美國證券交易委員會表3
表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區,20549 證券實益所有權初述 根據1934年《證券交易法》第16(A)條提交 或1940年《投資公司法》第30(H)條 |
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.需要報表的事件日期
(月/日/年) 02/24/2022 |
3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 創意學習公司 [CLCN ] | |||||||||||||
4.舉報人與出具人的關係
(請勾選所有適用項)
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5.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) |
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6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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表一--實益擁有的非衍生證券 | |||
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1.保安名稱(Instr. 4) | 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) | 3.所有權形式:直接(D)或間接(I)(例如 5) | 4.間接實益所有權的性質(實例 5) |
表二--實益擁有的衍生證券(例如,看跌、看漲、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||
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1.衍生證券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) | 4.衍生證券折算或行權價格 | 5.所有權形式:直接(D)或間接(I)(例如 5) | 6.間接實益所有權的性質(實例 5) | ||
可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||
A系列可轉換優先股 | (1) | (1) | 普通股 | 2,641,389(2) | (1) | D | |
A系列可轉換優先股 | (1) | (1) | 普通股 | 33,949,706(3) | (1) | I(4) | 心靈之眼創新公司。 |
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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答覆説明: |
1.A系列可轉換優先股的每股沒有到期日,在某些情況下,可根據持有人的選擇和公司的強制選擇,立即轉換為33.94971股普通股。A系列可轉換優先股的每股股票有權獲得紅利,並與普通股在“轉換後”的基礎上投票。 |
2.基於Adam Potash擁有的77,803股A系列可轉換優先股。 |
3.基於Minds‘Eye Innovation,Inc.擁有的100萬股A系列可轉換優先股。 |
4.Adam Potash是Minds‘Eye Innovation,Inc.的經理,對Minds’Eye Innovation,Inc.擁有的股票擁有投票權,他可能被視為對Minds‘Eye Innovation,Inc.直接擁有的全部或部分證券擁有間接實益所有權,但拒絕對報告的證券擁有實益所有權,但他在其中的金錢利益除外。 |
/s/Adam Potash,個人 | 04/04/2022 | |
/s/Adam Potash,作為Minds‘Eye Innovation,Inc.的授權官員。 | 04/04/2022 | |
**舉報人簽名 | 日期 | |
提醒:為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
*如果表格是由多名報告人提交的, 看見 Instruction 5 (b)(v). | ||
**故意錯誤陳述或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注:本表格一式三份,其中一份必須手工簽署。如果空間不足,請執行以下操作: 看見 程序説明6。 | ||
除非表格顯示當前有效的OMB號碼,否則對本表格中所包含的信息收集作出答覆的人員不需要作出答覆。 |