☐

初步委託書。

☐

保密，僅供委員會使用(規則14a-6(E)(2)允許)。

☐

最終的委託書。

最終的附加材料。

☐

根據第240.14a-12條徵集材料。

支付申請費(勾選適當的方框)：

不需要任何費用。

☐

根據交易法規則14a-6(I)(1)和0-11的下表計算的費用。

交易所適用的每類證券的名稱：

交易適用的證券總數：

根據交易法規則0-11計算的每筆交易單價或其他基礎價值(説明計算申請費的金額並説明如何確定)：

建議的交易最大合計價值：

已支付的總費用：

☐

以前與初步材料一起支付的費用。

☐

如果根據交易法規則0-11(A)(2)的規定抵消了費用的任何部分，請選中此框，並指明之前支付了抵消費用的申請。通過登記聲明編號或表格或附表以及提交日期識別以前提交的申請。

以前支付的金額：

表格、附表或註冊聲明編號：

提交方：

提交日期：