美國證券交易委員會表4

表格4 美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549

實益所有權變更聲明

根據1934年《證券交易法》第16(A)條提交
或1940年《投資公司法》第30(H)條
OMB審批
OMB編號： 3235-0287
估計平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
X
 如果不再受第16條的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。
1.報告人姓名或名稱及地址*
多爾西·傑克
(最後一個) (一) (中)
市場街1455號
600套房
(街道)
舊金山 鈣 94103
(城市) (州) (Zip)
2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Twitter，Inc. [TWTR ] 5.舉報人與出具人的關係
(請勾選所有適用項)
董事 10%的所有者
高級船員(請在下面註明頭銜) X 其他(請在下面説明)
可能是10%組的成員
3.最早成交日期 (月/日/年)
10/27/2022
4.如有修改，原件提交日期 (月/日/年)
 6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
X 由一名舉報人提交的表格
由多於一名報案人提交的表格
表一--獲得、處置或實益擁有的非衍生證券
1.保安名稱(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2a.視為執行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代碼(實例 8) 4.收購證券(A)或處置證券(D)(Instr. 3、4和5) 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(例如 4) 7.間接實益所有權的性質(實例 4)
代碼 V 金額 (A)或(D) 價格
普通股 10/27/2022 J 18,042,428 D (1)(2) 0(3) I 見腳註(4)(5)(6)
表二--取得、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌、看漲、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券(Instr. 3) 2.衍生證券折算或行權價格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代碼(實例 8) 5. 購買(A)或處置(D)的衍生證券數量(實例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) 8.衍生證券(Instr. 5) 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(例如 4) 11.間接實益所有權的性質(實例 4)
代碼 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 標題 股份的數額或數目
答覆説明：
1.如報告人於2022年10月31日提交的附表13D所披露，於2022年10月27日，報告人、Jack Dorsey可撤銷信託u/a/d 12/08/2010及Jack Dorsey Remainth LLC(“Dorsey LLC”及合稱“Dorsey Party”)的受託人與由Elon Musk(“委託人”)全資擁有的實體X Holdings I，Inc.(“母公司”)訂立展期及出資協議，有關母公司根據合併協議及合併計劃(“合併協議”)建議收購發行人的事宜，於二零二二年四月二十五日，由發行人、母公司、X Holdings II，Inc.(母公司之直接全資附屬公司)及(僅就若干指定條文而言)委託人之間訂立及訂立(“展期協議”)。
2.(續自腳註1)其後於2022年10月27日，根據合併協議的條款，合併附屬公司與發行人合併並併入發行人(“合併”)，而發行人在合併後尚存，併成為母公司的全資附屬公司。根據展期協議的條款，多爾西各方承諾在緊接合並前及在符合展期協議所載條件的情況下，向母公司出資多爾西各方擁有的18,042,428股普通股，以在合併後保留對發行人的間接股權投資，而不是在合併中收取現金合併代價。
3.緊接合並結束之前，根據展期協議，報告人通過多爾西各方向母公司提供了18,042,428股普通股，以換取母公司的普通股。由於滾轉協議及合併協議擬進行的交易已完成，申報人士不再為任何普通股的實益擁有人。這份表格4構成了報告人的離職申請。
4.在報告的普通股中，有2,337,527股由多爾西有限責任公司登記持有，其唯一管理人是報告人，其唯一成員是傑克·多爾西剩餘信託基金#3u/a/d 6/23/2010，報告人擔任該信託基金的投資顧問。報告的普通股剩餘股份由Jack Dorsey可撤銷信託u/a/d 12/08/2010的受託人Jack Dorsey登記持有。報告人放棄對多爾西有限責任公司持有的報告普通股的實益所有權，但他在其中的金錢利益除外。
5.報告的普通股股份約佔發行人已發行普通股的2.4%(根據發行人截至2022年6月30日的10-Q表格季度報告(“2022年6月10-Q表格”所載截至2022年7月22日的765,246,152股已發行普通股))，截至滾轉協議擬進行的交易完成。根據展期協議，就經修訂的1934年證券交易法(“交易法”)第13(D)(3)條而言，報告人和委託人可被視為已組成“集團”。整體而言，於展期協議生效及於滾轉協議及合併協議擬進行的交易完成前，“集團”可被視為實益擁有合共91,157,466股普通股
6.(續自腳註5)(僅根據委託人於2022年10月4日提交給美國證券交易委員會的附表13D/A中包含的信息)，約佔發行人已發行普通股的11.9%(基於2022年6月10-Q報告中報告的截至2022年7月22日已發行普通股的765,246,152股)。提交本表格4或其任何內容，均不得視為承認報告人及校長是任何該等團體的成員。報告人否認任何此類團體的存在，並否認他對發行人普通股的所有權或其中的交易受《交易法》第16條的約束。報告人放棄對委託人實益擁有的任何普通股的實益所有權。
備註：
/s/Jack Dorsey 10/31/2022
**舉報人簽名 日期
提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。
*如果表格是由多名報告人提交的， 看見 Instruction 4 (b)(v).
**故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注：本表格一式三份，其中一份必須手工簽署。如果空間不足，請執行以下操作： 看見 程序説明6。
除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則對本表格中所包含的信息收集作出答覆的人員不需要作出答覆。