美國證券交易委員會表格5

表格5 美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549

實益所有權變更年度報表

根據1934年《證券交易法》第16(A)條提交
或1940年《投資公司法》第30(H)條
OMB審批
OMB編號： 3235-0362
估計平均負擔
每次回覆的小時數： 1.0
如果不再受第16條的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。看見指令1(B)。
Form 3 Holdings報告。
已報告Form 4交易記錄。
1.報告人姓名或名稱及地址*
Killalea Peter Thomas
(最後一個) (一) (中)
C/O MongoDB，Inc.
百老匯大街1633號，38樓
(街道)
紐約 紐約 10019
(城市) (州) (Zip)
2.發行人名稱和Ticker或交易符號MongoDB，Inc.[MDB ] 5.舉報人與髮卡人的關係
(請勾選所有適用項)
X 董事 10%的所有者
高級船員(請在下面註明頭銜) 其他(請在下面説明)
3.截至髮卡人財政年度(月/日/年)的報表
01/31/2022
4.如屬修訂，提交原件的日期(月/日/年)
 6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
X 由一名舉報人提交的表格
由多於一名報案人提交的表格
表一--獲得、處置或實益擁有的非衍生證券
1.保安名稱(Instr.3) 2.交易日期(月/日/年) 2A。視為籤立日期(如有)(月/日/年) 3.交易代碼(實例8) 4.收購證券(A)或處置證券(D)(Instr.3、4和5) 5.發行人在財政年度末實益擁有的證券金額(Instr.3和4) 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(例如4) 7.間接實益所有權的性質(實例4)
金額 (A)或(D) 價格
A類普通股 12/30/2021 G(1) 5,000 D $0 43,722 D
A類普通股 12/30/2021 G(1) 5,000 A $0 5,000 I UAISLE Trust U/A DTD 11/15/2021(2)
A類普通股 12/30/2021 G(3) 5,000 D $0 38,722 D
A類普通股 12/30/2021 G(3) 5,000 A $0 5,000 I BREOGA Trust U/A DTD 11/15/2021(4)
A類普通股 12/30/2021 G(5) 5,000 D $0 33,722 D
A類普通股 12/30/2021 G(5) 5,000 A $0 5,000 I CEANSA Trust U/A DTD 11/15/2021(6)
A類普通股 12/30/2021 G(7) 5,000 D $0 28,722 D
A類普通股 12/30/2021 G(7) 5,000 A $0 5,000 I AOGALL信託U/A DTD 11/15/2021(8)
表二--取得、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌、看漲、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券(Instr.3) 2.衍生證券的折算或行權價格 3.交易日期(月/日/年) 3A。視為籤立日期(如有)(月/日/年) 4.交易代碼(實例8) 5.取得(A)或處置(D)的衍生證券數目(實例3、4和5) 6.可行使日期及失效日期(月/日/年) 7.證券相關衍生證券(Instr.3和4) 8.衍生證券(Instr.5) 9.在申報交易後實益擁有的衍生證券數目(實例4) 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(例如4) 11.間接實益所有權的性質(實例4)
(A) (D) 可行使的日期 到期日 標題 股份的數額或數目
答覆説明：
1.代表將之前報告為直接擁有的A類普通股轉讓給UAISLE Trust U/A DTD 11/15/2021。
2.這些股份由UAISLE Trust U/A DTD 11/15/2021為報告人的子女的利益而持有。
3.代表將之前報告為直接擁有的A類普通股轉讓給BREOGA Trust U/A DTD 11/15/2021。
4.這些股份由BREOGA信託U/A DTD 11/15/2021為報告人的子女的利益而持有。
5.代表將以前報告為直接擁有的A類普通股轉讓給CEANSA Trust U/A DTD 11/15/2021。
6.這些股份由CEANSA Trust U/A DTD 11/15/2021持有，用於報告人子女的利益。
7.代表將以前報告為直接擁有的A類普通股轉讓給AOGALL Trust U/A DTD 11/15/2021。
8.這些股份由AOGALL Trust U/A DTD 11/15/2021為報告人的子女的利益而持有。
備註：
附件24--授權書
/s/保羅·約翰斯頓，事實律師 03/17/2022
**舉報人簽名 日期
提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。
*如表格由多於一名報案人提交，看見 Instruction 4 (b)(v).
**故意錯誤陳述或遺漏事實構成違反聯邦犯罪看見 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足，看見關於程序的説明6。
除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。