美國
美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549
附表13D
根據1934年的《證券交易法》
(修訂第6號)*
康尼弗控股公司
(髮卡人姓名)
普通股，無面值
(證券類別名稱)
20731J102
(CUSIP號碼)
康尼弗控股公司
大海狸西路3001號，200號套房
密蘇裏州特洛伊，郵編：48084
(248) 559-0840
(獲授權接收通知及通訊的人的姓名、地址及電話號碼)
2022年12月30日
(需要提交本陳述書的事件日期)
如果提交人先前已在附表13G上提交聲明以報告作為本附表13D主題的收購，並且由於§240.13d-1(E)、240.13d-1(F)或240.13d-1(G)而提交本時間表，請選中以下框。☐
注：以紙質形式提交的附表應包括一份簽署的原件和五份副本，包括所有證物。關於要向其發送副本的其他當事方，見規則13d-7。
*本封面的其餘部分應填寫，以供報告人在本表格上就證券的主題類別首次提交文件，以及任何後續的修訂，其中包含的信息將改變前一封面中提供的披露。
本封面其餘部分所要求的信息不應被視為就1934年《證券交易法》(以下簡稱《法案》)第18條(以下簡稱《法案》)而言已提交，或受該法案該節的責任約束，但應受該法案的所有其他規定的約束(不過，請參閲《附註》)。
附表13D
CUSIP編號20731J102 |
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NUMPAGES第2頁\*MERGEFORMAT 7 |
(1) |
報告人姓名或名稱
詹姆斯·G·彼得科夫 |
||
(2) |
如果是某個組的成員，請選中相應的框(請參閲説明)
(a) (b) ☐ |
||
(3) |
僅限美國證券交易委員會使用
|
||
(4) |
資金來源(見説明書)
酚醛樹脂 |
||
(5) |
核查是否需要根據第2(D)或2(E)項披露法律程序
|
||
(6) |
公民身份或組織地點
美利堅合眾國 |
||
數量 |
(7) |
唯一投票權
3,723,968 |
|
股票 有益的 擁有者 |
(8) |
共享投票權
0 |
|
每一個 報告 人 |
(9) |
唯一處分權
3,237,647 |
|
有： |
(10) |
共享處置權
0 |
|
(11) |
每名申報人實益擁有的總款額
3,237,647 |
||
(12) |
檢查第(11)行的合計金額是否不包括某些份額(見説明)
☐
|
||
(13) |
按行金額表示的班級百分比(11)
30.4% |
||
(14) |
報告人類型(見説明書)
在……裏面 |
||
附表13D
CUSIP編號20731J102 |
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NUMPAGES第3頁\*MERGEFORMAT 7 |
(1) |
報告人姓名或名稱
尼古拉斯·J·佩特科夫 |
||
(2) |
如果是某個組的成員，請選中相應的框(請參閲説明)
(a) (b) ☐ |
||
(3) |
僅限美國證券交易委員會使用
|
||
(4) |
資金來源(見説明書)
酚醛樹脂 |
||
(5) |
核查是否需要根據第2(D)或2(E)項披露法律程序
|
||
(6) |
公民身份或組織地點
美利堅合眾國 |
||
數量 |
(7) |
唯一投票權
0 |
|
股票 有益的 擁有者 |
(8) |
共享投票權
0 |
|
每一個 報告 人 |
(9) |
唯一處分權
287,314 |
|
有： |
(10) |
共享處置權
0 |
|
(11) |
每名申報人實益擁有的總款額
287,314 |
||
(12) |
檢查第(11)行的合計金額是否不包括某些份額(見説明)
|
||
(13) |
按行金額表示的班級百分比(11)
2.3% |
||
(14) |
報告人類型(見説明書)
在……裏面 |
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附表13D
CUSIP編號20731J102 |
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NUMPAGES第4頁\*MERGEFORMAT 7 |
(1) |
報告人姓名或名稱
安德魯·佩特科夫 |
||
(2) |
如果是某個組的成員，請選中相應的框(請參閲説明)
(a) (b) ☐ |
||
(3) |
僅限美國證券交易委員會使用
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(4) |
資金來源(見説明書)
酚醛樹脂 |
||
(5) |
核查是否需要根據第2(D)或2(E)項披露法律程序
|
||
(6) |
公民身份或組織地點
美利堅合眾國 |
||
數量 |
(7) |
唯一投票權
0 |
|
股票 有益的 擁有者 |
(8) |
共享投票權
0 |
|
每一個 報告 人 |
(9) |
唯一處分權
199,007 |
|
有： |
(10) |
共享處置權
0 |
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(11) |
每名申報人實益擁有的總款額
199,007 |
||
(12) |
檢查第(11)行的合計金額是否不包括某些份額(見説明)
☐
|
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(13) |
按行金額表示的班級百分比(11)
1.6% |
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(14) |
報告人類型(見説明書)
在……裏面 |
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附表13D
CUSIP編號20731J102 |
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NUMPAGES第5頁\*MERGEFORMAT 7 |
項目1.安全和發行者
本附表13D適用於Conifer Holdings，Inc.發行的普通股，其主要執行辦公室位於大比弗路西300號，Suite200，Troy，MI 48084。
項目2.身份和背景
尼古拉斯·J·佩特科夫是科尼弗控股公司的聯席首席執行官兼董事公司董事。安德魯·佩特科夫於2022年12月31日從科尼弗控股公司董事會辭職。安德魯·彼得科夫不再與Conifer Holdings，Inc.有任何聯繫。
項目3.資金來源和數額或其他考慮
不適用。
項目4.交易目的
不適用。
項目5.發行人的證券權益
截至本文件提交時，Nicholas J.Petcoff擁有發行人普通股287,314股，或發行人普通股2.3%的所有權權益，其中包括可能在期權行使後60天內收購的85,000股。
截至本文件提交時，安德魯·佩特科夫擁有發行人普通股199,007股，或發行人普通股1.6%的所有權權益，其中包括可能在期權行使後60天內收購的12,000股。
附表13D
CUSIP編號20731J102 |
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NUMPAGES第6頁\*MERGEFORMAT 7 |
截至本文件提交時，Nicholas J.Petcoff擁有唯一的投票權或指導發行人普通股0股的投票權。Nicholas J.Petcoff擁有處置或指示處置發行人普通股287,314股的唯一權力，其中包括可能在期權行使後60天內收購的85,000股。
截至本文件提交時，安德魯·佩特科夫擁有唯一的投票權或指導發行人普通股0股的投票權。安德魯·佩特科夫擁有處置或指示處置發行人普通股199,007股的唯一權力，其中包括可能在期權行使後60天內收購的12,000股。
項目6.發行人與證券有關的合同、安排、諒解或關係
2022年8月8日，詹姆斯·G·彼得科夫、尼古拉斯·J·彼得科夫和安德魯·彼得科夫達成了一項投票協議。該等人士為註冊持有人，並持有若干普通股(“股份”)及購買Conifer股份的期權的“實益擁有人”(根據1934年證券交易法(經修訂)第13d-3條的定義)。這些人簽訂了投票協議，允許詹姆斯·G·彼得科夫投票表決詹姆斯·G·彼得科夫、尼古拉斯·J·彼得科夫和安德魯·彼得科夫各自擁有的發行人的所有股份。
項目7.須作為證物存檔的材料
沒有。
附表13D
CUSIP編號20731J102 |
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NUMPAGES第7頁\*MERGEFORMAT 7 |
簽名
經合理查詢，並盡本人所知所信，茲證明本聲明所載資料屬實、完整及正確。
日期：2023年2月17日 |
簽名：/s/詹姆斯·G·佩特科夫
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姓名/頭銜：詹姆斯·G·佩特科夫，執行主席兼聯席首席執行官 |
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日期：2023年2月17日 |
簽名：/s/Nicholas J.Petcoff
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姓名/頭銜：董事聯合首席執行官詹姆斯·G·佩特科夫 |
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日期：2023年2月17日 |
簽名：/s/安德魯·佩特科夫
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姓名/頭銜：安德魯·佩特科夫 |