證物(A)(1)(B)
普通股投標股份附函
的
拉霍拉制藥公司
根據日期為2022年7月25日的收購要約,每股現金淨額為6.23美元
Innoviva收購子公司Innoviva公司是Innoviva公司的全資子公司。
以下籤署人聲明,本人(我們)有權不受限制地交出下列證書。現授權並指示您將一張代表La Jolla製藥公司普通股的現金支付的支票(La Jolla或La Jolla製藥公司或La Jolla製藥公司或La Jolla製藥公司)(統稱為La Jolla製藥公司),按照7月25日的收購要約中規定的條款和條件,以每股6.23美元的現金淨額向賣方交付一張支票,相當於對La Jolla製藥公司普通股的現金支付(除非在下頁的方框中另有説明),不包括利息,也不包括任何適用的預扣税金。2022年(可能會不時修改或補充的購買要約,以及可能會不時修改或補充的本傳送函)。
要約和撤銷權將在紐約時間2022年8月19日晚上11:59後1分鐘到期,除非要約延期(可以延長的日期和時間,即到期日期)或更早終止。
證書的交付方式由證書所有人選擇並承擔風險。請參閲説明2。
將本遞交函連同代表您的股票的證書一起郵寄或交付給:
如果用手遞送,特快專遞,快遞, 或其他加急服務:
美國股票轉讓信託有限責任公司 運營中心 收件人: 重組部 6201 15這是大道 布魯克林,紐約11219 |
郵寄:
美國股票轉讓信託有限責任公司 運營中心 收件人: 重組部 6201 15這是大道 布魯克林,紐約11219 |
根據Innoviva Acquisition Sub,Inc.(買方)收購La Jolla全部已發行股票的要約,茲隨函附上以下代表La Jolla股票的證書:
已交出股份的説明 | ||||||||
登記車主姓名或名稱及地址 (如為空,請按股票上的名稱填寫) |
已交出股票 (如有需要,請附上附加清單) | |||||||
經認證的股票** | ||||||||
認證編號* | 總數 的股份 由代表 證書* |
股份數量 投降** |
賬簿分錄 股票 投降 | |||||
總股份數 | ||||||||
* 不需要由簿記股東完成。 ** 除非另有説明,否則將假定上述 證書所代表的所有普通股股票將在此交出。 |
在填寫本傳送函之前,請仔細閲讀隨附的説明。
如果您想要本傳送函或任何其他報價文件的其他副本, 您應聯繫信息代理D.F.King AT(888)644-6071。
您已收到本函,內容涉及Innoviva Acquisition Sub,Inc.,其全資子公司,特拉華州一家公司(母公司)Innoviva,Inc., 購買La Jolla製藥公司,特拉華州一家公司(La Jolla或公司),La Jolla(統稱為La Jolla)的所有普通股流通股,每股面值0.0001美元,按購買要約中的描述,以每股6.23美元的價格向賣方以現金淨額購買,不包括利息和任何適用的預扣税。日期為2022年7月25日(可能不時修改或補充的購買要約,以及可能不時修改或補充的本意見書和要約)。
您應使用本函將股票代表的或La Jolla賬簿上以簿記形式持有的股票 交付給美國股票轉讓與信託公司(The Depositary)進行投標。如果您通過賬面轉賬的方式將您的股票交付給由存託信託公司(DTC)的存託機構維護的帳户,則您必須使用代理的消息(如下面的説明2中所定義)。在本通函中,交付代表其股票的證書的股東稱為證書股東,通過簿記轉讓交付股票的股東稱為簿記股東。
2
☐ | 勾選此處的投標股票是否通過入賬轉賬方式交付給DTC的託管賬户,並填寫以下內容(只有參與DTC的金融機構才能以入賬轉賬的方式交付股票): | |
招標名稱 | ||
Institution: | ||
DTC參與者 Number: | ||
交易代碼 Number: |
注意:必須在下面提供簽名。
請仔細閲讀隨附的説明。
女士們、先生們:
下列簽署人將上述La Jolla製藥公司(La Jolla製藥公司或La Jolla公司)的上述普通股(面值為.0001美元)投標給特拉華州的Innoviva Acquisition Sub,Inc.(買方)和全資子公司Innoviva,Inc.,Inc.(母公司),按購買要約中規定的條款和條件,以每股6.23美元的價格將上述普通股投標給賣方,不含利息,並減去任何適用的預扣税。特此確認已收到,並附上本遞交函(可不時修改或補充,本遞交函和購買要約,以及不時修改或補充的購買要約)。以下籤署人明白,買方有權不時向其一家或多家聯屬公司轉讓或轉讓購買隨函提供的股份的權利。
根據要約條款和 在要約條款和 的約束下(如果要約被延長或修訂,則包括該延長或修訂的條款和條件),在接受支付和支付在此有效提交的股份的前提下並在接受付款後生效 並且在到期時間之前沒有按照要約條款適當撤回的情況下,簽署人特此根據要約條款向買方出售、轉讓和轉讓,或按買方的命令出售、轉讓和轉讓,在此提交的所有股份的權利、所有權和權益,以及任何和所有現金股息、分派、權利、在2022年7月25日或之後就該等股份發行或可發行的其他股份或其他證券(統稱為?分派)。簽字人按照本協議規定的程序出讓股份,也就是出讓與股份相關的優先股購買權。此外,簽字人在此不可撤銷地指定美國證券轉讓信託公司(The Depositary)為真實合法的代理人。事實律師就該等 股份及任何分派(該等委託書及授權書被視為一項不可撤銷的授權書,連同所投標股份的權益),在該股東對該等股份及任何分派的權利範圍內,(A)向買方交付代表股份的證書(股份證書)及任何分派,或將該等股份及任何分派的所有權轉讓予買方或按買方指示作出,在上述任何一種情況下,連同所有隨附的轉讓及真實性證據,(B)將該等股份及任何分派列載於La Jolla的賬面以供轉讓,及 (C)收取該等股份及任何分派的所有利益及以其他方式行使該等股份及任何分派的實益擁有權,一切均根據要約條款及受要約條件所規限。
以下籤署人在此不可撤銷地指定買方的每一位指定人事實律師以及以下籤署人的委託書,每個委託書都有完全的替代權,在該股東對已被接受付款和任何分派的股份的全部權利範圍內。買方的指定人將就以下股份和任何相關分派
3
委任有效的股東有權在La Jolla‘s股東的任何年度、特別會議或延期的股東大會上,以書面同意代替任何該等會議或其他方式,行使其全權酌情認為適當的所有投票權及任何其他權利。該委託書和授權書是不可撤銷的,並與投標股份的權益相結合。此類委任 只有在買方接受根據要約提交的本遞交股權書要求付款的股份的範圍內才有效。於上述委任生效後,在不採取進一步行動的情況下,簽署人就該等股份及任何相關分派所給予的所有先前授權、委託書及同意將被撤銷,而其後不得發出任何授權書、委託書、同意或撤銷(即使已授權,亦不會被視為有效)。買方保留權利要求,在買方接受支付股份後,買方必須能夠在適用法律允許的範圍內,就該等股份及任何相關分派行使全面投票、同意及 其他權利,包括在任何股東大會上投票或就任何事項簽署書面同意,以便股份被視為有效認購。
以下籤署人在此聲明並保證,簽署人完全有權投標、出售、轉讓及轉讓股份及在此作出的任何分派,當買方接受該等分派後,買方將獲得良好、可出售及未設押的所有權,不受任何留置權、限制、收費及產權負擔的影響,而 該等股份不會受到任何不利索償。簽署人在此聲明並保證簽署人為股份的登記擁有人,或股票已空白批註給簽署人,或簽署人為DTC的參與者,其姓名出現在證券頭寸名單上,為股份擁有人。應要求,簽署人將簽署並交付託管人或買方認為必要或適宜的任何額外文件,以完成股份的出售、轉讓和轉讓以及在此提交的任何分派。此外,以下籤署人應迅速將任何及所有分派 連同適當的轉讓文件匯給買方賬户,並由買方代為支付,在匯款或作出適當保證前,買方有權享有作為任何該等分派的所有權利及特權 ,並可扣留全部收購價或從收購價中扣除由買方自行決定的金額或價值。
有一項諒解是,除非及直至股份被接受付款,以及在 以下籤署人所擁有的股票於上述地址連同託管人可能要求的其他文件一併收到,或如股份以簿記形式持有,則 股份的所有權已在DTC備存的賬簿上有效轉讓,直至託管人處理付款為止,簽署人將不會收到股份付款。
不言而喻,股份、股票和所有其他所需文件的交付方式(包括通過DTC的交付)由以下簽字人的選擇權和風險決定,該等股份、股票和其他文件的損失風險只有在託管人實際收到股票或股票後才能轉移(在 的情況下,通過賬簿確認(定義見下文))。如以郵遞方式交付,建議所有此等文件以投保的掛號郵遞方式寄出,並要求寄回收據。交貨將被視為 EFFECTIVEN,只有當交換代理收到時,所有權和損失風險才會從所有者那裏轉移。在任何情況下,都應留出足夠的時間以確保及時交貨。
根據本委託書授予或同意授予的所有權力不應受簽署人死亡或喪失行為能力的影響,且應繼續有效,且簽署人在本文件項下的任何義務應對其繼承人、遺囑執行人、管理人、破產受託人、遺產代理人、繼承人和受讓人具有約束力。除收購要約中另有説明外,本次投標不可撤銷。
4
簽署人明白,買方接受根據購買要約第3節及本指示所述其中一項程序提交的股份付款,將構成簽署人與買方根據要約條款及受制於要約條件而訂立的具約束力的協議。
除非特別付款指示項下另有説明,否則請在 中開具收購價支票,並/或退回任何代表未被投標或接受付款的登記所有人的股票。同樣,除非特別付款指示項下另有説明,否則請郵寄收購價支票及/或退回任何代表未被投標或接受付款的股份的股票(及所附文件,如適用,請寄往已投標股份説明項下登記擁有人的地址。如特別交付指示及特別付款指示均已完成,請以指定人士的名義簽發代表未予投標或接受付款的股份的支票及/或發行代表未予投標或接受付款的股份的任何股票(及任何附帶文件,視情況而定),並將有關支票及/或有關股票(及任何隨附文件,視情況而定)送交及/或退還予指定人士。除非此處標題為特殊付款説明的方框中另有説明,否則請將在此提交的或通過代理報文提交的、通過賬簿轉賬交付但未購買的任何股票記入上述指定DTC的帳户。簽署人確認,如買方不接受任何如此提供的股份的付款,則根據特別付款指示,買方並無責任將任何股份從其登記擁有人的 名下轉讓。
5
特別付款指示
(請參閲説明1、4、5及7)
僅在以下情況下填寫:未投標或未接受付款的股票和/或已接受付款的股份的對價收購價支票 將以以下籤署人以外的其他人的名義發行,或未被接受付款的以簿記轉讓方式提交的股份將以貸方方式退還至上文指定的 以外的DTC賬户。
發行:☐Check和/或☐股票證書,以: |
Name: |
(請打印) |
Address: |
(包括郵政編碼) |
(税號或社保號) |
通過簿記轉賬方式投標的☐ 信用股份 不接受支付到以下所述的DTC帳户。 |
(DTC帳號) |
特別送貨須知
(請參閲説明1、4、5及7)
僅在未投標或未被接受付款的股票和/或已接受付款的股份買入價支票 將寄給下文簽名人以外的人或下文簽名人以外的地址的情況下填寫。
交付:☐Check和/或☐股票證書至: |
Name: |
(請打印) |
Address: |
(包括郵政編碼) |
6
這裏有一個重要的標誌
(美國持有人請同時填寫隨附的美國國税局表格W-9)
(非美國持有者請獲取並填寫IRS 表格W-8BEN或其他適用的IRS表格W-8)
( 個股東簽字)
Dated: , 2022
(必須由登記車主按股票或證券倉位名單上的姓名準確簽署,或由隨函發送的證書和文件授權成為登記車主的人 簽署)。如果簽名由受託人、遺囑執行人、管理人、監護人簽署, 事實上的律師,公司或以受託或代表身份行事的其他人員,請説明全稱並見説明5。有關簽字擔保的信息,請參閲説明1。)
姓名: |
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(請打印) | ||
容量(全稱): |
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地址: |
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(包括郵政編碼) | ||
區號和電話號碼: |
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電子郵件地址: |
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税號或社保號碼: |
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簽署保證(S)
(只供合資格機構使用;
請參閲説明1和5)
商號名稱: |
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(包括郵政編碼) | ||
授權簽名: |
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姓名: |
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(請打字或打印) | ||
區號和電話號碼: |
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Dated: , 20
在下面的空白處放置徽章保證書:
7
指令
構成要約條款和條件的一部分
1.簽名的保證。除下文另有規定外,本函件上的所有簽名必須由金融機構(包括大多數商業銀行、儲蓄和貸款協會和經紀公司)擔保,該金融機構是證券轉讓協會批准的公認獎章計劃的良好成員,包括證券轉讓代理獎章計劃、紐約證券交易所獎章簽名計劃和證券交易所獎章計劃(每個均為合格機構)。(A)如果本遞交函上的簽名是由登記所有人(就本文件而言,該術語包括任何DTC系統的參與者,其名字顯示為股票的所有者)簽署的,並且該登記所有人沒有填寫本遞交函上標題為?特別付款指示?或??特別交付指示?的方框,或(B)如果 此等股份是由合資格機構的賬户投標的,則不需要在本傳遞函上簽字。請參閲説明5。
2.遞交遞交函和 證書或記賬確認書。如需隨函寄送股票,應由股東填寫本文件。如果要根據採購要約第3節中規定的登記轉讓投標程序進行投標,則必須使用代理人的信息。可以使用本文件的人工執行的傳真件來代替原始文件。代表所有實物投標股份的股票,或通過賬簿轉讓提交的股份在DTC向存託機構賬户的任何賬簿轉讓的確認書(賬簿登錄確認),以及本遞交函正確填寫和正式籤立並帶有任何所需的簽名擔保,或在賬簿登錄轉讓的情況下代理人的消息,以及本遞交函所要求的任何其他文件,必須在 到期時間(如要約收購要約的第1部分所定義)之前由託管人按本文規定的地址收到。請不要將您的股票直接發送給買方、母公司或La Jolla。
每次將股票交付給託管人時,必須附上一份填妥並正式簽署的遞交函(或其傳真)。
術語代理人的信息是指由DTC通過電子方式傳輸給託管人並由託管人接收的信息,該信息構成登記確認的一部分,聲明DTC已收到DTC投標股份的參與者的明確確認,該股份是登記確認的標的,該 參與者已收到並同意受本提交函條款的約束,買方可對該參與者強制執行此類協議。術語代理人的報文還包括證明由保存在保管人辦公室的計算機終端生成的此類報文的任何硬拷貝打印輸出。
股票、本傳送函和所有其他所需文件的交付方式,包括通過DTC交付,由投標股東自行選擇並承擔風險。所有此類文件的交付將被視為已經完成,股票損失風險 證書只有在託管人實際收到時才能通過(對於賬簿記賬轉讓,包括通過賬簿記賬確認)。如果此類文件是通過郵寄的,則建議所有此類文件通過投保的掛號郵件發送,並要求提供回執。在任何情況下,都應留出足夠的時間以確保及時交貨。
沒有其他選擇, 將接受有條件或或有投標,不會購買零碎股份。所有投標股東,通過簽署本傳送函(或其傳真件),放棄接收任何接受其股份付款的通知的權利。
關於本合同項下任何股票證書交出的有效性、形式和資格(包括收到時間)的所有問題,包括關於正確填寫或籤立任何提交書的問題
8
(br}或其他所需文件及任何股票轉讓的適當形式將由買方行使其唯一及絕對酌情決定權(可將權力全部或部分轉授予託管人)),而該決定將為最終及具約束力。買方保留絕對權利拒絕任何和所有被其確定為格式不正確的投標書,或拒絕接受付款或付款可能是非法的 。買方亦保留放棄任何股份或股票的任何瑕疵或不符合規定的絕對權利,不論是否在任何其他股東的情況下放棄類似的瑕疵或不符合規定的情況。 在所有瑕疵及不符合規定的事項已獲糾正或放棄之前,不會被視為已合法作出退回。買方和保管人應作出合理努力,將提交給保管人的任何遞交函中的任何缺陷通知任何人。
3.空間不足。如果此處提供的空間不足,證書編號和/或股票數量應在本文件所附的單獨附表中列出,並以簽署本提交函的相同方式在每一頁上單獨簽署。
4.部分投標(只適用於證書持有人)。如果提交給託管人的股票 證書所證明的股份少於全部,請在標題為?已投標股份的數量欄中填寫擬投標股份的數量。在這種情況下,舊證書所證明但未投標的剩餘股份的新股票將在有效期屆滿後儘快發送給登記所有人,除非在本遞交函的適當欄中另有規定。除非另有説明,否則交付託管人的股票所代表的所有股票將被視為已被投標。
5.意見書上的簽名;股票權力和背書。如本函由遞交股份的登記擁有人簽署,簽名必須與股票表面所寫的名稱相符,不得有任何改動或任何其他更改。
如果在此投標的任何股份由兩名或兩名以上的共同所有人登記擁有,則所有該等共同所有人必須在本意向書上簽字。
如果任何投標股份是以不同持有人的名義登記的,則需要填寫、簽署和提交與該等股份的不同登記一樣多的單獨的 封遞交函(或其傳真件)。
如果本委託書或任何證書或股票權力由受託人、遺囑執行人、管理人、監護人、事實上的律師,以受託或代表身份行事的公司或其他人員的高級職員應在簽署時註明,並必須提交令買方滿意的適當證據,證明其有權這樣做。
如果本意向書由在此列出和傳遞的股份的登記所有人簽署,則除非向登記所有人以外的人付款,或發行代表未被投標或接受支付的股份的股票,否則不需要在股票或單獨的股票權力上批註股票 ,在這種情況下,代表通過本意向書提交的股票的股票必須背書或附有適當的股票權力,在這兩種情況下,以登記所有人或持有人的姓名在股票上準確簽名 。此類股票或股權證上的簽名必須由合格機構提供擔保。
如果本遞交函由所列股份的登記擁有人以外的人簽署,則股票必須在股票上背書或附有適當的股票授權,在任何一種情況下,必須與股票上的登記擁有人或持有人的姓名或名稱完全一致地簽署。此類股票或股權證上的簽名必須由合格機構提供擔保。
9
6.轉讓税。買方將根據要約支付與轉讓或向其出售股票或其訂單有關的任何轉讓税(為免生疑問,轉讓税不包括美國聯邦所得税或備用預扣税)。但是,如果向登記所有人以外的任何人支付購買價款,或(在本協議允許的情況下)未提交或接受支付的股票將登記在登記所有人的名下,或者如果投標的股票登記在簽署本傳送書的人以外的任何人的名義下,則因轉讓給該人而應支付的任何轉讓税(無論是對登記所有人或該人徵收的)金額將從購買價格中扣除 ,除非有令人滿意的支付此類税款的證據,或其豁免,已提交。
除本指示6另有規定外,本函所列股票無需加蓋轉讓税印章。
7.特別付款及交付指示。如果要簽發收購價支票,和/或發行或退還代表未投標或未接受付款的股票的股票,則應填寫本遞交函中相應的方框,將其發送或退還給本遞交函的簽字人以外的人,或寄往上文標題為 的股份説明欄中所示的地址以外的人。在此提交投標股票的股東或通過代理報文以賬簿記賬方式轉讓的股東可請求將未購買的股票記入在DTC維護的賬户中,該股東可在此處標題為特殊付款説明的框中指定。如果未發出此類指示,則所有未購買的此類股票將退還,方法是將DTC的 帳户記入交付此類股票的帳户的貸方。
8.協助請求或額外副本。如有疑問或請求幫助,可直接向信息代理或交易商經理諮詢,地址和電話號碼如下所述,也可以向您的經紀人、交易商、商業銀行或信託公司諮詢。可從信息代理或交易商經理處獲得購買報價、本投標函和其他投標報價材料的其他副本,如下所述,並將由買方承擔費用。
9.後備扣繳。根據美國聯邦所得税法,託管人將被要求扣留根據要約或合併(視情況而定)向某些股東支付的任何金額的一部分。為了避免這種備用扣繳,每個投標的股東或收款人是美國人(出於美國聯邦所得税的目的),必須 向託管機構提供該股東或收款人的正確納税人識別碼(TIN),並通過填寫所附的W-9表格來證明該股東或收款人不受這種備用扣繳的約束。某些股東或受款人(包括公司、非居民外國個人和外國實體)不受這些備用扣繳和報告要求的約束。外國個人或外國實體的投標股東應填寫、簽署並向保管人提交適當的W-8表格。W-8BEN表格可從保管人處獲得,或從國税局網站下載,網址如下:http://www.irs.gov.未能填寫W-9表格本身不會導致股票被視為無效投標,但可能要求託管人扣留根據要約支付的要約價格金額的一部分。
注意:未能填寫並退還W-9表格可能會導致根據報價向您支付的任何款項的A 部分被扣留。請查看下面的重要税務信息部分。
10.股票遺失、銷燬、毀損或被盜。如果任何股票已丟失、銷燬、損壞或被盜, 股東應立即通知La Jolla的股票轉讓代理美國股票轉讓和信託公司,電話:(800)937-5449。然後將指示股東更換股票必須採取的 步驟。在完成更換遺失、損壞、銷燬或被盜股票的程序之前,不能處理本文件及相關文件。
10
11.豁免條件。根據合併協議的條款和條件 (定義見收購要約)和美國證券交易委員會的適用規則和法規,買方可在任何時間和不時自行決定放棄要約的全部或部分條件。
重要提示:本傳送函(或其手動執行的傳真副本)或代理S報文,連同股票(Br)證書或入賬確認書和所有其他所需文件,必須在到期前由保管人收到。
重要税務信息
根據美國聯邦所得税法,股東如屬非豁免美國人 (就美國聯邦所得税而言),其提交的股份被接受付款,或其股份在合併中被轉換,法律要求向存託人(作為付款人)提供以下表格W-9的該股東的正確TIN。如果這樣的股東是個人,錫就是這樣的股東的社會保險號。如果託管人沒有得到正確的TIN,股東可能會受到美國國税局(IRS)施加的懲罰,根據要約購買的股票或在合併中轉換的股票向該股東支付的款項可能會受到備用扣留的影響。
如果適用備用預扣,保管人被要求預扣支付給股東的任何購買價款的24%。 備用預扣不是附加税。相反,受備用預扣税額影響的人的納税義務將按預扣税額減少。如果扣繳導致多繳税款,只要向美國國税局提供所需信息,就可以從美國國税局獲得退款或抵免。
表格W-9
為防止就根據要約購買或在合併中轉換的股份而向美國股東支付的款項被扣留,股東須填寫表格W-9,證明表格W-9(I)表格W-9所提供的罐頭是正確的(或該股東正在等待罐頭),以通知該股東正確的罐頭。(Ii)該股東不受備用扣繳的約束,原因是:(A)美國國税局沒有通知該股東由於未報告所有利息或股息而需進行備用扣繳,(B)美國國税局已通知該股東該股東不再承擔備用扣繳 或(C)該股東豁免備用扣繳,以及(Iii)該股東是美國人。
寄存人應該給多少號碼?
每個美國股東一般都被要求向保管人提供其社會安全號碼或僱主識別號碼。 如果投標人沒有收到罐頭,並且已經申請了號碼或打算在不久的將來申請號碼,則該股東應在第一部分中填寫申請編號,並在W-9表格上簽字並註明日期。儘管在第一部分中寫入了申請,託管機構將扣留向該股東支付購買價格的24%,直到將罐頭提供給託管機構為止。如果在60天內向保管人提供罐頭,這些金額將退還給交出的股東。我們注意到,在某些情況下,您的W-9表格,包括您的TIN,可能會從託管機構轉移到付款代理。
請諮詢您的會計師或税務顧問以獲得有關填寫IRS Form W-9、IRS Form W-8BEN或其他版本的IRS Form W-8以申請免除備份扣繳的進一步指導 ,或聯繫託管機構。
11
付款人名稱:美國股票轉讓信託公司有限責任公司
替代者
表格W-9
財政部
|
第1部分-請在下面的框中提供您的罐頭,並在下面簽名和註明日期以證明您的身份 |
社會保障號碼
或
僱主識別號碼 | ||
第2部分:勾選適用於聯邦税收分類的框;僅勾選一個:
☐個人/獨資經營者☐C公司☐S 公司
☐Partner☐信託/房地產☐有限責任公司:
☐ Other (please specify) |
適用於有限責任 公司,請輸入 適當税種 上線分類 在短語旁邊提供 ?有限責任 公司名稱:
C=C公司
S=S公司
P=夥伴關係 | |||
第3部分適用於免除備用扣繳的受款人(見所附指南第2頁) |
| |||
付款人申請
納税人 鑑定 數字(TIN)和 認證 |
第4部分-證明根據偽證罪的處罰,本人證明:
(1) 此 表格上顯示的號碼是我當前的納税人識別碼(或者我正在等待一個號碼發給我),
(2) I不受備份扣繳的限制,原因是 美國國税局(IRS)沒有通知我由於未報告所有利息或股息而受到備份扣繳的影響,或者國税局已通知我我不再受備份扣繳的限制
(3) 我是美國人 (包括居住在美國的外國人)。
(4) 在此表格上填寫的FATCA代碼(如果有)表明我獲得FATCA豁免申報是正確的。 |
第5部:
等待TIN☐ | ||
認證説明 如果美國國税局通知你由於少報利息或股息而需要備用預扣,你必須劃掉上文第4部分第(2)項。然而,如果在收到國税局通知您 受到備份扣繳的通知後,您收到另一份來自國税局的通知,説明您不再受到備份扣繳的影響,請不要劃掉第(2)項。
SIGNATURE DATE NAME ADDRESS CITY STATE ZIP CODE |
12
你必須完成以下證書,如果你
勾選替代表格W-9第5部分中的方框
付款人名稱:美國股票轉讓信託公司,LLC
等待納税人身份證明 編號
我證明,在偽證的處罰下,沒有向我發放納税人身份證號碼,並且(A)我已經將領取納税人身份證號碼的申請郵寄或遞送到適當的國税局中心或社會保障管理局辦公室,或(B)我打算在不久的將來郵寄或遞送申請 。我明白,如果我在付款前沒有提供納税人的識別號碼,這筆應申報的付款將被扣留一部分。 | ||
簽名 |
日期 |
注:未能填寫並退還此表格可能會導致根據合併向您支付的任何 付款的一部分被扣留。有關更多詳情,請參閲隨附的替代表格W-9上的納税人識別號碼核證指引。
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重要税務信息
根據當前的美國聯邦所得税法,股東投標接受交換的La Jolla股票可能需要 備用預扣。為了避免這種備用扣繳,股東必須向交易所代理提供股東的正確納税人識別碼,並通過填寫隨函提供的替代表格W-9來證明該股東不受這種備用扣繳的約束。一般來説,如果股東是個人,納税人識別號就是該個人的社會安全號碼。如果交易所代理沒有提供正確的納税人識別碼,股東可能會被美國國税局處以100美元的罰款。有關備用預扣的更多信息和填寫替代表格W-9的説明(包括如果您沒有納税人識別號碼,如何獲得納税人識別號碼,以及如果La Jolla股票證書以多個名稱持有,如何填寫替代表格W-9),請查閲所附的替代表格W-9上的納税人識別號碼證明指南。
某些股東(包括所有公司和某些外國個人)不受這些備用扣繳和報告要求的約束。為了讓交易所代理確信外國個人有資格成為豁免收件人,該股東必須在正確填寫的W-8BEN表格或後續表格上提交一份聲明,在偽證處罰下籤署,證明該個人的豁免 地位。此類聲明可以從Exchange代理獲取。
未能填寫替代表格W-9本身不會導致La Jolla股票被視為無效投標,但可能要求交易所代理扣留根據合併所支付的任何款項的一部分。備用預扣不是額外的聯邦所得税。相反,受備用預扣税額影響的個人的聯邦所得税責任將按預扣税額減去。如果扣繳導致多繳税款,只要向國税局提供所需信息,就可以獲得退款。
注:未能填寫並退回替代表格W-9可能會導致根據合併向您支付的任何款項的一部分被扣留。有關更多詳情,請參閲隨附的替代表格W-9上的納税人識別號碼核證指引。
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納税人身份證明指南
替代表格W-9上的編號
為付款人確定正確識別碼的指導方針。社會安全號碼有九位數字,由兩個連字符隔開: ,即#-##-#。僱主識別碼有九位數字,僅由一個連字符分隔:即##-#。下表將有助於確定給付款人的號碼。
對於此類型的帳户: |
給社交媒體 |
對於此類型的帳户: |
給
僱主 | |||
1. 個人賬户 |
個人 | 8. 獨資賬户 |
車主(4) | |||
2. 兩個或兩個以上個人(聯合帳户) |
帳户的實際所有者,或者,如果合併為資金,則為帳户上的第一個人(1) | 9. 有效的信託、產業或退休金信託 |
法人(五) | |||
3. 夫妻(聯名賬户) |
帳户的實際所有者,如果是聯合基金,則是帳户上的第一個人(1) | 10.公司賬户 |
該公司 | |||
4. 未成年人託管人帳户(《向未成年人提供統一禮物法》) |
未成年人(2) | 11.宗教、慈善或教育組織帳户 |
該組織 | |||
5. 成人和未成年人(聯合賬户) |
成年人,或如未成年人是唯一供款人,則未成年人(1) | 12.以企業名義持有的合夥企業賬户 |
合作伙伴關係 | |||
6.以監護人或委員會的名義為指定的受監護人、未成年人或無行為能力的人開設 帳户 |
受監護人、未成年人或無行為能力的人(3) | 13.協會、俱樂部或其他免税組織 |
該組織 | |||
7. A.通常可撤銷的儲蓄信託賬户(設保人也是受託人) |
設保人-受託人(1) | 14.經紀人或註冊代名人 |
經紀人或被指定人 | |||
B.根據州法律,不是合法或有效信託的所謂信託賬户 |
實際所有者(%1) | 15.以接受農業項目付款的公共實體(如州或地方政府、學區或監獄)的名義向農業部進行會計核算 |
公共實體 |
(1) | 首先列出你提供號碼的人的名字並圈出來。如果一個聯合帳户上只有一個人擁有社會安全號碼,則必須提供該人的號碼。 |
(2) | 圈出未成年人的名字,並提供未成年人的社會保險號。 |
(3) | 圈出被監護人、未成年人或不稱職人員的姓名,並提供此人的社會保險號。 |
(4) | 您必須顯示您的個人姓名,但您也可以輸入您的企業或做生意的名稱。 您可以使用您的社會保險號或僱主識別碼(如果您有)。 |
(5) | 首先列出並圈出法定信託、財產或養老金信託的名稱。請勿提供遺產代理人或受託人的納税人身份識別號碼,除非賬户名稱中未指定法人實體。 |
注: | 如果有多個名字時沒有圈出名字,該號碼將被認為是列出的第一個名字的號碼。 |
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納税人身份證明指南
替代表格W-9上的編號
第2頁
獲取一個數字
如果您沒有納税人識別碼或您不知道自己的識別碼,請到社會保障管理局或美國國税局(IRS)當地辦公室獲取SS-5表格,申請社會保障卡,或表格SS-4,申請僱主識別碼,並申請一個號碼。本指南中的章節參考是指修訂後的1986年《國內收入法》中的章節。
明確免除 備用預扣的收款人包括:
| 根據第501(A)條免税的組織、根據第403(B)(7)條免税的個人退休賬户(IRA)或符合第401(F)(2)條要求的託管賬户。 |
| 美國或其一個州、哥倫比亞特區、美國的屬地,或上述任何一項或多項的政治分支或全資擁有的機構或機構。 |
| 國際組織或其任何機構或機構。 |
| 外國政府或其任何政治分支、機構或工具。 |
可免除備用預扣的受款人包括:
| 一家公司。 |
| 一家金融機構。 |
| 在美國、哥倫比亞特區註冊的證券或商品交易商,或在美國擁有的證券或商品的交易商。 |
| 房地產投資信託基金。 |
| 由銀行根據第584(A)條經營的共同信託基金。 |
| 在納税年度內根據修訂後的1940年《投資公司法》在所有時間註冊的實體。 |
| 在投資界被稱為被提名人或託管人的中間人。 |
| 在商品期貨交易委員會註冊的期貨佣金商人。 |
| 一家發行的外國中央銀行。 |
| 根據第664條免税或第4947條所述的信託。 |
紅利和贊助紅利的支付一般不受後備扣繳的限制,包括:
| 支付給根據第1441條須扣留的非居民外國人的款項。 |
| 支付給在美國不從事貿易或業務且至少有一個非居民 外國合作伙伴的合作伙伴。 |
| 贊助紅利的支付,收到的金額不是以現金支付的。 |
| 某些外國組織支付的款項。 |
| 第404(K)條由員工持股計劃支付的款項。 |
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利息支付一般不受備用扣繳的限制,包括:
| 對個人發行的債務支付利息。注:如果您的利息為600美元或更多,並且是在付款人的交易或業務過程中支付的,並且您沒有向付款人提供正確的納税人識別碼,則您可能需要預扣備付金。 |
| 支付免税利息(包括第852條規定的免息股息 )。 |
| 第6049(B)(5)節所述向非居民外國人支付的款項。 |
| 根據第1451條支付免税契約債券。 |
| 某些外國組織支付的款項。 |
| 支付給你的按揭或助學貸款利息。 |
上述豁免受款人應提交W-9表格,以避免可能錯誤的備用扣繳。將此表格提交給 付款人,提供您的納税人識別碼,在表格的第二部分填寫免税?,在表格上簽名並註明日期,然後將其返還給付款人。
除利息、紅利和贊助紅利以外的某些付款不受信息報告的約束,也不受備用 扣繳的約束。有關詳情,請參閲第6041、6041A、6045、6050A和6050N條下的規定。
隱私法公告。?第6109條 要求大多數股息、利息或某些其他收入的接受者向必須向美國國税局報告支付情況的付款人提供納税人識別號。美國國税局將這些數字用於識別目的,並幫助核實納税申報單的準確性。美國國税局還可以將這些信息提供給司法部用於民事和刑事訴訟,以及提供給城市、州和哥倫比亞特區以執行其税法。美國國税局還可以根據税收條約向其他國家披露這些信息,或向聯邦和州機構披露這些信息,以執行聯邦非税收刑法和打擊恐怖主義。無論收款人是否需要提交納税申報單,都必須向付款人提供數字。付款人一般必須扣留部分應税利息、股息和某些其他付款給沒有向付款人提供納税人識別號的收款人。某些處罰也可能適用。
罰則
(1)未裝填納税人識別碼的處罰 如果你沒有向付款人提供你的納税人識別號碼,除非你是由於合理的原因而不是故意疏忽,否則你將被處以每一次這樣的失敗的50美元的罰款。
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納税人身份證明指南
替代表格W-9上的編號
第3頁
(2)扣繳虛假信息的民事處罰。-如果您在沒有合理依據的情況下作出虛假陳述,因而不會被徵收預扣備用金,您將被處以500美元的罰款。
(3)偽造信息的刑事處罰。-故意偽造證書或確認書可能會受到刑事處罰,包括罰款和/或監禁。
(4)濫用納税人識別碼。如果請求者違反聯邦法律披露或使用納税人識別碼,可能會受到民事和刑事處罰。
有關其他信息,請聯繫您的税務顧問或國税局。
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要約購買的託管人為:
如果用手遞送,特快專遞,快遞, 或其他加急服務:
美國股票轉讓信託有限責任公司 運營中心 收件人: 重組部 6201 15這是大道 布魯克林,紐約11219 |
郵寄:
美國股票轉讓信託有限責任公司 運營中心 收件人: 重組部 6201 15這是大道 布魯克林,紐約11219 |
將本函投遞至上述地址以外的其他地址並不構成對保管人的有效投遞。
如有任何問題或請求幫助,請撥打信息代理的電話號碼和地址 如下。如需購買本要約和意見書的其他副本,可通過信息代理或經銷商經理的相應電話號碼和下列地址 發送給他們。您也可以聯繫您的經紀人、交易商、商業銀行或信託公司或其他被提名者,以獲得有關報價的幫助。
此優惠的信息代理為:
D.F.King&Co.,Inc.
48華爾街
紐約,郵編:10005
股東電話(免費):(888)644-6071
銀行和經紀人電話:(212)269-5550
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