附件10.1

[______], 2022

[名字]

[地址]

Re：修改2012年股權計劃和獎勵條款的預扣税

親愛的[_______]:

您之所以收到這封信，是因為您已根據AMERISAFE，Inc.2012年股權和激勵薪酬計劃(“2012計劃”)獲得了股票結算獎勵，包括限制性股票(定義見2012年計劃)和股票結算長期激勵獎勵(統稱為“股權獎勵”)。如您所知，2012年計劃一般將AMERISAFE，Inc.(“本公司”)預扣普通股(定義見2012年計劃)限制在需要預扣的最低税額。在大多數情況下，您2012年計劃股權獎的實際應繳税款將超過要求預扣的最低税款。

根據二零一二年計劃及相關獎勵協議的條款，本公司董事會及其薪酬委員會已採取必要行動，批准貴公司二零一二年計劃股權獎勵以更高比率扣繳股份。這一更高水平的預扣將通過公司使用所謂的“綜合預扣法”從您的2012年股權獎勵中扣留普通股來實現。一般而言，根據您的特殊納税情況，這意味着當您的任何2012年計劃股權獎勵成為應税時，公司將把您根據該2012年計劃股權獎勵的收入與您在應税事件發生的支付期間的正常工資結合起來，並根據您當時提交給公司的W-4表格，計算預扣税款(如適用，包括聯邦、州、地方和外國預扣税和FICA税)，就好像總金額是該支付期間的一筆付款一樣。

真誠地

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[名字]
[標題]

簽署本函件並將本函件交回本公司，即表示閣下同意將股份預扣適用於本函件中所述的未清償2012年度計劃股權獎勵。

同意並接受