美國
個國家
美國證券交易委員會
華盛頓特區,20549
附表13G
根據1934年的證券交易法
(修訂編號:2)*
CollPlant 生物技術有限公司
(髮卡人姓名)
普通股,每股面值1.5新西蘭元(包括以美國存托股份(ADS)為代表的普通股,比例為每股美國存托股份一股普通股)
(證券類別名稱)
19516R107
(CUSIP號碼)
雷金納德·J·哈格羅夫
安娜·哈格羅夫
上層Tater信託基金
C/o雷金納德·J·哈格羅夫
1000名韋斯特班克博士,STE#2A
德克薩斯州奧斯汀,郵編:78746
將 複製到:
傑森·R·申德爾
謝潑德,穆林,Richter&Hampton LLP
四個恩巴卡迪羅中心
安巴卡迪羅中心,17樓
加利福尼亞州舊金山,郵編:94111
(650) 815-2600
(授權接收通知和通信的人員的姓名、地址和電話號碼 )
2021年12月31日
(需要提交此 報表的事件日期)
選中相應的框以指定規則, 此計劃將根據該規則進行歸檔:
¨ Rule 13d-1(b)
規則13d-1(C)
¨
Rule 13d-1(d)
*本封面的剩餘部分應填寫,以供報告人在本表格上就 主題證券類別進行初始備案,以及任何後續修訂,其中包含的信息可能會改變 上一個封面中提供的披露內容。
本封面其餘部分所要求的信息 不應被視為根據1934年《證券交易法》(下稱《證券交易法》)第18條的規定提交的 或以其他方式承擔該法該章節的責任,但應受該法所有其他條款的約束(但是, 請參閲《註釋》)。
CUSIP 19516R107號 | Page 2 of 10 |
1. | 舉報人姓名 :The Up Ground Tater Trust | |
2. | 如果是組成員,請選中 相應的框 | (a) ¨ (b) x |
3. | 美國證券交易委員會 僅限使用 | |
4. | 公民身份 或組織地點:德克薩斯州 |
數量
個 個共享 受益匪淺 所有者 每個 報告 具有 |
5. | 唯一投票權:20.4萬股普通股 |
6. | 共享 投票權:0 | |
7. | 唯一 處分權:20.4萬股普通股 | |
8. | 共享 處置權:0 |
9. | 合計 每位報告人實益擁有的金額:20.4萬股普通股 | |
10. | 如果第(9)行的合計金額不包括某些份額,請選中 框(參見説明) | ¨ |
11. | 第(9)行金額表示的班級百分比 :1.91%(1) | |
12. | 報告人類型 (參見説明):OO |
(1)基於發行人已發行且截至2021年9月30日已發行且已發行的10,691,622股普通股(該數字載於外國私人發行人於2021年11月18日提交給美國證券交易委員會的2021年11月6-K表格 報告中)。
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CUSIP 19516R107號 | Page 3 of 10 |
1. | 報告人姓名 :安娜·哈格羅夫 | |
2. | 如果是組成員,請選中 相應的框 | (a) ¨ (b) x |
3. | 美國證券交易委員會 僅限使用 | |
4. | 國籍 或組織地點:美利堅合眾國 |
數量
個 個共享 受益匪淺 所有者 每個 報告 具有 |
5. | 唯一 表決權:10,000股普通股 |
6. | 共享 投票權:6000股普通股(1) | |
7. | 唯一 處分權:10,000股普通股 | |
8. | 共享 處分權:6000股普通股(1) |
9. | 合計 每位報告人實益擁有的金額:16,000股普通股 | |
10. | 如果第(9)行的合計金額不包括某些份額,請選中 框(參見説明) | ¨ |
11. | 第(9)行金額表示的班級百分比 :0.15%(2) | |
12. | 報告人類型 (參見説明):in |
(1)代表報告人的子女持有的發行人相關美國存托股票的普通股。
(2)基於發行人已發行且截至2021年9月30日已發行且已發行的10,691,622股普通股(該數字載於外國私人發行人於2021年11月18日提交給美國證券交易委員會的2021年11月6-K表格 報告中)。
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CUSIP 19516R107號 | Page 4 of 10 |
1. | 報告人姓名:雷金納德·J·哈格羅夫 | |
2. | 如果是組成員,請選中 相應的框 | (a) ¨ (b) x |
3. | 美國證券交易委員會 僅限使用 | |
4. | 國籍 或組織地點:美利堅合眾國 |
數量
個 個共享 受益匪淺 所有者 每個 報告 具有 |
5. | 唯一 投票權:25,000股普通股 |
6. | 共享 投票權:6000股普通股(1) | |
7. | 唯一 處分權:2.5萬股普通股 | |
8. | 共享 處分權:6000股普通股(1) |
9. | 合計 每位報告人實益擁有的金額:31,000股普通股 | |
10. | 如果第(9)行的合計金額不包括某些份額,請選中 框(參見説明) | ¨ |
11. | 第(9)行金額表示的班級百分比 :0.29%(2) | |
12. | 報告人類型 (參見説明):in |
(1)代表報告人的子女持有的發行人相關美國存托股票的普通股。
(2)基於發行人已發行且截至2021年9月30日已發行且已發行的10,691,622股普通股(該數字載於外國私人發行人於2021年11月18日提交給美國證券交易委員會的2021年11月6-K表格 報告中)。
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CUSIP 19516R107號 | Page 5 of 10 |
第1(A)項。 | 髮卡人姓名: |
CollPlant BioTechnologies Ltd.(“發行人”)
第1(B)項。 | 發行人主要執行辦公室地址: |
魏茨曼科學園奧本海默街4號
雷霍沃特7670104,以色列
第2(A)項。 | 提交人姓名: |
本聲明由下面列出的個人和 個實體提交,所有這些個人和實體在本文中統稱為“報告人”。
(I)德州信託組織The Up Ground Tater Trust,
(Ii)安娜·哈格羅夫(Anna Hargrove),個人,及
(Iii)雷金納德·J·哈格羅夫(Reginald J.Hargrove),個人。
第2(B)項。 | 主要營業辦事處地址或住所(如無): |
每位報告人員的主要業務辦公室的地址是德克薩斯州奧斯汀,Ste#2A,Ste#2A,Westbank DR 1000,郵編:78746。
第2(C)項。 | 公民身份: |
請參閲每個封面的第4項。
第2(D)項。 | 證券類別名稱: |
請參閲本申請的封面。
第2(E)項。 | CUSIP編號: |
19516R107.
第三項。 | 如果本聲明是根據§240.13d-1(B)或 240.13d-2(B)或(C)提交的,請檢查提交人是否為a: |
不適用。
第四項。 | 所有權。 |
(A)實益擁有的金額 :
請參閲每個封面的第9項。
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(b) | 班級百分比: |
請參閲每個封面的第11項。
(c) | 此人擁有的股份數量 : |
(I)投票或指示投票的唯一 權力:
請參閲每個封面的第5項。
(Ii)分享 投票或指示投票的權力:
請參閲每個封面的第6項。
(Iii)處置或指示處置以下物品的唯一 權力:
請參閲每個封面的第7項。
(Iv)共享 處置或指示處置以下項目的權力:
請參閲每個封面的第8項。
第五項。 | 擁有一個階級百分之五或更少的所有權。 |
如果提交聲明是為了報告截至本報告日期 ,報告人已不再是該類別證券超過5%的實益擁有人這一事實,請勾選 以下x。
第六項。 | 代表另一個人擁有超過百分之五的所有權。 |
不適用。
第7項。 | 母公司控股公司或控制人報告的 獲得證券的子公司的標識和分類。 |
不適用。
第八項。 | 集團成員的識別和分類。 |
不適用。
第九項。 | 集團解散通知書。 |
不適用。
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CUSIP 19516R107號 | Page 7 of 10 |
第10項。 | 認證。 |
通過在下面簽名,我證明,據我所知和所信, 上述證券不是為了改變或影響證券發行人的控制權而收購和持有的,也不是與任何具有該目的或效果的交易相關或作為參與者持有的 ,但僅與§240.14a-11項下的提名相關的活動除外。
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CUSIP 19516R107號 | Page 8 of 10 |
簽名
經合理查詢 ,並盡本人所知所信,茲證明本聲明所載信息真實、完整、正確。
日期:2022年2月24日 | 上層Tater信託基金 |
發信人:: | /s/雷金納德·J·哈格羅夫 | |
姓名: | 雷金納德·J·哈格羅夫 | |
標題: | 受託人 | |
日期:2022年2月24日 | 姓名: | /s/安娜·哈格羅夫 |
日期:2022年2月24日 | 姓名: | /s/雷金納德·J·哈格羅夫 |
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展品索引
展品
附件A:聯合備案協議。
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附件A
聯合提交協議
根據修訂後的1934年證券交易法第13d-1(K)條,簽字人同意代表他們各自在附表13G上聯合提交一份關於CollPlant BioTechnologies Ltd.的普通股每股面值1.5新謝克爾(包括美國存托股份(ADS)代表的普通股 ,比例為每美國存托股份一股普通股)的聲明,並進一步同意
以下簽字人進一步同意,本合同各方有責任 及時提交關於附表13G及其任何修正案的聲明,並對其中包含的有關該方的信息 的準確性和完整性負責;但是,除非該方知道或有理由相信該等信息是不準確的,否則任何一方均不對有關任何其他方的信息的準確性或完整性負責。
本聯合備案協議可以副本書的形式簽署,其效力 就如同每份副本書上的簽名都在同一份文書上一樣。
茲證明,以下簽字人已於2022年2月24日簽署了本協議 。
日期:2022年2月24日 | 上層Tater信託基金 |
發信人:: | /s/雷金納德·J·哈格羅夫 | |
姓名: | 雷金納德·J·哈格羅夫 | |
標題: | 受託人 | |
日期:2022年2月24日 | 姓名: | /s/安娜·哈格羅夫 |
日期:2022年2月24日 | 姓名: | /s/雷金納德·J·哈格羅夫 |
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