註冊人提交的

由註冊人☐以外的另一方提交



選中相應的框：



☐

初步委託書

☐

保密，僅供委員會使用(規則14a-6(E)(2)允許)

☐

最終的代理聲明

權威的附加材料

☐

根據§240.14a-12徵集材料





Globus Medical，Inc.

(其章程中規定的註冊人姓名)



(提交委託書的人的姓名，如果不是註冊人)



申請費的支付(勾選相應的框)：



不需要任何費用。

☐

根據《交易法》規則14a-6(I)(1)和0-11，按下表計算費用。





(1)

交易適用的每一類證券的名稱：





(2)

交易適用的證券總數：





(3)

根據交易法規則0-11計算的每筆交易單價或其他基礎價值(列出計算申請費的金額並説明如何確定)：





(4)

建議的交易最大合計價值：





(5)

已支付的總費用：



☐

之前與初步材料一起支付的費用。



☐

如果按照交易法規則0-11(A)(2)的規定抵銷了費用的任何部分，請選中此框，並標識之前已支付抵銷費的申請。通過登記聲明編號或表格或附表以及提交日期識別以前提交的申請。





(1)

之前支付的金額：





(2)

表格、明細表或註冊聲明編號：





(3)

提交方：





(4)

提交日期：