展品99.2
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北卡羅來納州計算機共享信託公司 | ||||||||
P.O. Box 43011 | ||||||||
羅德島普羅維登斯02940-3011 | ||||||||
喬治森,信息代理 866-295-8105 |
A先生樣本 | ||||||||
名稱(如有)
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添加1
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添加2
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增加3個
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增加4個
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加5
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增加6個 | C 1234567890 J N T | |||||||
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備案税號證明: |
TOTAL SHARES 12345678901234 |
時間很關鍵。請按照隨附的説明填寫並迅速寄回。
選舉表格及附送的意見書
EMCLAIRE金融公司的普通股證書,面值1.25美元。(EMCLAIRE?)
根據截至2022年3月23日的協議和合並計劃(合併協議),就Emclaire與FMNB合併子公司V,LLC(合併子公司)擬由Farmers、合併子公司和Emclaire進行併合併為FMNB合併子公司V,LLC(合併子公司)一事發送給您。本選舉表格和意見書僅可用於就您持有的以您的名義登記的Emclaire普通股進行選擇。您可能會收到 您以其他方式或以其他名稱(如果有)持有的Emclaire普通股的其他選舉表格和/或意見書。提交選舉表格的截止時間是美國東部時間2022年7月19日下午5:00(選舉截止日期)。選舉表格必須在選舉截止日期當天東部時間下午5:00之前由ComputerShare Trust Company,N.A.(交易所代理)收到。如果選舉截止日期因任何原因延長了 ,Farmers and Emclaire將宣佈新的選舉截止日期。
已認證股份總數 | 我們持有的股份 | 總股份數 | ||
12345678901234 |
12345678901234 | 12345678901234 |
填寫背面的框,選擇為您的每個Emclaire 普通股(I)2.15股農民普通股(股票選舉),或(Ii)40.00美元無息現金(現金選舉),每種股票按比例分配,合併協議所載的調整和若干限制,旨在確保70%的已發行Emclaire普通股轉換為獲得農民普通股的權利(股票對價),並將30%的已發行Emclaire普通股轉換為現金選擇權(現金對價)(如合併協議中所述,並在日期為2022年6月8日的委託書/招股説明書中概述,該委託書/招股説明書將另行發送給您 (其可能不時被修訂))。如果未選中複選框或您選擇不進行選擇,則您的Emclaire普通股將被轉換為根據合併協議確定的 比例的股票對價或現金對價。在作出選擇之前,我們鼓勵您仔細閲讀整份合併協議和委託書(包括其附件 和其中包含的參考文件)和隨附的説明。
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 6 V O L | C O Y C | C L S |
03NM7D
選舉選擇
我在此選擇接受以下作為我在此帳户中持有的Emclaire普通股的對價:
股票選擇(每股Emclaire普通股2.15股農民普通股,可調整)
選中此框可選擇對您的所有Emclaire股票進行股票選擇。 | ||||
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選中此框以選擇針對以下數量的Emclaire股票進行股票選擇請填寫您要選擇股票的股票數量 。 | |||
現金選舉(每股Emclaire普通股現金40.00美元,不計利息) | ||||
選中此框以選擇對您的所有Emclaire股票進行現金選舉。 | ||||
選中此框可選擇對以下數量的Emclaire股票進行現金選擇。請填寫您要進行現金選擇的股票數量。 | ||||
沒有選舉 | ||||
選中此框可不選擇您的所有Emclaire股票。 |
在下列情況下,您將被視為未選擇:
A. | 您沒有按照選舉表格和意見書上的説明進行選舉,或者沒有正確地進行選舉 ; |
B. | 在選舉截止日期或之前,正確填寫的選舉表格和遞交函,連同您的證書或登記轉移確認書,實際上沒有被交易所代理收到; |
C. | 在沒有進行新的選舉的情況下,適當和及時地撤銷先前的選舉;或 |
D. | 您可以選中上面的不選?框。 |
通過不進行選擇,您將因合併而獲得的對價形式將由Farmers或在Farmers的指示下,根據合併協議的條款由交易所代理決定。
如果股票對價被超額認購或認購不足,這些選擇將根據按比例分配調整進行按比例分配。合併協議中規定的分配程序旨在確保將70%的已發行Emclaire普通股轉換為獲得農民普通股的權利,將30%的已發行Emclaire普通股轉換為獲得現金的權利。
不能保證您將 收到您選擇的現金對價或股票對價。不能保證所收到的對價相對於正在交換的Emclaire普通股的價值。我們鼓勵您在選擇時獲取 Farmers和Emclaire的當前市場報價。
為使之生效,本選舉表格及遞交函件必須在選舉截止日期前正確填寫、簽署並送往指示所列其中一個地址的交換代理,連同您的證書或登記轉賬確認書。請勿將您的選舉材料發送給 Emclaire、Farmers或Georgeson(信息代理)。
需要簽名。登記持有人或代理人簽署
必須由登記持有人簽署,與您證書上的姓名完全相同。如果簽名由受託人、遺囑執行人、管理人、監護人、事實上的律師,受託或代表身份的公司高級職員或其他人,請説明完整的頭銜。請參閲説明5、6、7 和8。
在下面簽字,我聲明並保證如下:
(1)本人有完全權力及授權交回隨附交回或以記賬形式轉讓或以交付保證涵蓋的股票所代表的Emclaire普通股,而不受任何留置權、索償及產權負擔的影響。應要求,本人將簽署並交付交易所代理合理地認為適當或必要的任何額外文件,以完成我的Emclaire普通股的交出和交換。
(2)本人明白,在交易所代理收到本選舉表格及遞交書,連同代表Emclaire普通股的任何證書及所有隨附的授權證據之前,不得以可接受的 形式作出退回或選擇。本人同意,所有有關交出Emclaire股份的有效性、形式和資格的問題將由交易所代理決定。
(3)本人 明白本人不會亦不會在本選舉表格的規限下出售或以其他方式轉讓Emclaire普通股,除非合併協議於選舉截止日期前終止或本人於選舉截止日期前適當撤銷此項選擇。
(4)本人承認,除非本人妥善交出代表本選擇表格及遞交函件的Emclaire普通股的股票,或以簿記形式妥善轉讓該等Emclaire股份,否則本人不會收到任何可發行或應付的代價。只有在以適當的方式將該證書以適當的方式交付給Exchange代理後,該證書的交付才生效,並且該證書的丟失和所有權風險將 轉移到説明中列出的地址之一。
在本文提供的IRS表格W-9上簽名並提供您的納税ID號(如果您是非美國持有者,則提供相應的IRS表格W-8, 可在www.irs.gov獲得該表格的副本)。請參閲説明9。
船東簽署 | 共同所有人的簽名(如果有) |
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區號/電話號碼 |
簽名(S)有保證(如果需要),請參閲説明6。
除非該等股份是由普通股的登記持有人提出,或由合資格機構的成員代為認購,否則你的簽名必須由合資格機構擔保。
授權簽名 | ||||||||
商號名稱 |
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公司地址請打印出來 |
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特殊付款及遞送表格
除非以下方框中有説明,否則合併考慮事項將按選舉表格和意見書上提供的名稱和地址發出。
特別付款及發行須知 | 特別送貨須知 | |||
僅當合並對價的名稱與已交回的證書上的名稱不同時才填寫。 | 只有在將合併對價發送到與上述反映的地址不同的地址的情況下才填寫。 | |||
問題 ☐請勾選: | 交付☐ 選中以: | |||
☐共享給: | ☐共享給: | |||
Name(s): | Name(s): | |||
(請打印) | (請打印) | |||
Address: | Address: | |||
Telephone Number: | Telephone Number: | |||
email: | email: | |||
如需填寫此頁的特殊付款及簽發説明或特別送貨説明,請 獲取下面的Medallion簽名保證章正本。