美國
美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549
附表13D
根據1934年的《證券交易法》
(修訂第5號)*
康尼弗控股公司
(髮卡人姓名)
普通股，無面值
(證券類別名稱)
20731J102
(CUSIP號碼)
康尼弗控股公司
梅里爾街西550號，套房200
密蘇裏州伯明翰，郵編：48009
(248) 559-0840
(獲授權接收通知及通訊的人的姓名、地址及電話號碼)
2022年8月8日
(需要提交本陳述書的事件日期)
如果提交人先前已在附表13G上提交聲明以報告作為本附表13D主題的收購，並且由於§240.13d-1(E)、240.13d-1(F)或240.13d-1(G)而提交本時間表，請選中以下框。☐
注：以紙質形式提交的附表應包括一份簽署的原件和五份副本，包括所有證物。關於要向其發送副本的其他當事方，見規則13d-7。
|
* |
本封面的其餘部分應填寫，以供報告人在本表格上就證券的主題類別進行初次提交，以及任何後續的修訂，其中包含的信息將改變前一封面中提供的披露。 |
本封面其餘部分所要求的信息不應被視為就1934年《證券交易法》(以下簡稱《法案》)第18條(以下簡稱《法案》)而言已提交，或受該法案該節的責任約束，但應受該法案的所有其他規定的約束(不過，請參閲《附註》)。
附表13D
|
CUSIP編號20731J102 |
|
第2頁，共7頁 |
|
(1) |
報告人姓名或名稱
詹姆斯·G·彼得科夫 |
||
|
(2) |
如果是某個組的成員，請選中相應的框(請參閲説明)
(a) (b) ☐ |
||
|
(3) |
僅限美國證券交易委員會使用
|
||
|
(4) |
資金來源(見説明書)
酚醛樹脂 |
||
|
(5) |
核查是否需要根據第2(D)或2(E)項披露法律程序
|
||
|
(6) |
公民身份或組織地點
美利堅合眾國 |
||
|
數量 |
(7) |
唯一投票權
3,889,746 |
|
|
股票 有益的 擁有者 |
(8) |
共享投票權
0 |
|
|
每一個 報告 人 |
(9) |
唯一處分權
3,403,425 |
|
|
有： |
(10) |
共享處置權
0 |
|
|
(11) |
每名申報人實益擁有的總款額
3,403,425 |
||
|
(12) |
檢查第(11)行的合計金額是否不包括某些份額(見説明)
☐ |
||
|
(13) |
按行金額表示的班級百分比(11)
31.8% |
||
|
(14) |
報告人類型(見説明書)
在……裏面 |
||
附表13D
|
CUSIP編號20731J102 |
|
第3頁，共7頁 |
|
(1) |
報告人姓名或名稱
尼古拉斯·J·佩特科夫 |
||
|
(2) |
如果是某個組的成員，請選中相應的框(請參閲説明)
(a) (b) ☐ |
||
|
(3) |
僅限美國證券交易委員會使用
|
||
|
(4) |
資金來源(見説明書)
酚醛樹脂 |
||
|
(5) |
核查是否需要根據第2(D)或2(E)項披露法律程序
|
||
|
(6) |
公民身份或組織地點
美利堅合眾國 |
||
|
數量 |
(7) |
唯一投票權
0 |
|
|
股票 有益的 擁有者 |
(8) |
共享投票權
0 |
|
|
每一個 報告 人 |
(9) |
唯一處分權
287,314 |
|
|
有： |
(10) |
共享處置權
0 |
|
|
(11) |
每名申報人實益擁有的總款額
287,314 |
||
|
(12) |
檢查第(11)行的合計金額是否不包括某些份額(見説明)
☐ |
||
|
(13) |
按行金額表示的班級百分比(11)
2.4% |
||
|
(14) |
報告人類型(見説明書)
在……裏面 |
||
附表13D
|
CUSIP編號20731J102 |
|
第4頁，共7頁 |
|
(1) |
報告人姓名或名稱
安德魯·佩特科夫 |
||
|
(2) |
如果是某個組的成員，請選中相應的框(請參閲説明)
(a) (b) ☐ |
||
|
(3) |
僅限美國證券交易委員會使用
|
||
|
(4) |
資金來源(見説明書)
酚醛樹脂 |
||
|
(5) |
核查是否需要根據第2(D)或2(E)項披露法律程序
|
||
|
(6) |
公民身份或組織地點
美利堅合眾國 |
||
|
數量 |
(7) |
唯一投票權
0 |
|
|
股票 有益的 擁有者 |
(8) |
共享投票權
0 |
|
|
每一個 報告 人 |
(9) |
唯一處分權
199,007 |
|
|
有： |
(10) |
共享處置權
0 |
|
|
(11) |
每名申報人實益擁有的總款額
199,007 |
||
|
(12) |
檢查第(11)行的合計金額是否不包括某些份額(見説明)
☐ |
||
|
(13) |
按行金額表示的班級百分比(11)
1.6% |
||
|
(14) |
報告人類型(見説明書)
在……裏面 |
||
附表13D
|
CUSIP編號20731J102 |
|
第5頁，共7頁 |
項目1.擔保和發行方
本附表13D是針對Conifer Holdings，Inc.發行的普通股提交的，該公司的主要執行辦公室位於西美里爾街550號，Suite200，Birmingham，MI 48009。
項目2.身份和背景
|
|
(a) |
詹姆斯·G·佩特科夫；尼古拉斯·J·佩特科夫；安德魯·佩特科夫。報告人簽訂了一份聯合提交協議，該協議的副本作為附件9.2與附表13D的本修正案第5號一起提交，根據該協議，報告人同意按照經修訂的1934年證券交易法第13D-1(K)條的規定共同提交附表13D的本修正案第5號。 |
|
|
(b) |
詹姆斯·G·佩特科夫、尼古拉斯·J·佩克托夫和安德魯·佩特科夫的主要業務地址是西美里爾街550號，200室，郵編：48009。 |
|
|
(c) |
詹姆斯·G·佩特科夫是Conifer Holdings，Inc.執行主席兼聯席首席執行官。 |
尼古拉斯·J·佩特科夫是科尼弗控股公司聯席首席執行官兼董事創始人。
安德魯·彼得科夫是科尼弗控股公司的董事用户。
|
|
(d) |
在過去的五年裏，詹姆斯·G·佩特科夫、尼古拉斯·J·佩特科夫和安德魯·佩特科夫都沒有在刑事訴訟中被定罪(不包括交通違法或類似的輕罪)。 |
|
|
(e) |
在過去五年中，James G.Petcoff、Nicholas J.Petcoff和Andrew Petcoff從未參與過具有司法或行政管轄權的司法或行政機構的民事訴訟，在該訴訟中，他們受到或成為判決、法令或最終命令的制約，這些判決、法令或最終命令要求他們未來違反或禁止或強制執行受聯邦或州證券法約束的活動，或發現有任何違反此類法律的行為。 |
|
|
(f) |
詹姆斯·G·彼得科夫、尼古拉斯·J·彼得科夫和安德魯·彼得科夫是美利堅合眾國公民。 |
項目3.資金來源和數額或其他考慮因素
詹姆斯·G·佩特科夫和尼古拉斯·J·佩特科夫分別於2022年8月10日以每股2.00美元的私募交易價格購買了發行人普通股1500,000.00美元和200,000.00美元。
項目4.交易的目的
|
|
(a) |
詹姆斯·G·彼得科夫和尼古拉斯·J·彼得科夫購買普通股是向發行人提供股本的一部分，以增加發行人的股東權益。 |
第5項發行人在證券中的權益
|
|
(a) |
截至本文件提交時，James G.Petcoff實益擁有發行人普通股3,889,746股，或發行人普通股31.8%的所有權權益，其中包括可能在期權行使後60天內收購的0股。 |
截至本文件提交時，Nicholas G.Petcoff擁有發行人普通股287,314股，或發行人普通股2.4%的所有權權益，其中包括可能在期權行使後60天內收購的12,000股。
截至本文件提交時，Nicholas G.Petcoff擁有發行人普通股199,007股，或發行人普通股1.6%的所有權權益，其中包括可能在期權行使後60天內收購的12,000股。
|
|
(b) |
截至本文件提交時，詹姆斯·G·佩特科夫擁有唯一的投票權或直接投票權，擁有3,889,746股發行人普通股的投票權，其中包括可能在期權行使後60天內收購的0股。詹姆斯·G·佩特科夫擁有處置或指示處置3,403,425股發行人普通股的唯一權力。 |
附表13D
|
CUSIP編號20731J102 |
|
第6頁，共7頁 |
截至本文件提交時，Nicholas J.Petcoff擁有唯一的投票權或指示0股發行人普通股的投票權，其中包括在期權行使後60天內可能收購的12,000股。尼古拉斯·J·佩特科夫擁有處置或指示處置發行人287,314股普通股的唯一權力。
截至本文件提交時，安德魯·佩特科夫擁有唯一的投票權或指導發行人普通股0股的投票權，其中包括在期權行使後60天內可能收購的12,000股。安德魯·佩特科夫擁有處置或指示處置發行人普通股199,007股的唯一權力。
|
|
(c) |
不適用。 |
|
|
(d) |
不適用。 |
|
|
(e) |
不適用。 |
第6項發行人與證券有關的合同、安排、諒解或關係
2022年8月8日，詹姆斯·G·彼得科夫、尼古拉斯·J·彼得科夫和安德魯·彼得科夫達成了一項投票協議。該等人士為註冊持有人，並持有若干普通股(“股份”)及購買Conifer股份的期權的“實益擁有人”(根據1934年證券交易法(經修訂)第13d-3條的定義)。這些人簽訂了投票協議，允許詹姆斯·G·彼得科夫投票表決詹姆斯·G·彼得科夫、尼古拉斯·J·彼得科夫和安德魯·彼得科夫各自擁有的發行人的所有股份。
第7項須作為證物存檔的材料
|
|
|
|
|
展品 數 |
|
展品説明 |
|
|
|
|
|
9.1 |
|
投票協議日期為2022年8月8日 |
|
|
|
|
|
9.2 |
|
2022年8月12日的聯合備案協議 |
附表13D
|
CUSIP編號20731J102 |
|
第7頁，共7頁 |
簽名
經合理查詢，並盡本人所知所信，茲證明本聲明所載資料屬實、完整及正確。
|
日期：2022年8月12日 |
|
簽名：/s/詹姆斯·G·佩特科夫
|
|
姓名/頭銜：詹姆斯·G·佩特科夫，執行主席兼聯席首席執行官 |
|
|
|
日期：2022年8月12日 |
|
簽名：/s/Nicholas J.Petcoff
|
|
姓名/頭銜：董事聯合首席執行官詹姆斯·G·佩特科夫 |
|
|
|
日期：2022年8月12日 |
|
簽名：/s/安德魯·佩特科夫
|
|
姓名/職務：董事的安德魯·佩特科夫 |