展品99.4
受益人詳細信息-控制人-員工持股計劃
本人為控制人的法人單位全稱1在：
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尊敬的受益人，
作為單位的“控制人”，請在表格中填寫所要求的信息。
第一部分-受益人身份(如屬法人，請填寫附件一)
受益人信息：
受益人全名：(公司的名和姓/法定名稱)：_
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ID No. /Passport No. /Incorporation No.: _______________________________________________________
Date of Birth/Incorporation Date: _____________________________________________________________
Place of Birth/Incorporation place: Town: ______________________ Country:
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Current Residence: Address: ________________________________________________________________
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Town:______________________ country:____________________ Postal code/zip code: ________________
郵寄地址：_
Email: __________________________________________________________________________________
Telephone #1: ____________________________ Telephone #2: ____________________________________
1“控制人”：
(1)有能力單獨或與他人一起或通過他們直接或間接地指揮法團的行動的個人，包括憑藉書面、口頭或其他形式的合同而從法團的組織章程中產生的能力，或從任何其他來源產生的能力，但僅因履行法團職位而產生的能力除外：
(2)在不減損上述第(1)款所述一般性的情況下，如果個人持有任何類型的控制手段的25%或更多，且沒有其他人以高於其所持股份的比率持有該類型的控制手段，則該個人將被視為在公司中具有控制權益：為此，“持有”--包括與《證券法》所界定的其他人共同持有；
(3)在不減損第(1)及-(2)款所述條文的一般性的原則下，在並無上述個人的法團內，該公司的董事局主席及相若的職位擔任人及行政總裁須當作為控制人。以上均不具備的，對公司擁有有效控制權的人員視為控制人。
請附上：
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身份證複印件、護照複印件或公司註冊證書複印件。
*請以色列公民提供身份證複印件 |
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請附上：W-9/W-8BEN/W-8BEN-E/W-8IMY/W-8EXP/W-8ECI
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*這些表格可從www.irs.gov下載
第2部分-為税務目的而居住的國家/司法管轄區及有關的納税人識別號碼或同等號碼*(“TIN”)
請填寫下表，註明(I)受益人的納税住所和(Ii)受益人的納税住所
每個國家/司法管轄區的TIN。
*如果罐頭不可用，請在以下位置提供適當的理由A、B或C：
理由A-受益人居住的國家/司法管轄區不向其居民發放罐頭。
原因B-受益人無法以其他方式獲得TIN或同等的編號
(如果你選擇了這個原因，請在下表中解釋為什麼你無法獲得TIN)
原因C-不需要TIN。(注：只有在相關司法管轄區的國內法不要求收集該司法管轄區簽發的TIN時，才選擇此理由)
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税務居住地的國家/司法管轄區
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三角網
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如果沒有TIN可用，請輸入原因A、B或C
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1
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2
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如果您選擇了上面的原因B，請解釋為什麼無法獲得TIN：
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3
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請注意，根據受益人的上述自我證明，可能需要其他信息。
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欲瞭解更多信息，請諮詢您的税務顧問或OECD自動信息交換門户網站www.oecd.org/Tax/Automatic-Exchange上的信息
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第三部分--控制人的類型
(僅當你是根據《納税申報表》在一個或多個應申報司法管轄區居住的納税居民)
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請勾選適當的方框，填寫控制人的身份。
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A.法人控制人--按所有權控制
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B.控制法人的人--以其他方式控制
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C.法人的控制人--高級管理人員
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D.信託委託人的控制人
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E.信託受託人的控制人
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F.信託保護人的控制人
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G.信託受益人的控制人
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H.信託的控制人--他人
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一、法律安排的控制人(非信託)--財產授予人--等同
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J.法律安排的控制人(非信託)--受託人--等同
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K.法律安排(非信託)的控制人--保護者--等價物
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L.法律安排的控制人(非信託)--受益人--等同
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M.法律安排的控制人(非信託)--其他--等同
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第4部分-聲明和簽署
本人明白本人所提供的資料已受管理本人與員工持股計劃管理及信託服務有限公司(“員工持股計劃”)的所有條款及條件所涵蓋。
本人確認，本表格所載資料可提供給上述表格所述國家/司法管轄區的税務機關，並根據政府間交換財務賬户資料的協議，與本人可能是税務居民的另一個國家/司法管轄區的税務機關交換。
本人證明本人是本表格所關乎的所有賬户的受益人。
我聲明我沒有擔任高級公職2我也不是一個政治曝光者 3如果上述情況將來發生變化，我會及時通知你的。
我聲明，據我所知和所信，本聲明中的所有陳述都是正確和完整的。
我承諾告知員工持股計劃任何影響此表中所列個人税務居留身份的情況變化，並提供更新的
表。
Signature: ________________________________________________
Print name: ________________________________________________
Date: ________________________________________________
注：如果您不是受益人，請註明您在表格上簽名的身份。如果是在
授權書下籤署，請同時附上授權書的核證副本。
Capacity: _________________________________________________
欲瞭解更多信息，請聯繫我們：esop-sp@esop.co.il
972-3-7536823 Domestic calls: 1700-70-37-67
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2“高級公職”--包括國家元首、總裁、市長、法官、議員、高級黨員、政府成員、軍隊或警察高級官員、政府公司高級官員、國際組織高級職位或任何擔任此類職務的人，即使頭銜不同。
3 "政治曝光者“--在過去五年中擔任高級公職，包括此人或其控制下的公司的家庭成員或上述任何人的業務夥伴。
“外國政治曝光者”--外國居民的政治曝光者
