韋瑟福德國際公司
限售股單位獎勵協議
根據
修訂並重述2019年股權激勵計劃
(時間和懸崖歸屬)
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參會嘉賓：上海世行、世行。
授予日期：美國銀行*
已授予的限售股數量：股，100股。
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根據根據愛爾蘭法律組織的公共有限公司(“公司”)和上述參與者之間簽訂的、日期為上述授出日期的本限制性股票單位獎勵協議(本“協議”)，根據委員會管理的有效和不時修訂的“2019年股權激勵計劃”(“計劃”)，Weatherford International PLC與上述參與者簽訂了本協議(“本協議”)；以及(“計劃”)由委員會管理(定義見“計劃”)；以及
鑑於，根據該計劃已確定，向參與者授予本文提供的限制性股份單位(“RSU”)將符合本公司的最佳利益。
因此，考慮到下文所列的相互契諾和承諾，並出於其他善意和有價值的對價，特此確認這些對價的收據和充分性，本合同雙方在此相互約定並達成如下協議：
1.參照合併，計劃單據入庫。本協議在所有方面均受本協議條款和條款的約束(包括但不限於在任何時候和不時通過的對本協議的任何修訂，除非此類修訂明確不適用於本協議項下提供的裁決)，所有條款和條款均作為本協議的一部分並納入本協議，就像它們各自在本協議中明確規定一樣。除本協議另有規定外，本協議中未定義的任何大寫術語的含義與本計劃中賦予該術語的含義相同。參賽者特此確認已收到本計劃的真實副本，並確認參賽者已仔細閲讀並完全理解本計劃的內容。如果本協議的條款與本計劃的條款有任何衝突，以本計劃的條款為準。
2.頒發限售股單位獎。自上述授予日期起，公司特此向參賽者發放上述指定數量的RSU。除AS外
在本計劃另有規定的情況下，參與者同意並理解本協議中包含的任何內容均不向參與者提供任何保護，使其不會因任何原因在未來可能稀釋參與者在本公司的權益，並且不得對與RSU相關股份的現金或其他財產、分配或其他權利進行任何調整，除非本計劃或本協議另有明確規定。
3.歸屬。
(A)除本合同第3(B)-3(D)節的規定另有規定外，受本裁決約束的所有RSU應歸屬於[第一][第二][第三]授予日的週年紀念，前提是參與者在授予日(“授予日”)之前沒有終止合同。在歸屬日期之前的期間內不得按比例或部分歸屬，前提是參與者在歸屬日期之前繼續為本公司或其任何子公司提供服務。
(B)控制權的變更。除第4(D)款另有規定外，如果控制權變更發生，控制權變更的繼承人或買方已承擔了公司對RSU的義務或提供了替代裁決，而參與者有資格終止(如本公司的控制權變更服務計劃中所定義)，RSU應在緊接服務終止前成為完全歸屬，所有剩餘的沒收限制應立即從歸屬日期起失效，歸屬日期應被視為此類終止的日期。(見附件4(D)節的説明：見第4(D)條)，如果控制權變更發生，控制權變更的繼承人或購買人已承擔了公司對RSU的義務或提供了替代裁決，而參與者有資格終止(如本公司的控制權變更服務計劃所定義)，則RSU應成為完全歸屬的，所有剩餘的沒收限制應從歸屬日期起立即失效但如果該合格終止發生在控制權變更之前，則RSU應在緊接控制權變更之前變為完全歸屬，所有剩餘的沒收限制應在緊接控制權變更之前立即失效，歸屬日期應被視為控制權變更的日期。
(C)委員會酌情決定加速轉歸。除上述規定外，委員會可隨時以任何理由自行決定加速授予RSU。
(D)沒收。在符合第(3)節條款的情況下，所有未授予的RSU應在參與者因任何原因終止時立即沒收。
4.股份的交付。
(A)一般情況。在本章程第4(B)及(C)節條文的規限下，於歸屬日期後十(10)日內，參與者將收到與歸屬日期已歸屬的RSU數目相對應的股份數目，減去本公司根據本章程第(8)節扣留的任何股份。
(B)停電期。如果參與者在根據本條款第(4)(A)節進行分配的日期受到公司的任何“封殺”政策或公司施加的其他交易限制，則應改為在以下兩個日期中較早的日期進行分配：(I)參與者不受任何此類政策或限制的日期和(Ii)較晚的日期(A)本應進行分配的日曆年末
(B)(B)在緊接根據本條例本應作出該分發的日期後兩個半月屆滿之前的一段時間內作出該等分發，以及(B)在緊接該日期之前的一段時間內作出該等分發。
(C)第2409A條。如果RSU被認為是受守則第409A節約束的遞延補償項目，並且股票可以根據參與者的離職(符合守則第409A(A)(2)(A)(I)節的含義)在某一時間或多個時間進行分配，並且參與者在離職之日的參與者既要繳納美國聯邦所得税，又要繳納“指定僱員”(符合守則第409a(A)(2)(B)(I)節的含義)。在參與者離職開始的6個月期間內可發行的任何股票，將在參與者離職開始的6個月期限的最後一天(或如果參與者在此期間去世，則在參與者去世後30天內)的最後一天之後的第一天發行。該等股份應為有效發行、繳足股款及免評税。
(D)釋放。根據第3(B)或(C)條有資格歸屬的受RSU約束的股份的接收，應以本公司合理滿意的形式簽署並不撤銷以本公司為受益人的全面解除債權。
5.分權；股東權利。本協議項下可發行股數的現金股息應代表參與者就授予參與者的每個RSU記入股利賬簿記賬賬户；但此類現金股息不得被視為再投資於股票，且應在RSU相關股票按照本章程的規定交付給參與者的同時，持有未投資、無利息並以現金支付。股票股利應代表參與者就授予參與者的每個RSU記入股利賬簿記賬賬户；但此類股票股息應在RSU的標的股份按照本法規定交付給參與者的同時以股票支付。除本協議另有規定外，除非參與者成為該等股票的記錄持有人，否則該參與者無權作為股東對任何RSU所涵蓋的任何股份享有任何權利。
6.不可轉讓性。除按照本計劃第10(C)節的規定外，參與者(或因遺囑或繼承法轉讓而持有RSU的參與者的任何受益人)不得以任何方式出售、交換、轉讓、轉讓、質押、抵押、擔保或以任何方式出售、交換、轉讓、轉讓、質押、擔保或質押根據本協議和本計劃發放的RSU及其任何權利和權益。
(七)執法權、管轄範圍和地點。
(A)對本協議條款產生的所有問題應由德克薩斯州法律的適用決定，不會對其中的任何法律衝突條款產生任何影響，除非德克薩斯州法律被聯邦法律先發制人。本公司在本協議項下出售和交付股票的義務受適用法律的約束，並須經授權、發行、出售或交付該等股票所需的任何政府當局批准。參與者和公司(各為“一方”)
不可撤銷且無條件地同意，根據本協議或與本協議有關的任何過去、現在或未來的爭議、爭議或索賠；參與者與本公司或其任何子公司(與本公司、“公司各方”合稱)之間的任何僱傭或其他協議；任何聯邦、州、地方或外國法規、法規、法律、條例或普通法(包括但不限於任何禁止歧視的法律)；或與參與者的僱傭或終止有關的任何僱傭或其他協議；涉及參賽者和公司任何一方當事人，包括參賽者提出的索賠和針對參賽者提出的索賠，均應提交美國仲裁協會(“AAA”)進行有約束力的仲裁解決；但本合同中的任何規定均不得要求對法律規定不能作為強制性仲裁協議標的的索賠或指控進行仲裁。雙方還同意僅以個人為基礎進行仲裁，本協議不允許在任何集體或代表仲裁程序中以原告或集體成員的身份提出集體仲裁或任何索賠，仲裁員不得合併超過一個人的索賠，也不得以其他方式主持任何形式的代表或集體訴訟，涉及不同員工的索賠應在單獨的程序中審理。在本協議項下的仲裁開始後10個工作日內，雙方應各自指定一名仲裁員，該仲裁員應是德克薩斯州休斯敦一家“Amlaw 200”律師事務所的前合夥人；在選定後20個工作日內，指定的仲裁員應從AAA商業仲裁員小組中指定一名中立的仲裁員。此類仲裁應在德克薩斯州休斯敦進行。, 仲裁員應適用德克薩斯州法律，包括德克薩斯州法院適用的聯邦成文法。仲裁員(而不是任何聯邦、州或地方法院或裁決機構)有權獨家解決與本協議的解釋、適用性、可執行性和/或形成有關的任何爭議，包括但不限於以下爭議：(I)特定索賠根據本協議接受仲裁，和/或(Ii)本條款7的任何部分無效或可撤銷。仲裁員應當在仲裁聽證結束之日起30日內作出裁決書(包括事實陳述和裁決理由)。除本協議另有規定外，除非適用法律要求(包括適用證券法下的公開披露)，否則當事人應嚴格保密任何仲裁，不得披露任何索賠或抗辯的存在或性質；與任何索賠或抗辯相關的任何文件、函件、訴狀、簡報、證物或交換或提交的信息；或任何索賠、辯護或爭論(統稱為“仲裁材料”)的任何裁決、決定或結果給任何第三方，但當事人的法律顧問和/或税務顧問或此類類似顧問除外(適用方應確保其遵守這些保密條款)。除下文第7(C)款所規定的外，仲裁員無權判給律師費或費用、懲罰性賠償、補償性賠償、精神痛苦損害賠償、罰金或未按勝訴方實際損失衡量的任何其他損害賠償，除非此類救濟是根據提出索賠的法規、條例或條例明確規定的範圍內的情況下進行的，否則仲裁員無權判給律師費或費用、懲罰性損害賠償、補償性損害賠償、精神損害賠償、罰金或未按勝訴方實際損失衡量的任何其他損害賠償。同意仲裁他們在本協議項下的索賠, 雙方特此承認並同意，他們放棄在法庭和/或由陪審團進行審判的權利。
(B)在任何法院程序質疑或強制執行仲裁員裁決的情況下，雙方特此同意德克薩斯州哈里斯縣的州法院和聯邦法院的專屬管轄權；同意在該管轄權下的專屬地點；並放棄任何關於該管轄權是不便或不適當的法院的主張。不得向任何法院提出中間上訴，也不得提出任何動議，要求撤銷仲裁員的任何非仲裁命令。
終局裁決，除法律另有要求外，不影響仲裁的全部內容。雙方同意採取一切必要措施保護仲裁材料在任何法庭程序中的機密性，同意盡最大努力將所有保密信息(和包含保密信息的文件)密封存檔，並同意輸入包含本協議保密條款的適當保護令。
(C)參與者和公司各方應各自承擔與本協議相關的費用、律師費和其他費用；但任何此類訴訟的勝訴方應由另一方全額償還勝訴方在勝訴或辯護(包括任何上訴程序)中發生的所有費用，包括合理的律師費、法庭費用、專家或諮詢費以及合理的差旅費和住宿費。
8.繳税。
(A)參保人承認，無論本公司或參保人的僱主(如有不同)採取任何行動，與參保人蔘與本計劃有關併合法適用於參保人的所有所得税、社會保險、工資税、附帶福利税、臨時付款或其他税收相關項目(“税務相關項目”)的最終責任是且仍然是參保人的責任，並且可能超過公司或僱主實際扣繳的金額(如果有)。參與者還承認，公司和僱主(I)不會就與RSU的任何方面相關的任何税務項目的處理作出任何陳述或承諾；及(Ii)不承諾也沒有義務構建補助條款或RSU的任何方面，以減少或消除參與者對税收相關項目的責任或實現任何特定的税收結果。此外，如果參與者在多個司法管轄區接受與税收相關的項目，則參與者承認公司和/或僱主(或前僱主，視情況而定)可能被要求在多個司法管轄區預扣或説明與税收相關的項目。
(B)為履行本公司及/或僱主關於税務相關項目的任何預扣義務，本公司將扣留在歸屬RSU時可發行的股份。作為替代或補充，對於任何適用的扣繳事件，參與者授權公司和/或僱主或其各自的代理人酌情通過以下一項或多項組合來履行其關於所有與税收有關的項目的義務(如果有)：(I)扣繳公司或僱主支付給參與者的工資或其他現金補償；(Ii)從出售通過自願出售或公司安排的強制出售(根據本授權代表參與者，未經進一步同意)獲得的股份的收益中扣留；和/或(Iii)要求參與者向本公司或關聯公司支付與税收有關的金額的現金；(Ii)通過自願出售或通過公司安排的強制出售(代表參與者在未經進一步同意的情況下)從出售股份所得的收益中扣留；和/或(Iii)要求參與者向本公司或關聯公司支付與税收有關的金額的現金；然而，如果參與者是交易所法案下的公司第16條高級管理人員，則只有在委員會(為滿足交易所法第16b-3條而組成)在適用的扣繳事件之前確定將使用其中一種扣繳方法來代替扣繳股份的情況下，才會使用本節第8(B)(I)、(Ii)和(Iii)節中描述的扣繳方法。(B)(I)(I)、(Ii)和(Iii)只有在委員會(為滿足交易所法第16b-3條的規定而組成)確定將使用其中一種扣繳方法來代替扣繳股份的情況下，才會使用本節所述的扣繳方法。
(C)本公司可通過考慮適用的法定預扣金額或其他適用的預扣費率(包括參與者管轄範圍內的最高適用費率)來預扣與税收相關的項目，在這種情況下，參與者可獲得任何超額預扣金額的現金退款，並且將無權獲得等值的股票金額。參與者不履行與税收有關的義務的，公司可以拒絕發行或者交付股票或者股票出售所得。
9.傳説。本公司可在任何時間放置引用任何適用的聯邦、州或外國證券法對根據本協議發行的代表股票的所有股票(如果有)的限制的圖例。應本公司的要求，參與者應迅速向本公司提交參與者所擁有的代表根據本協議獲得的股份的任何和所有證書(如果有)，以執行本節第(9)款的規定。
10.證券代理。本協議由本公司依據參與者的以下明示陳述和保證簽訂。參與者特此確認、陳述並保證：
(A)參與者已被告知，參與者可能是1933年證券法(修訂後的“證券法”)下第144條所指的“關聯方”，在這方面，本公司部分依賴參與者在本節第10節中提出的陳述。
(B)如參與者被視為證券法第144條所指的聯屬公司，則根據本協議可發行的股份必須無限期持有，除非豁免任何適用的轉售限制，或本公司就該等股份提交額外的登記聲明(或“重新發售招股説明書”)，而本公司並無義務登記該等股份(或提交“重新發售招股説明書”)。
(C)如果參與者被視為證券法第144條所指的關聯公司，則參與者理解：(I)根據第144條規定的註冊豁免將無法獲得，除非(A)本公司股票當時存在公開交易市場，(B)公眾可以獲得關於本公司的足夠信息，以及(C)遵守第144條的其他條款和條件或對其的任何豁免，以及(Ii)根據本規則可發行的任何股票只能按照條款進行有限數量的出售。
11.Clawback。參賽者應遵守本計劃第(19)節規定的公司退還、沒收或其他類似政策。參賽者接受本獎項，即視為承認並同意本公司申請、實施及執行本公司所採納的任何該等政策，不論該等政策是在授權日之前或之後採用的(以及與減收、沒收或退還有關的任何適用法律條文)，並已同意本公司可採取必要的行動以執行任何該等政策或適用法律，而參賽者無須進一步考慮或採取行動。
12.最終協議；修正案。本協議和本計劃包含本協議雙方關於本協議所含主題的完整協議，並取代雙方之間關於此類主題的所有先前協議或事先諒解，無論是書面的還是口頭的。本協議可由董事會或委員會隨時修訂：(A)董事會或委員會可自行決定，根據授予日期後發生的任何聯邦或州、税收或證券法或其他法律或法規的任何增加或更改，以及根據適用於獎勵的條款，修改是必要或適宜的；或(B)經參與者同意，除(A)款所述或計劃中規定的情況外，修改是必要的或可取的。(B)除(A)款所述的情況或計劃中規定的情況外，經參與者同意，本協議可由董事會或委員會隨時進行修訂；或(B)在徵得參與者同意後，董事會或委員會可自行決定對任何聯邦或州、税收或證券法或其他法律或法規進行修改。
13.注意事項。本協議要求或允許的所有通知必須以書面形式親自遞送或通過掛號信、要求的回執或回執發送，並且應被視為在收到通知的實際收件人(如果是參與者)在公司的賬簿和記錄中顯示的參與者地址或(如果是公司)在公司的主要辦事處(請注意總法律顧問)收到通知的日期送達。任何根據本協議有權獲得通知的人均可放棄該書面通知。
14.電子交付和參與。本公司可自行決定以電子方式交付與參與計劃有關的任何文件，或以電子方式請求參與者同意參與計劃。收到本RSU贈款後，參與者特此同意以電子交付方式接收此類文件，並同意通過公司或公司指定的第三方建立和維護的在線或電子系統參與計劃。
15.沒有就業權。關於是否以及何時終止服務以及終止原因的任何問題，應由委員會全權酌情決定。本協議沒有賦予您繼續受僱於本公司或任何子公司或為其提供服務的權利，或以任何方式幹擾本公司或任何子公司隨時終止您的僱傭或服務關係的權利，但受本公司與參與者之間有效的任何僱傭協議或其他服務協議的約束。
16.個人資料的轉移。參與者授權、同意並明確同意公司(或任何子公司)出於合法商業目的(包括但不限於本計劃的管理)傳輸與根據本協議授予的RSU有關的任何個人數據信息。這一授權和同意是由參與者自由給予的。
17.遵紀守法。儘管本協議有任何相反的規定，根據本協議發行的RSU(以及RSU結算後的股票)將遵守聯邦、州或外國法律關於此類證券的所有適用要求，以及股票隨後可能在其上上市的任何證券交易所或市場系統的要求。如果發行股票會違反任何適用的聯邦、州或外國證券法律或其他法律或法規，或任何證券交易所或其他證券交易所的要求，則不會根據本協議發行任何股票。
股票隨後可以在其上上市的市場體系。此外，除非(A)證券法項下的註冊聲明於發行時就已發行的股份有效，或(B)本公司法律顧問認為已發行的股份可根據證券法的註冊規定適用豁免條款發行，否則不會根據本協議發行股份。本公司無法從任何具司法管轄權的監管機構取得本公司法律顧問認為合法發行及出售受獎勵限制的任何股份所需的授權(如有)，將免除本公司因未能發行未獲所需授權的股份而承擔的任何責任。作為本協議項下任何發行的條件，本公司可要求參與者滿足任何必要或適當的資格，以證明遵守任何適用的法律或法規，並根據本公司的要求就此類遵守作出任何陳述或擔保。董事會及本公司有關高級人員不時獲授權採取必要及適當行動，向政府當局、證券交易所及其他適當人士提交所需文件，以供發行股份。
18.第409A條。本協議和本計劃旨在豁免或遵守本規範第409a節的適用要求，並應根據該意圖進行限制、解釋和解釋。在本獎項受守則第409a節約束的範圍內，其支付方式應符合守則第2409a節的規定，包括擬議的、臨時的或最終的法規或財政部長和國税局就此發佈的任何其他指導意見。如果旨在豁免或遵守本守則第(409a)節的獎勵不是如此豁免或遵守，或委員會或本公司採取的任何行動，本公司對參與者或任何其他方不承擔任何責任，如果本協議或本計劃下的任何金額或利益受到本守則第(409a)節的處罰，支付此類罰款的責任應僅由參與者承擔，而不是由本公司承擔。
19.沒有關於格蘭特的建議。本公司並不提供任何税務、法律或財務建議，亦不會就參與者參與該計劃或其收購或出售相關股份提出任何建議。參與者在採取任何與該計劃相關的行動之前，應就該參與者參與該計劃一事諮詢其個人税務、法律和財務顧問。
20.針對具體國家的規定。如果適用，RSU和受RSU約束的股票應遵守附錄中為參與者所在國家制定的任何特殊條款和條件。此外，如果參與者搬遷到附錄所列國家之一，該國家/地區的特殊條款和條件將適用於參與者，前提是公司認為出於法律或行政原因，應用該等條款和條件是必要或可取的。本協議的附件是本協議的一部分。
(二)其他要求的強加。本基金受所有適用的法律和法規以及任何政府機構或國家證券交易所的批准(在適用的範圍內)的約束和限制。參與者
同意公司在遵守證券或其他適用於股票發行的法律(包括任何州的“藍天”法律)所需的範圍內，有權在未經參與者同意的情況下單方面修改計劃和本協議。公司保留權利對參與者參與本計劃、RSU和根據本計劃收購的任何股份施加其他要求，只要公司認為出於法律或行政原因是必要或適宜的，並要求參與者簽署為實現上述目的可能需要的任何其他協議或承諾。
22.內幕交易限制/市場濫用法律。參與者承認，參與者可能受到適用司法管轄區(包括但不限於美國)的內幕交易限制和/或市場濫用法律的約束，如果不同，這可能會影響其在被認為掌握公司“內幕消息”(由適用司法管轄區的法律定義)期間根據本計劃獲得或出售股份或股份權利(例如，RSU)的能力。這些法律或法規下的任何限制與根據任何適用的公司內幕交易政策可能施加的任何限制是分開的，並且是附加的。參與者有責任確保其遵守任何適用的限制，並應就此事向其私人法律顧問諮詢。
23.境外資產/賬户報告；外匯管制。參保人承認，根據其居住國的不同，參保人可能會受到外國資產和/或賬户報告要求和/或外匯管制的約束，原因是RSU的歸屬和結算、參與計劃產生的股份或現金的收購、持有和/或轉讓，和/或與計劃相關的經紀或銀行賬户的開立和維持。例如，參與者可能被要求向其所在國家的税務或其他當局報告此類資產、賬户、賬户餘額和價值和/或相關交易。參與者還可能被要求在收到後的一定時間內通過指定銀行或經紀人將根據本計劃收到的銷售收益或其他資金匯回其國家。參與者負責確保遵守任何適用的要求，並應就這些要求向其私人法律顧問諮詢。
24.沒有擔保權利。參與者根據本協議獲得付款的權利不應構成也不應被視為財產或任何形式的信託基金。參與者的權利僅限於根據協議規定獲得股份的權利。對於授予參賽者的任何RSU，參賽者不享有作為公司所有者的任何權利。支付給參賽者的所有福利應僅從公司的一般資產中支付，不得設立單獨或特別基金，也不得進行資產分割以保證向參賽者支付福利。參與者的權利應僅限於本協議中具體列舉的權利，而且這些權利在任何情況下都應僅是針對公司的無擔保合同債權人的權利。
25.裝訂協議；轉讓；修訂。本協議應符合公司及其繼承人和受讓人的利益，對其具有約束力，並可由其強制執行。未經公司事先明確書面同意，參與者不得轉讓本協議的任何部分，該書面同意不得被無理拒絕，
條件反射的或延遲的委員會有權前瞻性或追溯性地修改、更改、暫停、中止或取消RSU；但未經參與者同意，此類修改不得對參與者在本協議項下的權利產生實質性不利影響，除非本協議的第(18)和(21)節以及本計劃的第(14)節另有規定。
26.標題。本協議各部分的標題和標題僅為便於參考而插入，不應被視為本協議的一部分。
27.對口支援。本協議可以一份或多份副本簽署，每份副本應被視為正本，但所有副本應構成一份且相同的文書。通過傳真、便攜文檔格式(.pdf)的電子郵件或旨在保留文檔原始圖形和圖片外觀的任何其他電子方式傳輸的本協議副本簽名頁，將與實際交付帶有原始簽名的紙質文檔具有相同的效果。
28.進一步保證。本協議各方應作出和履行(或應促使作出和履行)所有其他行動，並應簽署和交付本協議任何一方可能合理要求的所有其他協議、證書、文書和文件，以實現本協議和計劃的意圖和目的，並完成本協議項下預期的交易。
29.可伸縮性。如果本協議的任何條款因任何原因被認定為非法或無效，非法或無效不應影響本協議的其餘條款，但該條款應完全可分割，本協議應被解釋和執行，就像該非法或無效條款從未包括在本協議中一樣。
30.保密性。參與者同意嚴格保密，不向任何人披露參與者已獲得RSU或本協議任何條款的事實；但前提是參與者可向參與者的律師、會計師、配偶或正在或將參與管理和實施本協議的公司或其關聯公司的員工披露參與者已獲得RSU和本協議條款的事實。參加者明確承認並同意本計劃第(10)(H)節的規定(關於機密性和其他限制性公約)。
31.30天內驗收。這項授予必須在協議交付後30天內，通過公司股票計劃管理人美林的網站以電子方式接受，或通過提交給公司的簽署文件接受。如果不能在本協議交付後30天內接受RSU，可能會導致RSU被取消。
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在以下簽字後，參與者特此確認已收到上述授予日期簽發的RSU，這些RSU是根據本計劃和本協議的條款和條件簽發的。
韋瑟福德國際公司
由：_
姓名或名稱：_
職稱：_
承兑人：_
[參與者姓名]
日期：_
國家/地區附錄
故意遺漏的。