安全表單3
表格3 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區,20549 證券實益所有權初述 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.需要報表的事件日期
(月/日/年) 12/28/2020 |
3.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 城市體育國際控股公司 [CLUBQ ] | |||||||||||||
4.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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5.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) |
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6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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表一-實益擁有的非衍生證券 | |||
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1.保安職稱(Instr. 4) | 2. 實益擁有的證券金額(實例 4) | 3.所有權形式:直接(D)或間接(I)(Instr. 5) | 4.間接實益所有權的性質(實例 5) |
普通股 | 14,694,218 | D(1)(2) |
表二-實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||
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1.衍生證券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.證券相關衍生證券(Instr. 4) | 4.衍生證券折算或行權價格 | 5.所有權形式:直接(D)或間接(I)(實例 5) | 6.間接實益所有權的性質(實例 5) | ||
可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 |
回覆説明: |
1.城市體育國際控股有限公司(“發行人”)的這些普通股由Fitness TSI,LLC(“TSI”)持有,該私人投資基金由Kennedy Lewis Management LP(“顧問”)擔任投資經理。顧問可被視為實益擁有TSI持有的發行人普通股股份,因為顧問已獲授予對該等股份的投票權及投資權。KLM GP LLC(“KLM”)可被視為對TSI作為顧問的普通合夥人持有的發行人普通股股份行使投票權和投資權,從而擁有該等股份的實益擁有權。此外,Kennedy Lewis Investment Management LLC(“Kennedy Lewis Management”)可能被視為對TSI持有的發行人普通股股份行使投票權和投資權,從而實益擁有KLM的所有者和控制人。 |
2.(續自腳註1)此外,達倫·裏赫曼和大衞·陳可被視為對肯尼迪·劉易斯管理公司的管理成員和控制人行使投票權和投資權,從而實益擁有TSI所持有的發行人普通股股份的實益擁有權。(注1)此外,Darren Richman和David Chene可能被視為對TSI持有的發行人普通股股份行使投票權和投資權。就1934年證券交易法第16條而言,顧問荷蘭皇家銀行、肯尼迪劉易斯管理公司、裏希曼先生和陳先生均放棄對TSI直接持有的發行人證券的實益所有權,但以他們在其中的金錢利益為限,本報告不應被視為承認就第16條或任何其他目的而言,任何顧問荷蘭皇家銀行、肯尼迪劉易斯管理公司、裏希曼先生或陳先生是該等證券的實益擁有人。 |
備註: |
肯尼迪·劉易斯投資管理公司(Kennedy Lewis Investment Management LLC)的管理成員大衞·切內(David Chene)、肯尼迪·劉易斯管理公司(Kennedy Lewis Management LP)合夥人布萊恩·杜賓(Brian Dubin)和顧問公司的合夥人道格·洛吉安(Doug Logigian)都將在城市體育國際控股公司(The Issuer)的董事會任職。根據1934年證券交易法第16條(經修訂),Fitness TSI,LLC憑藉其在發行人董事會的代表資格,被髮行人委派為董事。 |
Fitness TSI,LLC,作者:姓名:/s/Anthony Pasqua,職位:首席運營官 | 01/05/2021 | |
**舉報人簽名 | 日期 | |
提醒:為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
*如果表格由多名報告人提交, 看見 説明 5 (B)(V)。 | ||
**故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
注意:本表格一式三份,其中一份必須手工簽名。如果空間不足, 看見 程序説明6。 | ||
除非表格顯示當前有效的OMB號碼,否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 |