美國證券交易委員會表3
| 表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 證券實益所有權初述 根據1934年《證券交易法》第16(A)條提交 或1940年《投資公司法》第30(H)條 |
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.需要報表的事件日期
(月/日/年) 05/31/2022 |
3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Evofem Biosciences，Inc. [EVFM ] | |||||||||||||
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4.舉報人與出具人的關係
(請勾選所有適用項)
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5.如有修改，原件提交日期
(月/日/年) |
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6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一--實益擁有的非衍生證券 | |||
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| 1.保安名稱(Instr. 4) | 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) | 3.所有權形式：直接(D)或間接(I)(例如 5) | 4.間接實益所有權的性質(實例 5) |
| 普通股 | 16,667(1) | D | |
| 表二--實益擁有的衍生證券(例如，看跌、看漲、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) | 4.衍生證券折算或行權價格 | 5.所有權形式：直接(D)或間接(I)(例如 5) | 6.間接實益所有權的性質(實例 5) | ||
| 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||
| 股票期權(購買權) | (2) | 12/01/2031 | 普通股 | 4,000 | 6.27 | D | |
| 股票期權(購買權) | (3) | 02/18/2032 | 普通股 | 6,667 | 7.34 | D | |
| 答覆説明： |
| 1.限制性股票獎勵將根據發行人在2022年實現某些業績里程碑的情況授予。 |
| 2.根據期權可行使的普通股股票將歸屬如下：25%將歸屬於發行人服務第一年後，從2021年11月22日開始計算，75%將在發行人每多服務一個月後，從2022年11月22日開始，歸屬於一系列三十六(36)個連續相等的每月分期付款。 |
| 3.根據認購權可行使的普通股股票將在發行人從2022年2月18日起每多一個月的服務結束後，分成一系列四十八(48)個連續相等的每月分期付款。 |
| 備註： |
| /s/Justin J.Files | 06/07/2022 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格是由多名報告人提交的， 看見 Instruction 5 (b)(v). | ||
| **故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
| 注：本表格一式三份，其中一份必須手工簽署。如果空間不足，請執行以下操作： 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則對本表格中所包含的信息收集作出答覆的人員不需要作出答覆。 | ||