美國證券交易委員會表格5
| 表格5 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 實益所有權變更年度報表 根據1934年《證券交易法》第16(A)條提交 或1940年《投資公司法》第30(H)條 |
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| 如果不再受第16條的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。看見指令1(B)。 | |||||||||||||||||
| Form 3 Holdings報告。 | |||||||||||||||||
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已報告Form 4交易記錄。 | ||||||||||||||||
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和Ticker或交易符號雷山黃金股份有限公司[THMG ] |
5.舉報人與髮卡人的關係 (請勾選所有適用項)
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3.截至髮卡人財政年度(月/日/年)的報表 12/31/2021 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如屬修訂，提交原件的日期(月/日/年) |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一--獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | |||||||||||||||
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| 1.保安名稱(Instr.3) | 2.交易日期(月/日/年) | 2A。視為籤立日期(如有)(月/日/年) | 3.交易代碼(實例8) | 4.收購證券(A)或處置證券(D)(Instr.3、4和5) | 5.發行人在財政年度末實益擁有的證券金額(Instr.3和4) | 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(例如4) | 7.間接實益所有權的性質(實例4) | ||||||||
| 金額 | (A)或(D) | 價格 | |||||||||||||
| 普通股 | 07/19/2021 | 07/19/2021 | A4 | 100,000 | A | $0.1 | 250,000 | D | |||||||
| 表二--取得、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌、看漲、認股權證、期權、可轉換證券) | ||||||||||||||
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| 1.衍生證券(Instr.3) | 2.衍生證券的折算或行權價格 | 3.交易日期(月/日/年) | 3A。視為籤立日期(如有)(月/日/年) | 4.交易代碼(實例8) | 5.取得(A)或處置(D)的衍生證券數目(實例3、4和5) | 6.可行使日期及失效日期(月/日/年) | 7.證券相關衍生證券(Instr.3和4) | 8.衍生證券(Instr.5) | 9.在申報交易後實益擁有的衍生證券數目(實例4) | 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(例如4) | 11.間接實益所有權的性質(實例4) | |||
| (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | |||||||||
| 股票期權(購買權) | $0.099 | 03/30/2020 | 4A | 230,000 | 03/30/2020 | 03/29/2025 | 普通股 | 230,000 | $0.00 | 495,000 | D | |||
| 股票期權行權 | $0.1 | 07/19/2021 | 07/19/2021 | 4C | 100,000 | 07/20/2016 | 07/20/2021 | 普通股 | 100,000 | $0 | 395,000 | D | ||
| 答覆説明： |
| /s/道格拉斯·J·格拉斯佩 | 02/11/2022 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如表格由多於一名報案人提交，看見 Instruction 4 (b)(v). | ||
| **故意錯誤陳述或遺漏事實構成違反聯邦犯罪看見 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足，看見關於程序的説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||