展品99.6
附件F
董事和高級管理人員問卷
確認表
QIWI PLC
Date: ________________
1
這是什麼？
| · | 隨函附上於本公司股東周年大會(“股東周年大會”)舉行前擔任本公司董事 ，並獲提名重新委任 為本公司董事董事職位以供於股東周年大會上投票表決的創業投資控股有限公司(“本公司”)董事會提名人的確認表格及高級職員問卷。 |
| · | 本確認表格作為您對之前提供給本公司的信息的確認 ，填寫董事和高級管理人員問卷(“初始 問卷”)及其任何更新。 |
為什麼這是必要的？
| · | 現要求閣下 提供以下資料，以符合本公司組織章程細則第95條的規定篩選所有候選人 由本公司股東提名有資格於股東周年大會上獲委任(重新委任)。調查問卷中所要求的信息 是為了保護您和公司的利益。因此，在填寫本確認表時應格外小心。 |
我為什麼要籤這份確認書？
| · | 您在本確認書末尾的簽名將構成： |
| (i) | 您同意本公司使用初始問卷中的信息，以及 金融行業監督管理局(以下簡稱FINRA)備案文件和函件、美國證券交易委員會報告和其他備案文件、納斯達克文件和函件的任何更新和本確認表中的信息； |
| (Ii) | 確認盡您所知和所信，您的答案是真實和正確的；以及 |
| (Iii) | 閣下同意在股東周年大會召開前，如本文件所載資料因任何事態發展(包括時間流逝)而發生任何變動，應立即通知本公司。 |
2
指令
| · | 請仔細閲讀下面列出的信息和聲明 。如果您對此類信息的準確性或此類聲明的應用有任何疑問，請使用“備註”標題下提供的行解決這些疑問 以支持披露。 |
| · | 請填寫並簽署此確認書，並將其交回本公司副行政總裁菲利普斯·炎溝先生： |
| QIWI plc | Tel: +357 22-65-33-90 |
| 肯尼迪12 | Fax: + 357 22-76-09-18 |
| 堅尼地商務中心2發送地板 | 電子郵件：panatelawyer@qi wi.com |
| 尼科西亞，1087 | |
| 塞浦路斯 | |
| · | 如果您對確認表格 有任何疑問，請通過上述詳細信息與公司聯繫。 |
3
僅限董事：
| 董事名稱： | |
| 出生年份： |
| 不是的。本公司的股份： | |
| 不是的。公司股份的認購權： |
I, [董事名稱]，特此聲明：
| · | 我之前已填寫初始調查問卷並將其交回給 公司，調查問卷及其更新內容以及其中提供給公司的信息都是準確和完整的。 |
| · | 過去三年，本人除擔任本公司董事會成員外，並未與本公司或其附屬公司維持任何關係、 擔任本公司或其附屬公司的高管，或受僱於本公司或其附屬公司。 |
| · | 除上文所述外，本人並不擁有 公司的股份或股份期權。 |
| · | 本人並無任何家庭成員(即配偶、子女、父母、祖父母、祖父母、兄弟姊妹，不論是血緣、婚姻或領養，或居住在本人家中的任何人士(家庭傭工除外))為本公司或其附屬公司的行政人員，或在過去三年內的任何時間受僱為執行人員。 |
| · | 在過去三年中，除了我作為公司董事會成員收到的現金報酬外，我沒有(也沒有家族成員)從公司或其子公司獲得任何付款或個人福利(包括任何諮詢、補償費或諮詢費)。 |
| · | 本人並非(本人亦無家族成員)本公司或其附屬公司向任何組織或本公司或其附屬公司收到的任何組織的合夥人、控股股東或行政人員，或本公司或其附屬公司在本財政年度或過去三個財政年度的任何一個財政年度內就物業或服務所支付的款項 超過(I)受助人綜合毛收入的5%及(Ii)200,000美元兩者中較大者。 |
| · | 本人並無(亦無家庭成員)受聘為另一實體的行政人員，而在過去三年內的任何時間，本公司或其附屬公司的任何行政人員曾擔任該其他實體的薪酬委員會成員。 |
| · | 本人並非(且本人並無家族成員 是)本公司外聘核數師(EY)的合夥人，亦非(亦無家族成員曾是)安永的合夥人或僱員 在過去三年的任何時間參與本公司的審計工作。 |
| · | 本公司或其附屬公司與本人或我的家族的一名近親，或本人或我的家族的一名近親擁有(直接或間接)重大投票權權益(包括代表該等實體10%或以上投票權的任何 權益)，或本公司或其附屬公司參與的任何涉及貨品、服務或有形或無形資產的交易或貸款，目前並無任何未償還的交易或貸款。 |
4
| · | 我之前在“簡歷”標題下提供給公司的關於我目前工作的簡要描述和商業經驗是準確和完整的。 |
| · | 不需要更改我在初始問卷中包含的關於 2012年《減少伊朗威脅和敍利亞人權法》的聲明及其任何更新 。 |
| 備註/資格 |
| 發信人： | ||
| 姓名： | ||
| 日期： |
5
附加信息1
I, [董事名稱]，特此聲明：
| · | 本人並非本公司或其附屬公司任何類別有投票權權益證券超過10%的直接或間接實益擁有人。此外，我不是高管，也不是董事的僱員、普通合夥人或管理成員，而該人直接或通過一個或多箇中間人直接或間接控制本公司、由本公司控制或與本公司共同控制。 |
| · | 除作為本公司董事會、審計委員會或任何其他董事會委員會成員外，本人並未直接或間接接受本公司或其附屬公司的任何 諮詢、諮詢或其他補償費用。 |
| · | 在過去三年內，本人並無參與編制本公司的財務報表。 |
| · | 我能夠閲讀和理解基本的財務報表，包括公司的資產負債表、損益表和現金流量表。2 |
| 備註 |
| 發信人： | ||
| 姓名： |
| 日期： |
1 在您當選為QIWI plc董事的職位並進一步被提名為董事會下的審計委員會成員時，應考慮此信息。
2 此專業知識包括以下屬性：
| · | 瞭解公認會計原則和財務報表； | |
| · | 評估這些原則在估計、應計和準備金會計方面的普遍適用情況的能力； | |
| · | 具有編制、審計、分析或評估財務報表的經驗，其會計問題的廣度和複雜程度一般可與公司財務報表可合理預期提出的問題的廣度和複雜程度相媲美，或具有積極監督一個或多個從事此類活動的人員的經驗； | |
| · | 瞭解財務報告的內部控制 ； | |
| · | 瞭解審計委員會的職能。 |
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