安全表單3
| 表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 證券實益所有權初述 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.需要報表的事件日期
(月/日/年) 01/05/2021 |
3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 聯合生物能源PLUS公司 [ALLM ] | |||||||||||||
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4.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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5.如有修改，原件提交日期
(月/日/年) |
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6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-實益擁有的非衍生證券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.保安職稱(Instr. 4) | 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) | 3.所有權形式：直接(D)或間接(I)(Instr. 5) | 4.間接實益所有權的性質(實例 5) |
| 普通股 | 23,995,736 | D | |
| 既得股票期權 | 5,000,000 | D | |
| 未歸屬股票期權 | 9,000,000 | D | |
| 普通股 | 810,000 | I | 自己作為兒子的受託人 |
| 普通股 | 4,126,639 | I | 作者：AES Capital Partners，L.P. |
| 普通股 | 7,526,177 | I | 由AES資本資源基金L.P. |
| 普通股 | 136,636 | I | 作者：Santelli Partners |
| 表二-實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) | 4.衍生證券折算或行權價格 | 5.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 5) | 6.間接實益所有權的性質(實例 5) | ||
| 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||
| 股票期權 | 05/09/2020 | 05/09/2030 | 普通股 | 5,000,000 | 0.1 | D | |
| 股票期權 | 01/01/2022 | 01/01/2032 | 普通股 | 4,000,000 | 0.15 | D | |
| 認股權證 | 09/18/2019 | 11/17/2022 | 普通股 | 135,136 | 0.2 | D | |
| 認股權證 | 09/18/2019 | 08/16/2026 | 普通股 | 125,000 | 0.2 | D | |
| 認股權證 | 09/18/2019 | 08/08/2025 | 普通股 | 500,000 | 0.2 | I | AES Capital Partners，L.P. |
| 認股權證 | 09/18/2019 | 06/02/2026 | 普通股 | 100,000 | 0.2 | I | AES Capital Partners，L.P. |
| 認股權證 | 09/18/2019 | 08/10/2026 | 普通股 | 625,000 | 0.2 | I | AES資本資源基金 |
| 認股權證 | 09/18/2019 | 06/14/2026 | 普通股 | 2,500,000 | 0.2 | I | AES資本資源基金 |
| 認股權證 | 09/18/2019 | 11/17/2022 | 普通股 | 135,136 | 0.2 | I | 桑特利合夥公司(Santelli Partners) |
| 回覆説明： |
| 安東尼·恩里科·桑特利二世 | 01/27/2021 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 5 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||