安全表單4

表格4 美國證券交易委員會
華盛頓特區,20549

實益所有權變更聲明

根據1934年證券交易法第16(A)條提交
或1940年“投資公司法”第30(H)條
OMB審批
OMB編號: 3235-0287
估計平均負擔
每次回覆的小時數: 0.5
如果不再受第16節的約束,請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。
1.報告人姓名或名稱及地址*
普羅維登斯收購控股有限公司。

(最後一個) (一) (中)
金利商業大廈11C/D單元
皇后大道中142-146號

(街道)
香港 K3 00000

(城市) (州) (Zip)
2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 普羅維登特收購公司 [PAQCU ] 5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
X 導演 X 10%的所有者
高級職員(請在下面註明頭銜) 其他(在下面指定)
3.最早成交日期 (月/日/年)
01/12/2021
4.如有修改,原始提交日期 (月/日/年)
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
由一名報案人提交的表格
X 由多於一名報案人提交的表格
表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券
1.保安職稱(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代碼(實例 8) 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) 6.所有權形式:直接(D)或間接(I)(實例 4) 7.間接實益所有權的性質(實例 4)
代碼 V 金額 (A)或(D) 價格
表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券)
1.衍生證券(Instr. 3) 2.衍生證券折算或行權價格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代碼(實例 8) 5. 收購(A)或處置(D)衍生證券數量(實例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) 8.衍生證券價格(Instr. 5) 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) 10.所有權形式:直接(D)或間接(I)(實例 4) 11.間接實益所有權的性質(實例 4)
代碼 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 標題 股份的數額或數目
私募認股權證(1)(2) (2) 01/12/2021 A 6,000,000(1)(2) (2)(3) (2)(3) A類普通股 6,000,000 (1) 6,000,000 I 見腳註(1)(2)(3)(6)(7)
B類普通股(4)(5) (5) 01/12/2021 S 312,500(4)(5) (5) (5) A類普通股 312,500 $0(4) 5,327,500 I 見腳註(4)(5)(6)(7)
1.報告人姓名或名稱及地址*
普羅維登斯收購控股有限公司。

(最後一個) (一) (中)
金利商業大廈11C/D單元
皇后大道中142-146號

(街道)
香港 K3 00000

(城市) (州) (Zip)
1.報告人姓名或名稱及地址*
卡爾託諾·維納託

(最後一個) (一) (中)
金利商業大廈11C/D單元
皇后大道中142-146號

(街道)
香港 K3 00000

(城市) (州) (Zip)
1.報告人姓名或名稱及地址*
胡國風

(最後一個) (一) (中)
金利商業大廈11C/D單元
皇后大道中142-146號

(街道)
香港 K3 00000

(城市) (州) (Zip)
1.報告人姓名或名稱及地址*
霍夫曼·安德魯·約瑟夫

(最後一個) (一) (中)
金利商業大廈11C/D單元
皇后大道中142-146號

(街道)
香港 K3 00000

(城市) (州) (Zip)
回覆説明:
1.根據發行人與普羅維登特收購控股有限公司(“保薦人”)於2021年1月7日簽訂的特定保薦人認股權證購買協議,保薦人從發行人手中購買了發行人的6,000,000份認股權證(各自為“私募配售認股權證”),總購買價為6,000,000美元,如發行人於12月31日提交給證券交易委員會的S-1/A表格註冊説明書(第333-251571號文件)中所述。
2.每份私人配售認股權證可行使購買發行人一股A類普通股(“A類股”)的權力,行使價為每股11.50元。如註冊聲明所述,私募認股權證與發行人首次公開發售(“IPO”)出售的認股權證相同,不同之處在於私募認股權證只要由保薦人或其準許受讓人持有,(I)發行人不可贖回,(Ii)除若干有限例外情況外,不得轉讓、轉讓或出售(包括行使該等認股權證而發行的A類股)。(Iii)可由持有人在無現金基礎上行使,以及(Iv)將有權獲得登記權。
3.如果發行人的初始業務合併沒有在發行人首次公開募股結束24個月前完成,私募認股權證將在該日到期。
4.反映發行人312,500股B類普通股(“B股”)的保薦人於發行人首次公開招股結束時以無現金代價轉讓予萬洲國際亞洲偵察基金有限公司(“B股”),一如註冊説明書所述。
5.反映保薦人持有的B類股票。B類股票將在發行人完成初始業務合併的同時或緊隨其後,以一對一的方式自動轉換為A類股票(受某些調整,包括股票拆分、股票資本化、重組、資本重組和其他交易),如註冊聲明中所述。B類股沒有到期日。
6.保薦人對報告的證券採取的任何行動(包括投票和否決決定)均由保薦人董事會作出,董事會由三名個人組成--温納託·卡託諾、邁克爾·胡順·彭和安德魯·約瑟夫·霍夫曼。每位董事有一票,保薦人的任何行動都需要獲得保薦人董事會三名董事中兩人的批准。卡爾託諾先生、彭先生和霍夫曼先生都是贊助商的股東和發行商董事會成員。
7.根據所謂的“三個規則”,如果關於一個實體的證券的投票和處分決定是由兩個或兩個以上的個人作出的,而投票和處分的決定需要這些個人中的大多數人批准,那麼這些個人都不被視為該實體證券的實益所有人。因此,Kartono先生、Beng先生或Hoffmann先生都不對保薦人持有的任何證券行使投票權或處置權,即使他持有任何直接或間接的金錢利益。因此,他們中沒有一人被視為對報告的證券擁有或分享實益所有權,提交本表格4不應被視為承認Kartono先生、Beng先生或Hoffmann先生中的任何一位根據修訂的1934年證券交易法第16條(或其他方面)對報告的證券擁有或分享實益所有權。
備註:
附件99-聯合文件管理器聲明
作者:/s/Provident Acquisition Holdings Ltd.,作者:/s/授權簽字人胡順邦(Michael Aw Soon Beng) 01/12/2021
作者:/s/Winato Kartono 01/12/2021
發信人:/s/胡順鵬(Michael Aw Soon Beng) 01/12/2021
作者:安德魯·約瑟夫·霍夫曼 01/12/2021
**舉報人簽名 日期
提醒:為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。
*如果表格由多名報告人提交, 看見 説明 4 (B)(V)。
**故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。
注意:本表格一式三份,其中一份必須手工簽名。如果空間不足, 看見 程序説明6。
除非表格顯示當前有效的OMB號碼,否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。