安全表單3
| 表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 證券實益所有權初述 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.需要報表的事件日期
(月/日/年) 01/21/2021 |
3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 傑克克里克投資公司 [JCIC ] | |||||||||||||
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4.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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5.如有修改，原件提交日期
(月/日/年) |
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6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-實益擁有的非衍生證券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.保安職稱(Instr. 4) | 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) | 3.所有權形式：直接(D)或間接(I)(Instr. 5) | 4.間接實益所有權的性質(實例 5) |
| 表二-實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) | 4.衍生證券折算或行權價格 | 5.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 5) | 6.間接實益所有權的性質(實例 5) | ||
| 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||
| B類普通股，面值0.0001美元 | (2) | (2) | A類普通股，面值0.0001美元 | 8,575,000 | (2) | D(1)(3)(4) | |
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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| 回覆説明： |
| 1.本表格由以下報告Rersons提交：JCIC贊助商LLC(“贊助商”)、KSH Capital LP(“KSH Capital”)、Jeffrey E.Kelter、Robert F.Savage和Thomas Jermoluk。由於報告人之間的關係，報告人可能被視為在各自的金錢利益範圍內實益擁有本文報告的證券。每名報告人均放棄對本文報告的證券的實益所有權，但以該報告人在其中的金錢利益為限(如果有的話)則不在此限。 |
| 2.保薦人擁有傑克溪投資公司(“發行人”)的8,575,000股B類普通股，每股票面價值0.0001美元(“B類普通股”)，其中包括1,125,000股B類普通股，如果發行人首次公開發行的承銷商不全面行使授予它的超額配售選擇權，這些B類普通股將被沒收。B類普通股沒有到期日，可轉換為發行人的A類普通股，每股票面價值0.0001美元，如發行人S-1表格註冊聲明(文件第333-248951號)中“證券-方正股份説明”項下所述。 |
| 3、發起人管理人為KSH Capital。Jeffrey E.Kelter、Robert F.Savage和Thomas Jermoluk各自間接擁有保薦人約30%的權益，並根據保薦人的經營協議，通過其投資工具對保薦人的投資擁有同意權，包括對保薦人持有的B類普通股的投票權和投資酌處權。 |
| 4.依據經修訂的“1934年證券交易法”(“交易法”)第16a-1(A)(4)條，本文件的提交不得當作承認就交易法第16條或其他方面而言，報告人是任何權益證券的實益擁有人，而該等權益證券的實益擁有人的金錢權益超過其各自的金錢權益。 |
| 備註： |
| 附件24.1委託書 附件99.1聯合文件管理器信息(包括簽名)在此引用作為參考。 |
| 簽名見附件99.1 | 01/21/2021 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 5 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||