美國證券交易委員會表3
| 表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 證券實益所有權初述 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.需要報表的事件日期
(月/日/年) 12/22/2021 |
3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 格林羅斯控股有限公司 [GNR ] | |||||||||||||
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4.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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5.如有修改，原件提交日期
(月/日/年) |
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6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-實益擁有的非衍生證券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.保安職稱(Instr. 4) | 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) | 3.所有權形式：直接(D)或間接(I)(Instr. 5) | 4.間接實益所有權的性質(實例 5) |
| 表二-實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) | 4.衍生證券折算或行權價格 | 5.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 5) | 6.間接實益所有權的性質(實例 5) | ||
| 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||
| 私下授權(1) | (2) | (3) | 普通股 | 10,000(4) | (5) | I | 作者：Greenrose Associates LLC(6) |
| 回覆説明： |
| 1.Greenrose Associates LLC(“保薦人”)發行可轉換為私募認股權證的C類單位，而報告人並非該公司的成員。被選為獲得私人授權書的舉報人。私人認股權證不可贖回。 |
| 2.私人認股權證於2021年12月30日開始可行使，以發行人完成初步合併(2021年11月26日)或2021年2月10日後30天內較晚者為準。 |
| 3.私人認股權證將在發行人完成最初業務合併後五年即2026年11月26日到期。 |
| 4.包括：10,000股作為私募認股權證基礎的普通股。 |
| 5.私人認股權證使報告人有權以每股11.50美元的價格購買最多1萬股Greenrose Holding Company Inc.的普通股，價格可能會有所調整。 |
| 6.報告人不是保薦人成員，對保薦人沒有投票權或投資控制權。報告人放棄對保薦人持有的證券的所有權。 |
| /s/斯科特·科恩 | 02/23/2022 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 Instruction 5 (b)(v). | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||