塔公司非員工董事薪酬政策。ü*
10.14
修訂並重新修訂了DaVita Inc.2011年獎勵計劃。(7)*
10.15
修訂和重新確定的DaVita Inc.2011年獎勵計劃的第1號修正案。(19)*
10.16
DaVita Inc.2020激勵獎勵計劃(21)*
10.17
DaVita Inc.規則65政策，於2018年8月19日通過。(15)*
10.18
股票增值權協議格式-董事會成員(DaVita Inc.2011年獎勵計劃)。(24)*
10.19
股票增值權協議格式-高管(達維塔公司2011年激勵獎勵計劃)。(12)*
10.20
長期激勵計劃獎勵協議格式(162(M)指定隊友)(DaVita Inc.2011激勵獎勵計劃)。(12)*
10.21
長期激勵計劃獎勵協議格式(DaVita Inc.2011激勵獎勵計劃)。(12)*
10.22
限制性股票單位協議格式-高管(DaVita Inc.2011年獎勵計劃)。(17)*
10.23
績效股票單位協議格式-高管(DaVita Inc.2011年激勵獎勵計劃)。(17)*
10.24
股票增值權協議格式-高管(達維塔公司2011年獎勵計劃)。(17)*
10.25
限制性股票單位協議格式-高管(DaVita Inc.2011年獎勵計劃)。(17)*
10.26
績效股票單位協議格式-高管(DaVita Inc.2011年激勵獎勵計劃)。(17)*
10.27
股票增值權協議格式-高管(達維塔公司2011年獎勵計劃)。(17)*
10.28
股票增值權協議格式(DaVita Inc.2020獎勵計劃)。(22)*
10.29
基於業績的限制性股票單位協議表格(DaVita Inc.2020獎勵計劃)。(22)*
10.30
限制性股票單位協議表格(DaVita Inc.2020獎勵計劃)。(22)*
10.31
績效獎勵協議格式(DaVita Inc.2020激勵獎勵計劃)。ü*
第2頁(第4頁)

21.1
 
我們子公司的名單。ü
23.1
 
經獨立註冊會計師事務所畢馬威會計師事務所同意。ü
24.1
 關於DaVita Inc.的授權書(包括在S-1頁)。
31.1
 
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第302節通過的第13a-14(A)或15d-14(A)條，首席執行官證書，日期為2023年2月22日。ü
31.2
 
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第302節通過的第13a-14(A)或15d-14(A)條，首席財務官證書，日期為2023年2月22日。ü
32.1
 
首席執行官證書，日期為2023年2月22日，依據《美國法典》第18編第1350節，根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第906節通過。ü
  
32.2
 
根據2002年《薩班斯-奧克斯利法案》第906節通過的《美國法典》第18編第1350條，首席財務官證書，日期為2023年2月22日。ü
101.INS 
XBRL實例文檔-實例文檔不顯示在交互數據文件中，因為它的XBRL標記嵌入在內聯XBRL文檔中。ü
  
101.SCH 
內聯XBRL分類擴展架構文檔。ü
  
101.CAL 
內聯XBRL分類擴展計算鏈接庫文檔。ü
  
101.DEF 
內聯XBRL分類擴展定義Linkbase文檔。ü
  
101.LAB 
內聯XBRL分類擴展標籤Linkbase文檔。ü
  
101.PRE 
內聯XBRL分類擴展演示文稿Linkbase文檔。ü
104
封面交互數據文件(格式為內聯XBRL，包含在附件101中)。ü
ü包括在這份文件中。
*管理合同或高管薪酬計劃或安排。
(1)於2016年11月2日提交，作為公司截至2016年9月30日的季度報告Form 10-Q的證物。
(2)於2017年12月6日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(3)於2021年10月28日提交，作為公司截至2021年9月30日的Form 10-Q季度報告的證物。
(4)於2017年5月2日提交，作為公司截至2017年3月31日的季度10-Q季度報告的證物。
(5)於2005年3月3日提交，作為公司截至2004年12月31日的10-K表格年度報告的證物。
(6)於2017年2月24日提交，作為公司截至2016年12月31日的年度報告Form 10-K的證物。
(7)於2014年4月28日提交，作為本公司附表14A最終委託書的附錄。
(8)於2006年12月20日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(9)於2018年12月17日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(10)於2019年4月29日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(11)於2020年8月11日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(12)於2013年3月1日提交，作為公司截至2012年12月31日的年度報告Form 10-K的證物。
第3頁，共4頁

(13)於2020年6月9日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(14)於2018年9月24日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(15)於2018年8月23日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(16)於2019年8月14日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(17)於2019年7月22日提交，作為公司投標要約聲明的證物，如期提交-I。
(18)於2016年5月10日提交，作為本公司關於DEF 14A的委託書的附錄。
(19)於2019年12月6日提交，作為本公司關於DEF 14A的委託書的附錄。
(20)於2020年2月21日提交，作為公司截至2019年12月31日的年度報告Form 10-K的證物。
(21)於2020年4月27日提交，作為公司關於DEF 14A的委託書的附錄。
(22)於2020年8月17日提交，作為公司投標報價聲明的證物，如期提交至-I。
(23)於2022年10月18日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(24)於2018年8月1日提交，作為公司截至2018年6月30日的Form 10-Q季度報告的證物。
第4頁，共4頁

簽名
根據1934年證券交易法第13或15(D)節的要求，我們已正式促使本Form 10-K年度報告於2023年2月22日在科羅拉多州丹佛市由下列正式授權的簽名人代表我們簽署。
DaVita Inc.
  
發信人：
/S/ J更大J.R.ODRIGUE
 哈維爾·J·羅德里格斯
首席執行官
 
我知道所有在座的人，以下簽名的每個人構成並任命哈維爾·J·羅德里格斯、喬爾·阿克曼和凱瑟琳·沃特斯，他們中的每一個人都是他或她真正合法的事實律師和代理人，有充分的權力以他或她的名義、地點和替代，以任何和所有身份簽署對本10-K表格年度報告的任何和所有修正案，並將該表格及其所有證物和與此相關的其他文件提交給證券交易委員會，授予上述事實律師和代理人，以及他們每個人，完全有權作出和執行在該處所及其周圍必須或必須作出的每一項行為和事情，盡其本人可能或可以親自作出的所有意圖和目的，在此批准並確認所有上述事實代理人和代理人或他們中的任何一人，或他們的一名或多名替代者，可以合法地作出或導致作出憑藉本條例而作出的一切行為和事情。
根據1934年《證券交易法》的要求，本10-K表格年度報告已由以下人員代表註冊人以指定的身份和日期簽署。
S-1

簽名 標題 日期
   
/S/  J更大J.R.ODRIGUE
 董事首席執行官兼首席執行官 
2023年2月22日
哈維爾·J·羅德里格斯 (首席行政主任)  
   
/S/  JOEL A克爾曼
 首席財務官兼財務主管 2023年2月22日
喬爾·阿克曼 (首席財務官) 
   
/S/ JOhnD.WINSTEL
 首席會計官 2023年2月22日
約翰·D·温斯特 (首席會計主任)  
    
/S/  P阿梅拉工商管理碩士Rway
 董事 2023年2月22日
帕梅拉·M·阿韋    
   
/S/  C哈爾斯G.BERG
 董事 2023年2月22日
查爾斯·G·伯格    
   
/S/  B阿巴拉J.D.ESOER
 董事 2023年2月22日
芭芭拉·J·德索爾    
   
/S/  PAULJ.D.IAZ
 董事 2023年2月22日
保羅·J·迪亞茲    
   
/S/  J自動交換光網絡M.H.奧拉爾
董事2023年2月22日
傑森·M·霍拉
/S/  GREGORYJ.M.烏爾
 董事 2023年2月22日
格雷戈裏·J·摩爾    
   
/S/  JOhnM.NEHRA
 董事 2023年2月22日
約翰·M·內赫拉    
     
/S/  A大壩H.S切赫
 董事 2023年2月22日
亞當·H·謝克特    
/S/  PHYLLISR·Y啤酒
 董事 2023年2月22日
菲利斯·R·耶魯    

S-2

DaVita Inc.
附表二-估值及合資格賬目
 
餘額為
年初		收購金額
記入收入賬		核銷金額天平
在年底
描述
 (千美元)
壞賬準備：     
截至2022年12月31日的年度$— $— $— $— $— 
截至2021年12月31日的年度$— $— $— $— $— 
截至2020年12月31日的年度$8,328 $— $13,458 $21,786 $— 

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