展品99.5

附件E

董事和高級管理人員問卷

QIWI PLC

Date: ________________

頁面

第一部分--當選為董事或軍官	6
第二部分-傳記資料	8
第三部分-證券控股	9
第四部分--與公司的交易和僱傭協議	12
第五部分--法律程序	15
第六部分--審計委員會的資格	18
第七部分--《納斯達克》規則下董事的獨立性	21
第VIII部分--舞弊行為	23
第九部分--FINRA問題	25
第X部分--保險；賠償	30
第十一部分--2012年《減少伊朗威脅和敍利亞人權法》	31

這是什麼？

隨函附上董事及高級職員的問卷，以徵集截至本公司股東周年大會(“本公司”)日期仍未擔任本公司董事董事的董事及高級職員問卷，並獲提名出任本公司董事職位，並於股東周年大會上投票表決。

為什麼這是必要的？

現要求閣下提供以下資料，以符合本公司組織章程細則第95條的規定篩選所有候選人由本公司股東提名有資格於股東周年大會上獲委任(重新委任)。調查問卷中所要求的信息是為了保護您和公司的利益。因此，填寫此問卷時應非常小心。

我為什麼要在這份問卷上簽字？

您在本調查問卷末尾的簽名將構成：

(i)

您同意本公司將本調查問卷中的信息用於金融行業監管機構(以下簡稱FINRA)的備案文件和信函、美國證券交易委員會報告和其他備案文件以及納斯達克文檔和信函；

(Ii)

確認盡您所知和所信，您的答案是真實和正確的；以及

(Iii)

閣下同意在股東周年大會召開前，如本文件所載資料因任何事態發展(包括時間流逝)而發生任何變動，應立即通知本公司。

指令

對於每個問題都要給出答案，這一點非常重要；如果任何問題的答案都是“否”、“無”或“不適用”，請註明。如有必要，請在另一張紙上繼續您的回答。請打印或打印您的答案。

請填寫並簽署此問卷，並將其交回本公司副行政總裁菲利普斯·炎溝先生：

QIWI plc	Tel: +357 22-65-33-90
肯尼迪12	Fax: + 357 22-76-09-18
肯尼迪商務中心，2樓	電子郵件：panatelawyer@qi wi.com
尼科西亞，1087
塞浦路斯

除非另有説明，否則應在您完成此問卷之日起提供答案。如果您提供的信息隨後發生任何更改，您應立即通知公司。每個描述性答覆必須包括相關問題尋求的所有信息。如果您對任何答覆或潛在事實不確定，請詳細説明該問題，幷包括附加的解釋。如果您需要額外的空間來回答任何問題，請在附頁上提供此信息，並在此調查問卷上註明。

如果您對問卷有任何疑問，請通過上述詳細信息與公司聯繫。

定義

本調查問卷中通常使用的以下術語具有以下含義：

術語“附屬公司” 是指通過一個或多箇中介機構直接或間接控制、受另一人控制或與另一人共同控制的個人或實體。

術語“聯營公司”，用於表示與任何人的關係時，是指：(1)您是高管、董事、成員或合夥人，或您直接或間接擁有10%或以上任何類別股權證券的實益擁有人的任何公司或組織(本公司或其任何子公司除外)，(2)您作為受託人或類似身份擁有重大實益權益或的任何信託或其他財產，以及(3)您的配偶和您或您配偶的任何親屬，他們與您或您的配偶擁有相同的住所，或者是董事或公司或其任何子公司的高管。

術語“公司當前財政年度”是指截至2022年12月31日的年度。

術語“公司上一財年”是指截至2021年12月31日的財年。

術語“控制” 是指直接或間接擁有通過擁有有投票權的證券、合同或其他方式，直接或間接地指導或導致某人或實體的管理層和政策的權力。如果公司實益擁有公司實體10%或以上的未償還有投票權股權證券，或實益擁有合夥企業10%或以上可分配利潤或虧損的合夥權益，則公司被推定為控制實體。如果個人或實體以及與該實體有關聯的人實益擁有一家公司10%或以上的未償還有表決權證券，或實益擁有合夥企業10%或以上的合夥權益，則該公司被推定為由該個人或實體控制。

利害關係方是指持有本公司已發行股本5%或以上或持有本公司投票權的股東、有權任命一名或多名董事或總經理(即首席執行官)的人士，以及擔任董事或本公司總經理的人士。

公司所稱高級職員，是指該公司的總裁，登記人主管主要業務單位、事業部或者職能(如銷售、行政、財務等)的總裁副手，執行決策職能的其他高級職員，或者為登記人履行類似決策職能的其他人員。子公司的執行人員如果為公司履行此類決策職能，可被視為公司的執行人員。

術語“會員” 指獲準成為FINRA會員的任何經紀人或交易商。

FINRA術語“與成員有聯繫的人”或FINRA的術語“成員的聯繫人士”是指任何成員的每個獨資業主、合夥人、高級管理人員、董事或分支機構經理，或具有類似地位或履行類似職能的任何自然人，或由該成員直接或間接控制或控制的任何從事投資銀行或證券業務的自然人(例如，任何員工)，無論任何此等個人是否已在FINRA登記或獲得豁免登記。此外，如果任何類型的組織的唯一東主或任何一名普通有限責任合夥人、高級管理人員、董事或分支機構經理是“成員”、“與成員有聯繫的人”或“成員的有聯繫的人”，則任何類型的組織都是“與成員有聯繫的人”或“成員的有聯繫的人”。

“子公司”一詞是指由本公司通過一個或多箇中間人直接或間接控制的公司。

完成日期：

公司/個人名稱：

地址：

公民身份：

派駐時間：

年齡和出生日期：

電話號碼：

傳真號碼：

電郵地址：

第部分-選舉為董事或高級官員

您是否或您目前是否與任何人有任何安排或諒解，據此您被或將被選為或被任命為董事或公司高管，或被提名為董事或公司高管 (諒解除外，即您將履行您的職位職責並將因此有權獲得某些報酬)？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，請描述安排或理解，並列出與其達成安排的其他人的姓名：

您是否與任何利害關係方、董事、被提名或選定成為董事或其任何子公司的高管或高管有血緣關係(血緣關係、婚姻或領養關係，不比表親遠)或其他家庭成員(定義見下文)？

在本問題中，術語“家庭成員”是指配偶、兄弟姐妹、父母、岳母、岳父、姐夫、嫂子、祖父母或子女、配偶的子女、兄弟姐妹或父母，或這些家庭成員的配偶，或居住在這些家庭成員家中的任何人(家庭僱員除外)。

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，請解釋：

作為董事或公司高管，或作為被選中成為董事或公司高管的人，您是否同意在將提交給適用當局(如果有)的公司註冊聲明中被點名？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

(僅限董事)在公司上一財年期間，您是否參加了公司董事會的所有會議？如果您的回答是否定的，請註明不及預期期望的會議日期。

ANSWER: YES ¨ NO ¨

未達到預期目標的會議日期：

(僅限董事)在公司上一財年期間，您是否參加了公司所有委員會的會議？如果您在上一財年沒有參加所有會議,請註明您未達到預期的會議日期。

回答：是的。¨ 不是的¨非成員¨

未達到預期目標的會議日期：

第二部分--傳記

請查看附件中的傳記，附件A，並指出它目前是否準確。如有任何更改，請寄回此調查問卷。如果未附上個人簡歷，請提供一份。在審閲圖表A時，請記住以下幾點：

董事和高級管理人員：您的簡歷應包括(1)您在公司擔任的每個職位或職位；(2)您在公司擔任董事或高級管理人員的期間(月和年)和當前任期的屆滿日期(如果適用)；(3)您在過去五年中的主要職業、業務、經驗和就業情況，包括從事此類職業和就業的任何公司或其他組織的名稱和主要業務，以及該業務或組織是否為公司的母公司、子公司或其他附屬公司；(4)有關您在公司審計、薪酬、提名和公司治理或其他委員會(如果適用)的成員信息；(5)您獲得學位或專業資格的任何經認可的高等學府的名稱及該等學位或專業資格的性質。您是否在任何直接或間接與董事的任何業務構成競爭的公司(無論是上市公司還是私人持股公司)擔任高管或董事？

高級管理人員：您的簡歷應簡要説明您與以前職位相關的職責性質，包括與您的專業經驗相關的信息，以及您目前在公司以外從事的任何主要業務活動。

董事：您的簡歷應列出您在任何其他公司擔任的或在過去五年中擔任過的任何其他董事職務，包括在美國以外組織的公司，並指定該公司的名稱。對於任何公開持有的公司(即，根據修訂後的1934年《證券交易法》登記或受其約束的負有債務或股權證券的公司，和/或其股票在證券交易所上市交易，或已在美國境外向公眾發行，並由公眾股東持有的公司)或任何您是董事會員的註冊投資公司，您的簡歷還應註明您是否在公司過去的財年擔任該其他實體的薪酬委員會或董事會委員會的成員，履行類似的職能。除了附錄A中列出的信息外，請描述您擁有的任何可能對董事會有幫助的具體經驗、資格、屬性或技能，以根據公司的業務和結構得出結論：您應擔任公司的董事成員。

證據A是否正確和完整？

回答：填寫/更正 ¨ 不完整/不正確 ¨

如果“不完整/不正確”，請在附件A中註明任何補充或更正內容，或在本調查問卷中另附一張紙。

第三部分-證券控股

受益所有權：如果您直接或間接地通過任何合同、安排、瞭解、關係或其他方式擁有或分享所有權的潛在利益，或有權在本調查問卷封面上規定的日期起60天內獲得此類受益所有權，則您是公司股票的“受益所有者”，包括：

投票權，包括投票或指示投票的權力；及/或

投資權，包括處置或指導處置此類股份的權力。

通常，受益所有者的定義將要求您列出符合以下條件的所有公司股票：

以您的名義登記的，包括以您的名義單獨或與他人一起登記為受託人、遺囑執行人、託管人、質權人、代理人或代名人的股份；

以被提名人的名義或街道名稱登記的，包括為上述任何一項的賬户持有的任何此類股份，如果您對該等股份擁有單獨或共享的投票權或投資權；

由您作為受遺贈人或受益人擁有權益的遺產或信託持有；

您是董事、高管、成員或合作伙伴的公司或其他組織，或您直接或間接擁有5%或以上任何類別股權證券的實益擁有人的公司或其他組織；或

以您的配偶、未成年子女和您或您配偶的任何親屬的名義持有，與您同居。

一般説明：如果您與其他個人或實體分享任何股份的所有權、投票權或投資權，請將該等股份與您未分享該所有權或權力的股份分開列出。請註明：

所有權或共享權力的類型(即，獨資投票權、共享投票權、獨資、共享投資權)；以及

賦予您這種所有權或權力的關係、與其共享所有權或權力的個人或實體，以及任何其他相關信息，例如您作為受託人的一般身份(如果有)和/或以其名義登記任何股票的任何一方的名稱和性質。

持股：在下表中，請註明截至調查問卷日期，您實益擁有的本公司或本公司任何母公司或子公司的已發行和已發行股份。

登記持有人姓名或名稱及地址	安全類型	股份數量	所有權類型(信託、合夥、直接、個人等)

購入股份的選擇權和權利：在下表中，請註明您有權在本調查問卷首頁所列日期起60天內購入的本公司或本公司任何母公司或子公司的股份。此類實益所有權的取得可以(I)通過行使任何期權、認股權證或權利，(Ii)通過轉換擔保或(Iii)根據撤銷信託、全權委託賬户或類似安排的權力，或通過自動終止此類安排。

登記持有人姓名或名稱及地址	安全類型	股份數量(已發行或可發行)	行使價(也包括購買價，如果有)	轉歸時間表(包括授予日期和到期日)	所有權類型(信託、合夥、直接、個人等)

質押：在任何交易、安排或協議中，是否有任何由您實益擁有的公司普通股被質押作為債務擔保或用作抵押品，包括“負質押” (即借款人向貸款人授予的承諾，承諾不會將股份轉讓給第三方或以其他方式對其構成阻礙)？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，請描述：

受益所有權免責聲明：您是否希望在向適用的當局(如果有)提交的公司登記聲明中放棄上述報告的任何股份的受益所有權？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，請提供有關應顯示為相關股票實益擁有人的人員的以下信息。

庫存類別：	實益擁有的股份數量和性質所有權	實際名稱受益所有人	這樣的關係給您的人

您可能希望就此免責聲明諮詢您的法律或税務顧問，因為它在其他情況下可能很重要。例如，您對此類股票所有權的報告可能會被解釋為承認所有權，以滿足持續報告要求。

5%股東的安排：如果您是本公司超過5%的股份的實益擁有人，請説明是否有任何上述證券已被質押或以其他方式存放作為抵押品或被持有或將在任何投票信託或類似安排的約束下持有？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，請説明持有或將持有的金額、協議期限、有表決權受託人的姓名和地址，並簡要概述根據協議享有的投票權和權力：

控制權變更安排：您是否或據您所知，是否有任何其他人是任何合同或其他安排的一方，包括公司的任何證券質押、可能在隨後的日期導致公司控制權變更的操作？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，請描述這種安排：

投票安排：您是否知道有任何投票權信託或類似的協議或安排根據該信託或類似協議或安排持有或將持有公司超過5%的股份？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，請描述此類安排：

第四部分--與公司的交易和僱傭協議

請描述自公司前三個會計年度開始至本調查問卷之日起的任何時間，公司或其任何附屬公司之間進行的任何交易，包括僱傭、諮詢、服務或類似的協議或貸款，或公司或其任何附屬公司之間目前提議的任何交易，以及：

you or a close member of your family;

直接或間接通過一個或多箇中介機構控制或受公司控制或與公司共同控制的實體；

您或您的家庭親密成員是董事的實體，或此類實體的高級管理人員或附屬公司；

您或您的家庭近親實益擁有本公司投票權10%或更多權益的實體，或該實體的關聯公司；

您有權參與財務和運營政策決策的實體，即使這種權力不等於控制此類政策的能力；

您是或曾經是普通合夥人的任何合夥或商號，或您的有限合夥權益(單獨或連同本公司其他董事或高級管理人員以及持有超過5%股份或家族成員的持有人)為10%或以上；

您擁有或曾經擁有重大實益權益的任何信託、託管或財產，或您擔任或曾擔任受託人、託管人、遺囑執行人或以類似受託身份擔任的任何信託、託管或財產；

任何持有記錄在案或受益於5%或以上本公司已發行股份的證券持有人；或

另一個您有個人利益的人(在本節中，“個人利益”是指在公司或其附屬公司的行為或交易中的個人利益，包括你的家族成員(定義見第I部)的個人權益，或你或你的家族成員擁有個人權益的法人團體的個人權益，但不包括因持有公司股份而產生的個人權益)。

注：就本節而言， “您的家庭親密成員”是指您在與公司的交易中可能會影響或受您影響的任何家庭成員，包括但不限於您的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、母親和岳父、兒媳以及兄弟和嫂子。

注意：不需要提供有關以下任何交易的信息：

您作為公司或其子公司的高管和/或董事(例如，您與公司或其子公司的薪酬安排)；或

權益完全來自公司證券的所有權，您或您的任何家庭近親都不會獲得任何不按比例分享的額外或特殊利益。

交易：附件B 列出了公司與本調查問卷收件人之間目前所知的所有交易。請仔細審閲附件B並確認其包括自公司前三個會計年度開始以來的任何交易安排或關係(包括任何債務或債務擔保)、或任何目前擬議的交易或一系列類似的交易。公司曾經或將與上述人士共同參與的公司。

證據B是否正確和完整？

回答：填寫/更正 ¨ 不完整/不正確 ¨

如果“不完整/不正確”，請在附件B中註明任何補充或更正內容，或在本調查問卷中另附一張紙。

貸款：如果您或

(i)

您的任何直系親屬、您是(或曾經是)高級管理人員或合夥人的公司或其子公司，或直接或間接擁有10%或以上任何類別股權證券的實益擁有人；或

(Ii)

您擁有(或曾經擁有)重大實益權益，或您作為受託人或以類似身份擔任受託人的任何信託或其他財產，在本公司之前三個財政年度的任何一個財政年度內，欠本公司或其任何附屬公司的債務，或本公司或其任何附屬公司提供的任何退休金、退休、儲蓄或類似計劃，或現為或曾經是本公司或其任何附屬公司的擔保人，

請描述交易並提供以下信息：

債務性質和產生債務的交易的性質
截至公司上一財年末的未償債務金額。
公司最近三個會計年度內未償債務的最高金額。
截至調查問卷日期的未償債務金額
利息率
如果此類債務是由您以外的任何個人或實體承擔的，則必須説明該人的姓名和關係性質。

個人貸款：請在下面描述本公司在前三個會計年度內以個人貸款的形式向您或任何相關人員提供的任何其他信貸擴展直接或間接，包括通過任何子公司。如果沒有，請選中下面指示 “無”的框。

回答：無 ¨

或者請描述一下：

就業情況：您或您的任何直系親屬是否(I)本公司、(Ii)本公司的關聯公司或(Iii)本公司的利害關係方的僱員或服務提供者？

回答：是¨ NO ¨

如果是，請提供此類合約條款的詳細説明：

第五部分--法律訴訟

董事、高級職員及其附屬公司的法律訴訟：

我們將假設以下關於過去十年的陳述是正確的，除非下面給出相反的建議：

(a)

您未根據任何司法管轄區的破產法或任何破產法提交或針對您的申請，法院也未為您的業務或財產指定任何接管人、財務代理人或類似人員。或您在過去兩年或之前兩年內擔任普通合夥人的任何合夥企業，或您在前兩年或之前兩年內擔任高級管理人員的任何公司或商業協會；

(b)

您沒有在刑事訴訟中被定罪，也不是懸而未決的刑事訴訟訴訟對象(不包括交通違法和其他輕微罪行)；

(c)

您沒有成為任何有管轄權的法院的任何命令、判決或法令的標的，也沒有隨後撤銷、暫停或撤銷，永久或暫時禁止您，或以其他方式限制您的以下行為：

作為期貨佣金商人，介紹經紀人、商品交易顧問、商品池運營商、場內經紀人、槓桿交易商人、受美國商品期貨交易委員會(CFTC)監管的任何其他人，或前述任何一項的聯繫人士，或證券投資顧問、承銷商、經紀商或交易商，或任何投資公司、銀行、儲蓄貸款協會或保險公司的關聯人、董事或僱員，或從事或繼續任何與此類活動相關的行為或實踐；

讓從事任何類型的商業實踐；或

從事與購買或出售任何證券或商品有關的任何活動，或從事與違反聯邦、州或外國證券法或聯邦商品法律有關的任何活動。

(d)

您從未成為任何聯邦或州當局禁止、暫停或以其他方式限制您從事第(C)(I)項所述任何活動的權利超過60天的任何命令、判決或法令的標的，此後未被撤銷、暫停或撤銷。或與從事任何此類活動的人有聯繫；

(e)

您未被民事訴訟中有管轄權的法院或美國證券交易委員會認定您違反了任何聯邦或州證券法，而您在此類民事訴訟中的判決或美國證券交易委員會的裁決隨後未被推翻、暫停或撤銷；以及

(f)

您未被民事訴訟中有管轄權的法院或CFTC認定違反了任何聯邦大宗商品法，且CFTC在此類民事訴訟或裁決中的判決隨後未被撤銷、暫停或撤銷。

(g)

您不是任何聯邦或州司法或行政命令、判決、法令或裁決(不包括私人訴訟人之間的民事訴訟和解)的主體或當事人，此後未被撤銷、暫停或撤銷，與涉嫌違反以下各項的行為有關：

任何聯邦或州證券或商品法律或法規；

任何有關金融機構或保險公司的法律或法規，包括但不限於臨時或永久禁令、退還或歸還令、民事罰款或臨時或永久停止令，或罷免或禁止令。或

禁止郵電欺詐或與任何商業實體有關的欺詐的任何法律或法規；以及

(h)

您不是任何自律組織(如《交易所法案》第3(A)(26)節所定義)的任何制裁或命令的對象或當事人，且隨後未被撤銷、暫停或撤銷，任何註冊實體(如《商品交易法》第1(A)(29)節所界定)、或對其會員或與會員有關聯的個人具有紀律處分權限的任何同等交易所、協會、實體或組織。

上述聲明如下：

回答：真的 ¨ 不是真¨

如果“不屬實”，請提供有關導致此類陳述不屬實的情況的詳細信息：

某些法律程序：您是否參與過任何調查、調查、訴訟、訴訟、仲裁、聽證會或任何其他法律或行政程序(A)由任何聯邦或州監管機構發起、進行或正在進行，民事或刑事機構(包括但不限於美國證券交易委員會、FINRA、PCAOB、州證券監管機構、商品期貨交易委員會、司法部、州律師協會、州會計委員會或任何外國監管、民事或刑事當局)；(B)根據聯邦和/或州證券、税法或破產法提出索賠；或(C)以其他方式提出索賠，聲稱欺詐、欺騙或失實陳述，並要求超過100,000美元的損害賠償？此問題為納斯達克必填項，不限時間。

回答：是的 ¨ 沒有 ¨

如果是，請描述：

董事、高級職員及其附屬公司的其他法律程序：請説明是否有任何其他法律程序、同意法令、和解或訴訟(民事或刑事)待決或威脅，上述問題未涵蓋的(無論是由於其發生日期或標的)，但對於評估您擔任董事或高級管理人員的能力或誠信至關重要，因此仍應向投資者披露：

回答：是的 ¨ 沒有 ¨

如果是，請描述：\

針對本公司及其子公司的訴訟：您或您的任何聯繫人是否為對本公司或其任何子公司不利的一方，或者您或您的任何聯繫人是否在任何法律程序中對本公司或其任何子公司不利？

回答：是¨ 沒有 ¨

如果是，請描述：

法律訴訟；調查：您是否知道任何政府當局(包括但不限於反壟斷、價格操縱、税收、環境、版權或專利訴訟)，公司或任何子公司是或可能是其中一方，或公司或任何子公司的財產受到影響？如果您的回答是肯定的，請提供以下詳細信息。

回答：是¨ 沒有 ¨

如果是，請描述：

第六部分--審計委員會資格

本部分中的問題與您作為金融專家的潛在資格有關。

在您被選為董事公司董事並進一步被提名為公司董事會審計委員會成員時，這些信息將被考慮在內。

審計委員會資格：

除以董事會、審計委員會或任何其他董事會委員會成員的身份外，您或您的任何家庭成員是否直接或間接從公司或其任何子公司接受任何諮詢、諮詢或其他補償費？

注意：對於本問題而言，“家庭成員”包括您的配偶、未成年子女或繼子女或與您同住的子女或繼子女。間接接受補償包括向您是董事合夥人、成員、管理董事、高管或類似職位的任何實體(但不包括您只是有限合夥人、非管理成員或類似職位且您在向此類實體提供服務方面沒有積極作用的實體)支付的補償，該實體向公司或其任何子公司提供會計、諮詢、法律、投資銀行或其他財務諮詢服務。

回答： 是¨ 沒有 ¨

如果是，請描述：

您是否在其他上市公司的審計委員會任職？

答案： 是 ¨ 沒有 ¨

如果“是”，請具體説明：

在過去三年中，您是否曾在任何時間參與編制本公司或本公司現有子公司的財務報表？

回答：是的 ¨ 不是的¨

如果“是”，請具體説明：

你能閲讀和理解基本財務報表，包括公司的資產負債表、損益表和現金流量表嗎？

答案： 是 ¨ 不是的 ¨

為確定您懂財務，能夠閲讀和理解基本財務報表，請説明您的財務和會計背景以及其他相關經驗，包括業務經驗，正規教育、學位和專業執照或證書 (包括註冊會計師或同等資質，信譽良好)，尤其是您是否現在或曾經擔任過首席執行官，首席財務官或其他負有財務監督責任的高級管理人員(包括主要會計人員、主計長、會計師或審計師)。

請提供任何支持信息。您的支持信息可以採用單獨書面提交的形式。

注意：在回答上述問題時，如果相關，請提及以下任何一項：

您是否參加過與財務或會計相關的正式課程，以及您是否擁有這些領域的高級學位；

您是否教授過任何與財務或會計有關的課程或發表過任何書籍或文章；

您投資的企業是否需要您分析或解釋財務報表；

您是否經常閲讀與財務或會計事務有關的出版物；以及

您是否從事或是否從事與財務會計相關的任何其他活動至關重要。

除作為董事會員外，您是否為本公司或其任何子公司的附屬公司，或者是作為本公司或其任何子公司附屬公司的實體的高管、員工--董事的普通合夥人或管理成員？

答案： 是 ¨ 不是的 ¨

如果是，請描述：

審計委員會財務專家資格：

您是否瞭解公認的會計原則和財務報表？

回答：是的 ¨ NO ¨

您是否有能力評估公認會計原則在估算、應計項目和準備金會計方面的應用情況？

答案： 是 ¨ NO ¨

你有沒有準備、審計、分析或評估呈現會計問題的廣度和複雜程度的財務報表會計問題的廣度和複雜程度一般可與公司財務報表合理預期提出的問題的廣度和複雜程度相媲美或積極監督一名或多名從事此類活動的人員的經驗？

答案：是 ¨ NO ¨

您是否瞭解或瞭解財務報告的內部控制程序和程序？

答案： 是 ¨ NO ¨

您是否瞭解審計委員會的職能？

答案： 是 ¨ NO ¨

如果您對上述任何一個問題的回答都是“是”，請在填寫此問卷時提供支持信息，並説明您的回答依據。您的支持信息可以採用單獨書面提交的形式，並應通過以下方式表明您獲得了此類技能：

受教育程度和擔任主要財務官、主要會計官、財務總監、公共會計師或審計師的經驗，或在一個或多個職位上的經驗，涉及履行類似職能；

積極監督主要財務官、主要會計官、財務總監、公共會計師、審計師或履行類似職能的人員；

監督或評估公司或註冊會計師在編制、審計或評估財務報表方面的業績的經驗；或

other relevant experience.

以上問題未涉及的範圍，請提供您的任何其他相關資格或經驗的描述，以幫助公司評估您理解和評估公司的財務報表和其他財務信息的能力，並進行知識淵博和徹底的查詢是否(I)公司的財務報表“公平地反映”其財務狀況。根據公認的會計原則和(Ii)公司的財務報表和其他財務信息綜合起來，“公平地反映”公司的財務狀況、經營結果和現金流量。

第七部分--納斯達克規則下董事的獨立性

(只有董事才應對本節作出迴應)

本部分中的問題與您根據董事規則作為獨立納斯達克機構的資格有關，該規則要求公司董事會的多數成員必須是納斯達克規則所定義的“獨立”成員。

在過去三年內，您是否曾受僱於本公司或本公司的任何母公司或子公司，包括服務部門擔任“臨時”人員？

注：就本節而言，母公司或子公司是指公司控制並與其提交給美國證券交易委員會的財務報表合併的實體。

答案： 是 ¨ NO ¨

您是否為本公司或本公司任何母公司或子公司聘用為高管的任何個人的家庭成員，或在過去三年中的任何時間受僱為高管？

注：就本部分而言，“家庭成員”包括您的配偶、父母、子女和兄弟姐妹，無論是血緣關係、婚姻關係還是收養關係，或居住在您家中的任何人。

答案： 是 ¨ NO ¨

您是否接受或是否有家庭成員在過去三年內的任何連續十二個月內從公司或公司的母公司或子公司接受超過12萬美元的補償？

注：就此問題而言，“補償”不包括(I)董事會或董事會委員會服務的補償，(Ii)支付給本公司或本公司母公司或附屬公司非執行僱員的家庭成員的補償，或(Iii)符合税務條件的退休計劃下的福利，或非酌情補償。

答案： 是 ¨ NO ¨

您或您的任何家庭成員是否為公司所屬組織的合夥人、控股股東或高管？在公司本財年或過去三個財年的任何一個財年，支付的財產或服務的付款超過收款人該年度綜合毛收入的5%或200,000美元，以較大者為準？

注：就此問題而言，“付款”不包括(I)僅由公司證券投資產生的付款或(Ii)非酌情慈善捐款匹配計劃下的付款。

答案： 是 ¨ NO ¨

您是否或您的家庭成員是公司外部審計師的現任合夥人，或者您是，或者您是否有家庭成員是，在過去三年中的任何時間參與公司審計的公司外部審計師的合夥人或員工？

答案： 是 ¨ NO ¨

如果您對上述任何一個問題的回答都是“是” ，請詳細描述您回答的情況：

您或您的任何直系親屬在過去三年內是否曾受僱於薪酬委員會由公司高管組成的任何公司擔任高管？

答案： 是 ¨ NO ¨

請在下面列出並描述：

(a)

您或您的家族成員與公司或其附屬公司之間的任何現有或擬議的關係，無論多麼輕微或遙遠，以上尚未描述，直接或間接，包括但不限於作為董事股東，與公司有關係的組織的合作伙伴或高級管理人員；

(b)

公司與您之間的任何現有或擬議關係，以及公司與您作為合作伙伴、經理、董事、受託人、高管或大股東或投資者的任何企業、非營利組織或其他實體之間的任何關係，或您在其中有任何重大經濟利益；和

(c)

任何其他相關、適當的信息，或有助於公司董事會在評估您的獨立判斷能力時，以及在確定您是否符合納斯達克規則下該術語的含義時考慮。

請包括所有相關組織的名稱以及您或您的家庭成員的關係日期。

注：關係可以包括但不限於商業、工業、銀行、諮詢、法律、會計、慈善和家庭關係。為此目的，請將您知道本公司或其子公司與其有任何業務或其他交易的任何私人持股或上市公司的任何被動投資包括在內。

第八部分--腐敗行為

注：就本第VIII部分而言，“政府官員”是指政府或其任何部門、機構或機構的官員或僱員，或國際公共組織的官員或僱員，或以官方身份為或代表任何此類政府或部門、機構或機構行事的任何人，或為或代表任何此類公共國際組織行事的任何人，或任何政黨、政黨官員或候選人。此外，政府官員還指(I)外國政府控制的企業的官員、僱員、代表或代理人，以及(Ii)此類公司的任何官員、僱員、代表或代理人：(A)由主權財富基金管理，(B)接受資金，或(C)與從主權財富基金獲得資金的另一公司做生意，如果該基金是政府控制的或政府實際上控制了該公司。

您是否知道或是否您有任何理由相信，在過去五年中，本公司或其任何高級管理人員、董事、員工、代理或業務合作伙伴或其任何股東曾直接或間接代表本公司行事：

(a)

提供、承諾支付或授權向任何政府官員、政府官員的任何親屬或任何個人或實體支付任何有價值的東西，或任何知道將提供、給予或授權全部或部分有價值的東西的個人或實體或向政府官員作出承諾，目的是(1)影響政府官員以公職身份作出的任何行為、決定或不作為；(二)誘使或者不作為違反公職人員合法職責的；(三)謀取不正當利益的；或(4)誘使該政府官員利用其對政府或任何機構或工具的影響力影響政府、機構或工具的任何行為或決定，或獲取不正當利益，以獲取、保留、還是直接經商，還是在經商方面享受優惠待遇？

答案： 是 ¨ NO ¨

(b)

創建或維護是否有任何銀行賬户、資金或資金池沒有完全和準確地反映在公司的賬簿上，或者由此產生的收入和支出沒有完全和準確地反映在這些賬簿上？

答案： 是 ¨ NO ¨

(c)

創建、維護或收到任何實際性質被掩蓋或故意錯誤記錄在公司賬簿上的收款或支出

答案： 是 ¨ NO ¨

(d)

向業務合作伙伴、顧問或商業代理支付的任何費用或支出是否超過所收到貨物或據稱已提供的服務的合理價值？

答案： 是 ¨ NO ¨

(e)

向公司或其任何附屬公司的人員支付或報銷，以使他們能夠花費時間或作出此類貢獻或付款，或用於第(A)至(D)小節中所述的目的？

答案： 是 ¨ NO ¨

(f)

未能設計、實施或維護足夠的內部會計控制系統，以提供交易得到適當授權和資產入賬的合理保證。

答案： 是 ¨ NO ¨

(g)

未能對第三方代理、顧問和供應商進行有意義的盡職調查，儘管存在某些表明腐敗行為風險增加的危險信號。

答案： 是 ¨ NO ¨

(h)

未能調查或對有關腐敗支付的指控做出適當迴應？

回答：是的 ¨ NO ¨

(i)

故意組織交易以避免內部控制或以其他方式規避或阻礙內部控制的運作？

回答：是的 ¨ NO ¨

第9部分-FINRA問題

(位於本節末尾的腳註)

在下面説明您是否有任何有關承保補償和安排或有價值項目的信息 ⁽¹⁾收到或由任何“承保人或相關人士”收到⁽²⁾或任何“承銷商或相關人士”之間的任何交易，⁽²⁾“會員”⁽³⁾金融業監管局(“FINRA”)，“與會員有聯繫的人”或“會員的有聯繫的人”⁽⁴⁾ on the one hand and the Issuer ⁽⁵⁾另一方面，除與本公司擬公開發售本公司股份有關的資料外，

我不知道這樣的信息：

我知道這些信息：

描述：

請在下面説明您是否為“承銷商或相關人士，”⁽²⁾一名“成員”⁽³⁾FINRA， “與成員有關聯的人”或“成員的有關聯的人”，⁽⁴⁾或者您是否通過股份所有權或其他方式與FINRA成員有任何關聯或其他從屬關係。如果您是有限合夥的普通合夥人，請説明該有限合夥的任何有限合夥人是否為前一句中所列的任何實體。

回答：是的 ¨ NO ¨

如果您對上面第(B)小節的回答是“否”，則無需回覆下面的c.d.，即f.和g.。

請提供關於上文披露的FINRA協會或從屬關係的以下信息：

I. FINRA成員的身份：

二、與此類FINRA成員的關聯或從屬關係描述：

三、上述FINRA成員中是否有任何成員以任何身份參與本次公開發行？如果是，請描述參與情況：

四、提供以下有關您所擁有的公司的股權證券或債務證券的信息。⁽⁶⁾

擁有的債務證券的面值權益證券數量	獲取日期	為證券支付的價格

以下列出關於您在備案日期前180天內購買公司或其任何子公司證券的所有購買和收購(包括購買或收購合同)的信息。以及將在接下來的180天內全部或部分完成的擬議採購和收購：

賣家或潛在賣家	證券的金額和性質	價格或其他考慮因素	日期

以下列出關於您在提交申請日期前180天內向任何“成員”出售公司或其子公司證券的所有銷售和處置(包括出售或處置合同)的信息。⁽³⁾FINRA的任何“成員關聯人”或“成員關聯人 ”⁽⁴⁾或任何“承銷商或有關人士”⁽²⁾關於建議的公開發行，以及您將在未來180天內全部或部分完成的所有建議的出售和處置：

如果您已經或將要進行上述D或E中所述角色的任何交易，請簡要描述您和(如果知道)雙方的關係、從屬關係或關聯，與任何承銷商或其他人就提議的發行進行任何此類交易的另一方或其他各方。在任何情況下，如果您知道購買者(無論您或任何此類當事人)是私人投資集團的成員，例如對衝基金或其他購買者集團，如果您知道，組成“集團”的所有人士的姓名，以及他們與任何經紀交易商的聯繫或關係。

描述：

如果您或您的任何同事有過物質關係⁽⁷⁾與可能參與發行人註冊的證券承銷的任何其他投資公司或承銷組織一起或與其一起，請説明當事人的名稱、他們與您的關係以及關係的性質：

描述：

腳註

* 不包括通過員工福利計劃進行的購買。

(1)

“item of value” includes, but is not limited to, any:

(i)

財務諮詢和諮詢費，無論是現金、證券或任何其他有價值的項目；

(Ii)

普通股或優先股、期權、認股權證和其他股權證券，包括可轉換為股權證券或可交換為股權證券的債務證券，收到：

(a)

作為發行人的私募代理；

(b)

為發行人提供或安排貸款、信貸安排、合併或收購服務或任何其他服務；

(c)

作為發行人對私募的投資；或

(d)

在公開發行股票時；

(Iii)

任何優先購買權授予任何參與會員承銷或參與未來公開發行、私募或其他融資的權利。賠償金額為發行所得資金的1%，或發行人和承銷商簽訂合同約定放棄或終止優先購買權的金額。

(Iv)

承銷商及有關人士或由承銷商指定為發行人董事會顧問的任何人所收取的薪酬，超過董事會其他成員所收取的薪酬；及

(v)

承銷商及有關人士在認股權證、期權、可轉換證券的認股權證、期權、可轉換證券的行權或轉換後12個月內應獲得的佣金、費用報銷、或其他補償。或作為公開募股的一部分分發的類似證券。

(2)

關於擬發行的股票，“承銷商或相關人員”包括承銷商、承銷商的法律顧問、財務顧問和顧問、發行人、銷售或分銷集團的成員、參與公開募股的任何“成員”，以及與這些人有聯繫或有關係的任何其他人及其直系親屬。 “直系親屬”是指父母、岳母、岳父、丈夫或妻子，兄弟姐妹、妹夫或嫂子、女婿或兒媳、子女，或者直接或間接受贍養的人，由成員的員工或與其關聯的人員執行。

(3)

FINRA將“會員” 定義為任何個人、合夥企業、公司或其他作為FINRA會員資格的經紀商或交易商的法人實體。

(4)

FINRA將“與會員有關聯的人”或“會員的關聯人”定義為任何會員的每個獨資業主、普通或有限合夥人、高管、董事或分支機構經理、或具有類似地位或履行類似職能的任何自然人。或由該會員直接或間接控制或控制的從事投資銀行或證券業務的任何自然人(例如，任何僱員)，而不論任何此等人士已在FINRA註冊或獲豁免註冊。因此，“與會員有關聯的人”或“會員的關聯人”包括任何類型的組織(無論是公司，合夥企業或其他商業實體)本身是“會員”或“會員的關聯人”或“會員的關聯人”。此外，任何類型的組織，如果其獨資經營者或普通有限責任合夥人、高級管理人員、董事或分支機構經理中的任何一人是“成員”，則稱為“與成員有聯繫的人”或“成員的有聯繫的人”。, “ ”成員關聯人員“或”成員關聯人員“。”

(5)

發行人“一詞是指本公司、任何出售證券持有人、本公司任何聯屬公司或任何出售證券持有人，及其高級職員、董事、普通合夥人、僱員及證券持有人。

(6)

如果您直接或間接地通過任何合同、安排、諒解、關係或其他方式在證券中擁有或分享直接或間接的金錢利益，則您擁有證券。如果您有機會直接或間接獲利或分享從該證券的交易中獲得的任何利潤，則您在該證券中擁有金錢利益。在以下情況下，您可能在證券中擁有間接金錢利益，並應將該證券包括在您的所有權披露中：(A)該證券由同一個家庭的直系親屬持有，或者(B)您在持有該證券的信託中擁有權益。如果您是持有證券的普通或有限合夥企業的合夥人，您應在您的所有權披露中包含您在此類證券中的比例權益。

(7)

美國證券交易委員會尚未對“重大關係”一詞作出定義。然而，歐盟委員會可能會將任何傾向於在與公司打交道時阻止單邊討價還價的關係解釋為“實質性關係”，無論是由於密切的商業關係或家庭關係、控制關係還是其他原因。您應得出結論您與您直接或間接擁有10%或以上已發行有表決權股票的任何組織，或您在其中擁有其他重大利益的任何組織，以及與您有關係的任何個人或組織，或與任何親屬或配偶(或與您有上述任何其他關係的任何其他個人或組織)有合同關係。

第X部分-保險；賠償

除塞浦路斯法律、公司章程大綱和公司章程所證明的合同或協議外，您是否知曉或掌握任何合同或協議的信息，您是根據這些合同或協議，或者據您所知，公司的任何控制人、董事或高管是，以任何方式為您或該人以董事或公司高管的身份承擔的任何責任投保或賠償？

回答：是的。¨ NO ¨

如果是，請描述此類合同或安排：

您是否瞭解或掌握任何可能導致根據公司董事和高級管理人員責任保險單索賠的事實、情況、情況或交易？

回答：是的。¨ NO ¨

如果是，請描述：

除法定條款或公司章程或附例的條款外，您是否知道在中有任何安排以任何方式為您投保或賠償您可能因此而承擔的責任？

回答：是的。¨ NO ¨

如果是，請描述：

第十一部分--減少伊朗威脅和

敍利亞 2012年人權法

本公司必須遵守美國《2012年減少伊朗威脅和敍利亞人權法案》(“ITR法案“)。ITR法案要求公司在年度和季度報告中披露有關其任何“關聯公司”是否在知情的情況下從事涉及伊朗的某些活動的信息。

注：就本節而言：

術語“關聯公司”是指通過一個或多箇中介機構直接或間接控制公司、由公司控制或與公司共同控制的個人。確定一個人是否為附屬公司需要對事實和情況進行分析。該公司尚未就誰應被視為附屬公司做出最終決定。

“明知”一詞是指一個人實際知道或應當知道該行為、情況或結果，視具體情況而定。

本公司識別和獲取這些信息的能力對於提交完整的年度和季度報告以及避免違反美國證券法至關重要。

請持續向公司通報本調查問卷中提供的信息的任何更改。

有關ITR法案的更多信息，請聯繫本公司。

在上一財年，您或您的任何附屬公司是否在知情的情況下從事了以下任何活動？

(a)

符合經修訂的1996年《伊朗制裁法案》所規定的制裁標準的活動。此類活動可能包括以下內容：

與伊朗石油或石化行業有關的交易；

促進伊朗採購或擴散常規武器或大規模殺傷性武器的交易。

(b)

符合《2010年伊朗全面制裁、問責和撤資法案》規定的制裁標準的活動，涉及向伊朗轉讓可能被伊朗當局用來侵犯人權的某些貨物(如槍支)或技術。

(c)

根據處理恐怖主義或大規模殺傷性武器擴散的法律機構，被美國政府凍結資產的任何人的交易或交易。這些人出現在美國財政部外國資產管制辦公室維護的特別指定國民和受阻人士名單上(“OFAC”), and include many large Iranian companies.

(d)

未經美國政府授權，與伊朗政府進行交易或交易，包括OFAC確認為伊朗政府一部分的任何實體。

(e)

如果您或您的任何附屬公司是非美國金融機構，且符合修訂後的2010年《全面伊朗制裁、責任和撤資法案》規定的銀行制裁標準的活動。此類活動可能包括以下內容：

涉及伊朗伊斯蘭革命衞隊或其任何代理人或附屬機構的交易；

涉及其資產被美國政府根據處理恐怖主義或大規模殺傷性武器擴散的法律機構凍結的任何個人(即OFAC名單上的個人)的交易。

回答：是的。¨ NO ¨

如果是，請簡要描述您或您的關聯公司在知情的情況下從事的活動和/或交易。本説明的目的是幫助公司確定這些活動是否可以根據ITR法案進行報告。

簽署及承諾

本人明白，本資料乃向本公司提供，以供本公司根據本公司組織章程細則第95條的規定篩選所有將由本公司股東提名並有資格在本公司週年股東大會上獲委任(重新委任)的候選人，以及將向納斯達克及FINRA提供的資料時使用。如該等資料在本協議後及本公司股東周年大會日期前有任何變動，本人會立即通知本公司。

我確認，就我所知和所信，上述陳述是正確的。


	簽名

	打印名稱

	日期

附件A

傳

附件B

與公司的交易

庫存類別：	實益擁有的股份數量和性質所有權	實際名稱受益所有人	這樣的關係給您的人