安全表單4
| 表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 實益所有權變更聲明 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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| 如果不再受第16節的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 | |||||||||||||||||
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 傑克克里克投資公司 [JCIC ] |
5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 03/08/2021 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
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| 1.保安職稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) | 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | |||
| 代碼 | V | 金額 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
| 表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 收購(A)或處置(D)衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券價格(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 11.間接實益所有權的性質(實例 4) | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||||||
| B類普通股，每股票面價值0.0001美元 | (2) | 03/08/2021 | S | 25,000(2) | (2) | (2) | A類普通股，每股票面價值0.0001美元 | 25,000 | $0.0029(2) | 8,550,000 | I | 見腳註(1)(3)(4) | |||
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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| 回覆説明： |
| 1.本表格由以下報告人提交：JCIC贊助商有限責任公司(“贊助商”)、KSH Capital LP(“KSH Capital”)、Jeffrey E.Kelter、Robert F.Savage和Thomas Jermoluk。由於報告人之間的關係，報告人可能被視為在各自的金錢利益範圍內實益擁有本文報告的證券。每名報告人均放棄對本文報告的證券的實益所有權，但以該報告人在其中的金錢利益為限(如果有的話)則不在此限。 |
| 2.保薦人出售25,000股B類普通股，每股面值0.0001美元(“B類普通股”)，總代價為72.46美元。B類普通股沒有到期日，可轉換為發行人的A類普通股，每股票面價值0.0001美元，如發行人S-1表格註冊聲明(文件第333-248951號)中“證券-方正股份説明”項下所述。 |
| 3、發起人管理人為KSH Capital。Jeffrey E.Kelter、Robert F.Savage和Thomas Jermoluk各自間接擁有保薦人約30%的權益，並根據保薦人的經營協議，通過其投資工具對保薦人的投資擁有同意權，包括對保薦人持有的B類普通股的投票權和投資酌處權。 |
| 4.根據《交易所法》第16a-1(A)(4)條的規定，本文件不應被視為承認報告人就《交易所法》第16條或其他方面而言是超過其各自金錢利益的任何股權證券的實益擁有人。 |
| 備註： |
| JCIC贊助商Robert Savage LLC由其經理KSH Capital LP代理，普通合夥人KSH Capital GP LLC總裁Robert Savage | 03/08/2021 | |
| *KSH Capital LP | 03/08/2021 | |
| *傑弗裏·E凱爾特(Jeffrey E.Kelter) | 03/08/2021 | |
| *羅伯特·F·薩維奇(Robert F.Savage) | 03/08/2021 | |
| *託馬斯·傑莫盧克(Thomas Jermoluk) | 03/08/2021 | |
| *作者：/s/Lauren ore，事實律師 | 03/08/2021 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||