美國證券交易委員會表3

表格3 美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549

證券實益所有權初述

根據1934年證券交易法第16(A)條提交
或1940年“投資公司法”第30(H)條
OMB審批
OMB編號： 3235-0104
估計平均負擔
每次回覆的小時數： 0.5
1.報告人姓名或名稱及地址*
威廉姆斯邁克爾·布拉德利
(最後一個) (一) (中)
C/O QUALTEK服務公司
475哨兵大道E，200套房
(街道)
藍鈴 帕 19422
(城市) (州) (Zip)
2.需要報表的事件日期 (月/日/年)
02/14/2022 		3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 QualTek服務公司。 [QTEK ]
4.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
董事 10%的所有者
X 高級職員(請在下面註明頭銜) 其他(在下面指定)
首席商務官
5.如有修改，原件提交日期 (月/日/年)
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
X 由一名報案人提交的表格
由多於一名報案人提交的表格
表一-實益擁有的非衍生證券
1.保安職稱(Instr. 4) 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) 3.所有權形式：直接(D)或間接(I)(Instr. 5) 4.間接實益所有權的性質(實例 5)
B類普通股 82,013 I 見腳註(1)
表二-實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券(Instr. 4) 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) 4.衍生證券折算或行權價格 5.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 5) 6.間接實益所有權的性質(實例 5)
可行使的日期 到期日 標題 股份的數額或數目
甲類單位(2) (3) (3) A類普通股 82,013 0.00(2) I 見腳註(1)
回覆説明：
1.本表格3所填報的證券由QualTek Management持有。註冊人的首席執行官Christopher S.Hisey是QualTek Management的管理成員，因此可以被認為對QualTek Management持有的股份擁有投票權和處置權。
2.代表QualTek Management HoldCo，LLC(“QualTek Management”)中的單位。QualTek Management中的每個單位可交換為QualTek HoldCo，LLC的一個公共單位(“QualTek HoldCo”)和一股QualTek Services Inc.的B類普通股(“註冊人”)，但須按慣例進行調整。根據註冊人與協議其他各方於2022年2月14日簽署的第三次修訂和重新簽署的有限責任公司協議(“第三A&R LLCA”)，QualTek HoldCo的每股普通股(連同註冊人的一股B類普通股換取一股註冊人的A類普通股)可兑換一股註冊人的A類普通股。在交換QualTek Holdco的普通股後，註冊人的同等數量的B類普通股將被交付給註冊人，並免費註銷。
3.根據第三次A&R LLCA，報告人持有的QualTek HoldCo普通股不得兑換註冊人的A類普通股，直到某些鎖定期到期或免除。
備註：
附件24.1--授權書
/s/邁克爾·B·威廉姆斯(Michael B.Williams) 02/24/2022
**舉報人簽名 日期
提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。
*如果表格由多名報告人提交， 看見 Instruction 5 (b)(v).
**故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。
除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。