美國證券交易委員會表4
表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區,20549 實益所有權變更聲明 根據1934年《證券交易法》第16(A)條提交 或1940年《投資公司法》第30(H)條 |
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如果不再受第16條的約束,請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 |
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Lucy Science Discovery,Inc. [LSDI ] |
5.舉報人與出具人的關係
(請勾選所有適用項)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 02/13/2023 | ||||||||||||||||||||||||||
4.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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表一--獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
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1.保安名稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2a.視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.收購證券(A)或處置證券(D)(Instr. 3、4和5) | 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式:直接(D)或間接(I)(例如 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | |||
代碼 | V | 金額 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
普通股 | 02/13/2023 | J(1) | 118,403 | A | $2.4 | 118,403 | I | 超臨界實驗室,有限責任公司(2) | ||
普通股 | 02/13/2023 | C | 366,187(3) | A | $2.4 | 366,187 | I | 作者:順風投資有限責任公司(4) | ||
普通股 | 990,741 | D |
表二--取得、處置或實益擁有的衍生證券(例如,看跌、看漲、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
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1.衍生證券(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 購買(A)或處置(D)的衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式:直接(D)或間接(I)(例如 4) | 11.間接實益所有權的性質(實例 4) | ||||
代碼 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||||||
8%可轉換本票 | $2.4 | 02/13/2023 | C | 500,000(5) | 02/25/2021 | (6) | 普通股 | 366,187 | $0 | 0 | I | 作者:順風投資有限責任公司(4) |
答覆説明: |
1.這些普通股是根據與發行人達成的債務和解協議發行的,金額約為284,167美元,原因是超臨界公司支付了諮詢費 |
2.證券由SuperCritical Labs,LLC(“SuperCritical”)持有。報告人是SuperCritical的唯一成員。報告人放棄對報告證券的實益所有權,但在其金錢利益範圍內除外。 |
3.在這次交易中獲得的普通股是通過轉換本金為500,000美元的可轉換票據加上應計和未付利息而獲得的。 |
4.證券由順風投資有限責任公司(“順風投資”)持有。報告人及其配偶是順風投資的唯一成員。報告人放棄對報告證券的實益所有權,但在其金錢利益範圍內除外。 |
5.表示可轉換票據的本金金額,不包括應計利息和未付利息。 |
6.可轉換票據的未償還本金金額以及應計和未付利息在發行人首次公開發行結束時轉換為普通股。 |
/s/Brian Zasitko,事實律師 | 02/15/2023 | |
**舉報人簽名 | 日期 | |
提醒:為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
*如果表格是由多名報告人提交的, 看見 Instruction 4 (b)(v). | ||
**故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注:本表格一式三份,其中一份必須手工簽署。如果空間不足,請執行以下操作: 看見 程序説明6。 | ||
除非表格顯示當前有效的OMB號碼,否則對本表格中所包含的信息收集作出答覆的人員不需要作出答覆。 |