本協議(包括本“協議”中的任何展品)證明Domino‘s Pizza，Inc.(“公司”)根據並遵守Domino’s Pizza，Inc.2004股權激勵計劃(經不時修訂的“計劃”)的條款和條件，將限制性股票單位(“RSU”)授予以下籤署人(“參與者”)的獎勵(本“獎勵”)。除此處另有定義外，此處使用的所有大寫術語與本計劃中的含義相同。

RSU獎。本公司於上述日期(“授予日期”)向參與者授予上文所述的限制性股票單位(“限制性股票單位”)的數量，賦予參與者有條件的權利，即根據本協議和本計劃所載的條款和條件，在不支付費用的情況下，就根據本獎勵歸屬的每個由此產生的限制性股票單位，獲得一股股票，並可根據本計劃第7條就本獎勵日期後發生的交易進行調整。

(a)

總體而言。本公司應在實際可行的情況下儘快(在任何情況下不遲於適用的結算日期後三十(30)天)將等同於本獎勵既得部分的股票數量轉讓給參賽者(如果參賽者去世，則轉讓給根據遺囑或繼承法和分配法獲得本獎項的人)。除非符合適用於股票發行或轉讓的所有法律要求，否則不會根據本裁決轉讓任何股票。

(b)

結算日期。就本協議而言，“結算日期”是指按照以下規定，通過交付股票的方式全部或部分結算受本合同約束的任何已授予的RSU的日期或之後的日期，並參照該日期進行結算的日期，如下文所述：“結算日期”指的是按照以下規定，通過交付股票的方式全部或部分結算受本合同約束的任何已授予的RSU的日期：

(i)

除承保交易(如本計劃所定義)外，第一批RSU的結算日期(如附件A所定義)應為第一個預定歸屬日期(如附件A所定義)，而第一批RSU的結算日期應為第一次預定的歸屬日期(如附件A所定義)，且第一批RSU的結算日期應為第一次預定歸屬日期(如附件A所定義)

(Ii)

如果是備兑交易，結算日期應為備兑交易完成之日，公司在該備兑交易完成前轉讓與RSU相關的股票；如果所涵蓋的交易不符合財政部條例§1.409A-3(I)(5)(I)中定義的“控制權變更事件”的要求，則本裁決中受第409a條適用要求(“409a獎勵部分”)的任何部分(“409a獎勵部分”)的結算日期應為適用於409a獎勵部分的預定歸屬日期(如附件A所定義)。

(Iii)

儘管本協議有任何相反規定，但如果參保人被確定為第409a條及其財務條例所指的“特定員工”(由公司確定)，則在參保人根據第409a條及其財務條例所指的“離職”(在實施其中包含的推定之後)時，為防止第409a條規定的任何加速税或附加税所必需的範圍內，則在防止任何加速税或附加税的必要範圍內，如果參保人被確定為第409a條及其下的財務條例所指的“特定員工”，則在第409a條及其下的財務部條例所指的“離職”期間，任何股票在離職後的交收和交付將推遲到：(A)參與者離職後六個月零一天的日期和(B)參與者去世後的日期，兩者中以較早者為準：(A)參與者離職後六個月零一天的日期；(B)參與者去世後的日期(以較早者為準)。

如果參與者不遵守本協議和本計劃的所有適用條款，管理人可隨時取消、撤銷、扣留或以其他方式限制或限制本獎勵。通過接受本獎項，參與者明確承認並同意，他或她在本獎項下的權利，以及本獎項的任何獲準受讓人的權利，包括根據本獎項獲得的任何股票或出售股票所得的權利，均受本公司可能不時生效的任何適用的退還或獎勵補償追回政策的約束。前一句中的任何內容均不得解釋為限制本協議第10節的一般適用。

本獎勵不得解釋為在公司向參賽者交付股票(如有)之日之前授予參賽者在本公司或任何關聯公司的任何股權或所有權。參賽者無權因本獎項的授予而投票表決任何股票，參賽者僅對根據本獎項實際交付的股票(如有)擁有股東權利。儘管如上所述，在交付與本協議規定的任何既得RSU相關的任何股票時，參與者應有權獲得公司的現金支付，金額相當於參與者將作為常規現金獲得的金額(如果有的話)。

如果參與者從授予之日起至根據本協議交付該等股票之日持有該等股票，減去所有適用的税金和預扣義務，則該參與者將不再持有該等股票的股息。任何此類付款(如果有的話)應在該等股票根據本協議交付之日無息支付。

參賽者明確承認，由於本獎項由公司作出的未來交付股票的無資金和無擔保承諾組成，因此根據本獎項的條款，不可能對本獎項進行所謂的“83(B)選舉”。本裁決旨在免除或遵守第409a條的規定，並由行政長官據此解釋。儘管如上所述，本公司、任何聯屬公司、管理人或代表他們中任何人行事的任何人，均不會因(A)本獎項或其任何部分因本守則第499條未能滿足豁免或遵守第409A或(B)條的要求而導致收入加速或任何税收或附加税而對參賽者承擔任何責任。(A)本獎勵或其任何部分未能滿足第409A或(B)條的豁免或遵守要求，因此，本公司、任何聯屬公司、管理人或代表其中任何人均不對參賽者承擔任何責任。本協議中對“第409a條”的所有提及均應指本守則第409a條、根據該條頒佈的財務條例以及由公司自行決定的其他指導。

扣留。參保人應向公司支付與RSU歸屬和/或結算相關的法律規定應預扣的任何税款，或提供令公司滿意的支付撥備(包括但不限於被視為FICA/FUTA或Medicare税收目的的“工資”的任何金額，以當前為基礎，而不是在分配時)。管理人可全權酌情要求參與者出售或保留本應在歸屬和結算RSU時交付給參與者的一部分股票，以履行任何適用的聯邦、州或地方收入、就業或其他扣繳和支付義務，或者在歸屬時和交付本獎勵下的股票之前到期的任何此類税款的情況下，可減少受本獎勵約束的股票數量，以履行此類扣繳和支付義務(但是，就構成的任何金額而言不超過第409A條(包括財政部條例第1.409A-3(J)(4)(Vi)條)允許加速的金額)。本公司及其關聯公司可在法律允許的範圍內，從應付給參與者的任何其他形式的任何付款中扣除任何未履行的納税義務。

本協議不是公司(或任何子公司)與參與者之間的僱傭合同。參賽者保留終止受僱於本公司(或其子公司之一，視情況適用)及本公司(及

如果參與者有僱傭協議，則其子公司)保留終止或修改參與者僱傭條款的權利，但受任何一方根據參與者的僱傭協議保留的任何權利的約束，並且參與者不得要求在終止僱傭時根據本協議或以其他方式喪失任何權利，作為因該終止僱傭而引起的任何爭議的損害賠償。

本協議全部受制於本計劃的規定，這些規定在此引用作為參考。已向參賽者提供了一份在授予之日生效的計劃複印件。參與者接受本獎項的全部或任何部分，即表示同意受本計劃和本協議條款的約束。如果本協議的條款與本計劃的條款有任何衝突，則以本計劃的條款為準(除非本協議另有明確規定)。

參與者確認並同意：(I)本協議可以兩份或兩份以上的副本簽署，每份副本都應是正本，所有副本一起構成一份且相同的文書；(Ii)本協議可以使用傳真、便攜文件格式(PDF)或電子簽名來簽署和交換，在任何情況下，這些簽名都將構成本協議項下所有目的的原始簽名；(Iii)本公司的該等簽名將對本公司具有約束力，並將在參與者會籤本協議時產生具有法律約束力的協議。(Ii)本協議可使用傳真、便攜文件格式(PDF)或電子簽名來簽署和交換，在任何情況下，這些簽名均構成本協議項下的原始簽名，並將在參與者會籤本協議時產生具有法律約束力的協議。


姓名：	[●]
獲獎的RSU數量：	[●]
批出日期：	[●]