{BR}美國證券交易委員會表格4{BR}
| 表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 實益所有權變更聲明 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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| 如果不再受第16節的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 | |||||||||||||||||
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Simply，Inc. [簡單 ] |
5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 10/21/2021 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安職稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) | 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | |||
| 代碼 | V | 金額 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
| 表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 收購(A)或處置(D)衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券價格(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 11.間接實益所有權的性質(實例 4) | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||||||
| 可轉換票據 | $2.5 | 10/21/2021 | P(1) | 300,000 | 10/21/2021 | 04/21/2022 | 可轉換票據 | 300,000 | $750,000(5) | 2,600,000 | D | ||||
| 認股權證 | $2.75 | 10/21/2021 | P(2) | 300,000 | 04/21/2022 | 04/21/2025 | 認股權證 | 300,000 | $750,000(5) | 2,600,000 | D | ||||
| 可轉換票據 | $2.5 | 11/05/2021 | P(3) | 200,000 | 11/05/2021 | 05/05/2022 | 可轉換票據 | 200,000 | $500,000(6) | 2,600,000 | D | ||||
| 認股權證 | $2.75 | 11/05/2021 | P(4) | 200,000 | 05/05/2022 | 05/05/2025 | 認股權證 | 200,000 | $500,000(6) | 2,600,000 | D | ||||
| 回覆説明： |
| 1.2021年10月21日，發行人為SOL環球投資公司(SOL)的利益簽署了一份無擔保可轉換票據(可轉換票據1)，使SOL有權將可轉換票據項下的本金75萬美元和任何應計和未支付的利息轉換為普通股，轉換價格為每股2.50美元。可轉換票據1將於2022年4月21日到期。 |
| 2.2021年10月21日，發行人和SOL簽訂了一項認股權證協議(認股權證協議1)，授予SOL 30萬份認股權證，它可以每股2.75美元的行使價將這些認股權證轉換為最多30萬股普通股。 |
| 3.2021年11月5日，發行人籤立了一份無擔保可轉換票據(可轉換票據2)，以使SOL有權將可轉換票據項下的本金50萬美元和任何應計和未支付的利息轉換為普通股，轉換價格為每股2.50美元。可轉換票據2將於2022年5月5日到期。 |
| 4.2021年11月5日，發行人和SOL簽訂了一項認股權證協議(認股權證協議2)，授予SOL 20萬份認股權證，它可以每股2.75美元的行使價將這些認股權證轉換為最多20萬股普通股。 |
| 5.作為單一交易的一部分，發行人簽訂可轉換票據1和認股權證協議1的總對價為75萬美元。 |
| 6.作為單一交易的一部分，發行人簽訂可轉換票據2和認股權證協議2的總對價為50萬美元。 |
| /s/安德魯·德弗朗西斯科 | 12/06/2021 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||