美國

美國證券交易委員會

華盛頓特區，20549

表格10-K

(標記一)

截至本財政年度止十二月三十一日，2021

或

的過渡期               至               

委託文檔號1-10765

全民健康服務公司。

(註冊人的確切姓名載於其章程)

註冊人的電話號碼，包括區號：(610) 768-3300

根據該法第12(B)條登記的證券：

根據該法第12(G)條登記的證券：

D類普通股，面值0.01美元

(每個班級的標題)

如果註冊人是證券法規則405中定義的知名經驗豐富的發行人，請用複選標記表示。是  ☒ No ☐

如果註冊人不需要根據交易法第13節或第15(D)節提交報告，請用複選標記表示。是☐     不是  ☒

用複選標記表示註冊人(1)是否在過去12個月內(或註冊人被要求提交此類報告的較短時間內)提交了1934年《證券交易法》第13條或15(D)節要求提交的所有報告，以及(2)在過去90天內是否符合此類提交要求。是  ☒ No ☐

用複選標記表示註冊人是否在過去12個月內(或在註冊人被要求提交此類文件的較短時間內)以電子方式提交了根據S-T規則405規定必須提交的每一份交互數據文件。是  ☒ No ☐

用複選標記表示註冊人是大型加速申報公司、加速申報公司、非加速申報公司、較小的報告公司或新興成長型公司。見《交易法》第12b-2條中“大型加速申報公司”、“加速申報公司”、“較小申報公司”和“新興成長型公司”的定義。

如果是一家新興的成長型公司，用複選標記表示註冊人是否已選擇不使用延長的過渡期來遵守根據《交易所法》第13(A)節提供的任何新的或修訂的財務會計準則。☐

用複選標記表示註冊人是否提交了一份報告，證明其管理層根據《薩班斯-奧克斯利法案》(《美國聯邦法典》第15編，第7262(B)節)第404(B)條對其財務報告的內部控制的有效性進行了評估，該評估是由編制或發佈其審計報告的註冊會計師事務所進行的。☒

用複選標記表示註冊人是否是空殼公司(如《交易法》第12b-2條所定義)。是☐ No ☒

截至2021年6月30日，非關聯公司持有的有投票權股票的總市值為$10.8十億美元。(就此計算而言，假設A類、C類和D類普通股不交易，但可轉換為B類普通股，具有與B類普通股相同的市值。此外，僅就此計算而言，所有董事均被視為聯屬公司。)

截至2022年1月31日，註冊人的A類普通股、B類普通股、C類普通股和D類普通股的股票數量分別為面值0.01美元、面值0.01美元和麪值0.01美元6,577,100; 67,552,047; 661,688和14,625，分別為。

全民健康服務公司。

2021年Form 10-K年度報告

目錄

本Form 10-K年度報告是截至2021年12月31日的年度報告。本年度報告修改並取代在本年度報告之前提交的文件。我們未來向美國證券交易委員會(“美國證券交易委員會”)提交的信息將自動更新並取代本年度報告中包含的信息。

在本年度報告中，“我們”、“UHS”和“公司”是指Universal Health Services，Inc.及其子公司。UHS是美國特拉華州UHS公司的註冊商標，也是Universal Health Services，Inc.的全資子公司，也是Universal Health Services，Inc.的全資子公司。Universal Health Services，Inc.是一家控股公司，通過其子公司運營，包括其管理公司特拉華州UHS。所有醫療保健和管理業務均由Universal Health Services，Inc.的子公司進行。本報告中提及的任何涉及我們的醫療保健或管理業務的內容，包括字母、敍述或其他形式，都是指Universal Health Services，Inc.的子公司，包括特拉華州UHS。此外，在這樣的上下文中，術語“我們”、“我們”、“我們”或“公司”類似地指的是Universal Health Services Inc.的子公司的業務，包括特拉華州的UHS。本文中所包含的任何提及的僱員或僱用都是指在Universal Health Services，Inc.(包括特拉華州的UHS)的子公司或其子公司的僱員。

第一部分

我們的主要業務是擁有和經營，通過我們的子公司，急性護理醫院和門診設施和行為保健設施。

截至2022年2月24日，我們在39個州、華盛頓特區、英國和波多黎各擁有和/或運營363個住院設施和40個門診及其他設施：

位於美國的急性護理機構：

行為保健設施(335個住院設施和14個門診設施)：

位於美國：

位於英國：

位於波多黎各：

我們的急性護理醫院、門診設施和商業健康保險公司的淨收入在2021年佔我們綜合淨收入的56%，在2020年佔55%。我們的行為保健設施和商業健康保險公司的淨收入在2021年佔我們綜合淨收入的44%，在2020年佔45%。

我們位於英國的行為保健設施在2021年和2020年分別創造了約6.88億美元和5.84億美元的淨收入。截至2021年12月31日，我們英國行為保健機構的總資產約為13.51億美元，截至2020年12月31日，總資產約為13.34億美元。

我們醫院提供的服務包括普通和專科外科、內科、產科、急診室護理、放射科、腫瘤科、診斷性護理、冠心病護理、兒科服務、藥房服務和/或行為健康服務。我們為我們的設施提供資本資源和各種管理服務，包括中央採購、信息服務、財務和控制系統、設施規劃、醫生招聘服務、行政人事管理、市場營銷和公共關係。

可用信息

我們是特拉華州的一家公司，成立於1979年。我們的主要執行辦公室位於賓夕法尼亞州普魯士國王郵政信箱61558號，郵編：19406，格爾夫南路367號環球企業中心。我們的電話號碼是(610)768-3300。

我們的網站位於http://www.uhsinc.com.我們向美國證券交易委員會提交的年度、季度和當前報告以及對這些報告的任何修改都可以在我們的網站上免費獲得。我們的備案文件也可以在美國證券交易委員會維護的網站上向公眾查閲，Www.sec.gov。本公司網站上公佈的信息不包括在本年度報告中。我們的董事會章程(審計委員會、薪酬委員會、提名和治理委員會、質量和合規委員會)、適用於所有員工的商業行為準則和公司標準、高級財務官道德準則、公司治理準則和我們的行為準則、公司合規手冊和合規政策和程序可在我們的網站上免費獲取。任何提出要求的股東都可以獲得這些報告和章程的印刷副本。此類請求應向我們位於賓夕法尼亞州普魯士國王公司總部的祕書提出。我們打算通過迅速在我們的網站上發佈這些信息來滿足Form 8-K第5.05項中關於修訂或豁免我們的高級財務官道德守則任何條款的披露要求。

根據《紐約證券交易所上市公司手冊》第303A.12(A)節的規定，我們於2021年向紐約證券交易所提交了我們的CEO證書。此外，載於本年度報告附件31.1和31.2中

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Form 10-K是我們的首席執行官和首席財務官根據2002年薩班斯-奧克斯利法案第302條關於我們公開披露的質量的證明。

我們的使命

我們公司的使命是：

提供優質的醫療服務，

患者向家人和朋友推薦，

醫生更喜歡為他們的病人服務，

購買者為他們的客户選擇，

員工引以為豪，並且

投資者尋求的是長期回報。

為達致這個目標，我們承諾：

業務戰略

我們相信，以社區為基礎的醫院仍將是醫療保健提供網絡的焦點，我們致力於為公司和我們的醫院制定自決的理念。

收購額外的醫院。我們有選擇地尋找機會，通過收購、建造或租賃更多的醫院設施來擴大我們的運營基礎。我們致力於圍繞我們的核心業務實現合理增長，同時保留我們管理的醫院和我們服務的社區的使命。這種擴張可能會為我們提供進入新市場的機會和新的醫療保健提供能力。我們還繼續檢查我們的設施，並考慮剝離那些我們認為沒有潛力促進我們的增長或運營戰略的設施。近年來，我們的行為健康服務部門一直致力於與非UHS急性護理醫院合作，幫助運營他們的行為健康服務。這些安排包括購買醫院、租用病牀和合資經營協議。

改善現有醫院和服務的運作。我們還尋求通過引入新服務、改善現有服務、招聘醫生以及應用財務和運營控制措施來增加所屬醫院的運營收入和盈利能力。

我們正在為我們現有設施的利益而參與持續的開發活動。不時地向州衞生規劃機構提交申請，要求在需要需要證明或CONS的州的現有醫院增加新服務。儘管我們預計其中一些應用程序將為我們的業務增加新的設施或服務，但不能保證我們在這些努力中最終取得成功。

服務的質量和效率。控制醫療成本的壓力，以及允許在門診基礎上進行更多手術的技術發展，導致支付者要求儘可能轉向門診或門診護理。我們正針對這一趨勢，強調擴大門診服務。此外，為了應對成本控制壓力，我們繼續在我們的設施實施旨在提高財務業績和效率的計劃，同時繼續提供高質量的護理，包括更有效地使用專業和準專業人員，監測和調整人員水平和設備使用，改進患者管理和報告程序，並實施更高效的賬單和收費程序。此外，我們將繼續強調創新，以應對監管趨勢和市場狀況的快速變化，同時履行我們對患者、醫生、員工、社區和我們的股東的承諾。

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此外，我們積極招募高素質的醫生和發展提供者網絡，有助於將我們的設施建立為各自社區高質量醫療保健的重要來源。

醫院利用情況

我們相信與醫院整體使用率有關的最重要因素，包括醫院的質素和市場地位，以及在設施內為病人提供護理服務的醫生的數目、質素和專科。一般而言，我們相信一間醫院能否滿足其社區的健康護理需要，視乎其服務的廣度、科技水平、對護理質素的重視程度，以及對病人和醫生的方便程度而定。其他影響使用率的因素包括一般和當地經濟條件、管理式醫療計劃的市場滲透率、門診使用程度、醫療保險和醫療補助等報銷計劃的可用性，以及人口結構變化，如當地人口的增長。整個行業的使用也受到臨牀實踐、醫療技術和藥理學改進的影響。第三方付款人償還政策的變化嚴重影響了當前行業的使用率和佔有率趨勢。我們也無法預測這些行業趨勢將在多大程度上持續或加速。此外，我們的急性護理服務業務通常會受到某些季節性波動的影響，例如今年第一季度和第四季度的患者數量和患者服務淨收入較高。

收入來源

我們接受私營保險公司提供的服務的付款，包括管理醫療計劃、聯邦政府醫療保險計劃下的聯邦政府、各自醫療補助計劃下的州政府以及直接來自患者的付款。看見項目7.管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析--收入來源要求更多的披露。與我們業務每個報告部門的收入、收入和其他運營信息相關的其他信息在我們的合併財務報表的附註12中提供。分部報告。

監管和其他因素

概述：醫療保健行業受到眾多法律、法規和規則的約束，其中包括與政府醫療保健參與要求、各種許可和認證、患者服務補償、健康信息隱私和安全規則、醫療保險和醫療補助欺詐和濫用條款有關的法律、法規和規則(包括但不限於禁止回扣和其他非法引誘潛在轉診來源的聯邦法規和條例、向聯邦或州醫療保健計劃提交的虛假聲明以及醫生的自我推薦)。被發現違反任何這些法律和法規的提供者可能被排除在參與政府醫療保健計劃之外，受到鉅額罰款或罰款，和/或被要求償還從政府收到的先前賬單的患者服務金額。儘管我們相信我們的政策、程序和做法符合政府規定，但我們不能保證我們不會受到額外的政府調查或行動，或者我們不會面臨制裁、罰款或懲罰。即使我們最終獲勝，根據上述法律、法規或規則之一進行的重大政府調查或行動也可能對我們產生實質性的不利影響。

許可、認證和認可：我們所有的美國醫院都遵守美國聯邦、州和地方的各種法規和法規，並接受州許可機構的定期檢查，以審查醫療保健、設備和清潔標準。我們的醫院還必須遵守聯邦、州和地方衞生機構的參與條件和許可要求，以及市政建築法規、衞生法規和當地消防部門的要求。分發毒品、經營藥房、處理放射性材料和操作某些設備也需要各種其他許可證和許可。我們在英國的設施也受到各種法律和法規的約束。

我們所有符合條件的醫院都已通過聯合委員會的認證。我們在美國的所有急性護理醫院和大多數行為健康中心都獲得了適當政府當局的認證，成為醫療保險和醫療補助服務的提供者。

如果我們的任何機構失去了其聯合委員會認證或失去了聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的認證，該機構可能無法從聯邦醫療保險和醫療補助計劃和其他付款人那裏獲得報銷。我們相信，我們的設施基本上符合當前適用的聯邦、州、地方和獨立審查機構的法規和標準。執照、認證和認可的要求可能會發生變化，為了保持資格，我們可能需要在未來對我們的設施、設備、人員和服務進行改變，這可能會對業務產生實質性的不利影響。

需要證明：我們經營醫院的許多州都制定了需要證明(CON)法律，作為醫院資本支出、建設、擴建、現代化或啟動主要新服務之前的條件。未能獲得必要的州批准可能會導致我們無法完成收購、擴建或更換，實施民事或刑事制裁，無法獲得Medicare或Medicaid報銷，或吊銷設施的許可證，這可能會損害我們的業務。此外，一些州提出了重大的CON改革，這些改革將提高資本支出門檻，並免除各種服務的審查要求。在過去，我們有

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沒有受到這些要求的任何實質性不利影響，但我們無法預測這些變化對我們運營的影響。

轉換立法：許多州已經制定或正在考慮制定法律，影響將非營利性醫院轉換或出售給營利性實體。這些法律通常需要得到司法部長的事先批准、事先通知和社區參與。此外，沒有具體轉換立法的州的總檢察長可以對這些交易行使自由裁量權。儘管各州政府的參與程度各不相同，但趨勢是加強政府審查，在某些情況下，批准非營利實體將醫療設施出售給營利性實體的交易。採用新的或擴大的改建立法，以及增加對非營利性醫院改建的審查，可能會限制我們通過收購非營利性醫院實現增長的能力。

利用率審查：聯邦法規要求必須審查醫療保險和醫療補助患者對設施的入院和使用情況，以確保設施和服務的有效利用。法律和法規要求同行審查組織(“PRO”)審查醫療保險和醫療補助患者入院和出院的適當性、所提供的護理質量、診斷相關組(“DRG”)分類的有效性以及特殊住院時間的病例的適當性。PRO可以拒絕為所提供的服務付款，評估罰款，也有權建議衞生與公眾服務部(HHS)將嚴重不符合PRO標準的提供者排除在參加聯邦醫療保險計劃之外。我們已經與我們開展業務的每個州的專業人員簽訂了合同，以執行所需的審查。

審計：大多數醫院都要接受聯邦審計，以驗證聯邦醫療保險和醫療補助計劃提交的索賠的準確性。如果這些審計發現多付款項，我們可能被要求支付前幾年付款的大量回扣，但受各種行政上訴權利的限制。聯邦政府與第三方“恢復審計承包商”(“RAC”)和“醫療補助誠信承包商”(“MICS”)簽訂合同，以或有費用的方式審計向聯邦醫療保險和醫療補助提供者支付款項的合適性。同樣，聯邦醫療保險區域計劃誠信承包商(“ZPIC”)針對潛在的欺詐和濫用索賠。此外，聯邦醫療保險行政承包商(“Mac”)必須確保他們為合法提供者向符合條件的受益人提供的承保和正確編碼的服務支付適當的金額。聯邦醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)宣佈，它打算將許多這樣的聯邦醫療保險和醫療補助計劃完整性職能整合到新的統一計劃完整性承包商(UPIC)中，儘管尚不清楚這種整合可能會產生什麼影響(如果有的話)。我們在過去三年中接受了與我們收到的聯邦醫療保健付款相關的索賠審計，審計結果不需要對我們的綜合運營結果進行實質性調整。然而，未來聯邦或州審計的潛在負債最終可能超過既定準備金，任何過剩都可能是巨大的。此外，聯邦醫療保險和醫療補助條例還規定在某些情況下扣留聯邦醫療保險和醫療補助多付款項，這可能會對我們的現金流產生不利影響。

自我推薦和反回扣立法

斯塔克定律：《社會保障法》中有一項通常被稱為《史塔克法》的條款。這項法律禁止醫生將Medicare和Medicaid患者轉介到與他們或他們的任何直系親屬有經濟關係的實體，除非符合例外情況。這種類型的推薦被稱為“自我推薦”。違反《斯塔克法》的處罰措施包括，每次違規最高可處以26,125美元的民事罰款，虛假安排最高可達174,172美元。自我轉診禁令有許多例外，包括醫生在整個醫院的所有權權益，而不是醫院科室單位、服務或部分的所有權權益的例外情況。然而，聯邦法律和法規現在限制了依賴這一例外的醫院擴大醫生總所有權利益或擴大某些醫院設施的能力。這一規定還對醫生所有的醫院提出了一些與所有權利益報告有關的合規要求。醫生和醫療服務提供者之間的許多慣常財務安排也有例外，包括符合某些列舉要求的僱用合同、租賃和招聘協議。CMS在2020年發佈了一項最終規則，為基於價值的模型創建了一個新的斯塔克例外。雖然《最終條例》規定了斯塔克法的例外情況，但參與的醫院可能仍然存在監管風險，以及財務和運營風險。

我們監控我們業務的方方面面，並制定了一套全面的道德和合規計劃，旨在達到或超過適用的聯邦指南和行業標準。儘管如此，由於這一領域的法律複雜且不斷演變，因此不能保證聯邦監管機構不會確定我們與醫生的任何安排都違反了斯塔克法律。

反回扣法規：《社會保障法》中的一項被稱為“反回扣法規”的條款禁止醫療保健提供者和其他人直接或間接地向其他個人和實體索要、接受、提供或支付金錢或其他報酬，以換取使用、轉介、訂購、推薦或安排此類轉介或服務訂單或聯邦或州醫療保健計劃涵蓋的其他項目。然而，對反回扣法規的修改減少了違規所需的意圖；不再需要有違反反回扣法規的實際知識或具體意圖才能被發現違反此類法律。

反回扣法規包含某些例外，衞生與公眾服務部監察長辦公室(“OIG”)已發佈法規，為各種活動提供聯邦反回扣法規中的“安全港”。這些活動必須滿足某些要求，包括(但不限於)：投資利益，

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空間租賃、設備租賃、從業人員招聘、人事服務和管理合同、執業、轉診服務、保修、折扣、僱員、團購組織、免除受益人共同保險和免賠額、管理護理安排、產科醫療事故保險補貼、團體執業投資、獨立手術中心、捐贈電子健康記錄技術和專科服務轉診協議。2020年，OIG發佈了一項最終規則，為基於價值的模式建立了反回扣法規安全港。儘管最終法規提供了避風港，但參與的醫院可能仍然存在監管風險，以及財務和運營風險。行為或商業安排不屬於安全港或例外的事實，並不自動使該行為或商業安排根據反回扣法規被定為非法。然而，這種行為和商業安排可能會導致政府執法部門加強審查。

儘管我們相信我們與醫生和其他轉介來源的安排符合現行法律和現有解釋，但不能保證所有安排都符合現有的安全港，也不能保證執行這些法律的監管機構將確定這些財務安排不違反反回扣法規或其他適用法律。違反反回扣法規的行為可被處以每次違規或監禁最高10萬美元的刑事罰款，但根據美國法典第18編第3571條，個人罰款可增至25萬美元，組織罰款可增至50萬美元。民事罰款可能包括每次違規最高罰款105,563美元，以及最高為薪酬總額三倍的損害賠償和/或被排除在參加聯邦醫療保險和醫療補助之外。

類似的州法律：我們開展業務的許多州都通過了法律，禁止向醫生支付費用，以換取類似於反回扣法規和斯塔克法律的轉介，其中一些法律適用於無論醫療費用的來源如何。這些法規通常規定刑事和民事處罰以及吊銷執照。在許多情況下，州法律規定，任何落入聯邦安全港的安排都將免受州法律的審查。然而，在大多數情況下，對這些州法律的解釋或執行幾乎沒有先例。

這些法律和法規極其複雜，在許多情況下，我們沒有監管或司法解釋的好處。對這些法律和法規的不同解釋或執行可能會使我們當前或過去的做法受到不當或非法行為的指控，或者可能要求我們在設施、設備、人員、服務、資本支出計劃和運營費用方面做出改變。確定我們違反了這些法律中的一項或多項，或公開宣佈我們正在接受可能違反一項或多項法律的調查(參見第3項法律訴訟)，可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生重大不利影響，我們的商業聲譽可能會受到嚴重損害。此外，我們無法預測是否會通過聯邦或州一級的其他立法或法規，這些立法或法規可能採取什麼形式，或者它們可能對我們產生什麼影響。

如果我們被認為未能遵守反回扣法規、斯塔克法或其他適用的法律和法規，我們可能會受到刑事處罰、民事處罰(包括吊銷我們經營一個或多個設施的許可證)，以及將一個或多個設施排除在Medicare、Medicaid和其他聯邦和州醫療保健計劃的參與之外。施加此類處罰可能會對我們的業務、財務狀況或經營結果產生重大不利影響。

《聯邦虛假申報法》和類似的州法規：目前影響衞生保健行業的一個趨勢是越來越多地使用聯邦虛假申報法，特別是個人根據《虛假申報法》的Qui tam或告密者條款代表政府提起的訴訟。舉報人條款允許個人代表政府提起訴訟，指控被告欺騙聯邦政府。

如果法院判定被告違反了《虛假索賠法》，被告可能會承擔最高三倍於政府實際損失的賠償責任，並對每一項虛假索賠處以12537美元至25076美元的強制性民事罰款。根據《虛假申報法》，有許多潛在的責任基礎。當一個實體故意向聯邦政府提交虛假的報銷申請時，往往會產生賠償責任。2009年的《欺詐執法和追回法》(“FERA”)修訂並擴大了根據《虛假索賠法》可能附加責任的訴訟數量，取消了向聯邦官員提交虛假索賠或直接涉及聯邦資金的要求。FERA還澄清説，虛假索賠違反發生在明知的扣留以及收到多付款項的情況下。此外，最近對反回扣法規的修改使違反該法律的行為根據民事虛假申報法受到懲罰。此外，一些州通過了自己的虛假索賠條款以及自己的舉報人條款，根據這些條款，私人當事人可以代表國家向州法院提起民事訴訟。虛假索賠法案要求聯邦醫療保健計劃多付款項應在發現多付款項之日起60天內退還，或在任何相應成本報告到期之日之前退還，以較晚的日期為準。未能在此期限內退還多付款項可能會導致額外的民事虛假索賠法案責任。

其他欺詐和濫用條款：社會保障法還對向聯邦醫療保險和醫療補助提交虛假索賠的行為施加刑事和民事處罰。虛假索賠包括但不限於：沒有提供的服務的賬單、沒有規定文件的服務的賬單、為了獲得更高的報銷而歪曲實際提供的服務以及成本報告欺詐。與反回扣法規一樣，這些條款非常寬泛。

此外，1996年的《健康保險可轉移性和責任法案》(HIPAA)擴大了欺詐和濫用法律的範圍，增加了幾項針對醫療欺詐犯罪的刑事條款，適用於所有醫療福利計劃，無論此類計劃下的付款是否根據聯邦計劃支付。HIPAA還引入了執行機制，以防止

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醫療保險中的欺詐和濫用。對被禁止的行為有民事處罰，包括但不限於對醫療上不必要的產品或服務收費。

HIPAA管理簡化和隱私要求：經《健康信息技術促進經濟和臨牀健康法》(HITECH)修訂的HIPAA的行政簡化條款要求對以電子方式提交或接收的醫療索賠和支付交易使用統一的電子數據傳輸標準。這些規定旨在鼓勵醫療保健行業的電子商務。HIPAA還制定了保護個人健康信息隱私和安全的聯邦規則。隱私和安全條例涉及個人保健信息的使用和披露，以及患者瞭解和控制如何使用和披露此類信息的權利。違反HIPAA的行為可能導致刑事和民事罰款和處罰。

我們相信，我們在實質上遵守了HIPAA的隱私法規，因為我們正在繼續制定培訓和修訂程序，以解決持續的合規問題。HIPAA安全條例要求衞生保健提供者實施行政、物理和技術保障措施，以保護患者信息的機密性、完整性和可用性。自那以後，HITECH加強了HIPAA關於使用和披露受保護健康信息的某些規則，將某些HIPAA條款擴展到商業夥伴，並創建了新的安全漏洞通知要求。HITECH還擴大了對不知道HIPAA違規發生的提供商施加民事罰款的能力。我們相信，到目前為止，我們基本上遵守了HIPAA和HITECH的要求。HIPAA法規最近的變化可能會導致對醫療保健提供者提出更高的合規要求，包括擴大報告未受保護的患者數據被破壞的義務，併為代表我們擔任業務夥伴的各方的行為產生新的責任。

紅旗規則：此外，聯邦貿易委員會(FTC)紅旗規則要求開設賬户的金融機構和企業應對身份被盜的風險。2010年12月18日簽署的《2010年紅旗計劃澄清法案》似乎將某些醫療保健提供者排除在紅旗規則之外，但允許聯邦貿易委員會或相關機構通過未來的規則制定指定受紅旗規則約束的其他債權人，前提是這些機構確定相關人員的賬户存在可預見的身份被盜風險。遵守任何這樣的未來規則制定可能需要在未來增加支出。

2005年患者安全和質量改進法案：2005年7月29日，頒佈了《2005年患者安全和質量改進法案》，其目的是減少醫療差錯，提高患者安全。這項立法建立了一個保密的報告結構，提供者可以自願向“患者安全組織”(“PSO”)報告“患者安全工作產品”(“PSWP”)。在該制度下，PSWP被賦予特權、保密並受到法律保護，不被披露。PSWP不包括醫療、出院或賬單記錄或任何其他原始患者或提供者記錄，但包括專門為報告醫療差錯和改善患者安全而收集的信息。這項立法沒有先發制人，州或聯邦的強制性披露法律涉及不構成PSWP的信息。PSO由HHS祕書認證，為期三年，分析PSWP，向提供者提供反饋，並可能向數據庫報告無法識別的PSWP。此外，預計私營部門組織將制定患者安全改進戰略。

環境法規：我們的醫療保健業務產生的醫療廢物必須按照聯邦、州和當地的環境法律、規則和法規進行處理。包括醫院在內的傳染性廢物產生者因不當處置醫療廢物而面臨鉅額處罰，包括違反規定每天最高可達25,000美元的民事處罰、每天最高50,000美元的刑事處罰、監禁和補救費用。此外，我們的運營以及我們的設施購買和銷售都受到各種其他環境法律、規則和法規的約束。我們相信，我們對這類廢物的處理在實質上符合所有州和聯邦法律。

醫藥企業執業：包括佛羅裏達州、內華達州、加利福尼亞州和得克薩斯州在內的幾個州制定了法律和/或法規，禁止公司和其他實體以營利為目的僱用醫生和行醫，或禁止醫療保健提供者之間的某些直接和間接付款或費用分攤安排，這些安排旨在誘導或鼓勵患者轉介到特定的醫療產品和服務提供者，或由其推薦。對違反這些限制的可能制裁包括吊銷執照以及民事和刑事處罰。此外，公司和醫生之間的協議可能被認為是無效和不可執行的。這些法規和/或條例因州而異，往往含糊不清，很少得到法院或監管機構的解釋。我們預計這些州企業的藥品禁令做法不會對我們的運營產生重大影響。許多州都有法律法規，禁止向患者轉介和與醫生分攤費用。我們不會支付任何此類款項，也不會有任何此類安排。

EMTALA：我們所有的醫院都受《緊急醫療和體力勞動法案》(“EMTALA”)的約束。這項聯邦法律一般要求設有急診科的醫院在聯邦醫療保險(Medicare)下獲得認證的提供者，對前往醫院急診室接受治療的每個人進行體檢，如果患者患有醫療緊急情況，要麼穩定患者的病情，要麼將患者轉移到能夠更好地處理這種情況的設施。無論患者是否有能力支付治療費用，我們都有義務篩查和穩定緊急醫療條件。根據EMTALA，如果醫院未能對患者進行篩查或適當地穩定或轉移，或者如果醫院為了首先詢問患者的支付能力而推遲適當的治療，則會受到嚴厲的處罰。對違反EMTALA的處罰包括民事罰款和被排除在參加聯邦醫療保險計劃之外。除了EMTALA下醫院可能招致的任何責任外，受傷的患者、患者的家人或遭受經濟損失的醫療機構

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另一家醫院違反法律的直接後果可對該醫院提起民事訴訟，與該法規賦予的權利無關。

聯邦政府對EMTALA的廣義解釋是，除某些例外情況外，患者並不實際出現在醫院的急診室，而是在醫院的校園內接受緊急檢查或治療，或前往治療緊急醫療條件的醫院診所，或由醫院擁有的救護車運送。EMTALA一般不適用於因住院服務而入院的患者；然而，CMS已就EMTALA對醫院住院患者的潛在適用性和具有專門能力的醫院的責任分別徵求了業界的意見。CMS尚未針對這一置評請求發佈法規或指導意見。政府還表示打算在未來積極調查和執行EMTALA違規行為。我們相信，我們的運營基本上符合EMTALA的規定。

醫療保健行業調查：我們在正常的業務過程中會受到索賠和訴訟的影響，包括由我們的醫院提供的護理和治療引起的索賠和訴訟，並參與各種政府調查和訴訟。請看項目3.法律訴訟包括在此以供進一步披露。此外，目前和不時，我們的一些設施會受到詢問和/或行動，並收到來自各個聯邦和州機構的可能不遵守法律和法規的通知。被發現違反這些法律和法規的提供者可能被排除在參與政府醫療保健計劃之外，可能受到執照、認證和/或認證吊銷，受到罰款或處罰，或被要求償還從政府收到的以前開具賬單的患者服務的金額。

我們監控我們業務的方方面面，並制定了一套全面的道德和合規計劃，旨在達到或超過適用的聯邦指南和行業標準。由於這一領域的法律複雜且不斷演變，政府調查或訴訟可能導致與行業實踐不一致的解釋，包括我們的解釋。儘管我們相信我們的政策、程序和做法符合政府規定，但不能保證我們不會受到調查或行動，也不能保證我們不會因調查而面臨制裁、罰款或處罰。即使我們最終獲勝，政府在這些問題上的調查和/或行動也可能對我們未來的運營業績產生實質性的不利影響。

我們的鉅額醫療保險、醫療補助和其他政府賬單可能會導致對我們業務的更嚴格審查。政府實體未來可能會發起更多的調查或訴訟，這類事件可能會導致重大處罰和負面宣傳。我們的高管和/或經理也可能在政府調查或訴訟中被列為目標或證人，和/或在私人訴訟中被列為被告。

收入裁決98-15年度和2004-51年度：1998年3月和2004年5月，美國國税局發佈了關於營利性和非營利性醫院之間合資企業的税收後果的指導意見。作為税收裁決的結果，美國國税局已經提議，並可能在未來提議，取消某些參與此類合資企業的非營利性實體的免税或公共慈善地位，或將合資企業收入視為與其無關的企業應税收入。税收裁決限制了合資企業的發展，美國國税局或法院對非營利性合作伙伴的免税或公共慈善地位或將合資企業收入定性為無關企業應税收入的任何不利裁決，可能會進一步限制與非營利性醫院的合資企業發展，和/或要求重組某些現有的非營利性合資企業。

州利率審查：我們經營醫院的一些州已經通過了立法，要求對醫院進行費率或預算審查，或者已經對醫院收入、評估或許可費徵税，以資助州內貧困的醫療保健。總體而言，州税率審查和貧乏的税收規定並未對我們的運營結果產生實質性的不利影響。

醫療事故侵權法律制度改革醫療事故侵權法歷來維持在國家層面。所有州都有管理醫療責任訴訟的法律。超過一半的州對損害賠償金有限制。幾乎所有的州都取消了醫療事故訴訟中的連帶責任，許多州對律師費設定了限制。許多州在立法會議上提出瞭解決醫療事故侵權改革的法案。建議的解決方案包括制定非經濟損害賠償限制、醫療事故保險改革，以及收集醫療事故保險公司和法院的訴訟索賠數據，以評估醫療事故和解與保險費率之間的聯繫。聯邦一級也提出了改革立法，但沒有通過，這可能會先發制人，在這一領域制定更多的州立法。

合規計劃：我們的全公司合規計劃自1998年開始實施。目前，該計劃的要素包括行為準則、風險領域特定政策和程序、員工教育和培訓、報告關切事項的內部系統、審計和監督計劃，以及執行計劃政策的手段。

自最初採用以來，合規計劃不斷擴大和發展，以滿足行業的期望和我們的需求。已經準備和實施了具體的書面政策、程序、培訓和教育材料和計劃，以及審計和監測活動，以解決我們業務的功能和運營方面的問題。通過法規解釋和執法活動確定的特定領域也在我們的計劃中得到解決。索賠的準備和提交，包括編碼、賬單和成本報告，構成了這些領域的大部分。與醫生和其他轉診來源的財務安排，包括遵守反回扣和斯塔克法律以及急診科治療和轉移要求，也是政策和培訓、標準化文件要求以及審查和審計的重點。

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英國法規：我們在英國的業務也受到與註冊和許可要求、員工法規、臨牀標準、環境規則以及其他領域相關的高度監管。我們還受到嚴格監管的商業環境的約束，如果不遵守適用於我們的各種法律和法規，可能會對我們的業務造成重大處罰和其他不利影響。

人力資本管理

僱員和醫務人員

截至2021年12月31日，我們的員工總數約為89,400人，其中包括：(I)位於美國的約78,900名員工，其中約57,800人為全職員工；(Ii)位於英國的約10,500名員工。我們醫院的員工是已獲準進入個別醫院的醫務人員的執業醫生。在我們的一些市場，除了我們的醫院外，醫生還可能在其他醫院擁有入院特權。在我們的急性護理部門中，約有340名醫生受僱於我們的醫生執業管理子公司，要麼直接僱用，要麼通過與501A公司的附屬集團診所簽訂合同。我們醫院的醫務人員也在非我們所有的醫院的醫務人員中任職，並可隨時終止與我們醫院的聯繫。此外，在我們的行為健康部門內，約有490名精神科醫生直接受僱於我們的子公司，或通過與構成501a公司的附屬團體診所簽訂的合同聘用。我們的每一家醫院都由我們子公司僱用的董事管理人員進行日常管理。此外，包括醫院醫務人員在內的董事會管理每家醫院的醫療、專業和道德做法。我們相信，我們與員工的關係令人滿意。

勞資關係

在我們的五家醫院中，大約有990名員工加入了工會。在山谷醫院醫療中心，客房和飲食員工由烹飪工人和調酒師工會代表，工程師由國際操作工程師聯盟代表。在沙漠泉醫院，工程師由國際操作工程師聯合會代表，註冊護士由服務僱員國際聯盟(“SEIU”)代表。在華盛頓精神病學研究所，臨牀、文書、支持和維護員工由美國通訊工作者協會(AFL-CIO)代表。在HRI醫院，註冊護士、有執照的執業護士、某些技術員和一些文書僱員由SEIU代表。在布魯克格倫行為醫院，加入工會的員工由卡車司機和西北護士協會/賓夕法尼亞州工作護士和聯合專業人員協會代表。

文化與工作環境

我們對“卓越服務”的承諾是我們文化的基礎，我們的定義是隨時為我們的所有客户羣體提供專業、及時、有效和高效的世界級服務。作為我們公司使命、願景和原則的基礎，卓越服務是我們隨時隨地處理公司每一次人際互動的方式。

所有新員工都參加了卓越服務培訓課程。員工瞭解卓越服務在我們公司意味着什麼，並制定行動計劃，説明如何將卓越服務應用到他們的日常工作中。個人行動計劃與員工及其經理相互共享和維護。

為了招聘和留住一支多樣化和有才華的員工隊伍，我們不斷監測和更新我們具有競爭力的薪酬和福利方案。我們定期對員工進行調查，以獲取他們的意見並評估員工的滿意度。我們利用調查中表達的意見來評估和更新我們的人力戰略和政策。

道德標準

我們為自己設定了很高的道德標準，因為照顧我們的病人是一種神聖的信任。我們致力於在所有級別培養問責文化，並鼓勵我們的員工舉報他們認為可能違反我們價值觀的任何事情。我們為他們提供了保護的方式來做到這一點。

我們對公平和誠信的承諾延伸到與我們互動和做生意的每個人。

多樣性和包容性

我們知道，患者體驗的質量是由我們的團隊成員每天提供的個人同情心、能力和承諾推動的。我們珍視團隊中的每一位成員，並致力於以尊嚴和尊重對待每一個人。我們鼓勵員工之間的合作，因為我們都有一個共同的目標，即為家人和親人提供優質的患者護理和支持。

健康與安全

鼓勵安全生產的政策和培訓計劃是我們組織的主要重點。2020年，我們對工作場所安全的日益重視使我們能夠繼續致力於在新冠肺炎疫情期間確保員工和設施的安全。

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員工發展

我們有許多員工和領導力發展計劃，以加強我們的公司，幫助我們的員工實現個人職業目標，並協助制定繼任計劃。我們鼓勵員工負責他們的職業發展，並與他們的經理合作制定目標。我們培訓經理與員工合作，並支持他們的努力。

我們利用各種方法進行個人和技術發展：點播視頻、網絡研討會、課堂培訓、培訓等。我們還提供學費報銷，作為我們福利計劃的一部分。

平等就業機會

我們致力於為所有員工和申請者提供平等就業機會的原則。根據當地、州和聯邦法律，我們的政策是確保現有員工和未來員工獲得平等的就業機會，而不考慮種族、宗教、膚色、國籍、血統、年齡、性別、婚姻狀況、性取向或殘疾。

員工援助-UHS基金會

在2021年期間，UHS基金會，該基金會之前成立的目的是幫助我們的員工，這些員工受到各種事件的嚴重影響，如符合FEMA條件的自然災害和總統宣佈的自然災害，該基金會繼續為受新冠肺炎疫情嚴重影響的UHS員工及其家人提供財務支持。

在2020年期間，為應對新冠病毒19大流行，我們所有執行和非執行幹事以及高級管理團隊的某些其他成員的基本工資都按不同的百分比減少。反過來，我們將這些基本工資削減所產生的資金捐給了UHS基金會。此外，UHS基金會還收到了其他員工和其他各方的自願捐款，包括我們的董事會成員。

利用UHS基金會的資金，我們與受影響的員工合作，在整個新冠肺炎支付員工福利的成本分擔。此外，我們還部署了UHS資源指南，這是對整個組織可用的好處、資源和支持工具的一站式綜合訪問。此外，我們還通過員工援助計劃擴大了資源，特別關注我們的一線醫護人員的情緒健康和新冠肺炎支持。

競爭

醫療保健行業競爭激烈。近年來，由於監管和技術變化、越來越多地使用管理式醫療支付系統、成本控制壓力以及轉向門診治療等因素，醫療保健提供者之間對患者的競爭加劇。在我們運營的所有地理區域，都有其他設施提供的服務可與我們的設施提供的服務相媲美。此外，我們的一些競爭對手包括由税收支持的政府機構或非營利性公司擁有的醫院，這些醫院可能得到捐贈和慈善捐款的支持，並免除財產税、銷售税和所得税。我們不能獲得這樣的豁免和支持。

在一些市場，我們的某些競爭對手可能比我們擁有更多的財力、更好的裝備和提供更廣泛的服務。位於我們設施所服務區域的某些醫院是專科或大型醫院，提供我們醫院無法提供的醫療、外科和行為健康服務、設施和設備。門診治療和診斷設施、門診外科中心和獨立的門診外科手術的增加也增加了我們的競爭。此外，我們的一些醫院面臨着來自醫生所有的醫院或外科中心的競爭。

醫院內科醫生的數量和質量是決定醫院成敗和競爭優勢的重要因素。通常，醫生負責做出入院決定並指導患者的治療過程。我們相信，醫生轉介病人到醫院，主要是視乎病人的需要、醫護人員中其他醫生的質素、醫院的位置，以及醫院設施所提供服務的廣度和範圍。我們致力留住和吸引合資格的醫生，維持高尚的道德和專業標準，並提供足夠的支援人員、先進的技術設備和設施，以滿足醫生的需要。

此外，我們依賴於我們的醫療支持人員的努力、能力和經驗，包括我們的護士、藥劑師和實驗室技術人員以及其他醫療保健專業人員。我們在招聘和留住合格的醫院管理人員、護士和其他醫務人員方面，與其他醫療保健提供者競爭。我們的急性護理和行為保健機構正在經歷全國人員短缺的影響，這已經並可能繼續導致工資、工資和福利支出的增長超過通貨膨脹率。此外，在一些市場，如加利福尼亞州，有保持特定護士配置水平的要求。如果我們無法達到這些水平，我們可能會被要求限制在這些市場提供的醫療服務，這將對我們的淨運營收入產生相應的不利影響。

我們經營醫院的許多州都有CON法律。因此，在這些州，申請批准額外的承保服務、新設施、業務變更和資本支出的競爭非常激烈。在那些沒有CON法律的州，或者在州當局對其進行審查之前設定了相對較高的支出水平的州，以新服務、設施和資本支出形式存在的競爭更為普遍。請參閲“法規和其他因素”。

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我們與集團醫療保健服務購買者談判有利服務合同的能力也會影響我們的競爭地位，並顯著影響我們醫院的收入和經營業績。管理保健計劃試圖指導和控制醫院服務的使用，並要求我們接受較低的付款率。此外，僱主和傳統健康保險公司越來越有興趣通過與醫院就管理保健計劃和既定收費折扣進行談判來控制成本。作為回報，醫院為更多的潛在患者爭取承諾。一般來説，醫院與集團醫療服務購買者在價格、市場聲譽、地理位置、服務質量和範圍、醫務人員素質和便利性等方面競爭服務合同。與管理保健組織簽訂合同的重要性因市場而異，具體取決於這些組織的市場實力。

我們增長戰略的一個關鍵要素是通過在選定的市場收購更多的醫院來進行擴張。收購醫院的競爭非常激烈。我們與其他營利性醫療保健公司、私募股權和風險投資公司以及非營利性實體競爭收購。我們的一些競爭對手擁有比我們更多的資源。我們打算有選擇地尋找機會，通過堅持我們有紀律的理性增長計劃來擴大我們的業務基礎，但可能無法以有利的條件完成收購。

與萬國健康地產收入信託基金的關係

於2021年12月31日，我們持有環球健康地產收入信託(“該信託”)約5.7%的流通股。根據一項每年可續簽的諮詢協議，我們擔任信託基金的顧問，該協議將於12月31日到期^ST在每一年中，我們根據這些條款處理信託的日常事務，提供行政服務和提供投資機會。信託基金以與前三年相同的費率續簽了2022年的諮詢協議，規定諮詢計算按信託基金平均投資房地產資產的0.70%計算。我們從信託獲得的諮詢費在2021年期間約為440萬美元，2020年期間為410萬美元，2019年期間為400萬美元，這筆費用包括在附帶的綜合收益表中的淨收入中。

此外，我們的某些高級職員和董事也是信託的高級職員和/或董事。管理層相信其有能力對信託基金施加重大影響，因此我們採用權益會計方法對我們在信託基金的投資進行會計核算。

我們的税前信託收入份額在2021年為620萬美元，在2020年和2019年分別為110萬美元，這些收入包括在隨附的每年綜合收益表中的其他收入淨額中。2021年和2020年期間，我們從信託基金獲得的股息分別為220萬美元和2019年的210萬美元。2021年我們在信託收入中的份額約為500萬美元，這與我們從信託記錄的各種交易中獲得的收益有關，包括信託與UHS之間的資產買賣交易，如下所述。

於二零二一年十二月三十一日及二零二零年十二月三十一日，吾等於該信託基金的投資賬面值分別為940萬美元及540萬美元，並計入隨附的綜合資產負債表內的其他資產。根據信託股票在相應日期的收盤價，截至2021年12月31日，我們在信託基金的投資市值為4680萬美元，截至2020年12月31日，我們在信託基金的投資市值為5060萬美元。

該信託於1986年開始運作，向我們購買某些醫院物業，並立即將物業租回我們各自的附屬公司。大多數租約是在信託基金開始運作時簽訂的，並規定了13至15年份最多六個額外的5年續訂期限。當時，每份租約還規定了額外或額外的租金，如下所述。基本租金按月支付，紅利租金按季度計算和支付，計算方法是將當前季度的收入與基準年度的相應季度進行比較。與該等附屬公司的租約由本公司無條件擔保，並彼此交叉違約。

2021年12月31日，我們與信託基金簽訂了一項資產買賣協議，根據協議的條款：

同樣在2021年12月31日，Aiken和Canyon Creek(作為承租人)簽訂了主租賃和個人物業租賃(以信託為出租人)，每個物業的初始租賃期限約為12年，於2033年12月31日結束。根據主租約的條款，Aiken和Canyon Creek有權在當時的公平市場續簽租約

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租金(在主租約中定義)，為期七年，五年可選續約期限。根據這兩個設施的租約，2022年期間的年租金總額約為560萬美元(Aiken為390萬美元，Canyon Creek為170萬美元)。沒有額外的租金部分適用於這兩份租約中的任何一份。從2023年1月1日開始，此後每年1月1日^ST到2033年，年租金將在累計和複合基礎上增加2.25%。  

由於Aiken和Canyon Creek租賃協議中的購買選擇權，根據美國公認會計原則，資產購買和出售交易被計入失敗的銷售回租。我們已將與信託基金的資產交換和置換交易作為一種融資安排進行了核算，由於我們沒有對與Aiken和Canyon Creek相關的房地產進行確認，因此我們將繼續對這些資產進行折舊。我們截至2021年12月31日的綜合資產負債表反映了8240萬美元的金融負債，這筆負債包括在債務中，作為交易的一部分，我們交換了房地產資產的公允價值。我們每月向信託基金支付的租賃款項將計入利息支出和未償財務負債。分配給利息支出的金額將使用我們的增量借款利率確定，並將基於未償還的財務負債。

在2021年、2020年和2019年，根據與信託基金簽訂的三個醫院設施(麥卡倫醫療中心、惠靈頓地區醫療中心和西南醫療系統內谷校區)的運營租賃，總租金支出分別為1,770萬美元、1,710萬美元和1,640萬美元。根據本公司若干附屬公司及信託於1986年及2021年訂立的管理McAllen醫療中心及惠靈頓地區醫療中心(各自受日期為1986年的總租約管轄)、以及艾肯區域醫療中心及峽谷溪行為健康(各自受日期為2021年的總租約管轄)租約的總租約(“總租約”)，吾等有權選擇按上述及以下所述的租賃條款續訂租約，方法是在當前年期終止前至少90天向信託發出通知。在下列任何情況下，吾等亦有權以經評估的公平市價購買各自租用的醫院：(I)在租賃條款或任何續期條款屆滿時；(Ii)在發出一個月通知後，若信託的控制權發生變更，或(Iii)在吾等向信託發出通知，表明吾等有意提供替代物業以換取從信託租用的一處(或多處)醫院物業，而吾等未能與信託就被替代的物業達成協議時，吾等有權在租賃期間內向信託發出通知，以換取從信託租用的一個或多個醫院物業。此外，我們有權優先拒絕：(I)在租賃條款期間及之後180天內以任何第三方要約的相同價格、條款及條件購買有關租賃設施，或(Ii)在租賃條款結束時及之後180天內續訂有關租賃設施的租約。, 根據任何第三方要約，租賃期限與條款和條件相同。

此外，我們是與一家不相關的第三方合資企業的管理多數成員，該合資企業運營着克萊夫行為健康公司，這是一家位於愛荷華州克萊夫的擁有100張牀位的行為保健機構。該新建設施於2020年底竣工並啟用，其不動產也根據下表所列租賃條款從信託公司租賃(2021年期間的年租金約為250萬美元)。就該設施的租賃而言，合營公司有權在下列任何一種情況下按其經評估的公平市價向信託公司購買租賃設施：(I)在租賃條款或任何續訂條款終止前至少270天發出通知，或(Ii)在信託公司控制權變更後12個月內的任何時間發出30天通知(如果合營公司拒絕行使其購買權，UHS也有權)。此外，合資企業有權在任何第三方出售之前購買該設施。

下表提供了截至2022年1月1日從信託基金租賃的每家醫院的某些細節：

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此外，我們的某些附屬公司是信託或有限責任公司擁有的幾棟醫療辦公大樓(“暴徒”)和兩個獨立急診室的租户，信託持有該信託95%至100%的所有權權益。

2022年1月，信託基金開始在內華達州里諾市北內華達州塞拉醫療中心園區內新建一個8.6萬平方英尺可出租的多租户暴徒。北內華達塞拉醫療中心目前正在建設中，將由我們的一家全資子公司擁有和運營，該中心有170張牀位 計劃於2022年春季建成並開業的急性護理醫院。關於這羣暴徒，我們的一家全資子公司與信託之間簽訂了一份土地租約和一份FLEX總租約，根據該條款，我們的子公司將以每年130萬美元的初始最低租金主租約68%的暴徒可出租平方英尺。如果滿足某些條件，主Flex租約可以在期限內減少。

註冊人的行政人員

執行幹事的任期將在選出繼任者時屆滿，他們的任期如下：

任命馬克·D·米勒先生為首席執行官，任命總裁為首席執行官，自2021年1月1日起生效。他自2009年5月起擔任總裁，在此之前，他自2007年起擔任高級副總裁及急症護理醫院聯席主管。2006年5月當選為董事公司董事長，2005年當選為總裁副董事長。自2000年以來，他一直擔任與我們的急性護理部門有關的各種職務。2008年12月，他被選為環球健康房地產收入信託公司的董事會成員。2015年8月，他被任命為Premier，Inc.的董事會成員，這是一家上市的醫療業績改善聯盟。見合併財務報表附註9-與萬國健康地產收入信託及其他關聯方交易的關係關於該公司與Premier，Inc.的團購組織協議的更多披露，馬克·D·米勒是我們的董事會執行主席艾倫·B·米勒的兒子。

米勒先生獲委任為董事會執行主席，自2021年1月1日起生效。自公司成立以來，他一直擔任董事會主席兼首席執行官，從公司成立至2009年5月，他還擔任總裁。在此之前，他是美國Medicorp公司董事會主席兼首席執行官總裁，目前擔任萬國健康房地產收入信託公司董事會主席、首席執行官兼總裁。他是我們的首席執行官馬克·D·米勒、總裁和董事的父親。

費爾頓先生於2017年當選常務副董事長總裁，並自2003年上任以來繼續擔任首席財務官。他亦自1999年起擔任局長一職。2003年起任高級副總裁，1991年起任總裁副主任、主計長，1985年起任董事企業會計系主任。

彭伯先生於2017年被選為總裁常務副總裁，並自2011年開始受聘於我們的急症護理事業部，繼續擔任總裁。他自2011年以來一直擔任高級副總裁的職務。他之前在印第安納大學健康公司(前身為克萊恩健康夥伴公司)工作了12年，這是一家非營利性醫院系統，在印第安納州經營着多個設施，在那裏他擔任執行副總裁總裁和首席財務官。

Peterson先生於2019年9月開始受聘為行為健康事業部執行副總裁總裁和總裁。他之前在UnitedHealth Group工作了11年，擔任過各種職務，包括醫療服務和科技公司Optom政府的首席運營官，以及其他各種高級副總裁/副總裁的職務。除了他的民間商業生涯外，彼得森先生還在美國軍隊服役近32年，目前在空軍國民警衞隊擔任上校和醫療保健主管/全球衞生主管。

我們面臨許多已知和未知的風險，其中許多風險將在下文和本年度報告的其他部分進行描述。以下描述的任何事件都可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大不利影響。我們沒有意識到或我們目前認為無關緊要的其他風險和不確定性也可能影響我們的業務和運營結果。

與業務運營相關的風險

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我們很大一部分收入來自位於德克薩斯州、內華達州和加利福尼亞州的工廠。

德克薩斯州：我們擁有7家住院急性護理醫院和22家住院患者行為保健設施，如項目2.財產。在2021年和2020年期間，這些設施加在一起貢獻了我們綜合淨收入的16%。在綜合基礎上，扣除企業管理費用分配後，這些設施在2021年和2020年分別佔我們運營收入的11%和13%，其中非控股權益可歸因於淨收益。

內華達州：我們擁有9家住院急性護理醫院和3家住院行為保健設施，如項目2.財產。在2021年和2020年期間，這些設施加在一起貢獻了我們綜合淨收入的17%。在綜合基礎上，扣除企業管理費用分配後，這些設施在2021年和2020年分別佔我們運營收入的22%和17%，其中非控股權益可歸因於淨收益。從2020年1月起，拉斯維加斯的聯合/塞拉醫療保健公司與競爭對手醫療系統達成了一項協議，該系統以前被排除在他們在該地區的合同網絡之外。因此，我們認為我們在內華達州拉斯維加斯市場的6家急性護理醫院的病人數量可能會下降。然而，我們已經與美聯航/塞拉醫療集團達成了一項與我們在拉斯維加斯市場的醫院相關的修訂協議，該協議規定了從2020年1月開始的各種費率上調。雖然我們估計，預計患者數量下降的不利影響應該在很大程度上被費率上升的有利影響所抵消，但我們不能保證拉斯維加斯市場上的這些事態發展不會對我們未來的運營結果產生實質性的不利影響。

加利福尼亞州：我們擁有5家住院急性護理醫院和8家住院行為保健設施，如項目2.財產。在2021年和2020年期間，這些設施加在一起貢獻了我們綜合淨收入的11%。在綜合基礎上，扣除企業管理費用分配後，這些設施在2021年和2020年每年產生了我們運營收入的20%，這是可歸因於非控股權益的淨收入。

我們從這些設施獲得的收入和收益的很大一部分使我們對德克薩斯州、內華達州和加利福尼亞州的立法、法規、經濟、環境和競爭變化特別敏感。這些州當前支付計劃或監管、經濟、環境或競爭條件的任何實質性變化都可能對我們的整體業務結果產生不成比例的影響。

我們的收入和經營結果受到來自政府和其他第三方支付者的付款的重大影響。

我們很大一部分收入來自第三方支付者，包括聯邦醫療保險和醫療補助計劃。近年來，這些政府計劃的變化導致了對補償的限制，在某些情況下，降低了醫療服務的補償水平。聯邦和州政府計劃的付款受到法律和法規變化、行政裁決、解釋和決定、利用審查要求以及聯邦和州資金限制的影響，所有這些都可能大幅增加或減少計劃付款，並影響向患者提供服務的成本和向設施付款的時間。我們無法預測最近和未來的政策變化對我們業務的影響。此外，由於總體經濟狀況惡化和聯邦醫療改革立法的資金要求等因素而給聯邦和州政府帶來的不確定性和財政壓力，可能會影響納税人資金用於聯邦醫療保險和醫療補助計劃。此外，我們位於英國的行為健康機構產生的絕大多數淨收入來自政府支付者。如果美國或英國的政府支付人所支付的差餉或服務範圍被削減，可能會對我們的業務、財政狀況和經營業績造成重大的不利影響。

我們每年從德克薩斯州、加利福尼亞州、內華達州、伊利諾伊州、賓夕法尼亞州、華盛頓特區、肯塔基州、佛羅裏達州和馬薩諸塞州獲得約1億美元或更多的醫療補助收入。在包括德克薩斯州和南卡羅來納州在內的某些州，我們還獲得了不成比例的醫療補助份額醫院付款。因此，我們對醫療補助和其他以州為基礎的税收項目的潛在削減以及這些州的監管、經濟、環境和競爭變化特別敏感。

除了政府報銷計劃的變化外，我們與私人支付者(包括管理醫療組織)談判有利合同的能力對我們醫院的收入和經營業績產生了重大影響。包括管理醫療組織在內的私人支付者越來越多地要求我們接受較低的支付率。

我們預計第三方將繼續努力積極管理報銷水平和成本控制。從第三方付款人收到的報銷金額的減少可能會對我們的財務狀況和我們的經營業績產生實質性的不利影響。

如果我們不能以合理的價格提供高質量的醫療服務，患者可能會選擇從我們的競爭對手那裏獲得醫療服務。

近年來，要求醫院公開報告的質量指標數量有所增加。醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)發佈與質量衡量相關的績效數據，以及醫院提交的與聯邦醫療保險計劃相關的患者滿意度調查數據。聯邦法律規定，未來必須報告的質量衡量標準的數量將擴大。此外，立法要求所有醫院每年建立、更新和公佈一份名單

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他們對產品和服務的標準收費。此外，作為《2021年綜合撥款法》(“CAA”)，從2022年1月1日開始制定額外的價格透明度要求，包括要求提供商在服務或項目的預定日期之前向參保患者和未參保患者的健康計劃發送預期費用和診斷代碼的善意估計。如果我們的任何一家醫院在質量指標或患者滿意度調查方面取得了糟糕的結果(或結果低於我們的競爭對手)，或者如果我們的標準收費高於我們的競爭對手，我們的患者數量可能會下降，因為患者可能會選擇使用競爭對手的醫院或其他擁有更好指標和定價的醫療保健提供商。這種情況可能會損害我們的業務和運營結果。

在我們的急性護理設施中，未參保和參保不足的患者增加，或者這些患者的賬户可收集性惡化，可能會損害我們的手術結果。

從第三方付款人和患者那裏收取應收賬款是我們的主要現金來源，對我們的經營業績至關重要。我們的主要託收風險涉及未投保的患者和患者責任的賬單部分，主要包括自付部分和免賠額。然而，我們也有來自某些基於州的資助計劃的大量應收賬款。我們根據付款人組合、應收賬款的賬齡、歷史催收經驗和對未來催收可能性的評估等一般因素來估計我們的壞賬準備。我們定期審查應收賬款餘額，結合這些因素和其他可能最終影響患者賬户收款的經濟狀況，並根據需要對我們的津貼進行調整。企業辦公室運營、付款人組合、經濟狀況或聯邦和州政府醫療保險趨勢的重大變化可能會影響我們的應收賬款收集、現金流和運營結果。如果我們經歷了未參保和參保不足患者的意外增長，或者壞賬費用的增加，我們的運營結果將受到損害。

我們的醫院面臨着來自其他醫院和醫療保健提供者對病人的競爭。

醫療保健行業競爭激烈，近年來，醫院和其他醫療保健提供者之間為患者和醫生提供的競爭加劇。在我們運營的所有地理區域，都有其他設施提供的服務可與我們的設施提供的服務相媲美。我們的一些競爭對手包括一些醫院，這些醫院由税收支持的政府機構或非營利性公司所有，可能得到捐贈和慈善捐款的支持，並免除財產税、銷售税和所得税。我們不能獲得這樣的豁免和支持。

在一些市場，我們的某些競爭對手可能比我們擁有更多的財力、更好的裝備和更廣泛的服務。在我們開展業務的地理區域，住院設施以及門診手術和診斷中心的數量大幅增加，其中許多中心由醫生完全或部分擁有。因此，我們的大多數醫院都在競爭日益激烈的環境中運營。

我們還在英國運營醫療設施，英國國家醫療服務體系(NHS)是醫療服務的主要提供者。除了NHS，我們在英國還面臨來自獨立部門提供商和其他公共資助實體為患者提供服務的競爭。

如果我們的競爭對手能夠更好地吸引患者、招聘醫生和其他醫療保健專業人員、擴大服務或在其設施中獲得有利的管理式護理合同，我們可能會經歷患者數量的下降，我們的業務可能會受到損害。

我們的業績取決於我們招聘和留住高質量醫生的能力。

通常，醫生負責做出入院決定並指導患者的治療過程。因此，我們醫院的成功和競爭優勢在一定程度上取決於我們醫院醫務人員的醫生數量和質量、這些醫生的入院做法以及我們與這些醫生保持良好的關係。醫生通常不是我們醫院的僱員，在我們的一些市場，除了我們的醫院外，醫生在其他醫院也有入院特權。他們可以隨時終止與我們的聯繫。如果我們不能提供高的道德和專業標準、足夠的輔助人員和技術先進的設備和設施來滿足這些醫生的需求，他們可能會被勸阻轉介病人到我們的設施，我們的手術結果可能會下降。

我們可能很難吸引和留住足夠數量的醫生在我們醫院所在的某些非城市社區執業。我們未能在這些社區招募醫生或在這些社區失去醫生，可能會使我們的醫院更難吸引患者，從而可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。

一般來説，我們每個機構中排名前十的主治醫生代表了我們住院收入和入院人數的很大份額。失去一名或多名醫生，即使是暫時的，也可能導致我們的收入大幅減少，考慮到與招聘和留住醫生相關的困難和成本，更換這些醫生可能需要相當長的時間。

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如果我們不繼續利用診斷和外科設備方面的最新技術進步來加強我們的醫院，我們維持和擴大市場的能力將受到不利影響。

醫療設備和相關設備中使用的技術在不斷髮展，因此，製造商和分銷商繼續向醫療保健提供者提供新的和升級的產品。為了有效地競爭，我們必須不斷評估我們的設備需求，並在出現重大技術進步時進行升級。如果我們的設施沒有與醫療保健行業的技術進步保持同步，患者可能會向其他提供者尋求治療，和/或醫生可能會將患者轉介到其他來源，這可能會對我們的手術結果產生不利影響，並損害我們的業務。

我們的業績取決於我們吸引和留住合格護士和醫療支持人員的能力，我們面臨着人員競爭，這可能會增加我們的勞動力成本，並損害我們的運營結果。

我們依賴於我們的醫療支持人員的努力、能力和經驗，包括我們的護士、藥劑師和實驗室技術人員以及其他醫療保健專業人員。我們在招聘和留住合格的醫院管理人員、護士和其他醫療人員方面與其他醫療保健提供者競爭。

全國範圍內護士和其他臨牀工作人員和支持人員的短缺一直是我們和其他醫療保健提供者面臨的一個重大運營問題。特別是，與醫療保健行業的其他公司一樣，我們許多地區的急性護理和行為保健醫院繼續面臨護士和其他臨牀工作人員和支持人員短缺的問題，新冠肺炎疫情加劇了這種短缺。我們正在設施中治療新冠肺炎患者，在一些地區，日益增長的護理需求給我們的資源和員工帶來了壓力，這要求我們使用成本更高的臨時工，併為基本工人支付高於標準補償的保費。新冠肺炎大流行造成的幹擾持續時間和程度目前尚不清楚；但我們預計這種幹擾將持續到2022年，並可能持續到大流行期間及以後。這種人手短缺可能需要我們進一步提高工資和福利，以招聘和留住護士和其他臨牀工作人員和輔助人員，或者要求我們僱用昂貴的臨時人員。如果我們的醫院不能維持足夠的人手水平，我們可能需要限制某些醫院提供的急性和行為健康護理服務，這將對我們的淨收入產生相應的不利影響。此外，在一些市場，如加利福尼亞州，要求維持特定的護士人員配備水平，這可能會對我們的淨收入產生不利影響，以至於我們無法達到這些水平。

我們無法預測我們將在多大程度上受到未來吸引和留住有才華的醫療支持人員的供應或成本的影響。如果我們的一般勞動力和相關費用增加，我們可能無法相應地提高我們的費率。我們既不能招聘和保留合格的醫院管理人員、護士和其他醫療支持人員，也不能控制我們的勞動力成本，這可能會損害我們的運營結果。

工會活動的增加是另一個可能對我們的勞動力成本產生不利影響的因素。工會組織活動和聯邦勞動法和法規的某些潛在變化可能會增加未來員工成立工會的可能性，如果我們的員工基礎中有更大一部分加入工會，我們的勞動力成本可能會大幅增加。

某些僱主的倒閉或某些設施的關閉，可能會對我們的醫院造成不成比例的影響。

我們醫院所在社區的經濟往往依賴於少數大僱主。這些僱主往往為不成比例的大量社區居民提供收入和健康保險，這些居民可能依賴我們的醫院和其他保健設施提供護理。如果一個或多個大僱主倒閉，或關閉或大幅減少在我們醫院運營的社區內或附近設施僱用的個人人數，可能會導致受影響的員工搬到其他地方尋找工作，或者失去他們本來可以獲得的保險。這些事件的發生可能會對我們的收入和運營結果產生不利影響，從而損害我們的業務。

基於價值的採購趨勢可能會對我們的收入產生負面影響。

我們認為，政府和私人付款人基於價值的採購計劃將財政激勵與醫療質量和效率捆綁在一起，將越來越多地影響我們醫院和其他醫療機構的運營結果，如果我們無法達到預期的質量標準，可能會對我們的收入產生負面影響。該立法包含一些條款，旨在促進聯邦醫療保健計劃中的基於價值的購買。聯邦醫療保險現在要求提供者報告某些質量措施，以便獲得以前自動獎勵的住院和門診手術的全額報銷增加。此外，達到或超過某些質量績效標準的醫院將獲得更高的報銷金額，而因特定條件而再次入院的醫院將獲得更少的報銷。此外，醫療保險不再為某些醫院獲得性疾病的治療向醫院支付額外費用，除非這些疾病在入院時存在。從2015財年開始，前一年在全國所有醫院中排名最差25%的醫院將減少醫療保險報銷。該立法還禁止使用醫療補助計劃下的聯邦資金來補償提供者治療某些提供者可以預防的疾病。

私人支付者中也有一種趨勢，即基於價值購買醫療服務。許多大型商業支付者要求醫院報告高質量的數據，其中幾個支付者不會為某些可預防的不良事件向醫院報銷。我們期待基於價值的採購計劃，包括根據患者結果衡量標準進行報銷的計劃，

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變得更加普遍，並涉及更高比例的償還金額。我們目前無法預測這一趨勢將如何影響我們的運營結果，但如果我們無法達到政府和私人付款人建立的質量標準，它可能會對我們的收入產生負面影響。

旨在減少住院服務和增加“拒絕”比率的控制措施可能會減少我們的收入。

由第三方付款人實施的旨在減少入院人數和停留時間的控制，通常被稱為“使用率審查”，已經影響並預計將繼續影響我們的設施。利用審查需要根據管理護理計劃審查病人的入院和治療過程。住院使用率、平均住院時間和入住率繼續受到支付者要求的入院前授權和使用審查以及支付者為病情較輕的患者最大限度地提供門診和替代醫療服務的壓力的負面影響。實施更嚴格的成本控制的努力預計將繼續下去。此外，由於我們將更多資源投入到改進的文件和收集工作中，管理保健支付者拒絕索賠(“拒絕”)的比率一直在上升，這降低了我們的淨收入並增加了運營成本。雖然我們無法預測這些因素將對我們的運營產生的影響，但對報銷服務範圍的重大限制，以及因拒絕報銷而扣留的報銷，可能會對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。

我們嚴重依賴關鍵管理人員，我們的一名或多名主要高管或相當一部分當地醫院管理人員的離職可能會損害我們的業務。

我們的高級管理人員和當地醫院管理人員的主要成員的專業知識和努力對我們的業務成功至關重要。失去一名或多名高級管理人員或相當一部分當地醫院管理人員的服務，可能會嚴重削弱我們的管理專業知識，以及我們在設施中提供高效、優質醫療服務的能力，這可能會損害我們的業務。自2021年1月1日起，我們的創始人、董事長兼首席執行官艾倫·B·米勒先生已辭去首席執行官一職，而我們的前總裁馬克·D·米勒先生被任命為我們的首席執行官。艾倫·B·米勒先生繼續擔任本公司董事會執行主席一職，並在本公司內部保留某些其他管理職責。

與新冠肺炎疫情相關的風險

新冠肺炎和其他流行病、流行病或公共衞生威脅可能會對我們的業務、運營結果和財務狀況產生不利影響。

我們面臨與公共衞生威脅和流行病相關的風險，包括與新冠肺炎大流行有關的健康擔憂。2020年1月，美國疾病控制和預防中心(CDC)證實，該疾病已蔓延至美國。2020年3月，世界衞生組織宣佈新冠肺炎疫情為大流行。聯邦政府宣佈新冠肺炎為全國緊急狀態，因為許多聯邦和州當局已經採取積極措施，將確診的新冠肺炎患者的曲線拉平，以遏制病毒的傳播，並避免使醫療體系不堪重負。

新冠肺炎疫情已經並可能進一步對我們、我們的員工、我們的患者、我們的供應商和供應鏈合作伙伴以及金融機構產生不利影響，這可能會繼續對我們的業務、運營結果和財務狀況產生實質性的不利影響。為了減緩疾病的傳播，自2020年3月以來，大多數州和地方政府在不同時期頒佈了一般性的“就地避難令”或其他類似的限制，要求或強烈鼓勵社會距離和麪部遮蓋，並關閉或限制了非必要的商業活動。其中一些限制仍然有效。此外，有證據表明，個人決定放棄在傳統場所提供的醫療服務。

這些動態已經在我們的醫院中表現出來，其中包括減少急診室就診、選擇性/預定程序以及急性和行為健康患者日。雖然這些措施預計將有助於應對最近的疫情，但自我隔離、就地避難令以及暫停自願程序和手術已經並可能繼續對醫療保健提供者系統的運營和財務狀況產生不利影響，原因是成本增加(包括勞動力成本在新冠肺炎大流行期間因臨牀醫生短缺而承壓，以及由於對這些服務的需求增加而工資率上升)、總患者數量的實際減少和潛在減少，以及薪酬或組合的變化。

儘管採取了這些措施，但在美國的許多州，包括我們經營醫院的許多州，新冠肺炎病例在不同時間都出現了一波又一波的升級，包括2020年第四季度和2021年第一季度，以及2021年第四季度和2022年第一季度。從2021年第一季度開始，開始接種新冠肺炎疫苗。從那時起，到2021年第二季度，我們總體上經歷了新冠肺炎患者的下降以及非新冠肺炎患者活動的相應恢復。然而，在2021年第三季度，我們的設施總體上經歷了主要由Delta變體導致的新冠肺炎患者的增加。此外，自2021年底以來，新發現的高傳播性奧密克戎變體導致新冠肺炎感染人數增加。自2021年第三季度以來，已經開始接種新冠肺炎疫苗的加強劑量，雖然我們預計加強劑量的管理將有助於減少新冠肺炎患者的數量，但這可能發生的速度很難預測。

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新冠肺炎疫情導致供應環境受限，可能導致關鍵個人防護設備、藥品和醫療用品的採購成本上升，並可能無法獲得。如果供應中斷導致無法獲得患者護理所需的特別高利潤率的藥物和化合物成分，我們的合併財務報表可能會受到負面影響。

此外，CMS發佈了一項臨時最終規則(“IFR”)，從2021年11月5日起生效，要求所有聯邦醫療保險和醫療補助認證機構的所有適用員工接種新冠肺炎疫苗。根據IFR，這項規定涵蓋的設施必須制定政策，確保所有符合條件的工作人員在2021年12月5日之前，在提供任何護理、治療或其他服務之前，已接種首劑兩劑新冠肺炎疫苗或一劑新冠肺炎疫苗。所有符合條件的員工必須在2022年1月4日之前接種必要的疫苗，才能全面接種疫苗--要麼是兩劑輝瑞或Moderna，要麼是一劑強生。該條例還規定了基於公認的醫療條件或宗教信仰、儀式或習俗的豁免。根據IFR，設施必須制定類似的程序或計劃，以允許符合聯邦法律的豁免。如果設施未能在設定的最後期限前遵守IFR，它們可能會因不符合規定而被聯邦醫療保險和醫療補助計劃終止。此外，美國職業安全與健康管理局還發布了緊急臨時標準(ETS)，要求所有擁有100名或以上員工的企業在2022年1月4日之前接種疫苗。根據ETS，那些在該日期之前沒有接種疫苗的員工將需要每週進行新冠肺炎檢測呈陰性，並在工作場所佩戴口罩。對這些規則的法律挑戰隨之而來, 美國最高法院支持暫停ETS的要求，但允許IFR疫苗接種要求在額外訴訟期間生效。CMS表示，與最高法院訴訟無關的州的醫院預計將遵守與上述日期一致的IFR疫苗接種要求。參與最高法院訴訟的州的醫院現在必須在2022年2月13日之前達到第一劑的要求，在2022年3月15日之前達到第二劑的要求。得克薩斯州的醫院必須在2022年2月19日之前遵守第一劑要求，在2022年3月21日之前遵守第二劑要求，因為那裏最近結束了單獨的訴訟。目前我們無法預測任何此類額外訴訟的潛在可行性或影響。這些規則的實施可能會對我們設施中那些沒有按照IFR和ETS要求接種疫苗的員工的人員配備產生影響，而人員配備問題導致的相關收入損失和成本增加可能會對我們的財務業績產生實質性的不利影響。

新冠肺炎疫情和應對措施對我們業務、運營結果和財務狀況的影響程度將取決於眾多因素和未來發展，其中大部分超出我們的控制或能力範圍。新冠肺炎大流行的最終影響，包括該病毒新變種造成的新冠肺炎患者的未來數量和嚴重程度，以及對人員編制和工資率的相關壓力，以及緊張的供應環境，都高度不確定，可能會發生變化。我們無法完全量化這些因素將對我們未來財務業績產生的影響，但預計與新冠肺炎疫情相關的事態發展將對我們2022年的財務業績產生實質性影響。即使在新冠肺炎疫情消退後，我們也可能繼續經歷其宏觀經濟影響對我們的財務狀況和運營結果造成的實質性不利影響，包括已經發生或未來可能發生的任何衰退。

儘管採取了這些措施，但在美國的許多州，包括我們運營醫院的許多州，新冠肺炎病例在不同時間都出現了一波又一波的升級，包括2021年第三季度和第四季度，並持續到2022年第一季度。最近，新冠肺炎已經開始接種疫苗，雖然我們預計接種疫苗將有助於緩解新冠肺炎患者的數量，但這可能發生的速度很難預測。新冠肺炎疫情和應對措施對我們業務、運營結果和財務狀況的影響程度將取決於眾多因素和未來發展，其中大部分超出我們的控制或能力範圍。新冠肺炎疫情的最終影響是高度不確定的，可能會發生變化。我們無法完全量化這些因素將對我們未來財務業績產生的影響，但預計與新冠肺炎疫情相關的事態發展將對我們2022年的財務業績產生實質性影響。即使在新冠肺炎疫情消退後，我們也可能繼續經歷其宏觀經濟影響對我們的財務狀況和運營結果造成的實質性不利影響，包括已經發生或未來可能發生的任何衰退。

關於冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(“CARE法案”)和Paycheck保護計劃和衞生保健加強法案(“PPPHCE法案”)的實施和影響存在高度的不確定性。

冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE法案)是2020年3月27日簽署成為法律的刺激方案，授權通過公共衞生和社會服務緊急基金(PHSSEF)向醫院和其他醫療保健提供者提供1000億美元的贈款資金。只要受助人證明並遵守某些條款和條件，包括對餘額賬單的限制，以及不使用PHSSEF資金來償還其他來源有義務償還的費用或損失，這些資金就不需要償還。然而，由於費用和損失最終將在新冠肺炎大流行期間進行衡量，因此可能會在未來期間對記為前期收入的資金進行追溯不利的調整。美國衞生與公眾服務部(HHS)最初根據每個提供者在2019年醫療保險服務費用報銷總額中的份額分配了300億美元的資金。隨後，HHS分配了500億美元的CARE法案資金(包括已經分配的300億美元)，比例與提供者在2018年患者淨收入中的份額成比例。我們已經收到了來自PHSSEF的這些初始分發的付款，如本文所披露的。衞生和公眾服務部表示，剩餘的500億美元將主要分配給新冠肺炎高影響地區的醫院、農村提供者、安全網醫院和某些醫療補助提供者，並報銷提供者對未參保患者的新冠肺炎相關治療。我們已經收到了來自PHSSEF的這些目標分銷的付款，如本文所披露的。CARE法案還使其他

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向醫療保健提供者提供的各種形式的財政援助，包括通過調整聯邦醫療保險和醫療補助付款，以及擴大醫療保險加速和預付款計劃，該計劃使醫療保險基金可以加速支付，以增加對醫療保健提供者的現金流。2020年4月26日，CMS宣佈，鑑於PHSSEF的可用性以及通過其他計劃可獲得的大量資金，它將重新評估並暫時暫停加速和預付款計劃。我們已經收到了本計劃下的加速付款，如本文所述。

工資支票保護計劃和醫療保健加強法案(PPPHCE法案)是一項於2020年4月24日簽署成為法律的刺激方案，其中包括為應對新冠肺炎提供的額外緊急撥款，其中750億美元將通過衞生與社會保障基金分發給符合條件的提供者。如果受助人遵守HHS定義的條款和條件，他們將不需要為收到的資金償還政府。最近宣佈了PHSSEF撥款的第三階段，根據這一階段，向以前接受、拒絕或接受PHSSEF付款的提供者提供245億美元。尚未收到患者收入2%的PHSSEF付款的申請者將獲得一筆付款，與之前的付款(如果有)相結合，相當於患者護理收入的2%。已經收到患者護理年收入約2%的付款的提供者可以提交更多信息，並可能有資格獲得額外付款。2020年12月27日，《2021年綜合撥款法案》(簡稱《CAA》)簽署成為法律。CAA向PHSSEF額外撥款30億美元，規定了提供商計算收入損失的靈活性，並允許母組織將PHSSEF的目標分配分配給子公司。CAA還規定，不少於85%的未承付PHSSEF金額和從醫療保健提供者追回的任何未來資金應用於考慮2020年第三季度或第四季度以及2021年第一季度可歸因於冠狀病毒的財務損失和運營費用變化的額外分配。CAA為測試提供了額外的資金, 接觸者追蹤和疫苗接種。要求收到付款的提供者簽署有關使用付款的條款和條件。任何收到總額超過10,000美元的資金的提供者都將被要求向HHS報告詳細説明付款使用情況的數據元素。提供商將報告未由其他來源報銷的可歸因於新冠肺炎的醫療保健相關費用，其中可能包括一般和行政或醫療保健相關運營費用。資金還可以用於收入損失，表現為患者護理淨運營收入同比出現負變化。所有此類基金支付必須在2021年6月30日之前支出。

CARE法案和PPPHCE法案的實施存在高度不確定性，聯邦政府可能會考慮額外的刺激和救濟措施，但我們無法預測額外的刺激措施是否會頒佈或其影響。根據CARE法案和PPPHCE法案，我們無法保證將獲得多少財政和其他類型的援助，而且很難預測此類立法對我們的運營的影響，或者它們將如何影響我們競爭對手的運營。此外，我們無法評估根據CARE法案和PPPHCE法案獲得或將獲得的金額或利益將在多大程度上抵消新冠肺炎大流行對我們造成的預期負面影響。

有關監管環境的風險

聯邦醫療保險和醫療補助資金的減少或變化可能會對我們未來的運營結果產生實質性的不利影響。

2011年預算控制法(“預算控制法”)要求大幅削減2012-2021年財政年度的聯邦開支，包括在此期間將所有醫療保險支出削減2%。國會隨後通過的立法取消了2%的減排至2021年，但將這些減排延長至2030年作為交換。最新的立法將暫停付款的期限延長至2022年3月31日，從那時起至2022年6月30日，付款減少1%，此後全部減少2%。請看項目7.管理層對財務狀況和經營結果、收入來源--醫療保險的討論和分析，要求進一步披露。

從2024年開始，一直持續到2027年，聯邦基金對各州的醫療補助不成比例股份醫院(DSH)的撥款將會減少。這樣的削減已經推遲了幾次，最近一次是根據CAA，這進一步將DSH的削減推遲到2024年。在削減期間，州醫療補助DSH從聯邦基金中的撥款將每年減少80億美元。根據未參保個人的百分比、醫療補助利用率和未補償醫療保健，對各州實施減税。

我們在醫療改革方面受到不確定因素的影響。

2010年3月23日，總裁·奧巴馬簽署了《患者保護和平價醫療法》(以下簡稱《立法》)，使之成為法律。該立法的兩個主要目標是增加獲得醫療保險的機會，並減少與醫療保健相關的費用。

雖然預計這項立法將減少未參保患者的數量，這將減少我們因應收賬款而產生的費用，但這項立法對聯邦醫療保險和醫療補助做出了一些其他變化，我們認為這些變化可能會對我們產生不利影響。據預測，這項立法將導致在10年內淨減少支付給醫院的醫療保險和醫療補助，總額為1550億美元。該立法修訂了聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的報銷，以強調高效地提供高質量的護理，並在這些計劃下包含了一些激勵和懲罰措施，以實現這些目標。該立法實施了一項基於價值的採購計劃，將獎勵提供高效護理的人。相反，某些設施因質量達不到要求而獲得的補償將減少。

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參數；這些醫院將包括那些重新入院或醫院獲得性疾病比率過高的醫院。目前尚不清楚該立法的哪些部分可能會保留，也不清楚未來的立法可能會創造出什麼替代或替代計劃。

2012年，美國最高法院的一項裁決限制了聯邦政府擴大醫療保險覆蓋範圍的能力，方法是保留立法中的違憲條款，這些條款試圖因州政府不遵守某些醫療補助覆蓋要求而撤回聯邦資金。根據這一決定，聯邦政府不得通過減少現有的醫療補助資金來懲罰選擇不參加醫療補助擴大計劃的州。因此，各州可以選擇接受或不參與，而不會冒着失去聯邦醫療補助資金的風險。因此，包括德克薩斯州在內的許多州都沒有在沒有失去聯邦資金的威脅下擴大醫療補助計劃。CMS批准了第1115條的示範豁免，規定了某些符合醫療補助資格的個人的工作和社區參與要求。然而，拜登政府最近表示不贊成聯邦醫療補助計劃的工作要求，因為這些要求帶來了巨大的風險，許多潛在的示範受益人將無法最初參加醫保，或者這些要求將導致相當數量的資格暫停，並最終在最初能夠參保的受益人中取消參保資格。因此，CMS最近撤銷了某些州醫療補助計劃的批准，包括工作要求。

立法中直接或間接影響醫療保險和醫療補助報銷的各種條款預計將在幾年內生效。這項立法對醫療保健提供者的影響將受到實施法規、解釋性指導以及未來可能的立法或法律挑戰的影響。某些立法條款，如創建聯邦醫療保險共享儲蓄計劃，在未來聯邦計劃如何報銷醫療保健方面造成了不確定性。因此，我們目前無法預測這項立法對我們未來償還的影響，也不能保證這項立法不會對我們未來的運營結果產生實質性的不利影響。

該立法還包含旨在減少醫療保健領域欺詐和濫用的條款。這項立法修改了包括聯邦反回扣法規和虛假索賠法案在內的幾項現有法律，使政府機構和私人原告更容易在針對醫療保健提供者的訴訟中獲勝。雖然國會之前修訂了反回扣法規的意圖要求，規定一個人不需要“有實際知道或具體意圖實施”反回扣法規才能被發現違反了此類法律，但該立法還規定，根據聯邦民事虛假索賠法案的目的，任何違反反回扣法規的物品或服務的索賠也被視為虛假索賠。該立法規定，醫療保健提供者扣留超過60天的多付款項應受聯邦民事虛假索賠法的約束，儘管實施這一法定要求的某些最終法規仍有待執行。該立法還將恢復審計承包商計劃擴大到醫療補助。這些修正案還使違反適用法律法規的醫療保健提供者更容易受到嚴厲的罰款和處罰。

我們已經與當地醫生合作，擁有我們的某些設施。根據醫生自我推薦法的例外情況，這些投資是被允許的。如果安排滿足某些要求和限制，法律允許醫生在醫院的現有投資繼續根據“祖父”條款進行，但醫生被禁止增加他們在醫院的總所有權百分比。該立法還對現有的醫生擁有的醫院提出了某些遵守和披露要求，並限制了醫生擁有的醫院擴大其設施能力的能力。如下文所述，如果該立法被全部廢除，該立法的這一方面也將被廢除，以恢復醫生對醫院的所有權，並擴大其在立法之前的地位和執業權利。

這項立法對每家醫院的影響可能會有所不同。由於立法規定在未來幾年內將在不同時間生效，我們預計立法中的許多規定可能需要進一步修改。廢除全部或部分立法、推遲實施部分內容或提供資金，並提出修正或補充修改其規定的倡議一直存在。立法試圖廢除或修改立法的最終結果以及對立法的法律挑戰都是未知的。已經頒佈了一項立法，取消了對未能維持醫療保險的處罰，這是最初立法的一部分。此外，國會已經審議了一項立法，如果通過，將在很大程度上：(I)取消大僱主分別獲得或提供醫療保險的強制要求；(Ii)允許保險公司對沒有保險超過兩個月的個人徵收高達30%的附加費，然後購買保險；(Iii)為購買醫療保險提供税收抵免，並根據收入水平逐步取消税收抵免；(Iv)擴大醫療儲蓄賬户；(V)對州醫療補助計劃的聯邦資金設定人均上限，或者，如果由州政府選出，則將聯邦資金過渡到整體撥款，以及；(Vi)允許各州尋求豁免某些聯邦要求，這些要求將允許該州以不同於聯邦標準的方式定義基本醫療福利，並允許某些商業醫療計劃在設定保費時考慮健康狀況，包括先前存在的疾病。

除了立法變化外，行政部門的行動還會對立法產生重大影響。總裁·拜登預計將採取行政行動，加強立法，並可能逆轉上屆政府的政策。特朗普政府已指示發佈最終規則：(I)允許形成協會健康計劃，這些計劃將免除某些立法要求，如提供基本醫療福利；(Ii)擴大短期、有限期限醫療保險的可獲得性；(Iii)取消向保險公司支付費用分攤減少付款，否則將抵消聯邦貧困水平的250%或以下的醫療計劃參與者的免賠額和其他自付費用；(4)放寬對國家創新豁免的要求，這可能會減少個人和小團體市場的登記人數，並導致更多的人蔘加短期、有限期限保險和協會保健計劃；和(5)鼓勵使用保健

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僱主開立報銷賬户，允許僱員在個人市場購買醫療保險。這些行政部門政策帶來的不確定性導致2018年、2019年和2020年交易所註冊人數減少，預計未來幾年個人和小團體市場風險池將進一步惡化。預計這些政策可能會給醫院帶來額外的成本和補償壓力。

目前尚不清楚該立法的哪些部分可能會保留，也不清楚未來的任何立法是否會創造出任何替代或替代計劃。未來的任何此類廢除或替換都可能對醫療服務的總體報銷產生重大影響，並可能導致與我們醫院提供的服務競爭的服務的報銷。因此，不能保證未來通過的任何聯邦或州醫療改革立法不會對我們的醫院產生負面的財務影響，包括它們與此類潛在立法資助的替代醫療服務競爭的能力，或者我們的醫院收取服務費用的能力。

雖然廢除整個立法的嘗試到目前為止還沒有成功，但作為減税和就業法案的一部分，該立法的一項關鍵條款被廢除。2018年12月14日，德克薩斯州聯邦地區法院的一名法官宣佈該立法違憲，理由是個人強制納税處罰對該立法的其餘部分至關重要，不可與之分離。此案被上訴至美國第五巡迴上訴法院，2019年12月18日，一個由三名法官組成的陪審團宣佈該法案的個人授權違憲，並將案件發回德克薩斯州聯邦地區法院，以確定該立法的哪些條款應該受到授權，或者如果沒有個人授權，整個法律是否違憲。美國最高法院審理上訴，最終在加利福尼亞州訴德克薩斯州原告缺乏資格挑戰立法要求獲得最低基本醫療保險覆蓋範圍或個人授權。法院駁回了此案，但沒有具體裁定立法是否符合憲法。因此，在可預見的未來，這項立法將繼續保持其整體法律地位。雖然2020年選舉的結果可能會降低立法被全部或部分取消的風險，但立法執行方面的持續不確定性給衞生保健提供者的戰略和業務規劃工作帶來了不可預測性，這本身就構成了一種風險。

根據這項立法，醫院必須公開其標準收費清單，從2019年1月1日起，CMS要求這一披露以機器可讀的格式進行，幷包括所有醫院項目和服務的費用以及診斷相關羣體的平均費用。2019年11月27日，CMS發佈了《醫院公開標準收費的價格透明度要求》的最終規則。這項規定於2021年1月1日生效，要求所有醫院還公佈醫院可以向患者提供的所有項目和服務的支付者特定談判費率、最低談判費率、最高談判費率和現金，包括個別項目和服務以及服務包。不遵守這些要求可能會導致每天的罰款。

作為CAA的一部分，國會通過了旨在防止或限制某些情況下患者餘額賬單的立法。CAA解決了來自緊急服務、網絡內設施的網絡外輔助提供者和空中救護車承運人的意外醫療賬單。除非獲得知情同意，否則法律禁止在提供網絡外緊急服務或網絡內設施的網絡外服務時進行突擊計費。在這些情況下，服務提供者不得向患者收取超過網絡內費用分攤要求的任何金額。2021年7月13日，HHS、勞工部和財政部發布了臨時最終規則，開始實施這項立法。該規則將限制我們在某些情況下以通常較高的網絡外費率接收服務付款的能力，並在其他情況下禁止網絡外支付。

我們被要求治療有緊急醫療條件的患者，無論他們有沒有能力支付費用。

根據我們的內部政策和程序以及《緊急醫療和現役勞動法》(EMTALA)，我們為任何在現役和/或求醫期間來到我們醫院的個人提供醫療篩查檢查(無論此人是否有資格獲得保險福利，也無論其支付能力如何)，以確定此人是否患有緊急醫療條件。如果確定此人有緊急醫療狀況，我們將在設施的能力範圍內提供穩定患者健康狀況所需的進一步醫療檢查和治療，或根據適用法律和治療醫院的書面程序安排將此人轉移到另一家醫療機構。我們在EMTALA下的義務在未來可能會大幅增加；CMS已經就EMTALA對醫院住院患者的潛在適用性和具有專門能力的醫院的責任分別徵求了利益相關者的意見，但尚未針對這一要求發佈進一步的指導意見。如果我們治療的有緊急醫療條件的貧困和慈善護理患者的數量顯著增加，或者如果提出並通過了擴大我們在EMTALA下對住院患者的義務的規定，我們的手術結果將受到損害。

如果我們不能繼續滿足促進與電子健康記錄系統(“EHR”)相關的互操作性標準，我們的運營可能會受到損害。

根據健康資訊科技促進經濟及臨牀健康(“HITECH”)規例，在2015年前未有資格成為有意義的電子健康記錄使用者的醫院，在2015年度及其後每個財政年度的住院病人預期付款系統(“IPPS”)標準金額的市場籃子更新將會減少。在2019年IPPS最終規則中，CMS將有意義的使用計劃重新命名為“促進互操作性”。我們相信，我們所有的急性護理醫院都達到了適用的促進互操作性的標準，因此不會受到IPPS標準量的市場更新減少的影響。

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然而，根據HITECH法案，醫院必須在每個財年繼續滿足適用的標準，否則它們將在下一個財年受到市場籃子更新減少的影響。如果我們的急性護理醫院未能繼續滿足適用的有意義的使用標準，將對我們未來的淨收入和運營結果產生不利影響。

如果我們不遵守廣泛的法律和政府法規，我們可能會受到民事或刑事處罰，或者被要求對我們的業務進行重大改變，這可能會減少我們的收入和盈利能力。

醫療保健行業需要遵守聯邦、州和地方政府層面廣泛而複雜的法律和法規，這些法律和法規涉及以下方面：醫院的收費做法和服務價格；與醫生和其他轉診來源的關係；醫療保健的充分性以及醫療設備和服務的質量；設施的所有權；醫療和支持人員的資格；與健康相關的信息和患者病歷相關的保密、維護、隱私和安全問題；對患有緊急情況的患者進行篩查、穩定和轉移；我們設施的認證、執照和認可；運營政策和程序；以及設施和服務的建設或擴建。

這些法律包括聯邦虛假索賠法案、1996年的健康保險可攜帶性和責任法案(HIPAA)、聯邦反回扣法規和社會保障法的條款，通常被稱為“斯塔克法”。這些法律，特別是反回扣法規和斯塔克法，影響了我們與醫生和其他轉介來源的關係。我們與推薦病人到我們機構就診的醫生有各種財務關係，包括僱傭合同、租賃和專業服務協議。我們還提供財政獎勵，包括最低收入保證，以將醫生招募到我們醫院所服務的社區。衞生與公眾服務部監察長辦公室(OIG)已經頒佈了安全港法規，其中概述了被認為是反回扣法規保護不受起訴的做法。我們目前的一些安排，包括與醫生和其他轉介來源的財務關係，可能不符合反回扣法規的安全港保護資格。未能達到安全港並不意味着這一安排必然違反了反回扣法規，但可能會使該安排受到更嚴格的審查。我們不能保證在安全港之外的做法不會被發現違反了反回扣法規。CMS發佈了一項醫療保險自我轉介披露協議，旨在允許提供者自我披露實際或潛在違反斯塔克法律的行為。因為只有幾個司法裁決解釋了斯塔克法律，所以不能保證我們的醫院不會被發現違反斯塔克法律，也不能保證自我披露潛在的違規行為會減少處罰。

根據HIPAA發佈的聯邦法規包含的條款要求我們實施，並在未來可能要求我們實施額外的昂貴的電子媒體安全系統，並採用旨在保護每個患者的健康和相關財務信息的隱私和安全的新商業做法。此類隱私和安全法規對我們施加了廣泛的行政、物理和技術要求，限制我們使用和披露某些患者的健康和財務信息，為患者提供有關其健康信息的權利，並要求我們簽訂合同，將許多隱私和安全法規要求擴展到代表我們履行職責的第三方。此外，HIPAA法規最近的變化可能會導致更高的合規要求，包括報告未受保護的患者數據被破壞的義務，以及為代表我們擔任業務夥伴的各方的行為產生新的責任。

這些法律和法規極其複雜，在許多情況下，我們無法獲得監管或司法解釋的好處。未來，對這些法律和法規的不同解釋或執行可能會使我們當前或過去的做法受到不當或非法行為的指控，或者可能要求我們在設施、設備、人員、服務、資本支出計劃和運營費用方面做出改變。認定我們違反了這些法律中的一條或多條(請參閲合併財務報表附註8--承付款和或有事項，或公開宣佈我們正因可能違反其中一項或多項法律而接受調查，都可能對我們的業務、財務狀況或經營結果產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的商業聲譽。此外，我們無法預測是否會通過聯邦或州一級的其他立法或法規，這些立法或法規可能採取什麼形式，或者它們可能對我們產生什麼影響。看見項目1商業--自我轉介和反回扣立法.

如果我們被認為未能遵守反回扣法規、斯塔克法或其他適用的法律和法規，我們可能會受到刑事處罰、民事處罰(包括吊銷我們經營一個或多個設施的執照)，以及將一個或多個設施排除在Medicare、Medicaid和其他聯邦和州醫療保健計劃的參與之外。施加此類處罰可能會對我們的業務、財務狀況或經營結果產生重大不利影響。

我們還在英國經營醫療設施，並與其他外國司法管轄區的公司有業務和商業關係，因此，我們受到某些適用於企業的美國和外國法律的約束，包括反腐敗法。《反海外腐敗法》監管美國公司與外國官員的交易，禁止賄賂和類似行為，並要求它們保持公平、準確地反映交易情況的記錄，以及適當的內部會計控制。此外，英國《反賄賂法》對影響英國的某些活動具有廣泛的管轄權。

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我們在英國的業務也受到與註冊和許可要求、員工法規、臨牀標準、環境規則以及其他領域相關的高度監管。我們還受到嚴格監管的商業環境的約束，如果不遵守適用於我們的各種法律和法規，可能會導致鉅額罰款，並對我們的業務產生其他不利影響。

我們受到職業健康、安全和其他類似法規的約束，如果不遵守這些法規，可能會損害我們的業務和運營結果。

我們受到各種聯邦、州和地方職業健康和安全法律法規的約束。影響我們的監管規定包括但不限於：(I)空氣和水的質量控制；(Ii)職業健康和安全(例如，血液傳播病原體和人體工程學的標準等)；(Iii)廢物管理；(Iv)石棉、多氯聯苯和放射性物質的處理；以及(V)其他危險物質。如果我們不遵守這些標準，我們可能會受到制裁和懲罰，這可能會損害我們的業務和運營結果。

我們面臨懸而未決的法律訴訟、據稱的股東集體訴訟、政府調查和監管行動。

我們和我們的子公司面臨未決的法律行動、政府調查和監管行動(見合併財務報表附註8--承付款和或有事項，如本表格10-K所示)。在正常的業務過程中，我們可能會受到額外的醫療事故訴訟、產品責任訴訟、集體訴訟和其他法律訴訟。

針對訴訟和政府調查中的指控，或類似事項和任何相關宣傳，為自己辯護可能會帶來鉅額成本，並可能需要我們的管理層給予大量關注，我們的聲譽可能會受到嚴重損害。我們無法預測這些事件的結果，也無法合理估計任何此類損失的金額或範圍；但是，這些訴訟以及與這些事件相關的宣傳和新聞文章可能會對我們的業務、財務狀況、運營結果和/或現金流產生重大不利影響，進而可能導致我們的股票價格下跌。為了努力解決這些問題中的一個或多個，我們可能會選擇談判解決。我們為解決這些問題而支付的金額可能是實質性的。我們購買的所有專業和一般責任保險均受保單限制。我們相信，根據我們過往的經驗和精算估計，考慮到醫院運作所引起的索償，我們的保險範圍是足夠的。雖然我們不斷監測我們的承保範圍，但我們對專業和一般責任索賠的最終責任可能會與我們目前的估計發生實質性變化。如果此類保單限制在未來部分或全部用完，或者索賠金額超過我們的估計或不在我們的保險覆蓋範圍內，可能會對我們的運營產生實質性的不利影響。

我們正在並可能遭受其他已知和未知的或有損失，這些損失可能與過去、現在和未來的事實、事件、情況和發生有關。如果我們的部分或全部法律程序或其他或有損失出現不利結果，或者如果未來對我們提出成功的索賠和其他訴訟，可能會對我們的財務狀況、運營結果和流動性產生重大不利影響。

特別是，政府調查，以及Qui Tam和股東訴訟，可能會導致重大罰款、處罰、損害賠償或其他制裁，包括被排除在政府醫療保健之外。程序。聯邦虛假索賠法案允許私人當事人代表政府對指控被告欺騙聯邦政府的公司提起訴訟。這些私人當事人有權分享政府追回的任何金額，因此，近年來對供應商提起的舉報人訴訟數量大幅增加。由於Qui Tam訴訟是在蓋章的情況下提起的，我們可能會在一起或多起我們不知道的此類訴訟中被點名。涉及聯邦醫療保險和醫療補助問題的訴訟和解通常需要支付金錢和公司誠信協議，其中每一項都可能對我們的業務、財務狀況、運營結果和/或現金流產生重大不利影響。

某些僱主的倒閉或某些設施的關閉，可能會對我們的醫院造成不成比例的影響。

我們醫院所在社區的經濟往往依賴於少數大僱主。這些僱主往往為不成比例的大量社區居民提供收入和健康保險，這些居民可能依賴我們的醫院和其他保健設施提供護理。如果一個或多個大僱主倒閉，或關閉或大幅減少在我們醫院運營的社區內或附近設施僱用的個人人數，可能會導致受影響的員工搬到其他地方尋找工作，或者失去他們本來可以獲得的保險。這些事件的發生可能會對我們的收入和運營結果產生不利影響，從而損害我們的業務。

如果我們現有的任何醫療保健設施失去了認證，或者我們的任何新設施未能獲得認證，這些設施可能會失去根據聯邦醫療保險或醫療補助獲得補償的資格。

醫療設施的建設和運營受到廣泛的聯邦、州和地方法規的約束，除其他外，這些法規涉及醫療保健、設備、人員、運營政策和程序、防火、費率設定以及遵守建築法規和環境保護等方面的充分性。此外，政府當局會定期檢查這類設施，以確保它們繼續符合這些不同的標準。

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我們所有的醫院都被認為是經過認證的，這意味着它們是經過認證的，根據相關的州法律和法規獲得了適當的許可，並根據聯邦醫療保險計劃獲得了認證。維護經過認證的設施的效果是允許這些設施參與聯邦醫療保險和醫療補助計劃。我們相信，我們的所有醫療設施在實質上都符合適用的聯邦、州、地方和其他相關法規和標準。然而，如果我們的任何醫療機構失去其被認為的認證狀態，從而失去聯邦醫療保險或醫療補助計劃下的認證，這些設施將無法從這兩個計劃中的任何一個獲得報銷，我們的業務可能會受到實質性的不利影響。

國家監管醫療設施建設或擴建的努力可能會削弱我們的擴張能力。

我們經營醫院的許多州都頒佈了需要證明或(CON)法律，作為醫院資本支出、建設、擴建、現代化或啟動主要新服務之前的條件。我們未能獲得必要的州批准可能會導致我們無法完成特定醫院的收購、擴建或更換，使設施沒有資格獲得聯邦醫療保險或醫療補助計劃下的報銷，導致設施執照被吊銷，或對我們施加民事或刑事處罰，任何這些都可能損害我們的業務。

此外，一些州提出了重大的CON改革，這些改革將提高資本支出門檻，並免除各種服務的審查要求。過去，我們沒有經歷過這些要求帶來的任何實質性不利影響，但我們無法預測這些變化對我們運營的影響。

與信息技術相關的風險

網絡安全事件可能導致違反HIPAA、侵犯成員隱私或其他負面影響。

我們廣泛依賴我們的信息技術(“IT”)系統來管理臨牀和財務數據，與我們的患者、付款人、供應商和其他第三方進行溝通，並總結和分析經營結果。此外，根據2009年《美國復甦和再投資法案》，我們在採用和利用電子健康記錄以及成為健康信息技術有意義的用户的技術方面進行了大量投資。我們的IT系統會受到停電、設施損壞、計算機和電信故障、計算機病毒、安全漏洞(包括信用卡或個人識別信息泄露)、破壞行為、盜竊、自然災害、災難性事件、人為錯誤和潛在的網絡威脅(包括惡意代碼、蠕蟲、網絡釣魚攻擊、拒絕服務攻擊、勒索軟件和其他複雜的網絡攻擊)的損害或中斷，而我們的災難恢復計劃無法考慮到所有可能發生的情況。隨着網絡罪犯的戰術、技術和程序不斷演變，他們變得更加老練，我們已經並將繼續採取額外的預防措施，以加強我們的網絡和數據的網絡防禦。然而，如果我們的任何系統損壞、無法正常運行或變得不可用，我們可能會產生大量的維修或更換成本，可能會遇到關鍵數據的丟失或損壞，例如受隱私法和專有業務信息約束的受保護的健康信息或其他數據，以及我們執行關鍵功能的能力中斷、中斷和延遲，這可能會對我們的業務和運營結果產生實質性和不利的影響，並可能導致鉅額罰款、訴訟、客户流失、我們的聲譽和業務嚴重損害以及其他損失。此外, 我們未來的運營結果以及我們的聲譽可能會受到公共衞生信息、其他機密數據或專有業務信息被盜、破壞、丟失或挪用的不利影響。

2020年9月，我們經歷了一次信息技術安全事件，導致我們暫停了對與位於美國的業務相關的信息技術應用程序的訪問。雖然我們的信息技術應用程序離線，但我們在全國各地的設施中使用包括離線文檔方法在內的既定備份流程，安全有效地提供了患者護理。我們已經調查了安全事件的性質和潛在影響，並聘請了第三方信息技術和法醫供應商提供協助。到目前為止，還沒有發現任何患者或員工數據被未經授權訪問、複製或濫用的證據。事件發生後，我們的急性護理和行為健康醫院以及企業層面的信息技術應用程序迅速恢復，從而重新建立了與所有主要系統和應用程序的連接，包括電子病歷、實驗室和藥房系統，我們的醫院恢復了正常運營。

與市場狀況和流動性相關的風險

我們的收入和銷量趨勢可能會受到某些我們無法控制的因素的不利影響。

我們的收入和數量趨勢取決於許多因素，包括醫生的臨牀決策和可用性、付費計劃轉向更多以門診為基礎的環境(無論是否提供某些服務)、季節性和惡劣天氣條件，包括極端低温、颶風和龍捲風、地震、氣候變化、當前當地經濟和人口變化的影響。我們在不同的地理區域擁有高度集中的設施，包括那些可能有更高風險經歷惡劣天氣條件和地震等事件的州。鑑於我們設施的地理位置，我們特別容易受到惡劣天氣條件或颶風、野火、地震或龍捲風等自然災害造成的收入損失、成本增加或破壞的影響。自然災害造成的任何重大損失可能不在保險範圍之內，並可能導致保險費用增加或無法按可接受的條件獲得保險。氣候變化也可能對我們的業務產生影響，因為它增加了財產保險的成本，或者使我們無法以可接受的條件獲得保險。如果我們的設施所在地區的氣候發生重大變化，我們可能會經歷更頻繁的惡劣天氣條件或自然災害或其他天氣模式變化，所有這些都可能導致物理損害或

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受這些條件影響的物業需求減少。如果氣候變化的影響是實質性的或長期發生，我們的財務狀況、收入、經營業績或現金流可能會受到不利影響。此外，旨在減輕氣候變化、惡劣天氣模式或自然災害影響的政府監管可能會導致遵守這些監管規定所需的額外資本支出，而不會相應增加我們的收入。此外，技術發展和藥品改進可能會減少對醫療服務的需求或我們提供的服務的盈利能力。此外，聯邦醫療保險計劃分三年逐步取消並最終取消僅限住院患者的名單，這是一份只有在住院情況下才由聯邦醫療保險覆蓋的手術和程序的名單，這可能會減少住院量。

美國經濟和就業狀況的惡化可能會對我們的業務和未來的經營業績產生重大影響。

我們的患者數量、收入和財務結果在很大程度上取決於擁有醫療保險的患者的總體情況，而醫療保險在很大程度上取決於個人在我們市場的就業狀況。經濟狀況的惡化可能導致更高的失業率，這可能會增加沒有醫療保險的人數。因此，我們的設施可能會經歷病人數量的減少，特別是在不那麼密集、更具選擇性的服務線路上，或者向沒有保險的患者提供的服務增加。這些因素可能會對我們未來的患者數量、收入和經營業績產生實質性的不利影響。

此外，截至2021年12月31日，我們的合併資產負債表上記錄了約40億美元的商譽。如果我們的急性護理和/或行為保健設施的收入和財務結果受到實質性、不利的影響，其中包括美國的經濟和就業狀況惡化，這可能對我們的患者數量和報銷比率產生負面影響，失業率持續上升，以及在我們設施接受治療的未參保患者數量增加，我們可能會產生未來的費用，以確認我們商譽和其他無形資產的賬面價值減值，這可能對我們的財務業績產生實質性的不利影響。

英國法律的不確定性或經濟狀況的惡化可能會對我們的業務和未來的經營業績產生重大影響。

2016年6月23日，英國在不具約束力的公投中投下贊成票，贊成英國退出歐盟(簡稱《脱歐》)，並經英國立法機構表決通過。2017年3月29日，英國觸發《里斯本條約》第50條，正式啟動脱歐談判。2020年1月31日，英國正式退出歐盟。2020年12月24日，英國和歐盟達成了一項英國退歐後的貿易與合作協議，該協議提出了新的商業和安全要求，並保留了英國進入歐盟成員國的免關税和免配額准入。該貿易與合作協定自2021年1月1日起暫時適用，經歐盟批准後於2021年5月1日生效。

英國和歐盟之間貿易關係的變化可能會導致進口到英國的商品成本增加。額外的貨幣波動可能會導致英鎊走弱，這可能會降低我們在英國業務的盈利能力。英鎊對美元的疲軟也導致我們英國業務的當地貨幣結果在報告期內換算成更少的美元。雖然我們可能會選擇訂立對衝安排，以保障我們的業務不受某些匯率波動的影響，但這些對衝安排並不能提供全面的保障，我們的經營業績可能會受到外匯波動的不利影響。

英國退歐可能導致法律和監管的不確定性，因為英國將決定取代或複製哪些歐盟法律。英國退歐還可能導致法律和監管複雜性增加，因為英國的國家法律和法規開始與歐盟法律法規背道而馳。例如，隨着英國退歐和歐洲法院最近的一項裁決，英國和歐洲經濟區以外的數據傳輸規則發生了重大變化，需要進一步修訂和更新監管指導，這使得必要的合規措施難以確定和實施我們在英國的業務。英國退出歐盟還可能在英國和全球造成未來的經濟不確定性，並可能對我們的業務造成幹擾和造成不確定性。英國退歐的任何這些影響，以及其他我們無法預見的影響，都可能損害我們的業務、財務狀況或運營結果。

我們繼續看到建築材料和勞動力成本的上升。這些增加的成本可能會對與我們的資本項目相關的投資現金流回報產生不利影響。

建築材料和人工成本大幅增加。隨着我們繼續投資於現代技術、急診室和手術室擴建，為醫生擴張建造醫療辦公樓，並重新配置患者護理流程，我們花費了大量運營現金流或借款產生的資金。雖然我們通過確定預計的現金流投資回報是否超過我們的資本成本來評估此類項目的財務可行性，但如果建設成本繼續大幅上升或無法達到預期的患者數量，則可能無法實現此類回報。

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信貸和資本市場的惡化可能會對我們獲得資金來源產生不利影響，我們不能確定在需要時是否有資金可供使用和提供資金，以支持我們的業務增長。

我們需要大量的資本資源來支持我們的收購增長戰略以及我們正在進行的醫療設備和技術的翻新、擴建、建設和增加的資本支出計劃。我們相信，我們的資本支出計劃足以擴大、改善和裝備我們現有的醫院。然而，我們無法預測我們的增長計劃和資本支出計劃的融資是否會在需要時以令人滿意的條件提供給我們，這可能會損害我們的業務。

為了滿足我們未來的全部或部分融資需求，我們依賴於各種來源的借款，包括固定利率、長期債務以及根據我們的循環信貸安排和應收賬款證券化計劃進行的借款。如果任何貸款人無法履行他們未來的承諾，我們的流動性可能會受到影響，這可能會對我們的運營結果和財務狀況產生實質性的不利影響。

2022年1月1日和2023年6月30日逐步取消LIBOR。

2017年，負責監管倫敦銀行間同業拆借利率的英國金融市場行為監管局(FCA)宣佈，打算逐步取消LIBOR，並停止強制銀行提交利率進行計算。2021年，FCA進一步宣佈，自2022年1月1日起，不再公佈一週和兩個月期美元LIBOR期限，其他所有美元LIBOR期限將在2023年6月30日後停止發佈。

聯邦儲備委員會和紐約聯邦儲備銀行組織了另類參考利率委員會，該委員會確定有擔保隔夜融資利率(SOFR)是其在衍生品和其他金融合約中首選的美元-倫敦銀行同業拆借利率的替代利率。我們無法預測，隨着未來幾年繼續遠離倫敦銀行間同業拆借利率，市場將如何對SOFR或任何其他替代參考利率做出反應。FCA或其他理事機構在確定倫敦銀行間同業拆借利率的方法上採取的任何改變，都可能導致報告的倫敦銀行間同業拆借利率突然或長期增加或減少。如果發生這種情況，我們的利息支付可能會發生變化。此外，未來變化的程度和方式的不確定性可能會導致利率和/或付款高於或低於LIBOR保持目前形式的情況。

截至2021年12月31日，我們擁有與倫敦銀行同業拆借利率掛鈎的合約，例如我們的無擔保循環信貸安排和利率衍生品。我們正在監測和評估相關風險，包括貸款利息或衍生工具的收付金額。這些風險與將合同過渡到新的替代費率有關，包括可能發生的任何由此產生的價值轉移。如果LIBOR受到限制或終止，與LIBOR掛鈎的貸款、證券或衍生品工具的價值也可能受到影響。對於一些票據來説，過渡到替代匯率的方法可能具有挑戰性，因為它們可能需要與各自的交易對手進行談判。我們的無抵押循環信貸安排包含規定當LIBOR不再作為基準利率時要採用的替代利率計算方法。

我們目前預計，我們債務協議中包含的LIBOR指數利率將在2023年6月30日之前有效。我們預計將使用我們協議中規定的語言管理向首選替代費率的過渡，然而，未來的市場狀況可能不允許立即實施所需的修改，並且我們可能會在這樣做的過程中產生重大關聯成本。我們將繼續監測和評估對我們的債務償付和相關債務價值的潛在影響，然而，我們無法預測LIBOR指數利率(不包括在我們的債務協議中且不再公佈的一週和兩個月期限)何時停止可用。

與我們普通股相關的風險

我們B類普通股的流通股數量可能會增加或減少。

截至2021年12月31日，預留了2000萬股B類普通股，用於A、C和D類已發行普通股轉換後的發行，用於行使購買B類普通股的期權時發行，以及用於根據其他激勵計劃發行股票。A、C、D類普通股可按股轉換為B類普通股。在這些股份被轉換為B類普通股或被行使為B類普通股的範圍內，可在公開市場交易的B類普通股的數量將大幅增加，而目前B類普通股的持有者將擁有較小比例的B類普通股。

此外，我們的董事會不時批准股票回購計劃，授權我們以當前市場價格在公開市場上購買我們B類普通股的股票，或在市場外的談判交易中購買。這種回購減少了我們B類普通股的流通股數量。2021年4月，我們的董事會批准重啟2020年4月暫停的股票回購計劃，這是多項新冠肺炎倡議的一部分。在2021年期間，結合我們的股票回購計劃，我們回購了大約840萬股票，總成本約為12.億美元。截至2021年12月31日，我們擁有根據該計劃，可用的回購授權總額約為3.58億美元。

相反，作為產生額外資金以運營和擴大業務的潛在手段，我們可能會不時通過出售股票來發行股票，這將增加我們B類普通股的流通股數量。基座

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根據我們股票的市場價格、借款和用途的利率或現金的潛在用途、回購或發行我們的股票等因素，可能會對我們未來的基本和稀釋後每股收益產生稀釋效應。

A類和C類普通股的持有者擁有選舉我們的大多數董事會成員和大多數普通股東投票權的權利，其中大部分由我們的董事會執行主席艾倫·B·米勒擁有。

我們重新註冊的公司證書規定，在董事選舉方面，A類普通股的持有者與C類普通股的持有者一起投票，B類普通股的持有者與D類普通股的持有者一起投票，我們所有普通股的持有者每股有一票的投票權。

截至2021年3月25日，A類和C類普通股的股份佔我們普通股總流通股的8.5%，有權選舉五名董事會成員，並於該日佔我們一般投票權的88.0%。截至2021年3月25日，B類和D類普通股(不包括行使期權後可發行的股份)佔我們普通股流通股的91.5%，有權選舉兩名董事會成員，並於該日佔我們一般投票權的12.0%。

關於董事選舉以外的其他事項，我們的重新註冊證書規定，A類、B類、C類和D類普通股的持有者作為一個類別一起投票，除非法律另有規定。

每一股A類普通股使其持有人有一票投票權；每一股B類普通股使其持有人有十分之一的投票權；每一股C類普通股使其持有人有100票的投票權(前提是C類普通股持有人持有的A類普通股股份數量等於其持有的C類普通股股數的十倍)；而每一股D類普通股使其持有人有權獲得10票(前提是D類普通股持有人持有的B類普通股數量等於其持有的D類普通股數量的10倍)。

如果C類或D類普通股的持有者持有的A類或B類普通股的數量分別少於持有者所持的C類或D類普通股股數的十倍，則該持有者每持有一股C類普通股或每股D類普通股將只有一票投票權，或每股D類普通股的表決權超過其持有的A類或B類普通股股數的十分之一。董事會可酌情要求受益所有者提供令人滿意的證據，證明該所有者持有的A類或B類普通股分別是C類或D類普通股的十倍，如果這些事實在我們的股票記錄中不明顯的話。

由於絕大多數A股和C股由艾倫·B·米勒先生及其家族成員控制，其中包括首席執行官馬克·D·米勒、總裁和董事，而他們可以選舉公司多數董事，並且可以在沒有任何其他股東投票的情況下實施或否決大多數需要股東批准的行動，因此在監督公司管理層方面存在潛在的利益衝突。

此外，由於這種集中控制可能會阻止其他公司發起任何可能對我們的業務有利的潛在合併、收購或其他控制權變更交易，因此我們的業務和前景以及我們證券的交易價格可能會受到不利影響。

沒有。

行政和行政辦公室與商業健康保險公司

我們在普魯士國王和賓夕法尼亞州韋恩、田納西州布倫特伍德、德克薩斯州丹頓和內華達州里諾擁有各種寫字樓。

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設施

下表列出了設施的名稱、位置、類型，以及急性護理醫院和行為保健設施的許可牀位數量：

急症護理醫院

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住院患者行為保健設施

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