第1號修正案
至
HOMETRUST銀行
固定繳費執行醫療保健計劃
(申索程序增補件)
HomeTrust銀行固定繳款執行醫療保健計劃(經修訂至2009年5月31日,本計劃)的第1號修正案於2018年4月1日生效,並適用於2018年4月1日或之後收到的所有根據該計劃提出的福利索賠。所有未在此定義的大寫術語應具有本計劃中給出的含義。
對福利的索賠。福利索賠是指參與人、前參與人或參與人或前參與人的任何受益人(“申索人”)根據本計劃的福利索賠程序提出的福利申請。關於醫療費用的報銷,不允許在獲得醫療服務之前要求福利(“服務前要求”),也不需要事先批准這種醫療服務。委員會應確保以確保參與作出決定的人的獨立性和公正性的方式,對根據《計劃》提出的所有福利書面索賠和與福利有關的所有上訴作出裁決。本修正案中規定的索賠程序取代了本計劃第3(D)和3(E)節中關於福利索賠的所有索賠程序語言,但該計劃第3(D)節的第一句應繼續適用。
委員會作出迴應的時間。委員會應在一段合理的時間內,但不遲於收到索賠後三十(30)天,將該計劃的福利決定通知索賠人。如果由於《計劃》無法控制的事項,委員會需要更多時間來處理索賠,將在委員會收到索賠後三十(30)天內通知索賠人需要延長時間的情況和委員會預期作出決定的日期,但不得超過收到索賠之日起四十五(45)天。如果由於索賠人未提交決定索賠所需的信息而需要延期,則延期通知應具體説明所要求的信息,並應給予索賠人至少四十五(45)天的時間,以便在收到通知後提供指定的信息。
計算時間段。為計算前款所述期間,應從按照計劃的合理程序提出索賠之時起計算福利確定的期限,而不考慮福利確定所需的所有信息是否伴隨着提交。因請求人未提交決定索賠所必需的資料而按照前款規定延長期限的,確定利益的期限自向請求人發出延長通知之日起計算,至請求人答覆補充資料之日止。
決定通知書。在與福利有關的不利福利裁定的情況下,委員會將提供一份通知,其中應以索賠人能夠理解的方式列出下列內容:
(I)作出不利裁定的具體原因;
(2)提及作為決定依據的計劃或保險合同的具體規定;
(3)如作出不利裁定所依據的是內部規則、準則、議定書或其他類似標準,則是該具體規則、準則、議定書或其他類似標準;或説明作出不利裁定所依據的規則、準則、議定書或其他類似標準,以及如提出要求,將免費向索賠人提供該規則、準則、議定書或其他標準的副本;或
(4)如果不利利益的確定是基於醫療需要或試驗性治療或類似的排除或限制,則對確定的科學或臨牀判斷作出解釋,將本計劃的條款適用於索賠人的醫療情況,或説明將應請求免費提供這種解釋;
(5)對索賠人完善索賠所需的任何補充材料或資料的説明,以及對為何需要這些材料或資料的解釋;
(6)對《計劃》的審查程序和適用於這些程序的時限的説明;
(Vii)一項陳述,説明申索人有權應要求免費獲得與申索人的利益申索有關的所有文件、記錄和其他資料的合理取用及其副本。文件、記錄或其他信息是否與福利索賠有關,應根據勞工部條例2560.503-1(M)(8)節確定;以及
(8)一份説明索賠人有權在審查時作出不利利益裁定後,根據《消費者權益保護法》第502(A)條提起民事訴訟的説明,以及對根據《計劃》適用於提起這類訴訟的任何時限的説明;
對不利利益裁定的上訴。如果委員會全部或部分否認索賠,索賠人應有合理機會向該計劃的適當指定受託人提出上訴,要求對索賠和不利福利裁定進行全面和公平的審查,如下所示:
(1)索賠人應在收到不利利益裁定通知後至少180天內對該裁定提出上訴。
(2)索賠人應有機會提交與索賠有關的書面意見、文件、記錄和其他資料。
(3)委員會應在收到複審請求後六十(60)天內以書面答覆該索賠人。就本款而言,要求作出福利複核決定的期限應從按照《計劃》的合理程序提出上訴之時開始,而不考慮在提出上訴時是否伴隨着作出複核福利決定所需的所有信息。
(4)在審議複審時,委員會應考慮到索賠人提交的與索賠有關的所有評論、文件、記錄和其他資料,而不考慮這些資料是在最初的福利確定中提交或審議的。索賠將由沒有作出作為上訴標的的初步裁定的個人或委員會進行審查,也將由作出裁定的個人的下屬審查,審查應在不尊重最初不利利益裁定的情況下進行。如果最初的不利福利確定完全或部分基於醫學判斷,該計劃的適當指定受託人應諮詢在涉及醫學判斷的醫學領域具有適當培訓和經驗的衞生保健專業人員。在上訴時被諮詢的保健專業人員將不是在最初裁決期間被諮詢的同一人,也不是該人的下屬。如果委員會在作出最初的不利利益確定時獲得了醫學或職業專家的建議(無論該建議是否被依賴),委員會將確定這些專家。
複核後的決定通知。在與福利有關的不利福利裁定的情況下,委員會將提供一份清單,其中應以索賠人能夠理解的方式列出下列事項:
(I)委員會的決定;
(Ii)作出不利裁定的具體原因;
(3)提及作為決定依據的《計劃》的具體規定;
(4)如作出不利裁定所依據的是內部規則、準則、議定書或其他類似標準,則為該具體規則、準則、議定書或其他類似標準;或説明作出不利裁定所依據的規則、準則、議定書或其他類似標準,並説明將應請求免費向索賠人提供該規則、準則、議定書或其他類似標準的副本;
(V)如果不利利益的確定是基於醫療需要或試驗性治療或類似的排除或限制,則對確定的科學或臨牀判斷作出解釋,將本計劃的條款適用於索賠人的醫療情況,或説明將在提出請求時免費提供這種解釋;
(6)申索人有權應請求免費獲得與申索人的利益申索有關的所有文件、記錄和其他資料(如適用的《賠償和賠償義務法》所界定的)及其副本;
(Vii)説明《計劃》提供的任何自願上訴程序以及索賠人獲得有關這類程序信息的權利的聲明,包括以下聲明:“您和您的計劃可能有其他自願替代爭端解決辦法,如調解。找出可用的一種方法是聯繫您當地的美國勞工部辦公室和您所在的州保險監管機構。和
(8)關於索賠人有權根據《僱員賠償和賠償義務法》第502(A)條提起民事訴訟的説明;
用盡補救措施。索賠人必須遵循本計劃下的索賠審查程序,並在對福利索賠採取任何進一步行動之前用盡其行政補救措施。
茲證明,自2018年4月30日起,本行已安排一名正式授權的官員執行本修正案。
作者:/s/Dana L.Stonestreet
Dana L. Stonestreet
Chairman, President and Chief Executive Officer