{BR}美國證券交易委員會表格4{BR}
| 表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 實益所有權變更聲明 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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| 如果不再受第16節的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 | |||||||||||||||||
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 VAPOTHERM Inc. [VAPO ] |
5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 09/08/2021 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) 09/10/2021 |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安職稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) | 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | |||
| 代碼 | V | 金額 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
| 普通股 | 09/08/2021 | J(1) | 209,992 | D | $0(1) | 1,750,819 | I | 由3x5 Partner，LLC提供(2) | ||
| 普通股 | 09/08/2021 | J(3) | 559,833 | D | $0(3) | 1,190,986 | I | 由3x5 Partner，LLC提供(2) | ||
| 普通股 | 09/08/2021 | J(1) | 2,635 | A | $0(1) | 1,193,621 | I | 由3x5 Partner，LLC提供(2) | ||
| 普通股 | 09/08/2021 | J(3) | 111,176(4) | A | $0(3) | 1,304,797(5) | I | 由3x5 Partner，LLC提供(2) | ||
| 普通股 | 09/08/2021 | J(3) | 1,492 | A | $0(3) | 4,476 | I | 作者：安東尼·L·阿納裏奇信託基金 | ||
| 普通股 | 20,041(6) | D | ||||||||
| 表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 收購(A)或處置(D)衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券價格(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 11.間接實益所有權的性質(實例 4) | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||||||
| 回覆説明： |
| 1.3x5特別機會基金(3x5 Special Opportunity Fund，L.P.)按比例將股份分配予其普通合夥人及有限責任合夥人，而無須代價。 |
| 2.報告人是3x5 Partners，LLC的管理成員。3x5 Partners，LLC是Vaptherm Investors，LLC的管理成員，也是3x5 Special Opportunity Partners，LLC的成員，3x5 Special Opportunity Partners，LLC是3x5 Special Opportunity Fund，L.P.的普通合夥人。由於這些關係，3x5 Partners，LLC可以被視為間接實益擁有由Vaptherm Investors，LLC和3x5 Special Opportunity Fund，L.P.直接持有的股票。作為3x5 Partners，LLC的管理成員，報告人分享對此類證券的投票權和否決權報告人不承擔1934年證券交易法第16條(經修訂或其他規定)所指的此類證券的實益所有權，但在其金錢利益範圍內除外。 |
| 3.由Vaptherm Investors，LLC按比例分配股份，而不對其成員進行對價。 |
| 4.2021年9月10日提交的原始表格4已通過此表格4修正案進行了修改和重述，以更正Vaptherm Investors，LLC按比例分配的股票數量中的錯誤，而不考慮其管理成員3x5 Partners，LLC。 |
| 包括(I)由Arnerich 3x5 Special Opportunity Managers，L.P.持有的7885股，其中3x5 Partners，LLC為總經理；(Ii)由Vaptherm Investors，LLC直接持有的790,754股；(Iii)3x5 Special Opportunity Fund，L.P.直接持有的394,982股；以及(Iv)由3x5 Partners，LLC直接持有的111,176股。 |
| 6.包括報告人的個人退休帳户持有的5000股，以及根據Vaptherm，Inc.2018年股權激勵計劃授予的限制性股票單位，隨着時間的推移將發行的5392股。 |
| /s/Adrain Bryant，作為事實上的律師 | 12/10/2021 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||