附件4
認購協議
和投資者問卷調查
聯合公司,內華達州一家公司
在填寫本認購協議及投資者問卷(“認購協議”)前,請仔細閲讀閣下於2022年4月5日的私募配售備忘錄(經修訂或補充的“備忘錄”)的所有指示及條款及條件。認購協議必須在考慮認購股份之前完成並簽署。本文中使用的大寫術語和未作其他定義的術語應具有備忘錄中規定的含義。如果您需要幫助,請致電本公司。
☐ | 訂閲協議完成後,Federal Express或Express會將您的投資郵寄至: |
盟軍公司 C/o Cutler Law Group,P.C. 6575 West Loop South,套房500 德克薩斯州貝萊爾,郵編:77401 Telephone: (713) 888-0040 Facsimile: (713) 583-7150 |
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☐ | 將支票抬頭為 |
“Cutler Law Group,P.C.”並在備忘錄中註明聯合公司
或電匯至:
帳户名: Bank Name: 銀行地址: 工藝路線編號: 帳號: SWIFT/IBAN: |
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一、賬户登記--勾選一項
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☐ | 個人賬户 | ☐ | 聯合註冊 (請勾選下面的選項) | ☐ | 養老金或利潤分享 | ☐ | 公司、合夥企業、信託、協會或其他實體 |
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| ☐ | 有生存權的聯權共有人 | ☐ | 愛爾蘭共和軍 |
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| ☐ | 共有租户 |
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| ☐ | 全部租户 |
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| ☐ | 社區財產 |
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A-1 |
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申請人、託管人、公司、信託或受益人姓名 |
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| 請開一張支票 緊挨着社交媒體 |
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M或F |
| 出生日期 |
| SoC。美國證券交易委員會。或税號。 |
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| 安全編號 |
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| ☐ 或税務身份證號碼 | ||||
聯名租客或受託人姓名或名稱(如果適用的話) |
| 負責 税金。 | |||||
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M或F |
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| 出生日期 |
| SoC。美國證券交易委員會。或税號。 |
| ☐ 我們將對此進行報道 號碼給國税局。 | |
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新增受託人名稱(如果適用的話) |
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M或F |
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| 出生日期 |
| SoC。美國證券交易委員會。或税號。 |
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婚姻狀況(請檢查一張) |
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單☐ |
| 已婚的☐ |
| 分離的☐ |
| Divorced ☐ | |
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$_投資額
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| (最少200股,每股1.75美元,除非較低的數額獲得聯合公司(“本公司”)的批准)
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家庭住址 | |||||
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營業地址 | |||||
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名字 |
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街道地址 |
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| 阿普特。數 |
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City |
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| 郵政編碼 |
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電話號碼 |
| 傳真號碼 |
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請將所有信件發送至: |
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住宅 |
| 業務 |
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A-2 |
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二、認購協議
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您作為個人或您代表認購實體被要求完成本認購協議,以便根據適用的聯邦和州證券法確定您是否有資格購買股票。
您對本文所載問題的回答必須在所有方面都真實和正確,您的虛假陳述可能構成違法,否則可能會向您提出損害賠償要求。
您的回答將嚴格保密;但是,通過簽署本認購協議,您將授權公司向其認為適當的各方提交本認購協議的完整副本,以確保股票的提供和出售不會導致違反修訂後的1933年證券法或任何州的證券法。
本認購協議不構成出售要約或要約購買股票或任何其他證券。
所有問題都必須得到回答。如果正確的答案是“無”或“不適用”,請説明。請打印或鍵入您對所有問題的答案,並在必要時附加紙張以填寫您對任何問題的答案。如有任何修改,請草簽。
個人訂户:
如認購股份將由多於一人擁有,你及另一名聯名認購人必須各自填寫一份單獨的認購協議(除非聯名認購人是你的配偶,且以下第三節A部分的第1、2或3項陳述已予勾選),並在本表格的簽署頁上籤署。如果您的配偶是共同認購人,您必須註明他或她的姓名和社保號碼。
公司、合夥企業、養老金計劃和信託基金:
此處要求提供的信息涉及認購實體,而不是您個人(除非認可投資者身份部分另有規定)。授權代表必須在認購協議的簽名頁上簽字,從而同意受其條款的約束。
A-3 |
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三、認可投資者地位
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A. | 個人賬户 |
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| 我證明我是一名“認可投資者”,因為: |
1.本人在最近兩個公曆年內每年的個人入息均超過$200,000,而本人合理地預期在本公曆年內的個人入息將超過$200,000。
2._我和我的配偶在最近兩個歷年每年的共同收入超過300,000美元,我們有理由預計本日曆年度的共同收入將超過300,000美元。
3._我的個人淨資產,或我和我的配偶的共同淨資產,不包括我們的房子,超過1,000,000美元。
______________
(1) | 為了計算本文中的“收入”,請使用相關聯邦納税申報單上報告的調整後總收入。 |
(2) | 在這個問題中,你可以包括你配偶的淨資產,但不能包括你個人住所的公平市場價值。 |
B. | 公司、合夥企業、員工福利計劃或IRA |
| 1. | 認購主體是否為投資股票的特定目的而成立? |
☐ Yes ☐ No
如果您對問題1的回答是“否”,請勾選以下哪一項(a-e)適用於訂閲實體。如果您對問題1的回答是“是”,認購實體必須能夠認證以下聲明(2),才有資格成為“認可投資者”。
以下籤署的實體證明它是“認可投資者”,因為它是:
| a. | _1974年《僱員退休收入保障法》第1章所指的僱員福利計劃,但投資決定須由該法令第3(21)條所界定的計劃受託人作出,而該計劃受託人是銀行、儲蓄及貸款協會、保險公司或註冊投資顧問;或 |
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| b. | _1974年《僱員退休收入保障法》第1章所指的總資產超過5,000,000美元的僱員福利計劃;或 |
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| c. | _請同時勾選該部分的適當位置,併為每一位該等人士提供已填妥及簽署的認購協議;或 |
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| d. | _請同時檢查該部分的適當位置,併為該個人提供一份完整並已簽署的認購協議;或 |
A-4 |
| e. | _總資產超過$5,000,000的公司、馬薩諸塞州或類似的商業信託或合夥。 |
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| 2. | 如果上述問題1的答案是“是”,請證明以下陳述是真實和正確的: |
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| _____ | 以下籤署的實體證明它是經認可的投資者,因為它的每一個股東、合夥人、成員或受益人至少符合上述個人賬户下的一項條件。此外,請檢查該部分的適當位置,並提供每個此類個人的完整和簽署的認購協議。 |
C. | 信託帳户 | ||
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| 1. | 認購主體是否為投資股票的特定目的而成立? |
☐ Yes ☐ No
如果您對問題1的回答是“否”,請勾選以下哪一項(a-c)適用於訂閲實體。如果您對問題1的回答是“是”,認購實體必須能夠證明以下聲明(C),才有資格成為“認可投資者”。
以下籤署的受託人證明該信託是“認可投資者”,因為:
| a. | _該信託的總資產超過5,000,000美元,而投資決定是由一名“老練的人”作出的(即在下文第IV節詳細介紹其投資經驗的人在金融和商業事務方面的知識和經驗,使其能夠評估一項股票投資的優點和風險);或 |
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| b. | _ |
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| c. | _信託的設保人可隨時撤銷信託並重新獲得信託資產的所有權,並保留對信託資產的獨家投資控制權,且設保人在個人賬户下滿足上述至少一項條件。此外,請檢查該部分的適當位置,並提供每個此類個人的完整和簽署的認購協議。 |
D. | 認可投資者身份的核實。根據美國證券交易委員會最近的規定,您需要向我們提供證明您是合格投資者的文件。您可能向我們提供的可能驗證的“非排他性”清單包括: |
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· | 基於收入的核實,如任何報告收入的國税局表格的副本,如表格W-2、表格1099、表格1065的附表K-1和已存檔的表格1040; |
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· | 淨資產核實,包括前三個月內的文件,如銀行對賬單、經紀對賬單、存單、納税評估和至少一家全國性消費者報告機構的信用報告。 |
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· | 由註冊經紀自營商、在美國證券交易委員會註冊的投資顧問、註冊律師或註冊會計師出具的書面確認,聲明該個人或實體在過去三個月內已採取合理步驟核實您是合格投資者,並已確定您是合格投資者。 |
A-5 |
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四、契諾和證書
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A. | 證書。 |
1.本人證明本公司所提供的資料在各重要方面均屬真實無誤,並可供本公司信賴。如上述資料有任何重大變動,本人會立即通知本公司。
2.在作偽證的懲罰下,我證明(I)本認購協議中顯示的納税人識別碼是正確的,以及(Ii)我不會受到備用扣繳的限制,因為(1)我沒有收到由於沒有報告所有利息和股息而受到備用扣繳的通知,或者(2)美國國税局已經通知我,我不再受到備用扣繳的限制。(如你已獲通知須預扣備用款項,而美國國税局並未通知你備用預扣款項已終止,請刪除第(Ii)項)。
3.本人謹此證明,本人購買該等股份純粹為本人,而非作為代名人或代理人,亦非為任何其他人的實益權益,亦非為任何與該等股份的分派或任何授予參與有關的事宜而擬轉售或轉售。
4.本人證明本人有能力承擔投資該等股份的經濟風險,並有足夠的方法應付目前的需要及可能出現的情況,並且不需要投資的流動資金。
B. | 審查信息。我已經收到並仔細閲讀了備忘錄以及附件中的展品和任何補充資料。 |
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C. | 生存。本人同意,本認購協議所載的陳述、證明及協議在股份購買及交付後仍然有效。 |
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D. | 受限證券。我明白,對股票的投資是一種非流動性投資。我特別認識到: |
1.我必須在一段時間內承擔投資股票的經濟風險,因為股票沒有根據修訂後的1933年證券法(“證券法”)登記出售,因此不能出售,除非它們隨後根據證券法登記,或者獲得豁免登記,並獲得公司律師的有利意見(如果公司提出要求)。
2.本人同意本公司在任何適用的聯邦或州證券法可能不時要求的代表股票和標的證券的證書上貼上圖例。
3.本人向本公司聲明並保證:
| a. | 本人已仔細審閲及瞭解購買股份的風險及其他相關考慮因素,包括但不限於備忘錄內“風險因素”所載的風險。 |
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| b. | 本人已獲提供機會取得任何所需資料,以核實本章程大綱所載任何陳述或資料的準確性,並已答覆本公司的所有查詢,並已獲提供與本公司及股份發售及出售及本章程大綱所載任何事項有關的所有要求材料; |
A-6 |
| c. | 除備忘錄外,本公司或其任何聯屬公司、聯營公司或代理人並未向本人提供任何發售文件及其中提及的文件; |
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| d. | 本人以本人户口認購的股份為本金進行投資,而非以轉售或分派全部或部分股份為目的而取得該等股份; |
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| e. | 簽署人(如公司、合夥企業、信託或其他形式的商業實體)(I)獲授權及以其他方式有適當資格購買及持有股份,(Ii)已取得其認為與是次購買有關的附加税及其他意見,(Iii)其主要營業地址為認購協議所載的其居住地址,及(Iv)並未為收購股份而成立(儘管這不一定會令認購人喪失作為投資者的資格)。簽署認購協議及與發售有關的所有其他文件的人士表示,他們已獲正式授權代表該實體簽署所有該等文件。(如果簽字人是上述實體之一,則同意提供可能需要的任何補充書面資料); |
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| f. | 截至認購協議日期,本人向本公司提供的或認購協議所載的所有資料均屬正確及完整。如果此信息在我的訂閲被接受之前發生任何重大變化,我將立即提供修改或更正的信息; |
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| g. | 本人進一步同意受本備忘錄所述發售的所有條款及條件約束;及 |
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| h. | 本人為唯一於認購協議所認購股份中擁有直接或間接權益的人士。 |
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| i. | 據我所知,沒有任何聯邦或州機構審查或通過股票發行的充分性,沒有對投資的公平性做出任何發現或決定,也沒有對股票作為投資進行任何推薦或背書。 |
E. | 終止。本人同意此認購事項不可撤銷,但如本公司不接受此項認購事項,本人在此認購事項下的責任將會終止。 |
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F. | 雜七雜八的。 |
1.本人同意賠償本公司及其高級職員、董事、僱員、代理人及聯屬公司,使其不會因以下籤署人未能履行本認購協議的任何條款或條件,或因違反本協議簽署人所作的陳述及保證,或因簽署人向本公司提供的任何文件而招致的一切損害、損失、成本及開支(包括合理的律師費)而蒙受損害。
2.未經本公司書面同意,本人不得轉讓此認購事項及在此授予的註冊權。
3.如果籤立本文件的人不止一人,則每個人的義務應是共同的和數個的,認購協議中包含的陳述和擔保應被視為由每個人及其繼承人、遺囑執行人、管理人、繼承人和受讓人作出,並對其具有約束力。
A-7 |
4.此認購一經公司接受,將對我的繼承人、遺囑執行人、管理人、繼承人和受讓人具有約束力。
5.認購協議在各方面應按照內華達州的國內法律解釋並受其管轄,而不適用於法律衝突的原則。
6.根據本協議發出的任何通知均可發出,其效力如下:
a. | 公司位於加拿大卑詩省Kelowna,Kelowna,Suite 201,St.Paul St.1405的主要營業地點。 | |
b. | 寄往公司轉讓記錄中所列的下列簽字人的地址; | |
c. | 專人交付的通知自交付之日起生效; | |
d. | 通知可由國家認可的隔夜快遞員發出,這種通知在交付或試圖交付時生效,只要出示證明即可;以及 | |
e. | 通知也可通過掛號信或掛號信、要求的回執發送,並應在郵寄後三天內、在出示收據證明或試圖投遞時生效。 |
通過簽署,我確認我已收到並仔細審閲了備忘錄,我在此同意遵守本認購協議的條款。
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V. SIGNATURES
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認購協議包含投資者的各種協議、證明和陳述,在簽署本簽名頁之前,應仔細審閲其全部內容。
茲證明我已審閲並熟悉備忘錄的條款。本人同意遵守本認購協議的所有條款及條件。
Dated: _____________________________, 2022
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個人訂户、託管人、法團、受託人的印刷體名稱:
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個別認購人、獲授權人、受託人簽署:
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如信託文書要求,打印共同認購人、獲授權人、共同受託人的姓名: |
| 如信託文書要求,由共同認購人、獲授權人、共同受託人簽署: |
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| 已接受訂閲:
聯合公司,內華達州一家公司
By:
Its:
Dated: , 20___ |
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A-8 |
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六、賬户代表人的核查
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本人聲明本人熟悉上述投資者的財務狀況及投資目標,並有理由相信購買該等股份為該投資者的合適投資,而該投資者(不論個別或連同其專業顧問)理解是次發售的條款並能夠評估其優點。
我承認:
| A. | 本人已審閲該備忘錄及其附件及任何補充資料; |
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| B. | 本人已審閲作為備忘錄附件A所附的認購協議及其附件(如有); |
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| C. | 認購協議及其附件已由適當的一方完整填寫和簽署;以及 |
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| D. | 我已審查了上述投資者的財務和個人情況,以確定他是根據修訂後的1933年證券法頒佈的法規D規則501(A)中所定義的“認可投資者”。 |
FINRA經紀交易商 |
| 註冊代表
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(經紀交易商姓名或名稱) |
| (簽名) |
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(註冊代表辦事處街道地址) |
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(City of RR’s Office) (State) (Zip) |
| (註冊代表身分證號碼) |
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(註冊代表處電話號碼) |
| (日期) |
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A-9 |