美國證券交易委員會表4

表格4 美國證券交易委員會
華盛頓特區,20549

實益所有權變更聲明

根據1934年《證券交易法》第16(A)條提交
或1940年《投資公司法》第30(H)條
OMB審批
OMB編號: 3235-0287
估計平均負擔
每次回覆的小時數: 0.5
如果不再受第16條的約束,請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。
1.報告人姓名或名稱及地址*
彼得科夫·詹姆斯·G

(最後一個) (一) (中)
大海狸西路3001號
200套房

(街道)
特洛伊 48084

(城市) (州) (Zip)
2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Conifer Holdings,Inc. [CNFR ] 5.舉報人與出具人的關係
(請勾選所有適用項)
X 董事 X 10%的所有者
X 高級船員(請在下面註明頭銜) 其他(請在下面説明)
執行主席兼聯席首席執行官
3.最早成交日期 (月/日/年)
12/30/2022
4.如有修改,原件提交日期 (月/日/年)
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
X 由一名舉報人提交的表格
由多於一名報案人提交的表格
表一--獲得、處置或實益擁有的非衍生證券
1.保安名稱(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2a.視為執行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代碼(實例 8) 4.收購證券(A)或處置證券(D)(Instr. 3、4和5) 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) 6.所有權形式:直接(D)或間接(I)(例如 4) 7.間接實益所有權的性質(實例 4)
代碼 V 金額 (A)或(D) 價格
普通股 12/30/2022 S 200,000(1) D $1.5 2,698,607 I 詹姆斯·G·佩特科夫牧師信託基金(2)
普通股 58,765 I PH Real Estate,LLC(3)
普通股 480,275 D
表二--取得、處置或實益擁有的衍生證券(例如,看跌、看漲、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券(Instr. 3) 2.衍生證券折算或行權價格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代碼(實例 8) 5. 購買(A)或處置(D)的衍生證券數量(實例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) 8.衍生證券(Instr. 5) 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) 10.所有權形式:直接(D)或間接(I)(例如 4) 11.間接實益所有權的性質(實例 4)
代碼 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 標題 股份的數額或數目
答覆説明:
1.這些股票於2022年12月30日出售給個人。這些股票是出於納税目的出售的。
2.這些股份由作為詹姆斯·G·佩特科夫可撤銷信託受託人的佩特科夫間接擁有。彼得科夫是董事的董事長兼聯席首席執行長。
3.這些股份由密歇根州有限責任公司PH Real Estate,LLC所有。James G.Petcoff先生和他的配偶擁有PH Real Estate,LLC的多數股權,並擁有唯一投票權和處置PH Real Estate,LLC擁有的所有股份。
備註:
布賴恩·J·羅尼,委託書 01/03/2023
**舉報人簽名 日期
提醒:為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。
*如果表格是由多名報告人提交的, 看見 Instruction 4 (b)(v).
**故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注:本表格一式三份,其中一份必須手工簽署。如果空間不足,請執行以下操作: 看見 程序説明6。
除非表格顯示當前有效的OMB號碼,否則對本表格中所包含的信息收集作出答覆的人員不需要作出答覆。