安全表單4
| 表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 實益所有權變更聲明 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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| 如果不再受第16節的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 | |||||||||||||||||
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 傑克遜金融公司 [JXN ] |
5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 09/02/2021 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) 09/02/2021 |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
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| 1.保安職稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) | 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | |||
| 代碼 | V | 金額 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
| A類普通股 | 09/02/2021 | J(1) | 65,390,347(1) | D | $0.00 | 18,577,959(1) | D | |||
| 表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
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| 1.衍生證券(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 收購(A)或處置(D)衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券價格(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 11.間接實益所有權的性質(實例 4) | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||||||
| 回覆説明： |
| 1.保誠(“保誠”)以實物形式分配傑克遜金融公司(“JFI”)A類普通股的創紀錄日期為下午6：00。英國時間2021年9月2日，保誠股東在保誠在英國保存的成員登記冊(“UK Register”)和保誠ADR持有人名單上的時間為2021年9月2日下午5：00。香港時間2021年9月2日，為保誠會員海外香港分冊(“香港登記冊”)上的保誠股東。截至記錄日期，保誠按比例向保誠股東分發了65,390,347股JFI A類普通股。英國股東名冊上的保誠股東的派發日期為2021年9月13日，保誠美國存託憑證的派發日期為2021年9月17日，香港股東名冊上的保誠股東的派發日期為2021年9月24日。分配後，保誠的直接所有權餘額由保誠未分配的18,577,959股組成。 |
| 備註： |
| 保誠：/s/克里斯坦·L·理查森(Kristan L.Richardson)，事實律師 | 09/13/2021 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||