美國證券交易委員會表3

表格3 美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549

證券實益所有權初述

根據1934年《證券交易法》第16(A)條提交
或1940年《投資公司法》第30(H)條
OMB審批
OMB編號： 3235-0104
估計平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
1.報告人姓名或名稱及地址*
多爾西·傑克
(最後一個) (一) (中)
市場街1455號
600套房
(街道)
舊金山 鈣 94103
(城市) (州) (Zip)
2.需要報表的事件日期 (月/日/年)
10/27/2022 		3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Twitter，Inc. [TWTR ]
4.舉報人與出具人的關係
(請勾選所有適用項)
董事 10%的所有者
高級船員(請在下面註明頭銜) X 其他(請在下面説明)
可能是10%組的成員
 5.如有修改，原件提交日期 (月/日/年)
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
X 由一名舉報人提交的表格
由多於一名報案人提交的表格
表一--實益擁有的非衍生證券
1.保安名稱(Instr. 4) 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) 3.所有權形式：直接(D)或間接(I)(例如 5) 4.間接實益所有權的性質(實例 5)
普通股 18,042,428 I 見腳註(1)(2)(3)(4)
表二--實益擁有的衍生證券(例如，看跌、看漲、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券(Instr. 4) 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) 4.衍生證券折算或行權價格 5.所有權形式：直接(D)或間接(I)(例如 5) 6.間接實益所有權的性質(實例 5)
可行使的日期 到期日 標題 股份的數額或數目
答覆説明：
1.在報告的普通股中，2,337,527股由Jack Dorsey Rembers LLC(“Dorsey LLC”)登記持有，該公司的唯一管理人是報告人，其唯一成員是傑克·多爾西剩餘信託基金#3u/a/d 6/23/2010，報告人擔任該信託基金的投資顧問。報告的普通股剩餘股份由傑克·多爾西可撤銷信託受託人傑克·多爾西登記持有，u/a/d 12/08/2010。報告人放棄對多爾西有限責任公司持有的報告普通股的實益所有權，但他在其中的金錢利益除外。本表格3所包括的所有資料於二零二二年十月二十七日於完成展期協議及合併協議(定義見下文)所擬進行的交易前呈報。
2.報告的普通股約佔發行人已發行普通股的2.4%(基於發行人截至2022年7月22日的已發行普通股765,246,152股，如發行人截至2022年6月30日的Form 10-Q季度報告(“2022年6月10-Q”))。如報告人於2022年10月31日提交的附表13D所披露，於2022年10月27日，報告人、Jack Dorsey可撤銷信託u/a/d 12/08/2010及Dorsey LLC(合稱“Dorsey各方”)的受託人與由Elon Musk(“委託人”)全資擁有的實體X Holdings I，Inc.(“母公司”)訂立展期及出資協議，與母公司根據合併協議及合併計劃(“合併協議”)於2022年4月25日訂立及訂立的擬議收購發行人有關。發行人、母公司X Holdings II，Inc.
3.(續自腳註2)母公司的直接全資附屬公司(“合併附屬公司”)，以及僅就若干指明條文而言，委託人(“展期協議”)。根據展期協議，就經修訂的1934年證券交易法(“交易法”)第13(D)(3)條而言，報告人和委託人可被視為已組成“集團”。總體而言，“集團”可被視為實益擁有總計91,157,466股普通股(僅根據委託人於2022年10月4日向美國證券交易委員會提交的附表13D/A中包含的信息)，約佔發行人已發行普通股的11.9%(基於2022年6月10-Q報告中報告的截至2022年7月22日的765,246,152股已發行普通股)。
4.(續自腳註3)提交本表格3或其任何內容，不得當作承認作出報告的人及校長是任何該等團體的成員。報告人否認任何此類團體的存在，並否認他對發行人普通股的所有權或交易受《交易法》第16條的約束。報告人放棄對委託人實益擁有的任何普通股的實益所有權。
備註：
/s/Jack Dorsey 10/31/2022
**舉報人簽名 日期
提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。
*如果表格是由多名報告人提交的， 看見 Instruction 5 (b)(v).
**故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注：本表格一式三份，其中一份必須手工簽署。如果空間不足，請執行以下操作： 看見 程序説明6。
除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則對本表格中所包含的信息收集作出答覆的人員不需要作出答覆。