DVA-20201231
錯誤2020財年00009270660.0010.0015,0005,000——0.0010.001450,000450,000109,933125,843109,933125,843不是1018六個月不是不是不是不是1.002036-12-312029-12-312040-12-312021-12-312024-12-31不是1234050.0160.0060.0170.0070.0180.0050100不是不是不是不是不是246,373329,30216,47741,02000009270662020-01-012020-12-31Iso4217：美元00009270662020-06-30Xbrli：共享00009270662021-01-2900009270662019-01-012019-12-3100009270662018-01-012018-12-31Iso4217：美元Xbrli：共享00009270662020-12-3100009270662019-12-310000927066US-GAAP：分段中斷運營成員2020-01-012020-12-310000927066US-GAAP：分段中斷運營成員2019-01-012019-12-310000927066US-GAAP：分段中斷運營成員2018-01-012018-12-310000927066US-GAAP：部門持續運營成員2020-01-012020-12-310000927066US-GAAP：部門持續運營成員2019-01-012019-12-310000927066US-GAAP：部門持續運營成員2018-01-012018-12-3100009270662018-12-3100009270662017-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2017-12-310000927066美國-GAAP：CommonStockMember2017-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2017-12-310000927066美國-公認會計準則：留存的耳機成員(ReainedEarningsMember)2017-12-310000927066美國-GAAP：SecuryStockMember2017-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2017-12-310000927066美國-GAAP：母公司成員2017-12-310000927066美國-公認會計準則：非控制性利益成員2017-12-310000927066Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember美國-公認會計準則：留存的耳機成員(ReainedEarningsMember)2017-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMemberSrt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember2017-12-310000927066美國-GAAP：母公司成員Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember2017-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2018-01-012018-12-310000927066美國-公認會計準則：留存的耳機成員(ReainedEarningsMember)2018-01-012018-12-310000927066美國-GAAP：母公司成員2018-01-012018-12-310000927066美國-公認會計準則：非控制性利益成員2018-01-012018-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2018-01-012018-12-310000927066美國-GAAP：CommonStockMember2018-01-012018-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2018-01-012018-12-310000927066美國-GAAP：SecuryStockMember2018-01-012018-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2018-12-310000927066美國-GAAP：CommonStockMember2018-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2018-12-310000927066美國-公認會計準則：留存的耳機成員(ReainedEarningsMember)2018-12-310000927066美國-GAAP：SecuryStockMember2018-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2018-12-310000927066美國-GAAP：母公司成員2018-12-310000927066美國-公認會計準則：非控制性利益成員2018-12-310000927066Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMemberDva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2018-12-310000927066Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember美國-公認會計準則：留存的耳機成員(ReainedEarningsMember)2018-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMemberSrt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember2018-12-310000927066美國-GAAP：母公司成員Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember2018-12-310000927066美國-公認會計準則：非控制性利益成員Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember2018-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2019-01-012019-12-310000927066美國-公認會計準則：留存的耳機成員(ReainedEarningsMember)2019-01-012019-12-310000927066美國-GAAP：母公司成員2019-01-012019-12-310000927066美國-公認會計準則：非控制性利益成員2019-01-012019-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2019-01-012019-12-310000927066美國-GAAP：CommonStockMember2019-01-012019-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2019-01-012019-12-310000927066美國-GAAP：SecuryStockMember2019-01-012019-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2019-12-310000927066美國-GAAP：CommonStockMember2019-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2019-12-310000927066美國-公認會計準則：留存的耳機成員(ReainedEarningsMember)2019-12-310000927066美國-GAAP：SecuryStockMember2019-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2019-12-310000927066美國-GAAP：母公司成員2019-12-310000927066美國-公認會計準則：非控制性利益成員2019-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2020-01-012020-12-310000927066美國-公認會計準則：留存的耳機成員(ReainedEarningsMember)2020-01-012020-12-310000927066美國-GAAP：母公司成員2020-01-012020-12-310000927066美國-公認會計準則：非控制性利益成員2020-01-012020-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2020-01-012020-12-310000927066美國-GAAP：CommonStockMember2020-01-012020-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-01-012020-12-310000927066美國-GAAP：SecuryStockMember2020-01-012020-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2020-12-310000927066美國-GAAP：CommonStockMember2020-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-12-310000927066美國-公認會計準則：留存的耳機成員(ReainedEarningsMember)2020-12-310000927066美國-GAAP：SecuryStockMember2020-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2020-12-310000927066美國-GAAP：母公司成員2020-12-310000927066美國-公認會計準則：非控制性利益成員2020-12-31DVA：診所0000927066國家：美國2020-12-31DVA：州DVA：患者0000927066國家：美國2020-01-012020-12-310000927066DVA：國際運營成員2020-12-310000927066DVA：國際運營成員2020-01-012020-12-31DVA：國家/地區Xbrli：純DVA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美國
美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549
表格10-K
☒根據1934年“證券交易法”第13或15(D)條提交的年度報告
截至本財政年度止12月31日, 2020
或
☐根據1934年證券交易所法令第13或15(D)條提交的過渡報告
由_至_的過渡期
委託文件編號：1-14106
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706621000008/dva-20201231_g1.gif
DaVita Inc.
(註冊人的確切姓名載於憲章中)
特拉華州 51-0354549
(成立為法團的國家) (國際税務局僱主識別號碼)
第16街2000號
丹佛,公司80202
電話號碼(720) 631-2100
根據該法第12(B)節登記的證券：
每節課的題目： 交易代碼：在其註冊的每個交易所的名稱：
普通股，面值0.001美元 DVA紐約證券交易所
根據該法第12(G)條登記的證券：
無
用複選標記表示註冊人是否為證券法第405條規定的知名經驗豐富的發行人。是**☒*☐
用複選標記表示註冊人是否不需要根據《交易法》第13節或第15(D)節提交報告。*是**☐*不是  ☒
用複選標記表示註冊人(1)是否在過去12個月內(或註冊人被要求提交此類報告的較短期限內)提交了1934年《證券交易法》(Securities Exchange Act)第13節或第15(D)節要求提交的所有報告，以及(2)在過去90個月內，註冊人是否遵守了此類提交要求。是**☒*
用複選標記表示註冊人是否在過去12個月內(或註冊人被要求提交此類文件的較短時間內)以電子方式提交了根據S-T法規(本章232.405節)第405條要求提交的每個交互數據文件。是**☒*☐
用複選標記表示註冊人是大型加速申報公司、加速申報公司、非加速申報公司、較小的報告公司或新興成長型公司。請參閲《交易法》第12b-2條規則中“大型加速申報公司”、“加速申報公司”、“較小報告公司”和“新興成長型公司”的定義：
大型加速濾波器☒加速文件管理器
☐
非加速文件服務器☐規模較小的報告公司☐
新興成長型公司☐
如果是新興成長型公司，用複選標記表示註冊人是否選擇不使用延長的過渡期來遵守根據交易法第13(A)節提供的任何新的或修訂的財務會計準則。-☐
用複選標記表示註冊人是否提交了一份報告，證明其管理層根據“薩班斯-奧克斯利法案”(“美國聯邦法典”第15編第7262(B)節)第404(B)條對編制或發佈其最終報告的註冊會計師事務所的財務報告內部控制的有效性進行了評估。☒
用複選標記表示註冊人是否為空殼公司(如《交易法》第12b-2條所定義)。☐*☒
截至2020年6月30日，根據紐約證券交易所的收盤價，非關聯公司持有的註冊人已發行普通股的總市值約為美元。9.7十億美元。
截至2021年1月29日，註冊人已發行普通股的數量約為109.4百萬股。
以引用方式併入的文件
註冊人2021年年度股東大會委託書的部分內容以引用方式併入本表格10-K的第III部分。


DaVita Inc.
索引

   頁碼：第
  第一部分： 
第一項。 
業務
 2
項目1A。 
風險因素
27
第1B項。
未解決的員工意見
53
第二項。 
屬性
54
第三項。 
法律程序
54
第四項。 
煤礦安全信息披露
54
    
  第二部分。 
第五項。 
註冊人普通股、相關股東事項和發行人購買股權證券的市場
55
第6項 
選定的財務數據
56
第7項。 
管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析
58
第7A項。 
關於市場風險的定量和定性披露
78
第8項。 
財務報表和補充數據
79
第9項
會計與財務信息披露的變更與分歧
79
第9A項。
管制和程序
79
第9B項。
其他信息
79
第三部分。
第10項。
董事、高管與公司治理
80
第11項。
高管薪酬
80
第12項。
某些實益擁有人的擔保所有權和管理層及相關股東事宜
80
第13項。
某些關係和相關交易，以及董事獨立性
81
第14項。
首席會計費及服務
81
第四部分。
第15項。
展品、財務報表明細表
82
第16項。
表格10-K摘要
82
展品索引
5箇中的1個
簽名
S-1



第一部分
第一項：商業銀行、商業銀行、國際商業銀行
除非本年報10-K表格“DaVita”中另有説明，否則“本公司”、“我們”、“我們”和其他類似術語指的是DaVita Inc.及其合併子公司。我們關於Form 10-K的年度報告、Form 10-Q的季度報告、Form 8-K的當前報告以及根據經修訂的1934年證券交易法第13(A)或15(D)條提交或提交的這些報告的修正案，均可通過我們的網站免費獲取，網址為：Http://www.davita.com在向美國證券交易委員會(SEC)提交或提交報告後，在合理可行的情況下儘快提交。美國證券交易委員會還維護着一個網站，網址為Http://www.sec.gov在那裏可以獲得關於我們的這些報告和其他信息。我們網站的內容並未引用到本報告中。
DaVita Inc.概述
DaVita是一家領先的醫療保健提供商，專注於轉變醫療服務，以提高全球患者的生活質量。我們是美國最大的腎臟護理服務提供商之一，20多年來在臨牀質量和創新方面一直處於領先地位。DaVita致力於大膽的、以患者為中心的護理模式，實施最新技術，並向綜合護理服務邁進。多年來，我們建立了一種以價值為基礎的文化，以關懷為哲學，同時關注我們的患者和隊友。這種文化和理念推動我們不斷努力，以實現我們的使命，即成為我們所選擇的提供者、合作伙伴和僱主，並實現我們的願景，即“建立世界上有史以來最偉大的醫療保健社區”。
腎功能的喪失通常是不可逆轉的。腎衰竭通常由I型和II型糖尿病、高血壓、多囊腎病、對腎臟的長期自身免疫性攻擊和長期的尿路梗阻引起。終末期腎病或終末期腎病(ESRD或ESKD)是指晚期腎臟損傷，需要持續的透析治療或腎移植來維持生命。透析是通過人工手段清除患者血液中的毒素、液體和鹽。患有終末期腎病的患者通常在其餘生中每週至少需要透析三次。
我們的美國透析及相關實驗室服務(美國透析)業務在美國治療慢性腎功能衰竭和終末期腎病患者，是我們最大的業務線。截至2020年12月31日，我們通過46個州和哥倫比亞特區的2816個門診透析中心網絡，在全美範圍內提供透析和行政服務以及相關的實驗室服務，總共為大約204,200名患者提供服務，並在大約900家醫院提供住院透析服務。我們提供腎臟護理服務的強大平臺還包括已建立的腎病和付款人關係以及家庭項目。此外，截至2020年12月31日，我們共為美國以外10個國家和地區的321個門診透析中心提供透析和行政服務，為大約36,200名患者提供服務。該公司還包括我們的輔助服務和戰略舉措，其中包括上述國際業務(統稱為我們的輔助服務)以及我們的公司行政支持。
我們以患者為中心的護理模式利用我們的腎臟護理服務平臺，使患者在護理模式和方式上的選擇最大化。我們相信，我們提供的靈活性，加上對全面腎臟護理的關注，支持了我們幫助改善臨牀結果和患者生活質量的承諾。我們連續第八年在醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)的質量激勵計劃(QIP)中處於行業領先地位，該計劃旨在促進門診透析設施治療終末期腎病患者的高質量服務。我們還連續第七年在CMS的五星質量評級系統中處於行業領先地位，該系統根據結果的質量對符合條件的透析中心進行評級，以幫助患者、他們的家人和護理人員就患者在哪裏接受護理做出更明智的決定。根據最新收集的數據，我們在家庭透析服務中的患者總數方面處於行業領先地位。
我們高質量的臨牀結果是由我們經驗豐富、知識淵博的隊友推動的。我們聘請註冊護士、執業或職業護士、患者護理技術員、社會工作者、註冊營養師、生物醫學技術員以及其他行政和支持團隊成員，他們努力在我們的透析設施實現卓越的臨牀效果。除了我們透析設施的隊友外，截至2020年12月31日，我們的國內首席醫療官在我們的醫生領導團隊中領導着一個由18名資深腎病醫生組成的團隊，作為我們國內首席醫療官辦公室(OCMO)的一部分。作為國際OCMO的一部分，我們的國際首席醫療官在我們的醫生領導團隊中領導着一個由11名資深腎病學家組成的團隊。我們的OCMO團隊成員代表着不同的學術、臨牀實踐和臨牀研究背景。我們還擁有一名醫生顧問，作為高級管理層的諮詢機構，該機構由9名具有豐富臨牀實踐經驗的醫生組成，截至2020年12月31日擁有7名集團醫療總監。
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2019年6月19日，我們完成了將我們的達維塔醫療集團(DaVita Medical Group)業務出售給聯合健康的子公司協力醫療控股有限公司(Collaborative Care Holdings，LLC)。達維塔醫療集團是一家專注於患者和醫生的綜合醫療提供和管理公司。因此，達維塔醫療集團的業務被歸類為非連續性運營，其運營結果在本報告包含的合併財務報表中列報為所有期間的非連續性運營。
有關DMG的財務信息，請參閲本報告所列合併財務報表附註22。
新冠肺炎及其對我們業務的影響
作為一個護理組織，我們暴露在並將繼續受到新型冠狀病毒(新冠肺炎)大流行的影響。達維塔的隊友包括透析護士、患者護理技術人員、社會工作者、營養師和其他護理人員，他們在正在進行的新冠肺炎大流行的第一線，為我們的患者提供關鍵的、維持生命的護理。我們正在密切監測大流行對我們業務的影響以及由此產生的經濟環境，包括對我們的患者、隊友、醫生合作伙伴、供應商、供應商和商業夥伴的影響。
在這個面臨巨大挑戰的時期，我們的首要任務仍然是確保我們的患者、隊友和醫生合作伙伴的健康、安全和福祉，並幫助確保我們的患者有能力在整個危機期間保持連續性護理，無論是在醫院、門診還是在家庭環境中。為此，我們已經並將繼續投入大量資源來應對新冠肺炎，包括與疾病控制和預防中心協調實施關於感染控制和臨牀最佳實踐的附加協議，以幫助安全地維持對患者的連續性護理，並幫助保護我們的照顧者。我們還與美國疾病控制與預防中心(CDC)、美國衞生與公眾服務部(HHS)、CMS、美國腎病學會(American Society Of Nephroology)和全國範圍內的透析提供商合作，幫助確保透析社區能夠在這場全球健康危機期間為全國範圍內的患者提供支持。
我們針對新冠肺炎實施的方案和計劃包括為確診或疑似新冠肺炎患者實施專門護理輪班的步驟以及其他增強的臨牀實踐，包括採購額外的設備和臨牀用品，包括個人防護裝備，以及為與救濟報銷相關的隊友提供財政支持。這些努力是我們針對這一流行病實施的更廣泛的準備、預防、應對和恢復方案的一部分，其中還包括業務方案，如根據需要在全國各地重新分配隊友、機器和用品，以及增加對遠程保健能力的投資和利用。我們還通過使大多數後臺團隊成員能夠遠程工作來保持大流行期間業務流程的連續性。我們的應對方案總體上使我們能夠保持對患者的持續護理，隨着大流行的繼續，我們仔細監測這些方案的效力及其對我們的行動和戰略優先事項的影響。如果我們被要求在很長一段時間內保持某些限制性的操作舉措，可能會對我們的戰略舉措產生不利影響，例如我們繼續加強提供家庭透析選擇的能力的戰略。為應對新冠肺炎疫情而做出的某些臨時性變化可能會成為永久性的，這可能會對我們的業務產生不利影響。此外，任何人員短缺或中斷，或任何設備或臨牀供應短缺、中斷或延誤或相關價格上漲，都可能影響我們提供透析服務的能力或提供這些服務的成本。部分由於上述協議和倡議，我們在2020年產生了與新冠肺炎相關的重大成本, 我們預計，與我們對新冠肺炎的迴應相關的額外成本將繼續延長和大幅增加。
我們與某些政府機構合作應對新冠肺炎疫情，在某些情況下還尋求免除監管要求。我們還在努力幫助我們的患者和隊友獲得新冠肺炎疫苗，包括通過與州和聯邦政府就直接分發疫苗進行協調，以便我們能夠為我們的患者和隊友接種疫苗。這些疫苗目前在緊急使用授權下可用，不能保證我們的患者和照顧者會選擇接種新冠肺炎疫苗，也不能保證疫苗會被證明與科學界目前所瞭解的一樣安全有效。此外，我們可能會在疫苗的可獲得性和儲存方面遇到困難，或者在疫苗的管理方面遇到困難，其中一些疫苗需要多次劑量。我們在一個複雜和高度監管的環境中運營，我們新冠肺炎迴應的新穎性，包括例如監管豁免和我們對新開發的新冠肺炎疫苗的管理，可能會增加我們面臨的法律、監管和臨牀風險。
此外，冠狀病毒援助、救濟和經濟安全(CARE)法案和隨後的新冠肺炎救濟立法在2020年5月1日至2020年12月31日期間暫時暫停了聯邦醫療保險2%的自動減支，綜合撥款法案隨後將這一自動減支暫停延長至2021年3月31日。在生效期間，這項法例已增加，並會繼續增加我們的收入。此外，聯邦政府應對新冠肺炎疫情的一個重要初始部分是CARE法案授權通過聯邦公共衞生和社會服務緊急基金(提供者救濟基金)向醫療保健提供者分發1,000億美元資金。雖然我們減少了2020年第二季度收到的大約2.5億美元的政府資金，
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提供救濟基金，我們的某些競爭對手接受了這樣的資金。如果我們將來有需要，我們不能保證政府會提供財政或其他援助。
我們相信，這場公共衞生危機對公司的最終影響將取決於高度不確定和難以預測的未來發展，其中包括疫情的嚴重程度和持續時間；病毒的進一步傳播或捲土重來，包括由於出現新的病毒株；它對慢性腎臟病患者羣體和患者羣體的影響；新冠肺炎疫苗和其他治療或療法的可用性、接受性、影響和有效性；疫情對美國和全球經濟和失業的持續影響；我們的競爭對手對流感大流行的反應和相關變化。以及聯邦、州和地方政府迴應的時機、範圍和有效性。
有關新冠肺炎疫情和我們的應對措施的更多討論，包括它對我們的影響以及相關的風險和不確定因素，請參閲下面標題為“人力資本管理”的討論，以及標題下第1A項風險因素中的風險因素。“我們面臨着與動態和不斷演變的新型冠狀病毒大流行相關的各種風險，任何一種風險都可能對我們產生實質性的不利影響，“和項目7.管理層對財務狀況和經營結果的討論和分析。
美國透析業務
我們的美國透析業務是為終末期腎病患者提供腎臟透析服務的領先供應商。截至2020年12月31日，我們通過46個州和哥倫比亞特區的2816個門診透析中心網絡在美國提供透析和行政服務，總共為大約204,200名患者提供服務。我們還在全美約900家醫院提供住院透析服務和相關實驗室服務。
根據美國腎臟數據系統(USRDS)的數據，2018年美國有超過55.5萬名ESRD透析患者。根據USRDS最新的2020年年度數據報告，從2008年到2018年，潛在的ESRD透析患者人口的複合增長率約為3.7%，從2013年到2018年的複合增長率為3.5%，這表明相對於長期趨勢，ESRD患者人口的增長率正在下降。許多因素可能會影響ESRD的增長率，其中包括美國人口老齡化、移植率、糖尿病和高血壓等導致腎衰竭的疾病的發病率、透析患者的死亡率以及ESRD發病率高於平均水平的少數羣體的增長率。其中某些因素，特別是透析患者的死亡率，已經受到新冠肺炎大流行的影響。
自1972年以來，聯邦政府一直根據聯邦醫療保險ESRD計劃為ESRD患者提供醫療保險，無論年齡或經濟狀況如何。ESRD是第一個也是唯一一個有資格享受透析和透析相關服務的聯邦醫療保險覆蓋範圍的疾病州，也是唯一有資格享受聯邦醫療保險計劃下的所有福利的疾病州。對於有醫療保險覆蓋的患者，所有用於透析治療的ESRD付款都是在單一捆綁付款費率下支付的。有關詳細信息，請參閲第7頁。
儘管聯邦醫療保險報銷限制了每次治療的允許費用，但它為行業參與者提供了一個相對可預測和經常性的收入流，用於向沒有商業保險的患者提供透析服務。在截至2020年12月31日的一年中，我們大約90%的透析患者得到了某種形式的政府計劃的覆蓋，其中大約74%的透析患者得到了聯邦醫療保險(Medicare)和聯邦醫療保險優勢計劃(Medicare Advantage Plan)的覆蓋。
終末期腎病的治療選擇
終末期腎病的治療選擇是透析和腎移植。
透析選項
•血液透析
血液透析是終末期腎病治療的最常見形式，通常在獨立的門診透析中心、以醫院為基礎的門診中心或患者家中進行。血液透析機使用一種名為透析器的人造腎臟來清除患者血液中的毒素、液體和鹽。透析過程在半透膜上進行，該膜將透析器分成兩個不同的腔室。當血液在一個腔室中循環時，預混合的液體會在另一個腔室中循環。血液中的毒素、鹽和多餘的液體穿過膜進入液體，使淨化後的血液返回患者體內。在門診透析中心進行的每一次血液透析治療通常持續大約三個半小時，通常每週進行三次。
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住院血液透析服務適用於主要由外傷引起的急性腎功能衰竭患者、終末期腎病早期患者和因其他原因需要住院治療的終末期腎病患者。醫院住院血液透析通常根據需要在患者牀邊或在醫院的專用治療室進行。
一些更健康和更獨立的終末期腎病患者可以通過使用專為家庭治療設計的血液透析機，在他們的家中或住所進行家庭血液透析，這種機器攜帶方便，體積小，使用起來更方便。患者通常在我們的門診透析中心接受與其家庭血液透析治療相關的註冊護士的培訓、支持和監測。家庭血液透析通常比在門診透析中心進行透析治療的頻率更高，而且是按不同的時間表進行的。
•腹膜透析
腹膜透析使用患者的腹膜或腹腔來排出液體和毒素，通常在家中進行。腹膜透析最常見的方法是持續非卧牀腹膜透析(CAPD)和持續循環腹膜透析(CCPD)。由於腹膜透析不需要每週去門診透析中心三次治療，對於更健康、更獨立、希望生活方式更靈活的患者來説，腹膜透析通常是血液透析的替代方案。
CAPD通過手術放置的導管將透析液引入患者的腹膜腔。血液中的毒素不斷穿過腹膜進入透析液。幾個小時後，病人排出用過的透析液，換上新的透析液。這個過程通常每天重複四次。
CCPD以類似於CAPD的方式進行，但在患者睡覺或休息時使用機械設備使透析液循環通過患者的腹膜腔。
腎移植
雖然腎移植在成功後通常是最理想的治療幹預形式，但合適的供體短缺，給移植接受者的免疫抑制藥物的副作用，以及一些患者羣體與移植手術相關的危險，通常限制了這種治療方案的使用。2019年7月簽署的一項行政命令(2019年行政命令)指示HHS制定政策，其中包括解決讓更多腎臟可供移植的目標。根據2019年行政命令的指示，CMS通過其醫療保險和醫療補助創新中心(CMMI)隨後發佈了某些擬議的自願支付模式的框架，這些模式將調整支付激勵措施，以鼓勵腎臟移植。有關2019年行政命令和這些支付模式的更多信息，請參閲以下標題下的討論-醫療、醫療保險和醫療補助計劃改革的新模式.”
我們提供的美國透析服務
門診血液透析服務
截至2020年12月31日，我們通過美國2816個專門為門診血液透析設計的門診透析中心網絡運營或提供行政服務。2020年，我們美國門診透析中心的整體網絡增加了63個，這主要是由於新透析中心的開設和收購(扣除中心關閉)，比2019年總共增加了約2.3%。
作為我們加入聯邦醫療保險提供透析服務的條件之一，我們與一名腎科醫生或一組相關的腎科醫生簽約，在我們的每個透析中心提供醫療主任服務。此外，其他腎臟科醫生可能會申請執業特權，以便在我們的中心治療他們的病人。每個中心都有一名管理員，通常是一名註冊護士，負責監督中心及其工作人員的日常運作。每個中心的工作人員通常由註冊護士、執業或職業護士、病人護理技術員、社會工作者、註冊營養師、生物醫學技術員支持以及其他行政和支持人員組成。
根據聯邦醫療保險條例，我們不能促進、發展或維持與患者的任何形式的合同關係，這種合同關係將直接或間接地迫使患者使用或繼續使用我們的透析服務，或者給予我們任何優惠權利，但與收取透析服務費用相關的權利除外。基於所有原因，我們的患者總流失率在2020年平均約為25%，2019年平均約為24%。2020年，我們在美國為患者提供服務的總人數比2019年下降了約1.3%，主要原因是受新冠肺炎疫情影響的死亡率上升，以及新入院人數減少。這部分被新的透析患者所抵消，他們在這一年裏開始在我們的中心接受治療，原因是收購和非獲得性增長。
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醫院住院血液透析服務
截至2020年12月31日，我們為全美約900家醫院的患者提供住院血液透析服務(不包括醫生服務)。我們根據與每家醫院單獨協商的合同每次治療費用提供這些服務。當醫院要求我們的服務時，我們通常會根據需要在患者的牀邊或醫院的專用治療室進行透析治療。
家庭透析服務
家庭透析服務包括家庭血液透析和腹膜透析。我們的許多門診透析中心為更喜歡並能夠在家中進行家庭血液透析或腹膜透析的透析患者提供一定的支持服務。以家庭為基礎的血液透析支持服務包括提供設備和用品、培訓、病人監護、隨叫隨到的支持服務和後續援助。註冊護士培訓病人及其家人或其他照顧者進行家庭血液透析或腹膜透析。上述2019年行政命令和相關HHS指導還包括一個明確的目標，即與在中心或醫院接受透析的患者相比，增加在家中接受透析的新ESRD患者的相對數量。
根據美國疾病控制與預防中心(USRDS)最新的2020年年度數據報告，2018年，美國約有12%的ESRD透析患者進行家庭透析。
按醫療方式分類的治療和收入：
下圖彙總了截至2020年12月31日的一年，我們按醫療方式劃分的美國透析治療和按醫療方式劃分的美國透析患者服務收入。
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706621000008/dva-20201231_g2.jpg
其他
ESRD實驗室服務
我們運營着一個獨立的、有執照的、高度自動化的臨牀實驗室，專門從事終末期腎病患者的檢測。這個專門的實驗室為透析提供常規實驗室測試，併為終末期腎病患者提供其他醫生開出的實驗室測試，這些都是我們提供的整體透析服務的組成部分。我們的實驗室主要為遍佈美國的ESRD患者網絡提供這些測試。這些測試用於監控患者的ESRD狀況，包括透析的充分性以及患者的其他醫療狀況。我們的實驗室利用信息系統向某些透析中心的工作人員和醫療主管提供有關關鍵結果指標的信息。
管理服務
我們目前根據管理和行政服務協議向位於美國的53個門診透析中心運營或提供管理和行政服務，我們擁有這些中心的非控股權益或由第三方全資擁有。管理費是根據合同確定的，通常根據門診透析中心產生的收入或現金收入的一定百分比確認為賺取的管理費。
收入來源--集中度和風險
截至2020年12月31日的一年中，我們在美國的透析收入約佔我們綜合收入的91%。如上所述，我們在美國的透析收入主要來自提供透析服務和相關實驗室服務的核心業務，以及向某些門診透析中心提供管理和行政服務所產生的藥品管理和管理費。
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我們美國透析收入的來源主要來自政府項目，包括聯邦醫療保險(Medicare)和聯邦醫療保險優勢計劃(Medicare Advantage Plan)、醫療補助計劃(Medicaid)和管理的醫療補助計劃(Managed Medicaid Plan)以及商業保險計劃。我們最大的收入來源是Medicare和Medicare Advantage計劃，在截至2020年12月31日的一年中，這兩項計劃佔我們美國透析患者服務總收入的57%。在截至2020年12月31日的一年中，我們美國透析患者服務收入的其他來源來自商業支付者(包括醫院住院透析服務)，佔收入的32%，醫療補助和管理的醫療補助計劃佔我們收入的7%，其他政府計劃佔我們收入的4%。
醫療保險收入
聯邦醫療保險ESRD收入
在美國，政府透析相關的支付費率主要由聯邦醫療保險和州醫療補助政策決定。對於有聯邦醫療保險(Medicare)覆蓋的患者，所有用於透析治療的ESRD付款都是在單一捆綁付款費率下支付的，該費率提供了一個固定的付款費率，包括透析治療期間提供的與透析治療相關的所有商品和服務，包括某些藥品，如Epogen®(EPO)、維生素D類似物和補鐵劑，無論給患者服用的藥物水平如何或提供的其他服務如何。在2021年1月之前，許多ESRD患者服用的治療礦物質骨病的藥物類Calcimtics通過過渡性藥物附加付款調整(TDAPA)單獨收費；然而，從2021年1月1日起，如下文更全面地描述，Calcimtics已包括在ESRD捆綁付款中。大多數實驗室服務也包括在捆綁付款中。
在此ESRD預期付款系統(PPS)下，根據透析機構在CMS通過其QIP每年設定的特定質量指標中的表現，向透析機構支付的捆綁付款可減少多達2%。CMS通過2008年的醫療保險改善患者和提供者法案建立了QIP，以促進治療終末期腎病患者的門診透析設施的高質量服務。QIP將醫療保險報銷的一部分直接與醫療機構在醫療質量措施上的表現聯繫起來。當醫療機構在適用措施上的總體得分不符合既定標準時，醫療保險報銷金額就會減少。捆綁付款率還會根據某些患者特徵、地理使用指數和某些其他因素進行調整。
未來付款率的不確定性仍然是我們業務的重大風險，以及CMS或Medicare管理承包商可能實施或更改保險決定或其他規則或條例，這可能會影響報銷。聯邦醫療保險ESRD法規中的一項重要條款是對ESRD PPS基本費率進行年度調整或市場籃子更新。如果國會不採取行動，ESRD PPS基本利率將通過公式化的通脹調整每年自動更新。
2020年9月18日，根據2019年行政命令，CMS通過CMMI發佈了最終的ESRD治療選擇強制性支付模式(ETC)。ETC於2021年1月1日推出，將通過CMMI和全國約30%的透析診所進行管理。
2020年11月9日，CMS發佈了更新ESRD PPS支付費率和政策的最終規則。除其他事項外，該規則規定，如上所述，在ESRD捆綁付款中包括仿鈣劑；為某些新的腎透析藥物和生物製品指定TDAPA；並修改了ESRD QIP中的報告措施。CMS估計，最終規則的整體影響將使ESRD機構在2021年的平均報銷金額增加1.6%。
由於2011年預算控制法案(BCA)和國會隨後的活動，1.2萬億美元的可自由支配項目的1.2萬億美元自動減支(全面削減開支)於2013年生效，將醫療保險支付減少2%，隨後延長至2027財年。2020年3月27日簽署成為法律的CARE法案包括一項條款，從2020年5月1日至2020年12月31日暫停2%的聯邦醫療保險自動減支，2020年12月27日簽署成為法律的2021年綜合撥款法案將暫停2%的聯邦醫療保險自動減支延長至2021年3月31日。在截至2020年12月31日的一年中，由於這一暫停，我們的收入增加了，我們估計，在這一暫停仍然有效的情況下，這一暫停將增加我們的收入。當暫時停工不再生效時，BCA的全面開支削減將繼續對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生不利影響。
接受透析服務的ESRD患者在不同的時間有資格享受初級醫療保險，這取決於他們的年齡或殘疾狀況，以及他們是否在商業保險計劃的覆蓋範圍內。一般來説，對於不在商業保險計劃覆蓋範圍內的患者，聯邦醫療保險成為ESRD患者立即接受透析服務或在三個月等待期後接受透析服務的主要付款人。對於商業保險計劃承保的患者，聯邦醫療保險通常在33個月後(包括3個月的等待期)成為主要付款人，如果患者的商業保險計劃承保範圍終止，則更早。當聯邦醫療保險成為主要付款人時，我們收到的
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這位患者從商業保險計劃費率轉向醫療保險支付費率，後者的平均水平明顯低於商業保險費率。
聯邦醫療保險為每項涵蓋的透析治療支付聯邦醫療保險系統規定金額的80%。剩下的20%由患者負責。在大多數情況下，二級付款人，如聯邦醫療保險補充保險、州醫療補助計劃或商業健康計劃，支付全部或部分這些餘額。一些不符合醫療補助資格，但在其他方面無法負擔醫療保險補充計劃形式的二次保險的患者，可以向慈善組織申請保費支付援助，以獲得二次保險。如果患者沒有次級保險，我們從患者那裏收取聯邦醫療保險不支付的ESRD綜合費率的剩餘20%的努力通常是不成功的。但是，通過在每個中心的聯邦醫療保險成本報告中確定這些聯邦醫療保險壞賬，我們能夠通過既定的成本報告流程從聯邦醫療保險收回部分未付患者餘額。
近年來，聯邦立法和行政行動一直專注於為醫療保險受益人開發新的腎臟護理模式。有關這些和其他護理模式發展的更多細節，請參閲以下標題下的討論：醫療、醫療保險和醫療補助計劃改革的新模式.”
醫療保險優勢收入
Medicare Advantage(MA、Managed Medicare或Medicare Part C)計劃由私人健康保險公司提供，這些保險公司與CMS簽訂合同，為其成員提供Medicare A部分、B部分和/或D部分福利。這些MA計劃包括健康維護組織、首選提供者組織、私人收費服務組織、特殊需要計劃(SNP)或聯邦醫療保險醫療儲蓄賬户計劃。21世紀治療法案(21世紀治療法案)包括一項條款，從2021年1月1日起，允許符合醫療保險資格的ESRD受益人選擇MA計劃下的保險。在《治療法》之前，只有在患者繼續參加他們在被診斷為ESRD之前參加的MA計劃，或者在某些其他有限的情況下(如SNP)，MA計劃才適用於ESRD患者。因此，治療法案下的這一條款可能會擴大聯邦醫療保險ESRD患者獲得MA計劃提供的某些增強福利的機會。MA計劃通常以協商的費率向我們提供報銷，該費率通常高於聯邦醫療保險FFS費率。
醫療補助收入
醫療補助計劃是由聯邦政府部分資助的州管理計劃。這些計劃旨在為收入和資產低於州規定水平的患者以及其他沒有保險的患者提供醫療保險。這些計劃還作為補充保險計劃，為符合醫療補助資格的患者支付的共同保險付款提供補充保險，這些患者的主要保險範圍是醫療保險計劃。一些醫療補助計劃還支付額外的服務，包括一些不在醫療保險覆蓋範圍內的口服藥物。我們在開展業務的州參加了醫療補助計劃。
商業收入
如上所述，在患者有資格選擇將聯邦醫療保險作為其透析服務的主要付款人之前，患者的商業保險計劃(如果有)通常負責支付長達33個月的此類透析服務。雖然商業支付費率各不相同，但根據商業合同建立的平均商業支付費率通常明顯高於醫療保險費率。我們從商業付款人那裏收到的付款幾乎創造了我們所有的利潤，我們所有的非醫院透析利潤都來自商業付款人。商業付款人的付款方式可以包括每次治療一次性支付，稱為捆綁費率，或者在其他情況下，如果用作治療的一部分，透析治療和藥品的單獨付款，稱為FFS費率。商業支付費率是我們與保險公司或第三方管理人協商的結果。我們的網外付款率平均高於網內商業合同付款率。我們的一些商業合同向我們支付的所有透析服務的費用都是以單一的捆綁費率支付給承保的患者。然而，除了捆綁付款外，我們的一些商業合同還向我們支付某些其他服務和藥品的費用。我們的商業合同通常包含年度價格自動扶梯條款。
在截至2020年12月31日的一年中，我們大約25%的美國透析患者服務收入和大約10%的美國透析患者與非醫院商業支付者相關。與2019年相比，2020年非醫院商業患者佔美國透析患者總數的比例相對持平。在我們的美國透析收入中，只有不到1%直接來自患者。在截至2020年12月31日的一年中，沒有一個商業支付者佔美國透析總收入的10%以上。請參閲本報告所包括的綜合財務報表附註2，以披露我們在綜合收入總額基礎上與我們的商業付款人相關的集中度。
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我們商業計劃的病人數目和這些商業計劃的收費均會因多項因素而有所改變。這些因素包括但不限於影響我們與商業付款人進行談判的高度競爭的費率環境；商業計劃設計的變化；以及美國經濟的健康狀況，包括新冠肺炎的持續影響和遏制病毒的努力。此外，州和聯邦立法、法規、規則、法律、指導或其他要求的變化可能會影響商業保險的可用性和範圍，其中包括影響2010年患者保護和平價醫療法案(經2010年醫療和教育和解法案(ACA)修訂的2010年患者保護和平價醫療法案引入的醫療交易所的事態發展，商業付款人在該市場的參與，以及影響慈善保費援助可用性的事態發展。有關這些因素對我們商業收入的潛在影響的更多詳細信息，請參閲標題下第1A項風險因素中的風險因素。我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，可能會對我們的股票價格造成實質性的損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成實質性的損害。聯邦和州醫療立法或法規的變化可能會對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。我們不斷與商業付款人進行談判，如果商業付款人支付給我們的平均費率大幅下降，如果商業計劃中的患者受到計劃設計的限制，或者如果我們無法與具有競爭力的付款人維持合同，包括但不限於報銷費率、保險範圍和期限以及網絡內福利，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響“；”如果支付更高的商業保險的患者數量或百分比下降，可能會對我們的業務產生實質性的不利影響。“我們面臨着與動態和不斷演變的新型冠狀病毒大流行相關的各種風險，任何一種風險都可能對我們產生實質性的不利影響。”
其他藥品收入
自2018年1月1日起，口服和靜脈形式的擬鈣製劑成為我們的美國透析業務對我們的聯邦醫療保險患者的財務責任，並根據聯邦醫療保險B部分報銷。自生效日期至2020年12月31日，口服和靜脈形式的擬鈣製劑通過TDAPA單獨報銷，而不是作為ESRD PPS捆綁付款的一部分。這些針對仿生計算的單獨報銷款項每年都會發生變化。在最初的直通TDAPA期間，聯邦醫療保險的支付基於平均銷售價格加上自動減支前約6%的過過率(或經自動減支調整後的4%)，而在2020年，它們基於自動減支前平均銷售價格加0%的過過率。不出所料，截至2021年1月1日，Calcimtics已進入ESRD PPS捆綁付款。
醫患關係
合資夥伴
我們通過合資的實體擁有和運營我們的某些透析中心。我們通常在這些合資企業中持有控股權，某些腎病學家、醫院、管理服務組織和/或其他醫療保健提供者持有少數股權。這些合資企業通常是以有限責任公司的形式組建的。在截至2020年12月31日的一年中，我們擁有控股權的合資企業的收入約佔我們美國透析淨收入的27%。我們希望在正常業務過程中繼續與美國透析相關的新合資企業合作。
社區醫生
終末期腎病患者通常在他們家附近的門診透析中心尋求治療，在那裏他們的治療腎病醫生有執業特權。我們與當地腎病醫生的關係以及我們提供優質透析服務和滿足患者需求的能力是我們透析手術成功的關鍵因素。目前有超過5400名腎病醫生將患者轉診到我們的門診透析中心。
醫務主任
參加聯邦醫療保險ESRD計劃要求門診透析中心的透析服務在醫務主任的一般監督下進行。根據這些要求，此人通常是董事會認證的腎病醫生。我們已經聘請了醫生或醫生小組來擔任我們每個門診透析中心的醫療主任。在一些門診透析中心，我們還單獨與一個或多個其他醫生或團體簽約，在其他方式(如家庭透析)上擔任助理或副醫務主任。我們有1000多名個人醫生和醫生團體簽約提供醫務主任服務。
9

我們透析中心的醫務主任與我們簽訂了書面合同，明確了他們的職責，並確定了他們的薪酬，一般為十年。我們醫務主任的薪酬是公平協商的結果，與公平的市場價值一致，一般視乎對醫生的職責、責任、專業資格和經驗，以及提供這些服務所需的時間和努力等各種因素的分析而定。
我們的醫務主任合同和合資經營協議通常包括在不同的適用時間內不在特定地理區域內的其他競爭門診透析中心中競爭或擁有權益的契約。這些競業禁止協議不限制或限制醫生行醫，也不禁止醫生轉介患者到任何門診透析中心，包括競爭中心。
我們美國透析中心的位置
截至2020年12月31日，我們總共為2816個美國門診透析中心運營或提供行政服務。我們的財務報表中共合併了2763個這樣的中心。在剩餘的53個未合併的美國門診透析中心中，我們擁有50箇中心的非控股權益，併為三個由第三方全資擁有的中心提供管理和行政服務。截至2020年12月31日，我們財務報表中合併的2763個美國門診透析中心的位置如下：
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706621000008/dva-20201231_g3.gif

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輔助服務和戰略計劃，包括我們的國際業務
我們的輔助服務和戰略計劃主要與我們提供腎臟護理服務的核心業務相關，截至2020年12月31日，我們的核心業務主要包括綜合腎臟護理、醫生服務、ESCO合資企業(ESCO合資企業)、臨牀研究項目以及我們的國際業務。
輔助服務和策略性措施
我們已經並將繼續投資於建設我們的綜合護理能力，包括運營某些戰略業務計劃，這些計劃旨在將從慢性腎臟疾病(CKD)到終末期腎病(ESRD)再到腎臟移植的整個腎臟護理過程中的醫療參與者之間的護理進行整合。通過改進技術和數據共享，以及更加註重基於價值的合同和護理，這些計劃尋求將醫生、護士、營養師、藥劑師、醫院、透析診所、移植中心和付款人聚集在一起，以期改善我們患者的臨牀結果，降低全面腎臟護理的總體成本。
•綜合腎臟護理服務。*VillageHealth DM，LLC也以DaVita Integrated Kidney Care(DaVita IKC)的名稱開展業務，為被診斷為終末期腎病、慢性腎臟疾病和/或多合併症的成員/受益人的健康計劃和政府計劃提供先進的綜合護理管理服務。通過結合臨牀協調、創新干預、預測分析、醫療索賠分析和信息技術，我們努力幫助我們的客户和患者獲得卓越的腎臟保健和改善臨牀結果，並幫助降低總體醫療成本。來自商業和醫療保險優勢保險公司的綜合腎臟護理管理收入可以基於公認為在合同期內賺取的既定合同費，也可以基於與基於價值的計劃的運營相關的費用，包括按績效付費、共享儲蓄和按人頭計算合同。DaVita IKC還與付款人簽訂合同，運營Medicare Advantage ESRD特殊需要計劃，為ESRD患者提供全方位服務醫療保健。我們將承擔超過人頭費用的所有醫療費用風險。DaVita IKC支持我們的ESCO合資企業，最近被臨時接受參加CMMI管理的一種自願支付模式。
•醫生服務。腎臟實踐解決方案(NPS)是一項獨立的業務，與致力於為患者提供出色的臨牀和綜合護理的醫生合作。NPS在選定的市場提供腎科醫生招聘和人員配備服務，按每次搜索收費。NPS還根據行政服務協議向腎病學家提供醫生執業管理服務。這些服務包括醫生執業管理、計費和收集、認證、編碼和其他支持服務，使醫生執業能夠提高效率並管理其管理需求。此外，NPS還在多個州擁有和經營腎病診所。這些服務產生的費用通常根據固定費用或醫生執業產生的現金收入確認為賺取的費用。
•ESCO合資公司。我們的一些透析診所已經與各種腎臟病診所、醫療系統和其他提供商建立了合作伙伴關係，在鳳凰城-亞利桑那州圖森和新澤西州費城賓夕法尼亞-卡姆登建立了三家ESCO合資公司。ESCO合資公司是在CMS創新中心的CEC模式下成立的，該模式是評估面向透析中心的ACO環境下ESRD患者護理協調的影響的示範。每個ESCO合資公司都與CMS有共同的風險安排，並以績效年度為基礎對計劃進行評估。*為患者提供更高質量的結果和計劃節省取決於透析中心隊友、腎病學家、醫療系統和醫院合作伙伴、藥房提供商、其他初級保健和特殊護理提供者和設施的貢獻，以及同時也是ESCO合資公司經理的DaVita IKC提供的綜合護理管理支持。CEC模式於2020年12月31日結束了南佛羅裏達ESCO合資項目，而鳳凰城-亞利桑那州圖森和新澤西州費城-賓夕法尼亞州-卡姆登的項目計劃於2021年3月31日結束。
•臨牀研究項目。達維塔臨牀研究(DCR)是一家以提供商為基礎的專業臨牀研究機構，為臨牀藥物研究和設備開發提供全方位的服務。DCR利用其廣泛的應用數據庫和現實世界的醫療保健經驗來協助設計、招募和完成回顧性和前瞻性的實用和臨牀試驗。收入是根據與製藥公司和其他贊助商的合同確定的每項研究的既定費用，並根據合同條款確認為賺取的收入。
關於我們的輔助服務和戰略舉措的額外討論，見項目7，“管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析".
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國際透析手術
截至2020年12月31日，我們總共為321個門診透析中心運營或提供行政服務，其中包括位於美國以外10個國家和地區的整合和非整合中心，為大約36,200名患者提供服務。通過在各個戰略市場收購和發展門診透析中心，我們的國際透析業務繼續穩步增長和擴大。我們的國際業務是我們輔助服務和戰略計劃的一部分。
我們的國際門診透析中心的位置如下：
巴西69 
波蘭68 
德國59 
馬來西亞(1)
39 
哥倫比亞28 
沙特阿拉伯23 
英國21 
葡萄牙9 
新加坡(1)
3 
中國(1)
2 
 321 
 
(1)包括由我們的亞太合資企業(APAC合資企業)運營或管理的中心。
企業行政支持
公司行政支持主要包括為我們所有不同業務線提供支持的部門的勞動力、福利和長期激勵薪酬成本。這些費用包括在我們的綜合一般和行政費用中。
政府監管
我們在一個複雜的監管環境中運營，擁有一套廣泛且不斷變化的聯邦、州和地方政府法律、法規和其他要求。這些法律、法規和其他要求由多個不同的立法、監管、行政和準監管機構頒佈和監督，每個機構可能有不同的解釋、判斷或相關指導。因此，我們不斷利用大量資源來監測、評估和迴應適用的立法、法規和行政要求，但不能保證我們會成功地遵守所有這些要求。本節將對其中某些法律、法規和其他要求進行額外的討論。
上述每一項都由許多相關法規或其他要求組成，這些法規或要求對我們的業務有不同程度的影響。如果我們的任何人員、代表或運營被發現違反這些法律、法規或其他要求，我們可能遭受嚴重後果，對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽和股票價格造成實質性損害，其中包括：
•失去所需的認證，暫停或被排除或終止參加政府計劃(包括聯邦醫療保險、醫療補助和CMMI示範計劃)；
•違反法律或適用的付款計劃要求退還可追溯到適用的訴訟時效期間的金額；
•在我們運營的州失去運營醫療機構或管理藥品所需的執照；
•降低透析、輔助服務和藥品的費率或覆蓋面；
•刑事或民事責任、罰款、損害賠償或金錢處罰，這可能是實質性的和/或可能對我們的聲譽或股票價格造成實質性損害；
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•強制實施公司誠信協議或同意協議；
•政府機構的執法行動、調查或審計和/或州法律對患者的金錢損害索賠，這些患者認為其受保護的健康信息(PHI)已被使用、披露或未得到適當保護，違反了聯邦或州患者隱私法，其中包括1996年的《健康保險攜帶和責任法案》(HIPAA)和1974年的《隱私法》(Privacy Act)，這些法律包括1996年的《健康保險可攜帶性和責任法案》(HIPAA)和1974年的《隱私法》(Privacy Act)；
•強制改變我們的做法或程序，大幅增加運營費用，這可能會使我們受到持續的審計和報告要求，以及對我們的賬單和業務做法的更嚴格審查，這可能導致潛在的罰款等；
•終止與我們業務相關的各種關係和/或合同，如合資企業安排、醫務主任協議、房地產租賃和與醫生的諮詢協議；以及
•這可能會損害我們的聲譽，對我們的業務關係和股票價格產生負面影響，影響我們吸引和留住患者、醫生和隊友的能力，影響我們獲得融資的能力，並減少獲得新業務機會的機會，等等。
我們預計，我們的行業將繼續受到廣泛而複雜的監管，其範圍和影響很難預測。正如綜合財務報表附註16所進一步描述，我們目前正面臨各種法律程序，例如多個政府和監管機構的訴訟、調查、審計和查詢，我們的業務和活動可能在未來任何時候受到監管機構的審查或質疑。有關上述各項風險的更多詳細信息，請參見第1A項中的討論。標題下的風險因素，“我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，可能會對股票價格造成實質性的損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成實質性的損害。和“我們現在是，將來也可能是各種訴訟、要求、索賠、賠償訴訟、政府調查和審計以及其他法律事項的當事人，其中任何一項都可能導致對我們的重大經濟處罰或賠償、強制退款、我們支付的大量款項、需要改變我們的業務做法、被排除在未來參與聯邦醫療保險、醫療補助和其他醫療保健計劃以及可能的刑事處罰，任何這些都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流、聲譽和股票價格產生實質性的不利影響。
許可和認證
我們的透析中心獲得了CMS的認證，這是接受醫療保險付款所必需的。我們的某些付款人合同還以醫療保險認證為付款條件。在一些州，我們的門診透析中心還需要獲得額外的州許可證和許可。政府當局，主要是州衞生部，定期檢查我們的中心，以確定我們是否滿足適用的聯邦和州標準和要求，包括Medicare ESRD計劃的承保條件。
我們在從CMS獲得醫療保險認證方面遇到了一些延誤，儘管CMS最近改變了透析提供者的優先順序，以及允許私人實體執行初始透析設施調查以獲得認證的立法，這些都有助於減少或限制某些延誤。
此外，2019年11月，CMS最終完成了對提供商投保規則的更新，為所有參加聯邦醫療保險(Medicare)、醫療補助(Medicaid)和兒童健康保險計劃(CHIP)的提供商創造了繁重的披露義務。最終的規則實施了更大的撤銷權限，並提高了被終止醫療保險計劃的提供者重新參加保險的門檻。它還對提交不完整或不準確信息的提供商或與其他提供商有關聯的提供商進行處罰，CMS認為這些提供商存在不必要的欺詐、浪費或濫用風險。如果我們未能遵守這些和其他適用於我們的執照和認證計劃的要求，特別是考慮到包括10年禁止重新註冊在內的更嚴厲的處罰，在某些情況下，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流和聲譽產生實質性的不利影響。
聯邦反回扣法案
除其他事項外，聯邦反回扣法規禁止故意直接或間接以現金或實物形式提供、支付、索取或接受報酬，以誘導或獎勵個人推薦或購買、訂購或推薦任何商品或服務，這些商品或服務可根據聯邦和州醫療保健計劃(如聯邦醫療保險和醫療補助)支付。
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違反聯邦反回扣法規的聯邦刑事處罰包括監禁、罰款和將提供者排除在未來參與聯邦醫療計劃(包括聯邦醫療保險和醫療補助)之外。違反聯邦反回扣法規的行為最高可被判處十年監禁和最高10萬美元的罰款，或者兩者兼而有之。根據美國量刑指南和替代罰款法規的規定，可以對公司處以更高的罰款。被判違反聯邦反回扣法規的個人和實體將被強制排除在至少五年內參加聯邦醫療保險、醫療補助和其他聯邦醫療保健計劃。違反這項法律的民事處罰包括每次違反最高10萬美元的罰款，償還安排各方之間總付款的最高3倍，以及暫停未來參加聯邦醫療保險和醫療補助。法院判決認為，即使薪酬只有一個目的是誘導轉介，也可能違反法規。ACA修改了聯邦反回扣法規，以澄清證明違規所需的意圖。根據修訂後的法規，被告可能不需要實際瞭解聯邦反回扣法規，也不需要有違反該法規的具體意圖。此外，ACA修訂了聯邦反回扣法規，規定任何因違反聯邦反回扣法規而導致的項目或服務索賠，根據虛假索賠法案(FCA)的目的，均被視為虛假或欺詐性的。在此基礎上，ACA修訂了聯邦反回扣法規，規定任何因違反聯邦反回扣法規而導致的項目或服務索賠均被視為虛假或欺詐性的。
聯邦反回扣法規包括保護某些安排的法定例外和監管避風港。為完全遵守適用的安全港而進行的商業交易和安排不違反聯邦反回扣法規。不符合有關避風港所有要素的交易和安排不一定違法。當一項安排不能滿足安全港的要求時，當局必須根據有關各方的意向和該安排可能被濫用的情況，逐一評估該安排。不能滿足安全港要求的安排可能會受到執法機構更嚴格的審查。
2020年11月20日，HHS監察長辦公室(OIG)和CMS發佈了一項最終規則，實施了對聯邦反回扣法規和民事貨幣處罰法規的修改，旨在促進基於價值的協調護理安排，以及減輕其他監管負擔。最終規則實施的變化於2021年1月19日生效。我們繼續評估這些調整對我們的業務、經營結果和財務狀況的預期影響。
DaVita及其子公司與醫生和其他潛在的轉介來源達成了幾項安排，這些安排可能涉及到“反回扣法令”(Anti-Kickback Statement)，例如：
醫務主任協議。由於我們的醫務主任可能會將患者轉介到我們的透析中心，我們與這些醫生的安排基本上符合個人服務安排的安全港。儘管我們努力構建我們與醫生簽訂的醫務主任協議，以實質上遵守個人服務安排的安全港，包括補償與公平市場價值一致的要求，但安全港要求，當提供兼職服務時，協議必須規定服務間隔的時間表、服務的確切長度和服務的確切收費。由於醫務主任的職責性質，我們不可能完全符合這個避風港的技術要素。因此，這些安排可能會受到審查，因為它們沒有明確説明在該安排下將提供的兼職服務的時間表。
合資企業。如上所述，我們在許多美國透析相關合資企業中擁有控股權。我們制定了內部政策、程序和模板協議，並利用這些政策、程序和模板協議來遵守《反回扣法令》(Anti-Kickback Statement)。然而，我們認識到，這些合資企業有時並不完全滿足小型實體投資避風港的所有要求。儘管不遵守安全港不會使一項安排在聯邦反回扣法規下非法，但不在安全港內運作的安排可能會受到聯邦和州政府執法機構的審查，包括OIG和司法部(DoJ)。根據聯邦反回扣法規，對不在安全港範圍內的合資企業進行逐案評估。
租賃安排。我們從醫生、醫院或醫療集團持有所有權權益的實體租賃空間，我們將空間轉租給轉介醫生。我們努力構建這些安排，以符合聯邦反回扣法規在所有實質性方面的空間租賃安全港。
諮詢協議。我們不時地與醫生簽訂諮詢協議。積極參與的醫生提供服務，包括提供有關流程、服務和方案的意見，以及提供關於各種主題的教育。我們努力構建這些安排，以符合聯邦反回扣法規在所有實質性方面為個人服務提供安全避風港。
就業和保險協議。我們的子公司腎病實踐解決方案及其附屬實體僱用醫生和高級實踐提供商並與其簽訂合同，以提供行政和臨牀服務。我們努力構建這些安排，以在所有實質性方面遵守聯邦反回扣法規，為就業和個人服務提供安全避風港。
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普通股。一些推薦醫生可能持有我們的普通股。我們認為，這些權益實質上滿足了“反回扣法令”對投資大型上市公司的安全港的要求。
折扣。我們的透析中心和子公司有時會以折扣購買某些項目和服務，這些項目和服務可能會由聯邦醫療保健計劃報銷。我們努力組織我們的供應商合同，其中包括折扣或回扣條款，以遵守聯邦反回扣法規的折扣避風港。
如果我們的任何商業交易或安排，包括上述交易或安排，被發現違反了聯邦反回扣法規，我們可能會面臨刑事、民事或行政制裁，包括可能被排除在參加聯邦醫療保險、醫療補助和其他州和聯邦醫療保健計劃之外。任何違反這些法律的發現都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流、聲譽和股價產生實質性的不利影響。
斯塔克定律
斯塔克法禁止與提供指定醫療服務(DHS)的實體有經濟關係或有直系親屬有經濟關係的醫生將Medicare和Medicaid患者轉介給此類實體以提供DHS，除非有例外情況。國土安全部的定義是指下列任何列舉項目或服務；臨牀實驗室服務；物理治療服務；職業治療服務；放射服務，包括磁共振成像、電腦化軸向斷層掃描和超聲服務；放射治療服務和用品；耐用醫療設備和用品；腸外和腸道營養素、設備和用品；假肢、矯形器和假肢器械和用品；家庭保健服務；門診處方藥；住院和門診醫院服務；以及門診語言病理學服務。觸發《斯塔克法》自我轉介禁令的醫生和國土安全部實體之間的財務安排類型很廣泛，包括直接和間接所有權、投資利益和補償安排。斯塔克法還禁止收到被禁止轉介的國土安全部實體提交或導致提交因被禁止轉介而產生的服務的索賠或賬單。無論財務關係和轉介的原因是什麼，這項禁令都適用；與聯邦反回扣法規不同，不要求有誘導轉介的意圖。如果牽涉到斯塔克定律，金融關係必須完全滿足斯塔克定律的例外。如果例外情況沒有得到滿足，那麼安排的各方可能會受到制裁。對違反斯塔克法的制裁包括拒絕對違反禁令提供的服務的索賠付款, 違反禁令收取的金額的退款，因禁止轉介而產生的每項服務最高15000美元的民事罰款，對參與規避斯塔克法禁令的各方最高10萬美元的民事罰款，最高為索賠金額三倍的民事評估，以及可能被排除在聯邦醫療保健計劃之外，包括聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid)。對於被禁止的索賠，收取的金額一般必須在確定多付款項之日起60天內報告和退還。此外，違反斯塔克法律和未能及時退還多付款項可能構成FCA責任的基礎，如下所述。
斯塔克法律對國土安全部的定義不包括按綜合費率支付的服務，即使綜合費率中捆綁的一些組成部分是國土安全部。雖然ESRD捆綁支付系統不再稱為綜合費率，但我們認為，以前的綜合費率支付系統和當前的捆綁支付系統都是被排除在斯塔克定律之外的複合系統。由於我們透析中心向聯邦醫療保險受益人提供的大多數服務都是通過捆綁費率報銷的，因此在我們設施中提供的服務通常不是國土安全部，斯塔克法律轉介禁令不適用於這些服務。某些單獨收費的藥物(向ESRD患者提供的非用於治療ESRD的藥物，CMS允許我們的中心為使用所謂的AY修飾劑而收費)可能被視為國土安全部。然而，我們已經實施了某些計費控制，旨在限制DHS從我們的透析診所計費。同樣，就斯塔克法而言，住院醫院服務的定義也不包括在未獲得提供ESRD服務認證的醫院進行的住院透析。因此，我們與這些醫院就向住院病人提供透析服務所作的安排，並不會觸發斯塔克法的轉介禁令。
此外，儘管處方藥是國土安全部的，但在斯塔克法律中，對於在ESRD機構內或由ESRD機構提供的仿鈣劑、促紅細胞生成素和其他特別列舉的透析藥物，有例外情況，即提供藥物的安排不違反斯塔克法律。
我們已經與推薦醫生建立了幾種類型的財務關係，包括補償安排。如果我們的透析中心為非豁免藥物開具賬單，而與轉介醫生的財務關係不能滿足例外情況，我們可能會被要求改變做法，面臨民事處罰，支付鉅額罰款，退還從聯邦醫療保險和受益人那裏收到的某些付款，或者因為根據斯塔克法(Stark Law)對這些醫生轉介的付款提出質疑而遭受實質性的不利影響。此外，我們的某些子公司，如果他們向國土安全部開具賬單，將牽涉到斯塔克法。因此，我們努力與相關醫生組織安排，以符合斯塔克定律現有的例外情況。如果我們未能滿足適用的例外，
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同樣，我們也可能被要求改變做法，面臨懲罰和罰款，退還某些款項，否則將面臨不利後果。
2020年12月2日，CMS發佈了對斯塔克法進行修改的最終規則。這些修改的目的是促進基於價值和協調的護理安排，以及減輕其他監管負擔。最終規則實施的變化於2021年1月19日生效。我們繼續評估這些調整對我們的業務、經營結果和財務狀況的預期影響。
醫務主任協議。我們努力構建我們的醫療主任協議，以滿足斯塔克法律的個人服務安排例外。雖然我們相信我們的醫務總監協議中所包括的補償條文，是經過公平的磋商，為醫務總監服務提供公平的市價付款，但執法機構仍可質疑我們付給醫務總監的補償水平。
租賃協議。我們從轉介醫生持有權益的實體租用空間，並將空間轉租給我們一些透析中心的轉介醫生。斯塔克法規定，如果滿足特定要求，租賃安排可以例外。我們努力組織我們的租賃和轉租與推薦醫生，以滿足這一例外的要求。
諮詢協議。我們不時地與醫生簽訂諮詢協議。積極參與的醫生提供服務，包括提供有關流程、服務和方案的意見，以及提供關於各種主題的教育。我們努力構建這些安排，以符合斯塔克法律對個人服務的例外情況。
僱傭協議。我們僱傭醫生提供行政和臨牀服務。我們努力構建這些安排，以符合相關的斯塔克法律例外。
普通股。一些推薦醫生可能持有我們的普通股。我們認為，這些權益符合斯塔克法律對大型上市公司投資的例外情況。
合資企業。我們的一些推薦醫生還擁有運營我們透析中心和子公司的實體的股權。我們認為，斯塔克法律中適用於向其推薦DHS的實體中的醫生所有權權益的任何例外，都不適用於推薦醫生在我們運營透析中心的幾家子公司中持有的所有權安排。因此，這些透析中心在根據任何醫生所有者的推薦提供時，不會向DHS收取醫療保險費用(如果有的話)。如果醫生所有者向DHS提交透析中心賬單，除非適用斯塔克法律的相關例外情況，否則透析中心或附屬公司可能會受到上述斯塔克法律的處罰。
輔助服務。我們的附屬和附屬業務的運營也必須遵守斯塔克法，任何不遵守這些要求的行為，特別是考慮到斯塔克法的嚴格責任性質，都可能使這些業務受到上文所述的斯塔克法的懲罰和制裁。
如果CMS或其他監管或執法機構確定我們提交的索賠違反了斯塔克法，或以其他方式違反了斯塔克法，我們將受到上述處罰。此外，可能有必要調整與我們醫療主管的現有薪酬協議，回購或要求出售推薦醫生持有的子公司和合夥企業的所有權權益，或者拒絕接受這些醫生推薦的DHS，或採取其他行動修改我們的操作。任何此類處罰和重組或其他必要的行動都可能對我們的業務、經營結果、財務狀況、現金流、股票價格和聲譽產生實質性的不利影響。
州法律規定的欺詐和濫用
我們運營透析中心的一些州有法律禁止醫生在他們轉介病人的各種醫療設施中持有經濟利益。其中一些法律可能被廣泛解讀為禁止持有我們上市股票的醫生或醫生所有者將患者轉介到我們的透析中心，如果這些中心使用我們的實驗室子公司為他們的患者提供實驗室服務，或者不滿足法律的例外情況。各州也有類似於或比聯邦反回扣法令更嚴格的法律，這可能會影響我們接受與我們有經濟關係的醫生(如我們的醫療主任)轉介的能力。一些州的反回扣法律還包括民事和刑事處罰。其中一些法律包括可能適用於我們的醫療主管和其他醫生關係或僅限於上市股票的金融利益的豁免。然而，對於與醫生簽訂的某些類型的協議和/或關係，有些可能沒有明確的豁免。如果這些法律被解釋為適用於我們與之簽訂了醫務主任和類似服務合同的轉診醫生，適用於我們與其持有共同所有權權益的轉診醫生，或者適用於我們持有以下權益的轉診醫生
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如果DaVita Inc.僅限於我們上市的股票，並且不存在適用的例外情況，我們可能會被要求終止或重組我們與這些轉介醫生的關係，或拒絕這些轉診醫生的推薦，並可能受到刑事、民事和行政制裁、退款要求和政府醫療保健計劃(包括聯邦醫療保險和醫療補助)的排除，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流、聲譽和股票價格產生實質性的不利影響。
企業行醫與分費
在我們運營的一些州，法律禁止商業實體(如我們公司及其子公司)行醫、僱用醫生行醫或對醫生的醫療決定進行控制(統稱為企業行醫)。這些州還禁止實體與醫生達成某些財務安排，如分擔費用。在一些州，這些禁令是在法規或法規中明確規定的，而在另一些州，這些禁令是一個司法或監管解釋的問題。違反企業行醫行為的行為因州而異，可能導致醫生受到紀律處分，以及沒收付款人提供服務的收入。對於業外實體來説，違規行為還可能導致無照行醫的民事責任，在更極端的情況下，還可能帶來刑事責任。在公司實行醫藥限制的州，一些相關的法律、法規和機構解釋受到有限的司法和監管解釋的約束。此外，州法律可能會發生變化。
“虛假申報法”
聯邦FCA是監管醫療保健服務系統中虛假賬單或虛假付款請求的一種手段。在一定程度上，FCA授權對任何人施加最高三倍於政府損害賠償和民事處罰的處罰，以及其他行為：
•故意向聯邦政府提交或導致向聯邦政府提交虛假或欺詐性的付款或批准申請；
•明知而製作、使用或導致製作或使用對虛假或欺詐性索賠具有重要意義的虛假記錄或陳述；
•故意製作、使用或導致製作或使用對向政府付款的義務具有重大意義的虛假記錄或陳述，或故意隱瞞或故意不正當地逃避或減少向聯邦政府支付或轉移金錢或財產的義務；或
•合謀實施上述行為。
此外，邊境禁區的修訂對明知並不恰當地保留向政府付款人收取的多付款項施加嚴厲懲罰。根據這些規定，在確定和量化多付款項後的60天內，服務提供者必須遵循一定的通知和還款程序。不允許保留的多付款項可能會使我們根據FCA承擔責任，被排除在政府醫療保健計劃之外，並根據聯邦民事貨幣處罰法規受到懲罰。由於這些規定，我們識別和處理多付款項的程序可能會受到更嚴格的審查。
2020年6月19日，美國司法部發布了一項最終規則，宣佈對違反FCA的處罰從每一次虛假索賠11665美元到23331美元不等，外加每一次虛假索賠造成的損害賠償金額的最高三倍，這可能相當於每一次虛假索賠直接或間接從政府獲得的金額。聯邦政府利用FCA起訴了各種涉嫌對聯邦醫療保險和州醫療保健計劃犯下的虛假索賠和欺詐行為，包括編碼錯誤、沒有提供的服務的賬單、提交虛假的成本報告、以高於適當的付款率對服務進行賬單、在綜合代碼以及綜合代碼中包括的一個或多個組件代碼下進行計費，以及對被認為不是醫療必要的護理進行計費。ACA規定，就FCA而言，被違反聯邦反回扣法規的行為玷污的説法是虛假的。一些法院認為，提出索賠或未能退還違反斯塔克法收取的金額可以構成FCA下的責任基礎。除了FCA中規定民事強制執行的條款外，聯邦政府還可以使用幾部刑法來起訴那些被指控向聯邦政府提交虛假或欺詐性付款申請的人。
民事罰金條例
“民事金融處罰條例”(“美國法典”第42編第1320a-7a節)授權根據各種被禁止的行為對個人或實體實施民事罰款、評估和排除，包括但不限於：
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•向醫療保險、醫療補助或其他第三方付款人提出或導致提交個人或實體知道或應該知道的付款索賠，要求支付的項目或服務沒有按照聲稱的方式提供，或者是虛假或欺詐性的；(三)向醫療保險、醫療補助或其他第三方付款人提出支付索賠的個人或實體知道或應該知道的項目或服務的付款要求；
•向聯邦醫療保健計劃受益人提供個人或實體知道或應該知道的報酬，可能會影響受益人訂購或接受特定提供者提供的醫療保健項目或服務；
•與被排除在聯邦醫療保健計劃之外的單位或個人簽訂合同；
•違反聯邦反回扣法令；
•製作、使用或導致製作或使用虛假記錄或報表，這些記錄或報表是虛假或欺詐性索賠的材料，用於支付聯邦醫療保健計劃下提供的項目和服務；
•在參與或登記為聯邦醫療保健計劃下的服務提供者或供應商的任何申請、投標或合同中作出、使用或導致作出任何虛假陳述、遺漏或虛假陳述；以及
•不報告和退還欠聯邦政府的多付款項的。
根據聯邦民事貨幣處罰條例，可能會施加實質性的民事罰款，並根據潛在的違規行為而有所不同。此外，每項項目或服務不超過索賠總額三倍的評估也可能適用，違規者可能被排除在聯邦和州醫療保健計劃之外。
《反海外腐敗法》
我們受到美國“反海外腐敗法”(FCPA)和其他國家類似法律的約束，這些法律一般禁止公司和代表公司行事的人為了獲得或保留業務而向外國政府官員支付不正當的款項。我們和/或我們的代理人或代表違反《反海外腐敗法》可能會導致罰款和處罰，改變我們的業務做法，終止我們的合同或取消投標合同的資格，和/或損害我們的聲譽，其中任何一項都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
隱私和安全
1996年的《健康保險可攜帶性和責任法案》及其實施的隱私和安全法規，經聯邦健康信息技術促進經濟和臨牀健康法案(HITECH Act)(統稱為HIPAA)修訂後，要求我們為患者及其健康信息提供一定的保護。HIPAA隱私和安全法規對PHI的使用和披露進行了廣泛的監管，並要求涵蓋的實體(包括醫療保健提供者)實施和維護行政、物理和技術保障措施，以保護此類信息的安全。其他安全要求適用於電子PHI。這些條例還為患者提供了有關其健康信息的實質性權利。
HIPAA隱私和安全法規還要求我們與某些承包商(稱為商業夥伴)簽訂書面協議，我們向這些承包商披露PHI。承保實體可能會受到處罰，原因包括：在法律要求的情況下未能簽訂業務夥伴協議，或由於業務夥伴違反HIPAA(如果發現該業務夥伴是承保實體的代理並在該機構的範圍內行事)。根據HIPAA隱私和安全法規，商業夥伴也直接承擔責任。在我們作為承保實體的業務夥伴的情況下，有可能在我們作為承保實體的身份之外承擔額外的責任。
承保實體必須在沒有合理延遲的情況下向受影響的個人報告違反無安全PHI的情況，但不得超過承保實體或其代理人發現違規的60天。還必須通知衞生和公眾服務部，如果涉及一個州或司法管轄區超過500名居民的無安全公共衞生設施的違規行為，則必須通知媒體。除非承保實體或業務夥伴確定信息被泄露的可能性很低，否則所有不允許使用或披露的不安全PHI均被推定為違規。各種州法律法規還可能要求我們在涉及個人身份信息的數據泄露事件中通知受影響的個人，而不考慮信息被泄露的可能性是否很低。
HITECH法案增加了對不允許使用或披露PHI的處罰，對每次違規施加超過5萬美元的分級罰款，對相同違規行為每年處以最高150萬美元的罰款。此外，HIPAA規定最高可處以25萬美元和10年監禁的刑事處罰，其中獲得和披露公共衞生信息的最嚴厲處罰是
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為了商業利益、個人利益或惡意傷害而出售、轉讓或使用此類信息的意圖。此外，州總檢察長可以提起民事訴訟，尋求禁令或損害賠償，以迴應違反HIPAA隱私和安全法規的行為，這威脅到了州居民的隱私。
除了對PHI的保護外，醫療保健公司還必須滿足適用於其他類別個人信息的隱私和安全要求。公司可以結合網站和公司運營來處理消費者信息。他們還可以處理員工信息，包括社會保險號、工資單信息和其他類別的敏感信息，以促進其僱傭實踐。在處理這些附加信息時，公司必須遵守消費者保護法、勞動法和就業法及其公開通知的隱私和安全要求。
數據保護法律在全球範圍內不斷演變，可能會給我們的國際業務增加額外的合規成本和法律風險。在歐洲，《一般數據保護條例》(GDPR)於2018年5月25日生效。GDPR適用於在歐盟(EU)設立的實體，並將歐盟數據保護法的範圍擴大到處理歐盟個人數據的外國公司。GDPR實施了一個全面的數據保護制度，可能會對受影響的數據主體處以監管罰款和數據泄露訴訟。根據GDPR，數據保護機構可能會通過監管處罰，處罰金額最高可達全球營業額的4%或2000萬歐元。遵守GDPR和實施GDPR的其他新法律、法規和政策帶來的成本和其他負擔可能會影響我們的歐洲業務和/或限制我們提供服務或使用在提供服務時收集的個人數據的方式。2020年7月，歐盟法院在Schrems II案中發表了一項意見，宣佈歐盟-美國隱私盾牌作為向美國轉移歐盟個人數據的基礎無效。法院支持歐盟委員會批准的標準合同條款(SCC)作為向美國轉移歐盟個人數據的基礎，但對公司施加了額外的合規負擔，以確保它們有能力遵守此類合同義務。2020年10月，美國政府向公司發佈瞭如何評估它們遵守轉移義務的能力的指導意見，而在2020年11月，負責監督GDPR遵守情況的歐洲數據保護委員會(EDPB)在最初指導意見的基礎上，進一步發佈了關於補充數據轉移規則以確保遵守EEA數據保護法的措施的建議。此外, 歐盟委員會還公佈了一份草案，執行關於向第三國轉移個人數據的新的SCC的決定，鑑於其要求，這可能是一項重要的任務。這些發展增加了圍繞國際數據傳輸和遵守GDPR的遵守努力的複雜性。如果我們不遵守GDPR的要求，我們可能會受到處罰，這將對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
數據保護法律也在全國範圍內演變，可能會增加我們在美國業務的合規成本和法律風險。例如，加州消費者保護法(CCPA)於2020年1月1日生效，並於2020年7月1日由加州總檢察長強制執行。CCPA是一項隱私法，要求某些在加州做生意的公司加強對消費者個人數據的收集、使用和共享的隱私披露。CCPA授予消費者額外的隱私權，這些隱私權比目前的聯邦隱私權更廣泛。CCPA還允許實施民事處罰，授予州總檢察長執行權，併為消費者提供了因不合理的信息安全做法而導致某些個人信息被泄露時的私人訴訟權利。自該法案通過以來，包括內華達州和緬因州在內的其他幾個州已經擴大了州數據保護法的範圍，其他州也在考慮類似的立法。這些法律施加了組織要求，並授予個人權利，與CCPA中確立的權利相當。此外，2020年11月，加州選民通過了加州隱私權法案(CPRA)。預計將於2023年1月生效的CPRA大幅擴大了CCPA對在加州開展業務的公司施加的數據保護義務，包括額外的消費者權利程序、對數據使用的限制，以及選擇退出某些敏感數據的使用。它還將創建一個新的加州數據保護機構來執法，並要求某些隱私和安全做法風險較高的企業定期向該機構提交年度審計。CPRA可能會導致加州對企業隱私和安全做法進行更廣泛的監管審查, 可能導致數據保護訴訟進一步增加，同時還需要額外的合規投資和潛在的業務流程更改。
除了HIPAA的違規報告要求外，公司還受到州違規通知法的約束。每個州都執行一項法律，要求公司在某些類別的敏感個人信息(如社會安全號碼、金融賬户信息或用户名和密碼)被泄露時提供通知。受到違規影響的公司必須在一定的時間範圍內通知受影響的個人、總檢察長或其他機構。如果公司沒有及時提供所需內容的通知，可能會受到總檢察長或受影響個人的民事處罰。
公司還必須根據聯邦和州數據安全法律和要求保護個人信息。這些要求類似於上述保護PHI的HIPAA要求。例如，聯邦貿易委員會(Federal Trade Commission)要求公司實施合理的數據安全措施，這些措施與其運營和
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它所處理的信息的數量和複雜性。此外，各種州的數據安全法律要求公司通過技術安全控制以及潛在的政策和流程來保護數據。由於數據安全領域的不斷變化，公司必須持續審查和更新數據安全實踐，以減輕任何由數據安全風險引起的潛在運營或法律責任。
醫療改革
2010年3月，美國通過ACA頒佈了廣泛的醫療改革立法，但ACA的監管框架和其他醫療改革仍在繼續發展，這是行政、立法、監管和行政發展以及司法程序的結果。人們曾多次試圖通過立法行動和法律挑戰來廢除或修改ACA，最近的一次挑戰目前正在美國最高法院審理。ACA的廢除或其他重大變化可能會對我們的業務產生實質性影響，例如，如果ACA下的計劃被取消，其中包括醫療補助擴展、CMMI模式或醫療保險交易所。我們的收入和營業收入水平對我們的患者購買更高支付的商業健康保險的比例高度敏感，任何降低商業保險可及性和可用性(包括持續時間)的立法、法規或其他變化都可能對我們的業務產生實質性的不利影響。如果醫療保險交易所市場因立法發展或其他變化而嚴重受損，可能會對我們擁有更高支付商業醫療保險的患者的比例產生不利影響，特別是如果患者由於與新冠肺炎大流行相關的因素或其他原因而失業，無法向交易所求助，以替代基於僱主的保險。
與最近的選舉相關或由此導致的法律、法規或市場狀況的任何變化，也可能在許多方面影響我們的業務，其中一些可能是實質性的。例如，擬議的立法發展或行政決定，如創建類似於聯邦醫療保險的公共醫療保險選項，影響獲得醫療補助的範圍或通過醫療保險交易所或更改醫療保險受益人的資格年齡為家庭提供資金購買計劃的政府計劃，取消預付保費税收抵免(APTC)的資格上限，以及加強旨在讓符合條件的個人參加醫療補助的活動，可能會影響我們擁有更高支付商業健康保險的患者的百分比，影響商業健康計劃的覆蓋範圍，並增加我們的費用，等等。特別是考慮到目前正在流行的新冠肺炎，圍繞ACA和相關法規、計劃和模式的持續發展，以及類似的醫療改革措施和/或聯邦和/或州一級對管理我們業務的法律、法規和其他要求的其他潛在變化，存在相當大的不確定性。
醫療、醫療保險和醫療補助計劃改革的新模式
如上所述，2019年行政命令指示CMS創建支付模型，以評估為已在透析的人更多地使用家庭透析和腎移植創建支付激勵措施的效果。CMS通過CMMI於2020年9月18日發佈了最終的ETC強制支付模式。ETC將通過CMMI管理，並於2021年1月1日在全國約30%的透析診所推出。
此外，CMS還宣佈實施四種自願腎臟護理支付模式，其既定目標是幫助醫療保健提供者降低成本，提高晚期慢性腎臟疾病和終末期腎病患者的護理質量。CMS表示，這些支付模式的目的是防止或推遲透析的需要，並鼓勵腎移植。這些支付模式的計劃開始日期為2021年4月，不過申請者現在可以選擇將實施推遲到2022年1月。雖然我們已經申請並被暫時接受參加這些自願模式中的某些模式，但我們仍在繼續評估這些模式及其對我們和行業的可行性。這些自願模式延續了CMMI之前與各種醫療保健提供者共同開發、改進和實施ACOS以及其他針對聯邦醫療保險和醫療補助受益人的創新護理模式的工作，包括但不限於CEC模式(包括ESRD無縫護理組織的發展)、DUALS演示和其他模式。我們與CMMI一起參與了CEC模型，包括與亞利桑那州、佛羅裏達州以及新澤西州和賓夕法尼亞州鄰近市場的組織合作。CEC ESCOS模式總體上於2020年12月在佛羅裏達州結束，而亞利桑那州以及新澤西州和賓夕法尼亞州的鄰近市場計劃於2021年3月結束。我們可以選擇作為其他提供商的合作伙伴或獨立參與其他模式。即使在我們沒有直接參與這些或其他CMMI模式的地區，我們的一些患者可能會被分配到ACO、其他ESRD護理模式或其他計劃，在這種情況下，我們提供的護理質量和成本將包括在ACO、其他ESRD護理模式或其他計劃的計算中。
此外，對於上述新的護理模式，聯邦兩黨立法與ESRD的全容量演示相關的立法於2020年9月作為更好的腎臟護理法案提交國會。這項擬議的立法尚未在本屆國會獲得通過，它將建立在先前協調的醫療模式(如CEC模式)的基礎上，並將建立一個示範計劃，為醫療保險提供按服務收費的綜合醫療服務
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透析和移植病人。我們已經並將繼續在建設我們的綜合醫療能力方面進行投資，但不能保證像這項或類似立法這樣的倡議會被引入或通過成為法律，正在進行的新冠肺炎大流行可能會推遲任何此類倡議的進展。如果這樣的立法獲得通過，就不能保證我們能夠成功地執行所需的戰略舉措，使我們能夠在像這樣的立法設想的更廣泛的範圍內，在期望的時間框架內提供具有競爭力和成功的綜合護理計劃。此外，任何此類潛在立法的最終條款和條件仍不清楚。例如，我們的護理成本可能會超過我們在此類立法下的相關報銷費率。有關不斷變化的醫療保健格局和我們競爭環境中相關發展的更多詳細信息，請參閲標題下項目1A風險因素中的風險因素如果我們不能成功競爭，包括但不限於實施我們的增長戰略和/或留住願意擔任醫療總監的病人和醫生，可能會對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。“
CMS還發布了與治療法案相關的最終規則。治療法案包括一項條款，從2021年1月1日起，允許患有ESRD的聯邦醫療保險合格受益人選擇聯邦醫療保險C部分MA管理醫療計劃下的保險。這一規定可以擴大獲得MA計劃提供的某些增強福利的機會。MA計劃通常以協商的費率向我們提供報銷，該費率通常高於聯邦醫療保險FFS費率。我們繼續評估這一福利資格變化的潛在影響，因為對於有多少或哪些新符合條件的ESRD患者將尋求參加MA計劃以獲得他們的ESRD福利，以及任何此類變化將以多快的速度發生，仍存在很大的不確定性。上述最終規則的組成部分可能會加劇這種不確定性，其中包括一項條款，該條款除其他外，刪除了與MA計劃門診透析中心的網絡充分性有關的客觀時間和距離標準。取消這些標準可能導致MA計劃尋求限制透析患者可用的提供商網絡。如果MA計劃試圖利用規則的此次修訂來限制或限制其網絡，這可能會對選擇MA計劃的ESRD患者的數量產生不利影響，還可能導致本公司無法成為重要MA計劃的網絡內提供商。有關與這些變化相關的風險的詳細情況，請參閲標題下第1A項風險因素中的風險因素。我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響，可能會對我們的股票價格造成實質性損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成實質性損害；和我們一直在與商業付款人進行談判，如果商業付款人支付給我們的平均費率大幅下降，如果商業計劃的患者在計劃設計方面受到限制，或者如果我們無法保持與具有競爭力條款的付款人的合同，包括但不限於報銷費率、保險範圍和持續時間以及網絡內福利，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
治療法案還包括與數據互操作性、信息阻塞和患者訪問相關的條款。CMS和國家衞生信息技術協調員辦公室(ONC)最近發佈了與這些規定相關的最終規則，其中包括有關信息屏蔽的要求、對ONC的衞生IT認證計劃的更改，以及要求CMS監管的付款人通過標準化的患者訪問和連接到提供商電子健康記錄的提供商目錄應用編程接口(API)提供相關索賠/護理數據和提供商目錄信息。我們已經並將繼續在構建數據互操作性能力方面進行投資，包括作為構建我們如上所述的綜合護理能力的一部分，並繼續評估CMS和ONC最終規則的潛在影響。
此外，最近的價格和患者責任透明度規定要求醫療計劃公開某些定價和患者責任信息。其中一些要求將於2021年1月1日生效，而其他要求將於2024年1月1日生效。這些規定導致的健康計劃的任何變化都有可能影響我們的收入和運營結果。
其他規例
我們在美國的透析和相關實驗室服務操作受各種州危險廢物和非危險醫療廢物處置法律的約束。這些法律沒有將透析服務產生的大部分廢物歸類為危險廢物。職業安全和健康管理條例要求用人單位為在職業上接觸血液或其他潛在傳染性物質的工人提供規定的保護。這些監管要求適用於所有醫療機構，包括透析中心，並要求僱主確定哪些員工可能接觸血液或其他潛在的傳染性物質，並制定有效的書面暴露控制計劃。此外，僱主必須提供或僱用乙肝疫苗接種、個人防護設備和其他安全設備、感染控制培訓、接觸後評估和跟進、廢物處理技術和程序以及工作實踐控制。僱主亦須遵守各項備存紀錄的規定。
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此外，我們開展業務的幾個州都有管理醫療設施(包括透析中心)的建立或擴展的需要證明計劃。
國家倡議
有幾個州的倡議，以限制支付給透析提供者或強加其他繁重的運營要求，如果通過，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。例如，2019年10月24日，服務業僱員國際聯盟-美國西部醫療工作者聯合會(SEIU)提出了一項加州全州範圍的投票倡議(23號提案)，旨在對透析診所施加某些監管要求，包括與醫生人員配備水平、臨牀報告、臨牀治療選擇相關的要求，以及對關閉或減少透析診所服務的決定能力的限制。雖然這項投票倡議在2020年被選民否決，但我們為反對它付出了巨大的代價。未來幾年，我們可能會在加州或其他州面臨投票倡議或其他擬議的法規或立法，這可能需要我們招致進一步的鉅額成本，如果獲得通過，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
不斷演變的擬議或發佈的影響我們業務的法律、要求、規則和指導方針，包括如上所述，以及我們方面未能充分調整以適應任何由此產生的市場發展，都可能對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。關於與不斷變化的腎臟護理支付和監管格局相關的風險的其他討論，見項目1A中關於風險因素的討論，包括標題下的討論，我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，可能會對我們的股票價格造成實質性的損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成實質性的損害。"聯邦和州醫療立法或法規的變化可能會對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。“
企業合規計劃
我們的業務受到廣泛的監管。管理層設計並實施了一項公司合規計劃，作為我們承諾的一部分，即完全遵守適用的刑事、民事和行政法律法規，並保持我們對所有隊友的高標準行為。我們不斷審查這一計劃，並在適當的情況下努力加強它。該計劃的主要目的包括：
•評估和識別現有業務和新業務的風險；
•培訓和教育我們的隊友和附屬專業人員，以促進法律和法規要求的意識、合規文化以及遵守所有適用法律、法規和要求的必要性；
•制定和實施合規政策和程序，並創建控制措施，以支持遵守適用的法律、法規和要求以及我們的政策和程序；
•審核和監控我們的運營部門和業務支持部門的活動，以及時識別和降低風險和潛在的違規情況；以及
•確保我們及時採取措施解決任何違規情況，並解決薄弱環節或潛在的違規行為。
我們有每個隊友、董事會成員、附屬專業人員和某些第三方必須遵守的行為準則，我們還有一條匿名合規熱線，供隊友和患者報告由第三方管理的潛在不合規情況。我們的首席合規官負責管理合規計劃。首席合規官直接向我們的首席執行官和董事會合規與質量委員會(董事會合規與質量委員會)主席彙報工作。此前，我們與OIG簽訂了一份為期五年的企業誠信協議(CIA)。中情局的任期於2019年10月22日屆滿，我們於2020年5月20日接到通知，OIG已完成審查。中情局(I)要求我們保持合規計劃的某些要素；(Ii)在中情局任期內實施某些擴大的合規相關要求；(Iii)要求獨立監督人員持續監督和報告，規定某些報告、認證、記錄保留和培訓義務，將某些監督責任分配給董事會的合規和質量委員會，並要求成立管理合規委員會並保留董事會的獨立合規顧問；以及(Iv)包含與我們合資安排的子集相關的某些業務限制。
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在某些情況下，如果OIG或類似的監管機構確定我們故意並一再未能遵守適用於我們業務的法律、法規或要求，包括重大處罰和被排除在聯邦醫療保健計劃之外，這些可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流、聲譽和股票價格產生實質性不利影響，那麼未來的任何處罰、制裁或其他後果可能會更加嚴重。
競爭
美國透析行業在過去20年中經歷了整合，但仍具有很強的競爭力。留住患者，繼續從醫院和腎科醫生等轉診來源轉介患者，以及收購或開發新的門診透析中心，是我們增長戰略的一些重要組成部分。在我們的美國透析業務中，我們繼續面臨來自大中型供應商等的激烈競爭，這些供應商與我們直接競爭有限的收購目標，爭奪可能選擇與我們一起透析的個人患者，以及有資格提供所需醫務主任服務的醫生。在現有和不斷擴大的地區或地區為增長而展開的競爭是激烈的，而且並不侷限於擁有大量財政資源的大型競爭對手或透析領域的老牌參與者。我們還與開設了自己的透析單元或設施的個人腎病學家、前醫學主任或內科醫生競爭。此外，隨着我們繼續將國際透析擴展到各種國際市場，我們面臨着來自大中型供應商等的競爭，包括收購目標和醫生關係。在招聘和留住合格的熟練臨牀人員，以及與商業醫療付款人談判合同和與醫院簽訂住院透析服務協議方面，我們也面臨着來自其他透析提供商的競爭壓力。收購，開發新的門診透析中心，留住患者和醫生關係是我們增長戰略的重要組成部分，如果我們不能繼續以合理和可接受的條件進行透析收購，繼續開發新的門診透析中心，我們的業務可能會受到不利影響, 與醫生保持或建立新的關係，或者如果我們與競爭對手相比經歷了嚴重的病人流失。
加上我們最大的競爭對手費森尤斯醫療集團(FMC)，我們約佔美國門診透析中心的73%。許多不屬於我們、FMC或其他大型營利性透析提供商的中心由醫院或非營利組織擁有或控制。以醫院為基礎的和非營利性的透析單位通常比醫生擁有的透析中心更難獲得。
除了在世界各地擁有和運營門診透析中心外，FMC還生產全線透析用品和設備。除了其他因素外，這可能會使FMC比我們更具成本優勢，因為它有能力製造自己的產品。此外，FMC在過去幾年中一直是我們最大的透析產品和設備供應商之一。2021年1月，在我們與FMC的先前協議於2020年12月31日到期後，我們與FMC簽訂並隨後延長了一項新協議，從FMC購買一定數量的透析設備、零部件和用品，該協議將延長至2024年12月31日。在本協議的剩餘期限內從FMC購買的金額將取決於許多因素，包括我們中心的運營要求、我們收購的中心數量以及我們現有中心的增長。
非傳統透析提供商和其他公司已經發布了多項公告，涉及進入透析和透析前領域，開發創新技術，或開始可能對該行業產生顛覆性的新業務活動。隨着時間的推移，這些發展可能會改變我們所處的競爭格局。關於這些事態發展和相關風險的進一步討論，見標題下項目1A“風險因素”中的風險因素。“如果我們不能成功競爭，包括但不限於實施我們的增長戰略和/或留住願意擔任醫療總監的病人和醫生，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。.”
保險
我們通過全資專屬自保保險公司，在專業和一般責任以及工傷賠償風險方面主要是自保。在員工醫療和其他健康福利方面，我們也主要是自保。我們還根據我們的實際索賠經驗和對未來索賠的預期，按照管理層認為合適的金額和條款，對財產和一般責任、專業責任、董事和高級管理人員責任、工人賠償、網絡安全和其他保險進行保險、超額承保或再保險。然而，未來的索賠可能會超出我們適用的保險範圍。在我們透析中心執業的醫生被要求保持他們自己的醫療事故保險，我們的醫療總監被要求為他們個人的私人醫療實踐保持保險。我們的責任政策涵蓋我們的醫療總監在門診透析中心履行其醫療總監職責的責任。
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人力資本管理
概述
在DaVita，我們以我們的使命--成為首選的供應商、合作伙伴和僱主--和一套核心價值觀--卓越服務、誠信、團隊、持續改進、責任、實現和樂趣--為指導，這些價值觀在組織的各個層面都得到了強化。我們的隊友對改善患者的生活有着共同的熱情，是達維塔健康的基石。
我們努力做到先做社區，後做公司，親切地稱自己為村。要成為一個健康的村莊，我們需要吸引、留住和激勵高素質和多樣化的隊友。為此，我們實施了支持我們成為首選僱主的使命的戰略，例如：
•設計計劃和流程，培養多樣化的人才渠道，使我們能夠提前招聘；
•提供發展和專業成長機會；以及
•提供強有力的總獎勵計劃。
這些努力是基於對多樣性和歸屬感的基本關注，從我們的董事會和行政領導層開始，並滲透到我們村，如下所述。
我們相信，這種對時間和資源的有意投入培育了一個特殊的隊友社區，反過來，這也激勵着村裏更好地照顧我們的病人，更好地照顧我們生活的社區。
監督與管理
我們的董事會負責監督人力資本事務，定期收到首席人事官關於人事服務活動、戰略和舉措的最新消息，並通過董事會與首席執行官在管理髮展和繼任規劃方面的年度工作來獲得最新情況。除其他事項外，我們的董事會和/或其委員會還會收到有關薪酬公平、與勞動力和人力資本管理問題有關的風險和趨勢以及與我們隊友有關的一般問題的報告。董事會還監督公司與企業環境和社會責任相關的活動、政策和計劃，包括考慮此類活動、政策和計劃對公司、隊友和社區的影響。
這些向董事會及其委員會提交的報告和建議是我們更廣泛的人民服務領導和監督框架的一部分，該框架包括來自整個業務各利益相關者的指導，以及高級領導層全面參與的好處。
多樣性與歸屬感
我們對隊友的投資體現在我們對多樣性和歸屬感(D&B)的承諾上。我們的D&B願景是“每個人都屬於一個多元化的村莊。”我們的3137個透析中心在美國幾乎每個州以及其他十個國家和地區的大大小小的社區中運營：巴西、中國、哥倫比亞、德國、馬來西亞、波蘭、葡萄牙、沙特阿拉伯、新加坡和英國。我們村的多樣性來自於在我們中心工作的隊友、我們護理的病人、與我們合作的醫生以及我們服務的社區。
為了幫助實現這一願景，我們授權所有領導者和隊友在他們的中心和團隊中培養D&B。我們做到這一點的一種方式是分享工具和資源，比如我們的歸屬感隊友和歸屬感領導者指南，它們鼓勵團隊成員相互聯繫，瞭解個人對歸屬感的體驗，並更好地理解無意識偏見的影響。
我們採取合作、領導者主導的方式來建立我們的D&B計劃。從一線患者護理技術人員(PCT)和護士到我們的部門副總裁、首席執行官和董事會，每個人都在實施我們的戰略中發揮着作用。確實需要一個村莊才能將我們的願景變為現實。
在過去的幾年裏，我們的D&B努力主要集中在支持女性和有色人種的強大代表性，並確保我們正在創造一個歡迎、開放的環境，所有隊友、患者、醫生和護理合作夥伴都屬於這個環境。
截至2020年12月31日，我們美國的村莊由78%的女性和54%的有色人種組成。我們感到自豪的是，截至2020年12月31日，在美國，74%的經理和54%的董事是女性，負責盈虧責任的領導者中有52%是女性，27%是有色人種。我們還感到自豪的是，我們的董事會
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導演由44%的女性和33%的有色人種組成。在董事會領導職位方面，我們是標準普爾500指數成份股公司中為數不多的由女性擔任董事會主席的公司之一，我們的董事會委員會中有75%是由女性或有色人種領導的。
人才管道與職業發展
我們理解，發展女性和有色人種在領導層中的強大代表性的一個關鍵組成部分是讓招聘做法側重於多樣性。我們的一些做法包括：
•多元化招聘：我們的招聘人員接受過培訓，瞭解如何招聘不同的應聘者，以確保我們在組織的各個層面都有強大的渠道。
•多元化夥伴關係：我們與Forte Foundation和Management Leadership for Tomorrow等組織建立了外部合作伙伴關係，以幫助為不同候選人創造平等機會。
•紅杉領導力：我們與學院和大學的不同學生團體組織密切合作，為我們的紅杉領導力發展項目尋找申請者。
幫助隊友進入職業生涯的下一個階段，增加他們的收入潛力是我們的熱情之一。我們有幾個職業發展計劃，支持隊友進一步發展他們的職業生涯。為了幫助確保隊友在他們目前的角色中獲得成功所需的支持，並發展他們的職業生涯，我們投資了一條端到端的職業發展管道，其中包括為我們的臨牀和運營人員提供財務、學術和社會支持的計劃和計劃，以幫助實現他們的高等教育和領導目標。例如，我們的隊友中約有86%是臨牀現場/操作人員，我們有適當的計劃來幫助指導他們在DaVita的潛在旅程。從涵蓋PCT認證費用的項目開始，到指導PCT成為註冊護士(RN)的學費項目，到幫助將高潛力護士、臨牀協調員和診所護士經理培養成運營經理的項目，最後到為潛在的區域運營總監角色準備和培訓運營經理的項目，我們的目標是在可能的職業道路的每一步為隊友提供資源。
總獎勵計劃和薪酬公平
我們的薪酬理念和做法是為了在當地市場上具有競爭力，並獎勵優秀的團隊和個人表現。我們相信，功績驅動的薪酬鼓勵隊友盡最大努力，包括照顧我們的患者，我們努力將薪酬與績效掛鈎，這樣我們就可以繼續激勵為我們的患者提供非凡的護理，並發展我們的村莊。
為了幫助我們的隊友充分發揮他們的潛力，我們提供全套獎勵方案。除了薪酬，我們的全面薪酬方案還將隊友與強大的醫療保險、退休計劃和儲蓄資源、職業發展機會以及人生各個階段的福祉資源聯繫在一起。
為了支持我們的隊友保持健康的身心健康，我們提供各種身心健康福利計劃，其中包括：
•隊友援助計劃，每年為所有隊友及其家庭成員提供諮詢會議，以及工作/生活資源和工具，包括電話或面對面的法律諮詢和專家財務規劃/諮詢。
•免費使用Headspace應用程序進行數字冥想和正念，並就日常問題(如獨立護理、汽車維修、寵物護理和家居改善)進行轉介/諮詢。
•活力積分，這是一項自願的健康激勵計劃，允許參與計劃的隊友和配偶/家庭伴侶在沒有達到特定目標的情況下，通過接受生物特徵篩查和參與健康行動來賺取醫療保險費積分。
•全職隊友的短期和長期殘疾，以及基本和補充級別的人壽保險/AD&D保險。
•我們的DaVita村網絡為經歷特定悲劇或困難的合格隊友提供財政支持，並幫助支付當地籌款和保險無法完全覆蓋的額外費用。
為了支持我們的隊友和他們的家人，我們還提供家庭支持計劃，包括後備兒童和老人照顧家庭照顧計劃、父母支持和育兒假計劃。我們還為隊友的子女和孫子提供一些獎學金。
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我們還為符合條件的隊友提供一套強大的財務福利計劃，其中包括與公司匹配的401(K)計劃、員工股票購買計劃、為某些高免賠額健康計劃提供健康儲蓄賬户資金，以及遞延補償計劃。我們還提供DailyPay，這是一項為隊友提供財務靈活性的服務，允許他們在發薪日之前象徵性地收取工資，從而獲得賺取的但未支付的工資。
薪酬公平
在DaVita，我們致力於同工同酬；這意味着，處於相同職位、表現相同水平、地理位置相似的隊友，無論性別、種族或民族，彼此之間的薪酬都是公平的。我們相信，公平的薪酬是建立一個公平的工作環境的關鍵組成部分，在這個環境中，所有的隊友都受到重視，並感到自己屬於自己。公平的薪酬對於我們吸引和激勵高素質、多樣化的團隊成員至關重要，這些團隊成員是我們當前和未來成功的核心。
敏捷反應、隊友反饋與公共衞生危機應對
新冠肺炎疫情考驗着我們實時應對外部事態發展和關愛隊友的能力。為了應對疫情給我們的隊友帶來的困難，並表彰他們對患者健康的奉獻和承諾，DaVita向50,000多名隊友提供了經濟救濟，例如從2020年3月至5月每週發放100美元的“鄉村生活”獎勵，以及疫情期間的其他救濟款項。此外，我們沒有因為疫情而讓任何隊友休假、裁員或減薪。在大流行期間，我們的主要目標之一是與隊友保持頻繁的溝通和接觸，包括“市政廳”電話、電子郵件等。隨着疫情的持續，我們繼續提供必要的救濟計劃來支持這些隊友，包括後備託兒、修改病假政策和一定程度上增加一線職位的加班費。
最重要的是，在這場持續的流行病中，我們在奧運村的隊友及其家人的健康和安全仍然是重中之重。我們在疫情初期就實施了指導意見，以幫助降低新冠肺炎帶來的健康和安全風險，其中包括：
•確保必要的個人防護裝備供應；
•限制遊客進入我們的中心；
•在允許進入我們的診所或業務辦公室之前，檢查隊友、患者和訪客是否有新冠肺炎的跡象和症狀，或接觸到支付寶；
•實施及早實施全民掩蔽政策；以及
•提供關於在我們的中心外保持安全的指導。
我們還將我們的現場、面對面的隊友和領導力發展計劃轉變為虛擬交付，以幫助確保我們地球村的隊友在持續流行的情況下，能夠繼續在個人和職業上成長，並能夠獲得職業發展資源。
我們相信，我們與隊友接觸並對這些發展做出反應的能力幫助我們更好地照顧他們。通過關心我們的隊友，我們總體上能夠保持對患者的持續護理，並在這場史無前例的公共衞生危機中支持更廣泛的醫療保健社區。
截至2020年12月31日，我們僱傭了大約6.7萬名隊友，其中包括我們的國際隊友。
有關與我們的人力資本管理有關的某些風險的更多信息，請參閲標題下第1A項風險因素中的風險因素。“如果我們的勞動力成本持續上升，包括由於短缺、認證要求的變化和/或熟練臨牀人員的流失率高於正常水平；或者當前待定或未來的政府法律、規則、法規或計劃對我們的運營或盈利能力提出額外的要求或限制；或者如果我們無法吸引和留住關鍵的領導人才，我們可能會遇到業務運營中斷和運營費用增加等問題，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。"
我們還鼓勵您訪問我們的網站www.davita.com，瞭解本文中描述的某些人力資本相關計劃和倡議的更詳細信息，包括我們的公平和公平薪酬政策，以及我們為照顧患者、社區和世界所做的努力。本公司網站、其部分或鏈接到本表格10-K的任何文件均不得視為通過引用方式併入本表格10-K。
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項目11A.評估風險因素

這份Form 10-K年度報告包含符合聯邦證券法的前瞻性陳述。請閲讀本年度報告(Form 10-K)第二部分第7項“管理層對財務狀況和經營結果的討論與分析”中有關前瞻性陳述的警示通知。這些前瞻性陳述涉及風險和不確定性，包括以下討論的風險和不確定性，可能對我們的業務、現金流、財務狀況、經營結果和/或聲譽產生重大不利影響。下面討論的風險和不確定性並不是我們業務面臨的唯一風險和不確定性。我們目前不知道或我們目前認為無關緊要的其他風險和不確定因素也可能對我們的業務、現金流、財務狀況、經營結果和/或聲譽產生重大不利影響。
彙總風險因素
以下是可能對我們的業務、現金流、財務狀況和/或經營結果產生不利影響的主要風險和不確定性的摘要，這些不利影響可能是實質性的。本摘要通過參考下文第1A項中包含的風險和不確定性的更詳細描述進行了完整的限定，您應將本摘要與那些更詳細的描述一起閲讀。
除其他事項外，這些主要風險和不確定性涉及：
與我們的業務運營相關的風險
•動態和不斷演變的新型冠狀病毒大流行；
•影響我們的一套複雜的政府法律、法規和其他要求，包括潛在的變化；
•各種訴訟，要求，索賠，龜潭訴訟、政府調查和審計以及我們可能不時面臨的其他法律問題；
•我們遵守影響我們的複雜隱私和信息安全法律的能力，和/或我們適當維護我們數據的完整性、保護我們系統的專有權或防禦網絡安全攻擊的能力；
•我們與商業付款人的談判和安排，包括有關基於價值的護理和聯邦醫療保險優勢計劃、商業付款人支付給我們的平均費率、計劃設計或其他合同條款中的任何限制，包括但不限於保險範圍和期限以及網絡內福利；
•購買高額商業保險的患者數量或比例；
•我們成功實施家庭透析策略的能力；
•政府性項目的結構和支付費率的變化；
•影響藥品的臨牀做法、付款率或法規的變化；
•我們成功競爭的能力，包括但不限於，實施我們的增長戰略和/或留住願意擔任醫療總監的患者和醫生；
•我們的收購、合併、合資或處置；
•我們有能力以符合成本效益的價格或能夠適當報銷的價格建立和維持滿足我們需求的供應關係，以及我們以符合成本效益的方式獲得新技術或高級產品的能力；
•我們的輔助服務和戰略計劃，包括但不限於我們的國際業務和我們在市場內或新市場擴張或投資於新產品或服務的能力；
•我們有能力適當估計透析收入和相關的退款責任；
•轉診到我們透析中心的醫生的變化，無論是由於政府法律、法規或其他要求、新的競爭、我們中心服務質量水平的下降或其他原因；
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•勞動力成本的增加，包括但不限於，由於短缺、認證要求的變化和/或熟練臨牀人員的流動率高於正常水平；或當前待定或未來的政府法律、規則、法規或倡議；
•我們吸引和留住關鍵領導人才的能力；
•我們吸引和留住員工的能力，或者我們管理運營成本的能力，無論是由於工會的組織活動，還是由於立法或其他方面的變化，都會增加或降低我們的生產率；
•我們有能力有效地維護、運營或升級我們的信息系統或我們所依賴的第三方服務提供商的信息系統，包括但不限於我們的臨牀、賬單和收費系統；
一般風險
•我們目前或未來的負債水平，包括但不限於，我們產生現金償還債務和用於其他預定目的的能力，以及我們保持遵守債務契約的能力；
•税收法律、法規和解釋的變化或對我們税收立場的挑戰；
•不在保險範圍內或超出我們現有保險範圍的損害賠償和其他費用的賠償責任；
•我們成功地維持對財務報告的有效內部控制的能力；
•經濟狀況惡化、金融市場中斷或自然災害或其他災害、政治不穩定、公共衞生危機或颶風、地震、火災或洪水等不利天氣事件的影響，包括這些事件可能受到氣候變化影響；以及
•我們的組織文件、我們的薪酬計劃和政策以及特拉華州法律的某些要求可能會阻止控制權的變更，或使我們的股東更難改變董事會的組成和採取其他股東認為符合他們最佳利益的其他公司行動。
與我們的業務運營相關的風險
我們面臨着與動態和不斷演變的新型冠狀病毒大流行相關的各種風險，任何一種風險都可能對我們產生實質性的不利影響。
由新型冠狀病毒(新冠肺炎)引起的疾病正以許多不同的方式影響着世界和我們的業務。新冠肺炎對我們的最終影響將取決於高度不確定和難以預測的未來發展，其中包括：大流行的嚴重程度和持續時間；病毒的進一步傳播或死灰復燃，包括新毒株的出現；它對慢性腎病患者和患者羣體的影響；新冠肺炎治療、治療和疫苗的可用性、接受性、影響和有效性；大流行對美國和全球經濟和失業的持續影響；我們的競爭對手對大流行和市場相關變化的反應。以及聯邦、州和地方政府迴應的時機、範圍和有效性。影響可能有多種形式，包括但不限於下面描述的那些。
·中國：由於治療量下降，我們已經並預計將繼續經歷新冠肺炎對收入和未獲得增長的負面影響，包括死亡率變化對我們患者普查的負面影響。由於終末期腎病患者可能年齡較大，通常有幾個並存，其中幾個是新冠肺炎的危險因素，我們認為透析人羣中感染患者的死亡率現在並將繼續高於普通人羣，新冠肺炎也可能對慢性腎臟病人羣產生不同程度的影響。從長遠來看，我們認為新冠肺炎導致慢性腎臟病和終末期腎病人羣死亡率的變化將主要取決於感染率、病死率、受影響患者的年齡和健康狀況、接種疫苗的機會和效果以及接種疫苗的意願。我們預計，即使疫情消退，這些變化也可能繼續對我們的收入和未獲得的增長產生負面影響。然而，由於測試和報告的限制，很難確定這些影響在多大程度上應該直接歸因於新冠肺炎，而且隨着時間的推移，其他因素可能會推動治療量和新入院人數，如移植或推遲入院的數量。這些累積影響的規模是巨大的，取決於大流行的最終嚴重程度和持續時間，可能是實質性的。
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•     新冠肺炎疫情和遏制病毒的努力已經導致全球經濟惡化和失業率快速大幅上升，這最終可能導致我們的患者在商業保險計劃中的承保比例大幅下降，更多的患者得到較低支付的政府保險計劃的承保，或者沒有保險。這些影響可能會在大流行消退後持續存在，因為除其他外，我們的患者可能會因為就業狀況的變化而經歷保險範圍的永久性變化。如果商業保險計劃承保的患者份額出現這種實質性下降，將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。除其他外，這些影響的程度將取決於我們的患者羣體失業率上升的程度和持續時間、經濟惡化和潛在的經濟衰退；聯邦、州和地方政府對正在進行的大流行做出反應的時間和範圍；以及患者保留現有保險的能力和他們在保險方面的個人選擇。
·中國：我們已經並將繼續投入大量資源來應對新冠肺炎，我們已經並預計將繼續承擔與我們對新冠肺炎的迴應相關的延長和大幅額外成本。我們已採取的措施旨在幫助安全地維持對患者的護理連續性，並幫助保護我們的照顧者，例如我們為確診或疑似新冠肺炎患者實施專用護理輪班的政策以及其他增強的臨牀做法，這些措施已經並預計將繼續增加我們的費用和個人防護裝備(PPE)的使用。我們對新冠肺炎的迴應也導致了更高的工資和工資支出，我們已經並可能在未來提供與救濟報銷相關的大量資金支持給我們的隊友。此外，採購我們的某些設備和臨牀用品(包括個人防護用品)所需的努力和成本已經增加，我們預計在大流行持續期間，這些增加的成本將繼續下去。這些努力是我們針對這一流行病實施的更廣泛的準備、預防、應對和恢復議定書的一部分，其中還包括業務舉措，如根據需要在全國各地重新分配隊友、機器和用品，以及增加對遠程保健能力的投資和利用。我們的應對方案通常使我們能夠保持對患者的連續性護理。如果大流行要求我們在很長一段時間內保持某些限制性的操作規程，它可能會對我們的戰略舉措產生不利影響，例如我們繼續建設家庭透析方案的戰略，以及我們提供家庭透析選擇的能力。為應對新冠肺炎疫情而做出的某些臨時性變化可能會成為永久性的，這可能會對我們的業務產生不利影響。此外, 任何設備或臨牀供應短缺、中斷或延誤或相關價格上漲都可能影響我們提供透析服務的能力或提供這些服務的成本。
·我們已經並預計將繼續面臨與對我們熟練臨牀人才的高需求相關的成本和風險增加的問題。從歷史上看，由於全國範圍內缺乏熟練的臨牀人員，我們在僱用和留住護士和其他護理人員方面一直面臨成本和困難，而這些挑戰因持續的大流行對這些人員的需求增加而加劇，特別是最近在地理上更廣泛的病毒的捲土重來，這除其他外，使我們更難將我們的資源重新分配到受影響的地區。任何人員短缺或中斷都可能影響我們提供透析服務的能力或提供這些服務的成本。
·如果我們的臨牀實驗室、透析中心和相關手術和/或其他設施因新冠肺炎大流行而出現故障，或其他事件或事件對我們的照顧者或患者的安全產生不利影響，我們可能面臨不利後果，包括但不限於，對我們的品牌造成實質性負面影響，訴訟、合規或監管調查增加，隊友騷亂，停工或其他員工中斷。患者、隊友、照顧者或其他據稱在我們的設施中接觸新冠肺炎的人或我們的照顧者提起的任何法律訴訟都可能涉及重大要求和鉅額法律辯護費用，這可能不在我們的專業和一般責任保險的覆蓋範圍內。
·如果總體經濟狀況繼續惡化或在很長一段時間內保持不確定，我們可能會在未來產生費用，以確認商譽和其他無形資產賬面價值的減值。我們可能會遇到通過獲得現有信貸安排、在資本市場籌集新債務或其他來源來籌集額外流動性的需求增加，我們可能會尋求為現有債務進行再融資，而由於大流行對資本市場或我們的影響，這些債務可能會更加困難或成本更高。此外，任何延長的賬單或收款週期，或應收賬款收款能力的惡化，都將對我們的運營結果和現金流產生不利影響。
·在我們的基於價值的醫療和其他我們對患者總成本承擔財務責任的項目中，患者新冠肺炎費率的提高可能會對總醫療成本產生影響。這一增長可能反過來影響這些項目相對於各自資金的盈利能力。
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·我們認為，這場大流行的全球性可能會對我們在美國以外正在進行的業務產生不同程度的影響，並可能影響我們將業務擴展到世界其他地區的能力。
政府對大流行的反應是廣泛的，並將隨着時間的推移繼續發展，特別是在新的聯邦政府的情況下。因此，我們可能無法準確預測對我們開展業務的市場或在這些市場運營的其他參與者造成的變化的性質、時間或程度，或對管理我們業務的廣泛的聯邦、州和地方法律、法規和要求的任何潛在變化。我們相信，這些變化可能會以多種方式影響我們的業務，包括但不限於以下所述。
•     我們需要、有能力、有意願使用和留住來自政府的任何提供者救濟或其他資金或援助，我們相關決定的後果，我們在可能作為參與任何政府援助計劃的條件對我們的業務或運營施加的任何限制內運營的能力，以及任何此類計劃對我們競爭對手的影響，這些都將取決於新冠肺炎對公司影響的幅度、時間和性質，以及任何此類計劃的要求，這些都是不確定的。如果我們將來有需要，我們不能保證政府會提供財政或其他援助。
·國家和地方庇護所的到位以及社會距離的限制和指導要求我們大幅增加對隊友的遠程安排和對透析患者的遠程醫療技術的使用，這擴大了我們在哪裏以及如何使用或披露受保護的健康信息的技術足跡，進而增加了我們面臨的各種隱私和信息安全風險，例如“網絡釣魚”和其他網絡安全攻擊的風險，以及未經授權傳播敏感個人、專有或機密信息的風險。
·中國：我們已經與某些政府機構和其他腎臟護理提供者合作，以應對新冠肺炎大流行，在某些情況下，我們還尋求免除監管要求。舉例來説，為配合疾病控制與預防中心的指引，協助病人編配病人，我們已尋求豁免若干與調查及加快開設新診所有關的規管規定，並與其他腎臟護理提供者簽訂協議，以確保病人可在門診而非醫院接受透析。此外，我們還在努力幫助患者和隊友獲得新冠肺炎疫苗，包括通過與州和聯邦政府就直接分發疫苗進行協調，以便我們能夠為患者和隊友接種疫苗。這些疫苗目前在緊急使用授權下可用，不能保證我們的患者和護理人員會選擇接種新冠肺炎疫苗，也不能保證疫苗會被證明與科學界目前所瞭解的一樣安全有效。此外，我們可能會在疫苗的可獲得性、儲存或管理方面遇到困難，其中一些疫苗需要多次劑量。我們在一個複雜和高度監管的環境中運營，我們新冠肺炎迴應的新穎性，包括例如監管豁免和我們對新開發的新冠肺炎疫苗的管理，可能會增加我們面臨的法律、監管和臨牀風險。
新冠肺炎疫情對我們業務造成的上述和其他持續影響和中斷可能會對我們的患者、隊友、醫生合作伙伴、供應商、業務、運營、聲譽、財務狀況、運營結果、現金流和/或流動性產生實質性的不利影響。此外，新冠肺炎疫情加劇了本文討論的許多其他風險和不確定性。欲瞭解更多有關新冠肺炎及其對我們業務的影響的信息，請參閲第一部分第1項業務中“新冠肺炎及其對我們業務的影響”和“人力資本管理”標題下的討論以及第二部分第7項中的討論。管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析.”
我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，可能會對我們的股票價格造成實質性的損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成實質性的損害。
我們在一個複雜的監管環境中運營，有一套廣泛且不斷變化的聯邦、州和地方政府法律、法規和其他適用於我們的要求。這些法律、法規和其他要求由多個不同的立法、監管、行政和準監管機構頒佈和監督，每個機構可能有不同的解釋、判斷或相關指導。因此，我們不斷利用大量資源來監測、評估和迴應適用的立法、法規和行政要求，但不能保證我們會成功地遵守所有這些要求。適用於或影響我們業務的法律、法規和其他要求包括但不限於：
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•醫療保險和醫療補助報銷法規、規則和條例(包括但不限於手動規定、地方保險決定、全國保險決定、支付時間表和機構指導)；
•Medicare和Medicaid提供者要求，包括與提供和更新有關Medicare或Medicaid實體(如果適用)及其直接和間接附屬機構的某些信息相關的要求；
•聯邦欺詐、浪費和濫用法律以及類似的州法律；
•“21世紀治療法”(“治療法”)；
•聯邦採購條例；
•“反海外腐敗法”(FCPA)；
•聯邦和州反壟斷和競爭法律法規；
•與醫藥企業執業有關的法律；
•與我們的業務運營相關的個性化州法律要求；以及
•關於收集、使用和披露患者健康信息的聯邦和州法律(例如，1996年“健康保險可攜帶性和責任法”(HIPAA))以及藥品、血液產品和其他生物材料的儲存、處理、運輸、處置和/或分配。
此外，我們還與美國衞生與公眾服務部(HHS)監察長辦公室(OIG)簽訂了一項為期五年的企業誠信協議(CIA)。中情局的任期於2019年10月22日屆滿，我們於2020年5月20日接到通知，OIG已完成審查。在某些情況下，如果OIG或類似的監管機構認定我們明知並一再未能遵守適用的法律、法規或其他要求，並可能對我們的經營業績或財務狀況產生不利影響，或對我們的聲譽產生負面影響，則未來對我們施加的任何處罰、制裁或其他後果可能會更加嚴厲。
上述每一項都由許多相關法規或其他要求組成，這些法規或要求對我們的業務有不同程度的影響。如果我們的任何人員、代表或運營部門被發現違反這些或其他法律、法規或要求，我們可能遭受嚴重後果，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽和股票價格造成實質性損害，其中包括：
•喪失所需的認證或暫停、排除或終止我們參與的政府計劃(包括但不限於聯邦醫療保險、醫療補助以及醫療保險和醫療補助創新中心(CMMI)示範計劃)；
•違反法律或適用的付款計劃要求退還可追溯到適用的訴訟時效期間的金額；
•在我們運營的州失去運營醫療機構或管理藥品所需的執照；
•降低透析、輔助服務和藥品的費率或覆蓋面；
•刑事或民事責任、罰款、損害賠償或金錢處罰，這可能是實質性的和/或可能對我們的聲譽或股票價格造成實質性損害；
•強制實施公司誠信協議或同意協議；
•因患者認為其受保護的健康信息(PHI)已被使用、披露或未得到適當保護而違反聯邦或州患者隱私法(其中包括HIPAA和1974年的隱私法)的患者的執法行動、調查或審計和/或州法律對金錢損害的索賠；
•強制改變我們的做法或程序，大幅增加運營費用，這可能會使我們受到持續的審計和報告要求，以及對我們的賬單和業務做法進行更嚴格的審查，這可能會導致潛在的罰款等；
•終止與我們業務相關的各種關係和/或合同，如合資企業安排、醫務主任協議、房地產租賃和與醫生的諮詢協議；以及
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•這可能會損害我們的聲譽，對我們的業務關係和股票價格產生負面影響，影響我們吸引和留住患者、醫生和隊友的能力，影響我們獲得融資的能力，並減少獲得新業務機會的機會，等等。
此外，醫療保健部門，包括透析行業，也經常受到負面宣傳，包括政府調查、媒體負面報道和圍繞行業監管的政治辯論。關於透析業的負面宣傳，不管是否有價值，一般來説，美國的醫療保健系統，特別是DaVita可能會對我們產生負面影響。
見本報告所載綜合財務報表附註16，以瞭解有關我們不時或可能受其約束的若干待決法律程序和監管事項的進一步詳情，其中任何事項均可能包括對違反適用法律、法規和要求的指控。.
聯邦和州醫療立法或法規的變化可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
管理我們業務的每一項法律、法規和其他要求可能會隨着時間的推移而不斷變化，不能保證我們能夠準確預測這些變化的性質、時間或程度，或這些變化對我們開展業務的市場或在這些市場運營的其他參與者的影響。
除其他外，經修訂的“患者保護和平價醫療法案”和2010年“醫療協調法案”(統稱為ACA)的監管框架以及其他醫療改革由於行政、立法、監管和行政發展以及司法程序而繼續發展。這些變化塑造了我們目前的透析業務以及新興的綜合和綜合腎臟護理市場的格局。例如，2019年7月發佈的一項行政命令(2019年行政命令)指示CMS通過CMMI創建支付模型，以評估為已在透析的人更多地使用家庭透析和腎移植創建支付激勵的效果，提高腎臟患者的護理質量並減少支出。此外，未來與ESRD全頭銜演示等相關的立法行動可能最終會影響我們提供具有競爭力和成功的大規模綜合護理計劃的能力。我們已經並將繼續在建設我們的綜合醫療能力方面進行投資，但不能保證這項或類似立法等倡議將獲得通過成為法律，正在進行的新冠肺炎大流行可能會推遲此類倡議的進展。如果這樣的立法獲得通過，不能保證我們能夠成功地執行所需的戰略舉措，使我們能夠在立法設想的更廣泛的範圍內，在期望的時間框架內提供具有競爭力和成功的綜合護理計劃。此外，任何此類潛在立法的最終條款和條件仍不清楚。例如, 我們的醫療費用可能會超過我們在此類立法下的相關報銷費率。我們未能充分實施戰略舉措，以適應由行政、立法、法規或行政等變化引起的任何市場發展，都可能對我們的業務產生實質性的不利影響。
人們曾多次試圖通過立法行動和法律挑戰來廢除或修改ACA，最近的一次挑戰目前正在美國最高法院審理。如果ACA被廢除或重大修改，它將在許多方面影響我們的業務，其中一些可能是實質性的。美國最高法院這一訴訟的結果可能會影響ACA政策和計劃的未來可行性，這些政策和計劃會影響我們的業務，其中包括醫療補助擴展、CMMI和醫療保險交易所。例如，如果ACA的廢除終止了醫療補助的擴大，可能會對我們的患者可用的覆蓋範圍產生不利影響，如果這樣的廢除影響CMMI實施創新支付模式的權力，我們可能會失去對這些計劃的專門資源的投資。此外，我們的收入和運營收入水平對支付更高的商業健康保險的患者比例以及任何降低商業保險的可及性和可用性(包括持續時間)的立法、法規或其他變化高度敏感，這可能會對我們的業務產生重大不利影響。ACA的醫療保險交易所為符合條件的個人和小僱主提供了購買醫療保險的市場，最初增加了商業保險的可及性和可用性。如果交易所市場因立法發展或其他變化而嚴重受損，可能會對我們擁有更高支付商業醫療保險的患者的比例產生不利影響，特別是如果患者由於與新冠肺炎大流行相關的因素或其他原因而失業，無法將交易所作為基於僱主的保險的替代方案。
最近一次選舉週期導致的政治環境變化可能會增加影響我們的變化的可能性，例如醫療監管格局或聯邦公司税率的變化。這些潛在變化的例子可能包括立法發展或行政決定，例如轉向全民醫療保險或由政府向所有美國人提供醫療保險的“單一付款人”制度，提供類似於聯邦醫療保險的“公共醫療保險選項”，影響獲得醫療補助的政府計劃擴大或影響通過醫療保險交易所向家庭提供購買計劃的資金。
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或更改醫療保險受益人的資格年齡。其中一些變化和其他相關變化可能反過來影響我們的患者獲得更高支付的商業健康保險的比例，影響商業健康計劃的覆蓋範圍或條款，以及增加我們的費用等。與這些潛在倡議相關的任何立法或行政行動的時間仍然不確定，特別是考慮到正在發生的新冠肺炎疫情，因此，圍繞ACA的持續發展和相關法規、計劃和模式，以及類似的醫療改革措施和/或可能在聯邦和/或州一級頒佈的對管理我們業務的法律、法規和其他要求的其他變化，存在相當大的不確定性。 雖然我們無法預測立法或法規變化的短期或長期影響，但我們相信，未來的市場變化可能會導致更多限制性商業計劃，其中包括更低的報銷率或更高的免賠額和自付費用，患者可能無法支付。如果法律、法規或相關指導的變化或其他市場條件的變化導致我們的患者購買商業保險的比例減少，通過交易所或其他醫療保險計劃限制承保範圍或性質，或者以其他方式降低商業和/或政府付款人對我們服務的報銷費率，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。有關立法或法規變化對我們的服務的覆蓋範圍和費率以及我們的患者購買商業保險的百分比的影響的更多信息，請參閲標題下的風險因素。我們一直在與商業付款人進行談判，如果商業付款人支付給我們的平均費率大幅下降，如果商業計劃的患者在計劃設計方面受到限制，或者如果我們無法與具有競爭力的付款人維持合同，包括但不限於報銷費率、保險範圍和期限以及網絡內福利，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。“以及“如果支付更高的商業保險的患者數量或比例下降，可能會對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。“
引入新的或修改的規則和條例也會產生與適當遵守有關的持續風險。不斷髮展的醫療監管格局的變化也可能為某些較小的和/或非傳統提供商創造相對容易進入的機會，考慮到我們作為ESRD服務提供商的地位，我們可能會在數據和/或監管要求方面的不對稱環境中與他們競爭患者。這些機會可能會因持續的全球健康危機對醫療監管格局造成的幹擾或變化而增加。有關我們不斷變化的競爭環境的更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素如果我們不能成功競爭，包括但不限於實施我們的增長戰略和/或留住願意擔任醫療總監的病人和醫生，可能會對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。“一般而言，如果我們不能高效有效地適應新的或修訂的規則和法規，包括在法規遵從性方面，可能會侵蝕我們的患者基礎或報銷比率，否則可能會對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
還有幾個州的舉措限制了對透析提供者的付款或強加其他繁重的運營要求，如果這些舉措獲得通過，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。例如，2020年，加利福尼亞州的選民考慮了一項全州範圍的投票倡議，該倡議尋求對透析診所施加某些監管要求，包括與醫生人員配備水平、臨牀報告、臨牀治療選擇相關的要求，以及對關閉或減少透析診所服務的決定能力的限制。雖然這項投票倡議在2020年被選民否決，但我們為反對它付出了巨大的代價。未來幾年，我們可能會在加州或其他州面臨投票倡議或其他擬議的法規或立法，這可能需要我們招致進一步的鉅額成本，如果獲得通過，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
最後，聯邦和州兩級也在為終末期腎病患者使用慈善保費援助制定規則和立法，並可能為透析設施的覆蓋標準建立新的條件。例如，2019年10月13日，加州的一項法案(AB 290)簽署成為法律，該法案限制了向接受慈善保費援助的商業保險患者提供的服務支付給某些提供者的報銷金額。美國腎臟基金會(AKF)是一家提供慈善保費援助的組織，該組織宣佈，由於AB 290，它將退出加州。AB 290的實施一直被擱置，等待法律挑戰的解決，但如果AB 290生效，AKF退出加州，可能會導致其他提供慈善保費援助的組織退出加州，我們預計會對患者支付聯邦醫療保險費、聯邦醫療保險補充和商業保險的能力產生不利影響。我們預計，這種不利影響將反過來對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生不利影響。類似於AB 290的法案曾於2019年在伊利諾伊州(SB 600)和俄勒岡州(SB 900)提出，但迄今尚未成功通過。如果這些或類似的法案在其他司法管轄區提出和實施，而在該等司法管轄區提供慈善保費援助的組織也受到類似的影響，總體上可能會對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。有關以下影響的更多信息，請參閲
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減少到我們的患者購買商業保險的百分比，請參閲標題下的風險因素“如果支付較高商業保險的患者數量或比例下降，可能會對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。”
除其他事項外，監管指引、擬議的法例和投票措施，以及任何類似的措施，可能會限制或禁止享有其他保險的病人在交易所或交易所外選擇市場計劃的能力、限制透析提供者為照顧有商業保險的病人而保留的收入金額、施加繁重的運作要求、影響向接受慈善保費援助的病人提供服務的提供者的付款，以及/或以其他方式限制或禁止使用慈善保費援助，或降低網絡充足性的標準。反過來，這些潛在的影響可能會導致我們招致大量成本來反對任何此類提議的要求或措施，影響我們的透析中心發展計劃，如果通過和/或實施，可能會大幅減少我們的收入，增加我們的運營成本和其他成本，對美國各地的透析中心造成不利影響，使某些中心在經濟上無法生存，導致某些中心關閉，限制透析患者獲得和維持最佳保險覆蓋的能力，減少選擇商業保險計劃或MA計劃進行透析護理的患者數量，等等。
不斷演變的擬議或發佈的影響我們業務的法律、要求、規則和指導方針，包括如上所述，以及我們方面未能充分調整以適應任何由此產生的市場發展，都可能對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
就上述信息描述的法律和法規條款而言，其全部內容是通過參考所引用的特定法規和法規條款進行限定的。有關上述法律、法規和其他條例的補充資料，請參閲第一部分第一項“企業-政府監管“本表格10-K。
我們現在是，將來也可能是各種訴訟、要求、索賠的一方，龜潭訴訟、政府調查和審計以及其他法律事項，除其他事項外，任何這些事項都可能導致重大的經濟處罰。 任何可能對我們的業務、經營結果、財務狀況、現金流、聲譽和股票價格產生重大不利影響的情況下，我們都不能參加聯邦醫療保險(Medicare)、醫療補助(Medicaid)和其他醫療保健計劃，並可能受到刑事處罰。這一切都可能對我們的業務、經營結果、財務狀況、現金流、聲譽和股票價格產生實質性的不利影響。
我們正在接受政府機構和/或私人民間機構的調查和審計，將來也可能如此。龜潭相關人員提出的投訴以及其他訴訟、要求、索賠和法律程序，包括但不限於因我們有義務自我報告涉嫌違法行為而進行的調查或其他行動。
應對傳票、調查和其他訴訟、索賠和法律程序，以及在這些問題上為自己辯護，將繼續需要管理層的關注，並導致我們招致鉅額法律費用。我們可能同意接受的負面調查結果或條款和條件，作為通過談判解決懸而未決或未來的法律或法規問題的一部分，可能會導致對我們的鉅額經濟處罰或獎勵，我們支付的大量款項，對我們的聲譽造成的損害，要求我們改變業務做法，排除我們未來參加Medicare、Medicaid和其他醫療保健計劃的資格，在某些情況下，還可能導致刑事處罰，其中任何一項都可能對我們產生實質性的不利影響。可能會因政府調查而對我們和/或我們業務中的個人提起刑事訴訟。除本報告所載綜合財務報表附註16所述外，吾等無法預測吾等不時受到或可能受其影響的各項法律訴訟及監管事宜的最終結果，或解決該等事宜的時間或該等事宜的最終損失或影響，該等事宜可能對吾等的業務、經營業績、財務狀況、現金流量、聲譽及股價產生重大不利影響。有關上述及其他法律程序及監管事宜的進一步詳情，請參閲本報告所載綜合財務報表附註16。
隱私和信息安全法律是複雜的，如果我們未能遵守適用的法律、法規和標準，包括與代表我們使用敏感個人信息的第三方服務提供商有關的法律、法規和標準，或者如果我們未能正確維護我們的數據的完整性、保護我們系統的專有權或抵禦網絡安全攻擊，我們可能會因為隱私和安全被違反而受到政府或私人行動，或者我們的數據和信息技術資產遭受損失，任何這些都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，或造成重大損害。
我們必須遵守美國和我們運營的外國司法管轄區內管理PHI的收集、傳播、訪問、使用、安全和隱私的眾多聯邦和州法律法規，包括但不限於HIPAA及其實施的隱私、安全和相關法規，這些法規經聯邦醫療信息技術促進經濟和臨牀健康法案(HITECH)修訂，統稱為HIPAA。我們還被要求報告已知的違反PHI的行為以及與適用的違規報告一致的其他某些個人信息
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適用法律法規規定的要求。我們可能會不時地接受與HIPAA、HITECH和其他州隱私法相關的聯邦和州調查或審計，這些法律與投訴、案頭審計和數據泄露有關。如果我們未能遵守適用的隱私和安全法律、法規和標準，包括與代表我們使用敏感個人信息(包括PHI)的第三方服務提供商有關的法律、法規和標準，適當維護我們數據的完整性、保護我們的專有權利或抵禦網絡安全攻擊，可能會嚴重損害我們的聲譽和/或對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。如果法律發生變化，或者我們增加使用第三方服務提供商(包括PHI)來代表我們使用敏感的個人信息，這些風險可能會加劇。
數據保護法律在全球範圍內不斷演變，可能會繼續給我們的國際業務增加額外的合規成本和法律風險。在歐洲，“一般數據保護條例”(GDPR)規定了一個全面的數據保護制度，可能會對受影響的數據主體處以監管罰款和數據泄露訴訟。根據GDPR，數據保護機構可能會對監管處罰進行評估，罰款金額最高可達全球營業額的4%或2000萬歐元。
數據保護法律也在全國範圍內演變，可能會增加我們在美國業務的合規成本和法律風險。例如，加州消費者隱私法(CCPA)和加州隱私權法案(CPRA)在過去幾年已經通過成為法律，它們共同擴大了我們在收集、使用和共享消費者數據方面的義務，還允許增加處罰，授予額外的執法權力，並授權私人訴訟權利。遵守GDPR、CCPA、CPRA或其他新法律、法規或政策的成本和負擔可能會影響我們的運營和/或限制我們提供服務或使用在提供服務時收集的個人數據的方式。如果我們不遵守GDPR、CCPA、CPRA或其他新法律、法規或政策的要求，我們可能會受到處罰，在某些情況下，這些處罰將對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。有關影響我們業務的法規的更多信息，請參閲“企業-政府監管“在第I部，本表格10-K第1項。
對衞生部門網絡安全標準的審查也在加強。特別是，HHS公民權利辦公室與醫療保健和公共衞生部門協調理事會(HSCC)合作，最近發佈了醫療保健組織的網絡安全指南，這些指南反映了基於共識的自願做法，以經濟高效地降低不同規模組織的網絡安全風險。儘管這些由HHS支持的指南名為“健康產業網絡安全實踐：管理威脅和保護病人”由於它們是自願的，它們很可能成為醫療保健行業的重要參照點，並可能導致我們在技術、人員和程序性網絡安全控制方面投入更多資源，因為我們面臨的網絡安全風險繼續發展。
近年來，信息安全風險大幅增加，部分原因是新技術的激增，利用互聯網和電信技術開展行動，以及有組織犯罪、黑客、恐怖分子和其他外部各方(包括外國國家特工)的複雜程度和活動日益複雜。我們的業務和運營依賴於在我們的計算機系統和網絡中安全和持續地處理、傳輸和存儲機密、專有和其他信息，包括敏感的個人信息，如PHI、社會保險號和/或我們的患者、隊友、醫生、業務合作伙伴和其他人的信用卡信息。我們的業務和運營還依賴於某些支持此類處理、傳輸和存儲的關鍵IT供應商(考慮到通過遠程工作安排加劇的信息安全問題和風險，這些供應商變得更加相關和重要)。
我們通過技術、流程和人員定期審查、監控和實施多層安全措施。我們利用旨在保護和維護我們信息系統和數據完整性的安全技術，我們的防禦系統受到內部和外部各方的監控和例行測試。儘管做出了這些努力，但我們的設施和系統以及我們的第三方服務提供商的設備和系統可能容易受到隱私和安全事件的影響；安全攻擊和漏洞；蓄意破壞或盜竊行為；計算機病毒和其他惡意代碼；各種行為者的協同攻擊，包括但不限於維權實體或國家支持的網絡攻擊；新出現的網絡安全風險；與互聯設備相關的網絡風險；數據錯位或丟失；編程和/或人為錯誤；或其他可能影響我們系統安全、可靠性和可用性的類似事件。內部或外部各方可能試圖繞過我們的安全系統，我們在過去、預計將來都會遭遇針對我們網絡的攻擊，包括但不限於偵察調查、拒絕服務嘗試、惡意軟件攻擊(包括勒索軟件或其他旨在使我們的內部操作系統或數據不可用的攻擊)，以及網絡釣魚攻擊或商業電子郵件泄露。網絡安全需要持續的投資和勤奮，以應對不斷變化的威脅。新出現的高級安全威脅，包括但不限於有組織的攻擊，需要額外的安全層，這可能會擾亂或影響行動效率。與任何安全計劃一樣，儘管我們努力合規，員工仍會違反我們的政策，或者某些攻擊可能超出我們的安全系統和其他系統的檢測能力，這一風險始終存在。不能保證投資, 勤奮和/或我們的內部控制將足以防止或及時發現攻擊。
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任何涉及挪用、丟失或未經授權披露或使用機密信息(其中包括PHI、財務數據、競爭敏感信息或其他專有數據)的安全漏洞，無論是由我們還是第三方造成的，都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流產生重大不利影響，並對我們的聲譽造成重大損害。我們可能需要花費大量額外資源來修改我們的保護措施，調查和補救漏洞或其他暴露，或者做出必要的通知。其中任何事件的發生都可能導致中斷、延遲、數據丟失或損壞、系統可用性中斷以及隱私和安全法律規定的責任，所有這些都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，或嚴重損害我們的聲譽，並引發監管行動和私人訴訟。如果我們不能保護我們的數據庫和交易的物理和電子安全和隱私，我們可能會面臨潛在的責任和監管行動，我們的聲譽以及與我們的患者、醫生、供應商和其他業務合作伙伴的關係將受到損害，我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流可能會受到實質性和不利的影響。未能充分保護和維護我們的信息系統(包括我們的網絡)和數據的完整性，或未能防禦網絡安全攻擊，可能會使我們面臨罰款、民事訴訟、民事處罰或刑事制裁，並要求我們公開披露違規行為，並可能進一步對我們的業務和運營結果造成實質性的不利影響。, 財務狀況和現金流或損害我們的聲譽。隨着惡意網絡活動的升級(包括源自美國境外的活動)，隨着我們的新冠肺炎響應增加了我們的遠程工作安排並擴大了我們的技術足跡，我們面臨的與數據傳輸、使用網絡外部的服務提供商以及在網絡內存儲或處理數據相關的風險也隨之加劇。國際、聯邦和州政府以及其他隱私、數據保護和安全執法努力有所增加，我們預計這一趨勢將繼續下去。雖然我們計劃維持網絡責任保險，但不能保證我們能夠以對我們有利的條款和條件成功獲得此類保險。此外，任何網絡責任保險可能不會承保我們所有類型的損失，也可能不足以保護我們不受所有損失金額的影響。
我們不斷與商業付款人進行談判，如果商業付款人支付給我們的平均費率大幅下降，如果商業計劃的患者在計劃設計方面受到限制，或者如果我們無法與具有競爭力的付款人維持合同，包括但不限於報銷費率、承保範圍和期限以及網絡內福利，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
在截至2020年12月31日的一年中，我們美國透析淨患者服務收入的很大一部分來自以商業付款人(包括醫院透析服務)為主要付款人的患者。這些患者中的大多數都有按條款和費率向我們支付的保險單，這些條款和費率通常明顯高於聯邦醫療保險(Medicare)的費率。我們從商業付款人那裏收到的付款幾乎創造了我們所有的利潤，我們所有的非急性透析利潤都來自商業付款人。由於市場的普遍狀況，我們的一些商業付款率繼續面臨下行壓力，包括由於商業付款人之間的整合、對透析服務的日益關注和其他因素，僱主轉向成本較低的醫療服務選擇。由於這些或其他因素，未來商業支付費率可能會大幅降低。
我們一直在與積極與我們談判條款的商業付款人談判現有的和潛在的新協議，我們不能保證這些談判的最終結果或這些談判導致的任何潛在費率變化的時間。有時，許多重要的協議正在同時重新談判。如果我們正在進行的談判導致整體商業利率下降超過整體商業利率上升，累積影響可能會對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。我們認為，支付方合併顯著增加了商業支付方的談判籌碼，正在進行的合併可能在未來繼續增加這種籌碼。我們與付款人的談判是在競爭激烈的環境中進行的，也受到這些市場動態的影響，我們可能會遇到與商業付款人簽約費率下降或患者數量減少的情況，包括在我們與商業付款人的談判繼續進行時，我們無法與商業付款人就費率達成協議的情況。
我們與商業付款人的談判可能涉及商業服務收費合同、我們與商業付款人分擔風險的基於價值的護理(VBC)合同，以及向Medicare C部分Medicare Advantage(MA)患者提供透析服務的合同。如果我們未能在商業計劃、商業VBC合同、MA計劃或其他方面(包括但不限於報銷費率、承保範圍和期限以及網絡內福利)與付款人和其他醫療保健提供者保持具有競爭力或優惠條款的合同，或者如果我們未能準確估計和有效管理我們的醫療成本，從而使我們基於價值的產品的盈利能力受到負面影響，則可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
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這些談判還可能受到立法或法規發展以及相關法律裁決的影響。例如，Cures Act的最終規則包括一項條款，從2021年1月1日起，允許符合聯邦醫療保險資格的ESRD受益人選擇MA管理的醫療計劃下的保險。這一規定可以擴大患者獲得MA計劃提供的某些增強福利的機會。MA計劃通常以協商的費率向我們提供報銷，該費率通常高於聯邦醫療保險(Medicare)的服務費費率。我們繼續評估這一福利資格變化的潛在最終影響，因為對於有多少或哪些新符合條件的ESRD患者將尋求參加MA計劃以獲得ESRD福利，以及任何此類變化將以多快的速度發生，都存在很大的不確定性。上述最終規則的組成部分可能會加劇這種不確定性，其中包括一項條款，該條款除其他外，刪除了與MA計劃門診透析中心的網絡充分性有關的客觀時間和距離標準。如果MA計劃試圖利用規則的此次修訂來限制或限制其網絡，這可能會對選擇MA計劃的ESRD患者的數量產生不利影響，還可能導致本公司無法成為重要MA計劃的網絡內提供商。如果腎病患者選擇不參加MA計劃或選擇離開MA計劃，無論是出於網絡充分性標準或其他原因，或者如果我們沒有按照CMS指定的方式向腎臟患者提供教育，我們可能會面臨某些臨牀、運營、財務和法律風險，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。此外, 最近的價格和患者責任透明度規定要求醫療計劃公開某些定價和患者責任信息。其中一些要求將於2021年1月1日生效，而其他要求將於2024年1月1日生效。這些規定導致的健康計劃的任何變化都有可能影響我們的收入和運營結果。
某些付款人還一直試圖設計和實施限制在商業和個人市場獲得ESRD保險的計劃。其中，這些限制性計劃設計試圖限制ESRD福利的持續時間和/或廣度，限制網絡內提供者的數量，設定任意的提供者報銷費率，或者以其他方式限制獲得護理的機會，所有這些都可能導致商業保險覆蓋的患者數量減少。支付者還對他們計劃中ESRD福利覆蓋的範圍和期限提出了爭議。上述任何情況，包括商業付款人計劃設計或新業務活動的發展，都可能導致商業計劃患者數量、商業計劃患者的福利期限和/或我們收到的付款率大幅下降，其中任何一項都將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
此外，一些商業付款人正在尋求或已將限制或拒絕接受美國腎臟基金(American Kidney Fund)等非營利性組織的慈善保費援助的政策納入其提供者手冊，這可能會影響有能力負擔商業計劃的患者數量。支付醫保費用對許多患者來説是一個重大的經濟負擔，ESRD對低收入人羣的影響不成比例。慈善保費援助支持持續的覆蓋範圍和獲得護理的機會，許多患者由於病情嚴重而無法繼續全職工作。患者獲得慈善保費援助的能力受到重大限制，可能會限制透析患者獲得和維持最佳保險範圍的能力，並可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
有關商業計劃下患者人數下降的影響的更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素。“如果支付較高商業保險的患者數量或比例下降，可能會對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。”有關我們面臨的潛在立法或監管變化的具體風險的更多細節，除其他外，這些變化可能導致商業計劃覆蓋的患者減少，或者更具限制性的商業計劃覆蓋的患者增加，報銷費率較低，請參閲標題下風險因素中的討論。“我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，可能對我們的股票價格造成重大損害，在某些情況下，還可能對我們的聲譽造成實質性損害。”以及“聯邦和州醫療保健法律或法規的變化可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。”
如果購買高額商業保險的患者數量或比例下降，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
我們的收入水平對我們擁有更高報酬的商業保險覆蓋範圍的患者的數量以及與基於政府的計劃相比，在更高報酬的商業計劃下的患者所佔比例很敏感。患者的保險範圍可能會因多種原因而改變，包括患者或家屬的就業狀況的改變。我們商業收入的很大一部分集中在有限的商業支付者身上，任何影響我們支付最高薪酬的商業支付者的變化都將對我們產生不成比例的影響。此外，許多擁有商業和政府保險的患者依賴於慈善組織的經濟援助，如美國腎臟基金(American Kidney Fund)。某些付款人質疑我們的患者和其他提供者的患者利用慈善組織的幫助支付保費的能力，包括但不限於通過訴訟和其他法律程序。這個
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對終末期腎病患者使用慈善保費援助也面臨着立法者、監管機構和其他政府當局的挑戰和詢問，這種情況可能會繼續下去。此外，CMS或其他監管機構或立法機構可能會發布新的規則或指南，挑戰或限制慈善保費援助。有關更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素“我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，可能對我們的股票價格造成重大損害，在某些情況下，還可能對我們的聲譽造成實質性損害。”以及“聯邦和州醫療保健法律或法規的變化可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。” 如果這些對腎病患者使用保費援助的挑戰成功，或對使用此類慈善組織的經濟援助施加限制，或者如果提供此類援助的組織不再可用，導致腎病患者無法獲得、或繼續接受或接受有限期限的此類經濟援助，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。此外，如果我們對腎病患者將如何應對慈善組織資助的任何變化的假設是錯誤的，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
當聯邦醫療保險成為患者的主要付款人時，我們為該患者收到的付款率從僱主團體健康計劃或商業計劃的付款率降低到較低的聯邦醫療保險付款率。如果將聯邦醫療保險(Medicare)或其他基於政府的計劃作為主要付款人的患者數量增加，可能會對商業保險計劃覆蓋的患者比例產生負面影響。有許多因素可能導致我們的商業保險計劃承保的患者百分比下降，其中包括ESRD患者人口增長率的持續下降，死亡率的持續提高或商業健康計劃可用性的減少，或者由於市場、醫療監管制度或其他方面的變化而導致此類計劃的承保範圍減少。商業支付者也可以在提供30個月的保險後停止支付主要職位的費用，從而導致隨着患者轉向初級醫療保險，支付可能會大幅減少。此外，不斷下降的宏觀經濟狀況，例如持續的新冠肺炎大流行導致的情況，也可能對我們的商業保險計劃承保的患者比例產生負面影響。如果美國的失業持續或增加，我們可能會經歷商業計劃覆蓋的患者數量的減少和/或未參保和保險不足患者的增加，而與總體經濟狀況是否改善無關。如果我們遇到更多未參保或參保不足的患者，也會導致壞賬增加。
最後，我們根據現有和潛在的新協議與商業付款人不斷談判的最終結果是無法預測的，其中可能會導致我們的商業計劃承保的患者數量減少，以至於我們無法與商業付款人就費率和其他條款達成協議，從而導致現有協議的終止或不續簽，以及我們無法簽訂新協議。我們與商業付款人的協議和費率可能會受到這些商業付款人的新業務活動的影響，以及這些商業付款人已經並可能繼續採取的措施，以控制我們提供的服務的成本和/或獲得服務的資格，包括但不限於與醫療保健交易所內外的產品相關的服務。這些努力可能會影響我們有資格參加商業保險計劃的患者數量，並繼續參加這些計劃，包括通過醫療保健交易所提供的計劃。有關與商業付款人活動相關的風險(包括限制性計劃設計)的更多詳細信息，請參閲標題下的討論g "我們不斷與商業付款人進行談判，如果商業付款人支付給我們的平均費率大幅下降，如果商業計劃的患者在計劃設計方面受到限制，或者如果我們無法與具有競爭力的付款人維持合同，包括但不限於報銷費率、承保範圍和期限以及網絡內福利，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。如果市場或醫療監管體系的變化導致商業計劃覆蓋的患者減少，或者更具限制性的商業計劃覆蓋的患者增加，報銷率更低等，我們收到的服務付款也可能進一步減少。
如果與支付費率較低的政府計劃相比，高薪商業計劃下的患者數量大幅減少，或者未參保和保險不足的患者數量大幅增加，將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
如果我們不能成功實施我們的家庭透析戰略，包括在複雜和高度監管的環境中維持現有業務和進一步發展我們的能力，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。
我們的家庭透析服務，包括家庭血液透析和腹膜透析(PD)，在截至2020年12月31日的一年中約佔我們美國透析患者服務收入的17%，而且還在不斷增長
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成為我們總體戰略的重要組成部分。此外，以家庭為基礎的透析最近已經成為政界和工業界日益關注的主題。例如，關於2019年的行政命令，HHS制定了與家庭透析相關的具體目標，CMMI的ESRD治療選擇強制性支付模式(ETC)包括鼓勵家庭透析的新激勵措施。我們是家庭透析領域的領先者，並在流程和基礎設施方面進行了投資，以繼續發展這種方式。然而，與這種增長相關的風險，除其他外，包括與我們設計和開發基礎設施以及規劃作為不斷髮展的市場一部分的模式的能力有關的財務、法律和運營風險。我們還可能面臨與以下能力相關的相關風險：成功管理相關運營計劃，找到、培訓和留住合適的員工，與付款人簽訂適當的報銷合同，以及維護流程以遵守複雜的法規和法律要求，包括但不限於與開具聯邦醫療保險賬單相關的要求。有關在高度監管的環境中操作的相關風險的更多詳細信息，請參閲我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，可能會對我們的股票價格造成重大損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成重大損害。“除了上述風險外，隨着我們擴展家庭透析產品，家庭透析固有的某些風險將會增加，包括與管理中心內和家庭透析、計費和遠程醫療系統之間的過渡相關的風險。有關一般與信息系統和新技術有關的風險的更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素。未能有效地維護、操作或升級我們的信息系統或我們所依賴的第三方服務提供商的信息系統，包括但不限於我們的臨牀、賬單和收費系統，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。."
對以家庭為基礎的透析的日益關注也預示着腎臟護理市場的普遍發展。這個發展中的市場可能會在相對容易進入的情況下創造更多的競爭機會，如果我們不能以及時和合規的方式成功適應這些市場發展，我們可能會看到我們的患者總數減少，等等。我們對新冠肺炎大流行的應對也要求我們實施某些操作限制，這可能會對某些家庭透析計劃產生不利影響，而這種影響的程度可能取決於大流行的嚴重程度或持續時間等。有關腎臟護理領域競爭格局的更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素如果我們不能成功競爭，包括但不限於實施我們的增長戰略和/或留住願意擔任醫療總監的病人和醫生，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。有關新冠肺炎對我們的家庭透析業務的影響的更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素。我們面臨着與動態和不斷演變的新型冠狀病毒大流行相關的各種風險，任何一種風險都可能對我們產生實質性的不利影響。“ 如果我們不能成功實施我們的家庭透析戰略，包括在複雜和高度監管的環境中維持現有業務和進一步發展我們的能力，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。
聯邦醫療保險ESRD計劃下的結構和付款率的變化可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
我們很大一部分透析收入來自將醫療保險作為主要支付者的患者。對於有聯邦醫療保險覆蓋的患者，目前所有用於透析治療的ESRD付款都是在單一捆綁付款費率下支付的，該費率提供固定的付款費率，以涵蓋透析治療期間提供的與透析治療相關的所有商品和服務，但需要進行如下所述的某些調整。大多數實驗室服務也包括在捆綁付款中。
在ESRD預期支付系統(PPS)下，根據透析機構在CMS每年通過ESRD質量激勵計劃(ESRD Quality Incentive Program)設定的特定質量指標方面的表現，對透析機構的捆綁支付可能會減少多達2%，該計劃是根據2008年《醫療保險改善患者和提供者法案》(Medicare Impromotions For Patient And Providers Act)建立的。捆綁付款率還會根據某些患者特徵、地理使用指數和某些其他因素進行調整。此外，ESRD PPS可能會重新基數，這可能會產生積極的財務影響，但如果政府未能以適當的方式解決透析設施承擔的成本，則可能會產生負面影響。同樣，隨着新的藥物、服務或實驗室被添加到ESRD捆綁包中，CMS未能充分計算與藥物、服務或實驗室相關的成本可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。在某些情況下，新的注射、靜脈或口服產品可以通過過渡性藥品附加付款調整(TDAPA)與捆綁付款分開報銷。有關與此過渡定價過程相關的某些風險的討論，請參閲標題下的風險因素。影響藥品的臨牀實踐、付款率或法規的變化可能會對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並對我們護理患者的能力產生負面影響。“
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目前的捆綁支付系統存在一定的操作、臨牀和財務風險，包括但不限於：
•我們的費率被CMS降低的風險。CMS每年都會發布ESRD PPS的最終規則，未來付款費率的不確定性仍然是我們業務的重大風險。
•CMS自身或通過其簽約的聯邦醫療保險行政承包商(MAC)或以其他方式實施當地保險確定(LCD)或實施付款條款、政策或監管授權(包括對現有或未來PPS的更改)的風險，這些風險限制了我們支付承保透析服務或支付治療或其他藥物和服務賬單的能力，或其他可能影響報銷的規則。此類支付規則和條例以及承保範圍的確定或相關決定可能會對我們的運營和收入產生不利影響。還有一種風險是，商業保險公司可能會尋求將與此類LCD或CMS指導相關的要求或限制納入其與透析提供商的合同條款中，這可能會對我們的收入產生不利影響。
•一個或多個MAC可能會改變其對現有法規、手冊條款和/或指南的解釋，或試圖實施或執行與我們對現有法規、手冊條款和/或指南的解釋不一致的新解釋。
•CMS實施數據和相關報告要求導致報銷減少和/或技術和運營成本增加的風險。
•我們運營成本的增長將超過我們收到的醫療保險費率增長的風險。我們預計，由於通脹因素，例如勞動力和供應成本的增加，運營成本將繼續增加，包括但不限於，用於改善、翻新和維護我們的設施、設備和信息技術以滿足不斷變化的監管要求和業務需求的維護成本和資本支出的增加，無論是基於通脹的醫療保險支付率補償性增加還是捆綁支付率系統下的支付增加。
•繼續削減聯邦預算自動減支或聯邦政府運作和資金的其他中斷的風險。作為2011年預算控制法案、兩黨預算法和CARE法案的結果，醫療保險支付的年度削減2%於2013年4月1日生效，並已延長至2030年(儘管由於與新冠肺炎救濟相關的立法，這一削減從2020年5月1日暫停至2021年3月31日)。這些全面的開支削減已經並將繼續對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生不利影響。聯邦政府運作和資金的任何長期中斷，包括政府長期停擺、美國政府債務違約和/或美國政府未能頒佈年度撥款，都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。此外，聯邦政府業務的中斷可能會推遲或負面影響對我們業務至關重要的監管審批和指導，並給即將到來的監管發展速度帶來不確定性。
•不能充分開發和維護我們的臨牀系統或我們的臨牀系統無法有效運行的風險可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。例如，在政府支付給我們的索賠中，至少有一部分是基於臨牀表現或患者結果或合併症的，如果我們的臨牀系統未能準確捕獲我們報告給CMS的數據，或者我們在報告的信息方面存在數據完整性問題，我們可能會被政府過度報銷，這可能會使我們被排除在聯邦醫療保健計劃之外，並根據聯邦民事貨幣處罰法規進行處罰，並可能對我們的聲譽造成不利影響。
對於與ESRD捆綁支付分開收費的服務，我們面臨類似的風險，包括但不限於一個MAC或多個MAC改變其對現有法規、手冊條款和/或指南的解釋；或試圖實施或強制執行與我們對現有法規、手冊條款和/或指南的解釋不一致的新解釋的風險。
除了當前聯邦醫療保險ESRD計劃下的上述風險外，不斷變化的立法和其他監管和行政發展已經並可能繼續導致政府和私營部門出現新的護理模式和其他舉措，其中可能會影響聯邦醫療保險ESRD計劃的結構和支付費率。此外，我們的基本醫療保險覆蓋的患者數量可能會發生變化，特別是隨着《治療法》(Cures Act)的有效性，該法案允許符合聯邦醫療保險資格的患有終末期腎病的個人參加聯邦醫療保險C部分MA管理的醫療保健計劃。有關我們因未能遵守聯邦醫療保險和醫療補助計劃而面臨的風險的更多詳細信息
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遵守監管義務或未能充分實施戰略舉措以適應市場發展，請參閲上述標題下的風險因素。“我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，可能會對我們的股票價格造成實質性的損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成實質性的損害。“聯邦和州醫療保健法律或法規的變化可能會對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。”
影響藥品的臨牀實踐、付款率或法規的變化可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，並對我們護理患者的能力產生負面影響。
聯邦醫療保險以行業平均劑量和價格將某些藥品捆綁到ESRD PPS支付率中。高於行業平均水平的差額可能會通過PPS異常報銷政策得到部分補償。
行業平均水平的變化可能由(但不限於)醫生處方實踐的變化引起，包括對引入新藥、治療或技術的反應、最佳和/或公認臨牀實踐的變化、有關藥品的私人或政府支付標準的變化或行政政策的引入，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，從而對我們提供的醫療服務獲得足夠的報銷水平，從而對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，並可能對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，這些變化可能會對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。醫生執業模式，包括他們對適當藥物和劑量的獨立決定，可能會發生變化，例如，包括由於藥品標籤的變化或新藥品的推出。此外，商業支付者越來越多地檢查他們的藥品管理政策，在某些情況下，還修改了這些政策。如果這種政策和實踐趨勢或私人和政府支付標準的其他變化使我們更難保持每次治療的利潤率，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。此外，增加某些成本包括在捆綁報銷比率中的藥品的使用率，或減少成本不包括在捆綁報銷比率中的藥品的報銷，也可能對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
影響藥品報銷的法規和流程及其任何變化都可能同樣影響我們的經營業績。例如，從2018年1月1日到2020年12月31日，Calcimtics是聯邦醫療保險B部分付款的一部分，在2021年1月1日納入付款捆綁包之前，必須遵守TDAPA期限。在這一過渡期內，口服類鈣仿製藥的廣泛供應推動了該藥物的採購成本下降，這反過來又降低了相關的報銷率，並導致我們的運營收入水平出現了顯著波動。此外，我們預計缺氧誘導因子(HIF)產品可能會在2021年獲得FDA的批准並上市，但到目前為止，這種批准的時間和細節，包括適用的FDA標籤的內容，仍然不確定。我們預計，HIF產品在被納入支付捆綁包之前將受到TDAPA期限的限制。我們正在制定操作和臨牀流程，旨在根據適用法規的要求和醫生的處方提供藥物，並正在努力與藥物製造商簽訂合同，以確定產品的條款和獲得機會，以及付款人(如果適用)，以報銷和/或管理藥物。如果HIF產品獲得批准，如果我們沒有得到足夠的藥物費用補償，如果我們不能實施有效和適當的操作措施來分銷藥物，如果我們沒有實施適當的儲存和分流控制，或者如果我們不能獲得具有競爭力的HIF定價，我們可能會經歷我們相關的運營收入水平的大幅波動，並可能面臨重大的財務、運營和/或法律風險。, 這些風險的綜合影響可能會對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
其他獲得批准並上市的潛在新藥、治療或技術將需要類似的操作和臨牀嚴格性以及適當的過程。未能成功與製造商簽訂具有競爭力的定價合同，未能成功與政府或其他付款人簽訂適當的報銷合同，或未能準備、開發和實施為我們診所提供適當供應和使用的流程，都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。此外，隨着時間的推移，新的腎臟護理藥物、治療方法或技術不斷推出，我們預計使用過渡性支付調整將CMS政策定義的某些此類新藥、治療方法或技術納入捆綁的Medicare B部分ESRD支付可能會導致相關運營收入水平的波動，並可能導致此類藥物、治療方法或技術的報銷水平可能不足以覆蓋我們獲得藥物或其他相關成本的成本。這些風險的驅動因素包括，CMS在過渡期後可能無法在Medicare Part B ESRD付款中提供足夠的資金，或者此類項目不在過渡性附加定價的覆蓋範圍內，在這種情況下，可能存在
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報銷不明確，其中任何一項都可能對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
我們還可能受到來自各種政府機構的越來越多的詢問或審計，或與藥品有關的第三方索賠，這將需要管理層的關注，並可能導致鉅額法律費用。除其他事項外，任何負面調查結果都可能導致重大的經濟處罰或償還義務，對我們的做法和程序施加某些義務和改變，以及隨之而來的履行義務的財務負擔，或者被排除在未來參與聯邦醫療保險和醫療補助計劃之外，並可能對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流和聲譽產生實質性的不利影響。有關更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，可能會對我們的股價造成實質性的損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成實質性的損害。“
州醫療補助或其他非聯邦醫療保險政府項目或付款率的變化可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
我們為大量患者提供的主要保險來自聯邦政府部分資助的州醫療補助計劃，以及其他非聯邦醫療保險政府資助的計劃，例如通過退伍軍人事務部(VA)提供的保險。隨着州政府和其他政府組織面臨越來越大的財政困難和預算壓力，包括新冠肺炎疫情的影響，我們可能反過來面臨支付率降低、付款接收延遲、參保人資格限制或適用計劃的其他變化。例如，某些州的醫療補助計劃和退伍軍人管理局最近考慮、提議或實施了降低支付率的措施。
退伍軍人管理局採用了聯邦醫療保險(Medicare)捆綁的PPS定價方法，根據一項全國性的合同倡議，任何接受非退伍軍人提供者治療的退伍軍人都可以享受到這一定價方法。由於我們是非退伍軍人管理局的提供者，這些報銷與醫療保險報銷的百分比掛鈎，我們有可能受到CMS所做的任何透析報銷變化的影響。在截至2020年12月31日的一年中，我們的美國透析淨患者服務收入中約有3%來自退伍軍人管理局。
2019年，我們與退伍軍人管理局簽訂了一份全國透析服務合同，在整個合同期限內包括五個單獨的一年續約期。期限結構類似於我們之前與退伍軍人管理局簽訂的為期五年的協議，並與退伍軍人管理局類似提供商協議的慣例一致。有了這份合同，退伍軍人管理局同意在合同期內使我們的醫療保險報銷百分比與我們與退伍軍人管理局事先達成的協議保持一致。與先前的協議一樣，本協議賦予退伍軍人管理局在短時間內無理由終止協議的權利。如果退伍軍人管理局出於任何原因重新協商、不續簽或取消這些協議，我們可能會停止接受本計劃下的患者，並可能被迫關閉中心或經歷較低的報銷費率，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
州醫療補助計劃越來越多地採用類似聯邦醫療保險的捆綁支付系統，但有時這些支付系統定義不明確，在沒有任何索賠處理基礎設施或患者或設施調節器的情況下實施。如果這些支付系統在沒有任何調整員和索賠處理基礎設施的情況下實施，醫療補助付款將大幅減少，提交此類索賠的成本可能會增加，這將對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生負面影響。此外，一些州的醫療補助計劃資格要求要求參加此類計劃的公民提供有文件記錄的公民身份證明。如果我們的患者不能滿足這些公民身份證明文件的要求，他們可能會被拒絕參加這些計劃，導致患者數量和收入減少。這些醫療補助支付和參保變化，以及其他非聯邦醫療保險政府計劃的類似變化，可能會降低這些計劃為透析和相關服務支付的費率，推遲收到所提供服務的付款，並進一步限制獲得保險的資格，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
如果我們不能成功競爭，包括但不限於實施我們的增長戰略和/或留住願意擔任醫療總監的患者和醫生，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
留住病人，繼續從醫院和腎科醫生等轉診來源轉介病人，以及收購，是我們增長戰略的一些重要組成部分。在我們的美國透析業務中，我們繼續面臨來自大中型供應商等的激烈競爭，這些供應商與我們直接競爭有限的收購目標，以及有資格擔任醫務總監的個別患者和醫生。美國的法規要求每個中心都有醫務主任。隨着我們和我們的競爭對手繼續發展和開設新的透析中心，我們可能無法留住足夠數量的腎病醫生擔任醫學主任。在現有和不斷擴大的地區或地區的競爭是激烈的，不僅限於擁有大量財政資源的大型競爭對手，也不限於
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透析空間。我們還與開設了自己的透析單元或設施的個別腎病學家競爭。此外，隨着我們繼續向各個國際市場擴張，我們將繼續面臨來自大中型供應商等對收購目標的競爭。
此外，我們最大的競爭對手費森尤斯醫療集團(Fresenius Medical Group)除了擁有和運營透析中心外，還生產全線透析用品和設備。除了其他因素外，這可能會使它比我們更具成本優勢，因為它有能力製造自己的產品。查看標題下有關我們供應商和新技術相關風險的進一步討論如果我們的某些供應商不能滿足我們的需求，如果供應出現實質性價格上漲，如果我們購買的藥品沒有得到報銷或得到足夠的報銷，或者如果我們不能有效地獲得新技術或更好的產品，這可能會對我們有效提供服務的能力產生負面影響，並可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。“
除了傳統透析提供商外，非傳統透析提供商和其他公司也發佈了多項公告，涉及進入透析和透析前領域，開發創新技術，或開始可能對行業造成顛覆的新業務活動。其中一些新進入者擁有可觀的財力。儘管這些和其他潛在競爭對手可能面臨運營或財務挑戰，但競爭激烈和不斷髮展的透析和透析前市場為這些和其他潛在競爭對手提供了一些相對容易進入的機會。因此，作為ESRD服務提供商，我們可能會在不對稱的環境中與這些規模較小或非傳統的提供商或其他提供商競爭數據和監管要求，從而對我們的有效競爭能力產生負面影響。這些因素和其他因素繼續推動透析和透析前空間的變化，如果我們不能成功地適應這些動態，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
此外，上述每一種競爭壓力和相關風險都可能受到終末期腎病(ESRD)患者人口增長率持續下降、透析患者死亡率上升或其他透析治療需求減少的影響。美國腎臟數據系統(USRDS)最近發佈的2020年年度數據報告顯示，相對於長期趨勢，終末期腎病患者人口的增長率正在下降。許多因素可能會影響ESRD的增長率，包括但不限於美國人口老齡化、糖尿病和高血壓等導致腎衰竭的疾病的發病率、移植率、透析患者的死亡率以及ESRD發病率高於平均水平的少數羣體的增長率。其中某些因素，特別是透析患者的死亡率，已經受到新冠肺炎大流行的影響。這些與新冠肺炎相關的累積影響對我們的患者普查和治療量的影響是巨大的，取決於大流行的最終嚴重程度和持續時間，可能是實質性的。有關其他信息，請參閲標題下的風險因素聯邦醫療保險ESRD計劃的結構和付款率的變化可能會對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。“
如果我們不能有效地實施我們的增長戰略，包括以期望的速度進行收購，或者根本不能；如果我們不能繼續保持預期或期望的非收購增長水平；或者，如果我們的現有競爭對手、其他市場參與者、新進入者、新技術或其他形式的競爭在透析或透析前領域開展新的業務活動，或者由於透析治療需求的減少，包括但不限於新冠肺炎或其他原因導致透析患者死亡率上升、終末期腎病患病率降低或腎臟移植數量增加，導致患者大量流失，則可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
我們可能會進行收購、合併、合資或處置，這可能會對我們的經營業績、債務資本比率、資本支出或我們業務的其他方面產生重大影響，在某些情況下，可能會對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽造成重大損害。
我們的業務戰略包括通過收購透析中心和其他業務以及進入合資企業實現增長。我們可能會進行收購、合併、合資或處置，或者擴展到新的業務線或模式，這可能會影響我們的運營結果、債務資本比率、資本支出或我們業務的其他方面。我們不能保證我們將能夠找到合適的收購目標或合併夥伴或買家進行出售，或者如果確定，我們將能夠同意與合併夥伴的條款，收購這些目標或按可接受的條款或預期的時間表進行這些出售。也不能保證我們將成功完成我們宣佈的任何收購、合併或處置，執行新的業務線或模式，或將任何收購的業務整合到我們的整體運營中。不能保證我們能夠將被收購的業務作為獨立業務成功運營，也不能保證任何該等被收購的業務將盈利或不會對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響或對我們的聲譽造成重大損害。此外，作為我們整體增長戰略的一部分進行的收購、合併或合資活動
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反托拉斯法和競爭法，反托拉斯監管機構可以調查未來(或待定)和已完成的交易。這些法律可能會影響我們進行這些交易的能力，在某些情況下，可能會導致強制資產剝離等。如果我們提議的交易或一系列交易受到反壟斷法或競爭法的挑戰，我們可能會招致鉅額法律費用，管理層的注意力和資源可能會被轉移，如果我們被發現違反了這些或其他相關法律、法規或要求，我們可能會遭受嚴重後果，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽和股票價格造成實質性損害。有關更多詳細信息，請參閲標題下的風險因素我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，可能會對我們的股票價格造成重大損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成重大損害。“此外，我們不能確定被收購業務的關鍵人才在收購後是否會繼續為我們工作，或者他們是否能夠繼續成功地管理或擁有足夠的資源來成功運營任何被收購的業務。此外，我們收購的某些透析中心和設施已經投入使用多年，這可能會導致更高的維護成本。此外，我們的設施、設備和資訊科技可能需要改善或翻新，以維持或提高運作效率、爭奪病人和醫務主任，或應付不斷轉變的監管要求。在某些情況下，維護成本和/或資本支出的增加可能會對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
我們收購的業務可能有未知或或有負債或負債超過我們最初估計的金額，並可能存在其他問題，包括但不限於與財務報告的內部控制有關的問題，或者可能影響我們遵守醫療保健法律法規和其他適用於我們擴大業務的法律的能力的問題，這可能會損害我們的聲譽。因此，我們不能保證我們完成的收購會成功。儘管我們通常會就未向我們適當披露的事情向我們收購的企業的賣家尋求賠償，但我們並不總是成功的。此外，即使在我們能夠獲得賠償的情況下，我們也可能發現責任超過合同限額、為我們的利益代管的金額(如果有)或賠償方的財務資源。如果我們的責任遠遠超過通過獲得賠償的權利或我們可能獲得的替代補救措施或任何適用的保險而收回的任何金額，我們可能會遭受嚴重的後果，這將對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，並可能對我們的聲譽造成實質性的損害。在此情況下，我們可能會遭受嚴重後果，對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽造成重大損害。
此外，根據DMG銷售股權購買協議(DMG銷售協議)的條款，我們同意某些賠償義務，包括違反我們關於遵守法律的陳述和保證的索賠、訴訟、沒有未披露的責任、員工福利事項、勞工事項或税收等，以及我們向買方提供特殊賠償的其他索賠。因此，我們可能有義務向買方支付與我們之前對DMG業務的所有權和運營相關的款項。根據DMG銷售協議，或以其他方式，或與任何其他過去或未來的重大資產或業務處置相關的任何此等成交後負債和所需付款，可能個別或總體上對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽造成重大損害。
此外，合資企業，包括但不限於我們的亞太合資企業和少數股權投資，本質上涉及對業務運營的較小程度的控制，因此可能會增加與合資企業或少數股權投資相關的財務、法律、運營和/或合規風險。此外，我們可能依賴於合資夥伴、控股股東或管理層，他們的商業利益、戰略或目標可能與我們的不一致。合資夥伴、控股股東或管理層的業務決定或其他行動或不作為可能要求我們出資或支付其他款項，導致針對我們的訴訟或監管行動，對我們的聲譽造成損害，或對我們的投資或合夥企業的價值產生不利影響，等等。此外，根據適用的協議，我們有可能有義務購買第三方在我們的許多合資企業中持有的權益，這是由於根據適用的協議，第三方可以在指定的時間段內酌情行使賣權條款。如果行使這些認沽條款，我們將被要求以評估的市值購買第三方所有者的股權。不能保證這些合資企業和/或少數股權投資，包括但不限於我們的亞太合資企業，最終會成功。
如果我們的某些供應商不能滿足我們的需求，如果供應出現實質性價格上漲，如果我們購買的藥品沒有得到報銷或得到足夠的報銷，或者如果我們無法有效地獲得新技術或高級產品，這可能會對我們有效提供服務的能力產生負面影響，並可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
我們有重要的供應商，我們供應商總支出的很大一部分集中在數量有限的第三方供應商身上。這些第三方供應商包括但不限於藥品供應商，這些藥品供應商可能是我們提供服務的關鍵產品的主要來源，或者我們承諾有義務對其進行採購，
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有時會以特別的價格出售。如果這些供應商中的任何一家不能滿足我們對其供應的產品的需求，包括但不限於產品召回、短缺或糾紛，並且我們無法找到足夠的替代來源，如果我們遇到這些供應商無法緩解的重大價格上漲，或者如果我們從供應商購買的某些藥品沒有得到補償或商業或政府付款人沒有得到充分的補償，或者如果我們無法確保產品(包括藥品)在所需的時間範圍內以具有競爭力的價格獲得，則可能會對我們的產品產生實質性的不利影響。此外，與我們提供的服務至關重要的產品相關的技術可能會有新的發展，可能會產生更好的產品。如果我們不能在成本效益的基礎上獲得優質產品，無論是由於市場競爭條件還是其他原因，或者如果供應商不能滿足我們對此類產品的要求，我們可能面臨耐心的自然減員和其他負面後果，這可能會對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
將我們的業務擴展到美國以外的市場並在那裏提供我們的服務使我們面臨政治、經濟、法律、運營和其他風險，這些風險可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流和聲譽產生實質性的不利影響。
我們正在繼續擴大我們的業務，在美國以外的某些市場提供我們的服務並進入新的業務線，這增加了我們在國際市場開展業務的固有風險。根據市場的不同，這些風險包括與以下方面有關的風險：
•當地經濟環境的變化；
•政治不穩定、武裝衝突或恐怖主義；
•公共衞生危機，如大流行或流行病，包括新冠肺炎大流行；
•社會變遷；
•知識產權的法律保護和救濟；
•貿易法規；
•影響產品和服務的審批、生產、定價、報銷和營銷的程序和行動；
•外幣；
•美國和外國的額外税收；
•出口管制；
•反壟斷和競爭法律法規；
•缺乏可靠的法律制度，這可能會影響我們執行合同權利的能力；
•地方性法律、法規的變更、解釋或者執行；
•啟動新業務以及支付和收款週期可能需要更長的啟動時間；
•財務和業務以及信息技術系統整合；
•不遵守美國法律，如《反海外腐敗法》，或當地法律，禁止我們、我們的合作伙伴、我們的合作伙伴、我們的代理人或中介機構為獲得或保留業務的目的向外國官員或任何第三方支付不當款項；以及
•數據和隱私限制。
與未能遵守適用的非美國法律、要求或限制相關的問題也可能影響我們的國內業務和/或增加對我們國內做法的審查。
此外，對我們的國際業務和運營的成功至關重要的一些因素將不同於那些影響我們國內業務和運營的因素。例如，開展國際業務需要我們投入大量的管理資源，在新市場實施我們的控制和系統，遵守當地法律和法規，包括滿足財務報告和記錄保留要求等，並克服管理國際業務所固有的許多新挑戰，包括但不限於，基於
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不同的語言和文化，與在不同的監管和合規環境中建立臨牀業務相關的挑戰，以及與及時聘用、整合和留住足夠數量的熟練人員在我們不熟悉的環境中開展業務相關的挑戰。
通過收購或有機增長擴大我們的國際業務可能會增加這些風險。此外，雖然我們可能會投入大量資本，併產生與我們國際業務的增長和發展相關的重大成本，包括啟動或收購新業務，但我們可能無法在預期的時間表內運營這些業務，或者根本無法盈利。
這些風險可能對我們的業務、經營結果、財務狀況、現金流產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。
如果我們的合資企業被發現違反了法律，我們可能會遭受嚴重的後果，這將對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。
截至2020年12月31日，我們擁有眾多透析相關合資企業的控股權，約佔我們截至2020年12月31日年度美國透析收入的27%。此外，我們還擁有其他幾家透析相關合資企業的非控股股權投資。我們希望繼續增加我們合資企業的數量。我們與醫生或醫生團體的許多合資企業也有特定的醫生所有者，為我們擁有和運營的中心提供醫療主任服務。由於我們與醫生的關係受聯邦和州反回扣法規的約束，我們一直在努力構建我們的合資企業安排，以滿足我們認為在商業上合理的儘可能多的聯邦安全港要求。然而，我們的合資企業安排並不滿足聯邦反回扣法規下任何安全港的所有要素，因此容易受到政府的審查。此外，我們的合資企業和少數股權投資本質上涉及對業務運營的較小程度的控制，從而潛在地增加了與合資企業或少數股權投資相關的財務、法律、運營和/或合規風險。如果我們的合資企業被發現違反適用的法律或法規，我們可能遭受嚴重後果，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。有關這些風險的更多信息，請參閲標題下的風險因素。我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，可能會對我們的股票價格造成實質性的損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成實質性的損害。以及“我們可能會進行收購、合併、合資或處置，這可能會對我們的經營業績、債務資本比率、資本支出或我們業務的其他方面產生重大影響，在某些情況下，可能會對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽造成重大損害。“
估計我們確認的透析收入和相關退款負債的金額存在重大風險，如果我們對收入和相關退款負債的估計存在重大失準，可能會影響我們確認收入的時間和金額，或者對我們的業務產生重大不利影響。 結果 經營狀況、財務狀況和現金流。
估計我們在報告期內確認的美國透析淨患者服務收入和相關退款責任的金額存在重大風險。由於保險覆蓋範圍的持續變化、地理覆蓋範圍的差異、對合同覆蓋範圍的不同解釋以及其他付款人問題(如確保適當的文檔)，開單和收取流程非常複雜。在任何時間點為大約204,200名美國患者確定適用的主要和次要覆蓋範圍，以及每月發生的患者覆蓋範圍的變化，都需要複雜的資源密集型流程。在確定福利的正確協調方面的錯誤可能會導致向付款人退款。與聯邦醫療保險和醫療補助計劃相關的收入還需要估計與主要政府付款人未支付的金額相關的風險，這些金額最終將從支付次要保險的其他政府計劃、患者的商業健康計劃次要保險或患者中收取。在提供服務後，託收、退款和付款人撤回通常會持續長達三年或更長時間。我們通常預計我們的美國透析淨患者服務收入範圍(估計風險)在該細分市場淨收入的1%以內。如果我們對美國透析患者服務淨收入和相關退款負債的估計存在重大不準確，可能會影響我們確認收入的時間和金額，並對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
我們現在或將來運營或投資的輔助服務和戰略計劃，包括但不限於我們的國際業務，可能會產生虧損，並可能最終失敗。如果一個人
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如果或更多此類活動不成功，我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流可能會受到負面影響，我們可能不得不註銷我們的投資併產生其他退出成本。
我們的輔助服務和戰略計劃受到許多相同的風險、法規和法律的約束，這些風險、法規和法律在本部分第I部分第1A項中闡述的與我們的透析業務相關的風險因素中有所描述，並且還受到特定戰略計劃性質特定的額外風險、法規和法律的約束。我們希望在未來情況允許的情況下，為我們的業務增加更多的服務，並追求更多的戰略舉措，其中可能包括與透析無關的醫療服務。其中許多舉措需要或將需要管理和財政資源的投資，可能會在相當長的一段時間內造成重大損失，並可能在預期的時間範圍內或根本無法盈利。不能保證任何這樣的戰略舉措最終都會成功。市場狀況或業務績效的任何重大變化，包括但不限於新冠肺炎疫情或政治、立法或監管環境的重大變化，都可能影響任何這些戰略計劃的績效或經濟可行性。
如果我們的任何輔助服務或戰略舉措(包括我們的國際業務)不成功，將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生負面影響，我們可能決定退出該業務。如果我們退出某些業務，可能會產生巨大的終止成本。此外，我們在一項或多項輔助服務或戰略計劃上的投資，包括但不限於商譽或其他資產，可能會發生重大沖銷或減值。在這方面，除了上述與我們的輔助服務和戰略舉措(包括但不限於我們的國際和製藥業務)相關的費用外，我們已經並可能在未來承擔減值和重組費用。
如果大量醫生停止將患者轉診到我們的透析中心，無論是由於法律、法規或法規、新的競爭、我們中心服務質量水平的下降或其他原因，都將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
醫生，包括醫務主任，選擇他們轉診病人的地方。一些醫生更願意讓他們的病人在透析中心接受治療，在那裏，他們或其他執業人員作為中心的醫務主任監督提供的整體護理。因此，我們許多中心的轉介來源包括為中心提供醫療主任服務的醫生或內科小組。
我們的醫務主任合同是固定的，通常是十年，在任何給定的時間，都可能有大量的合同同時續簽。醫務主任沒有義務延長與我們的協議，在某些情況下，我們的前醫務主任可能會選擇為競爭對手提供醫務主任服務，或建立自己的透析中心與我們競爭。我們的現任或前任醫務主任都沒有義務將他們的病人轉介到我們的中心。此外，透析領域還有許多新進入者，包括醫務主任在內的醫生可能會將患者轉介給這些新進入者，而不是本公司。
腎科醫生人口的老齡化和我們的競爭對手提供的機會可能會對醫務主任決定與我們簽訂或延長他或她的協議產生負面影響。此外，在不斷變化的醫療保健環境中，我們中心服務質量水平的明顯下降或不同的從屬模式限制了腎病醫生轉介患者的選擇，例如醫院僱用的醫生數量增加，這可能會限制腎病醫生將患者轉介到我們中心的能力或願望，或者以其他方式負面影響治療量。
此外，如果發現任何現有協議的條款違反適用法律，不能保證我們會成功重組關係，這將導致協議提前終止。如果我們找不到合格的醫務主任來監督我們透析中心的操作和護理，可能會影響醫生轉介患者到我們透析中心的意願。如果大量醫生停止將患者轉診到我們的透析中心，將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
如果我們的勞動力成本持續上升，包括由於短缺、認證要求的變化和/或熟練臨牀人員的流失率高於正常水平；或者當前待定或未來的政府法律、規則、法規或計劃對我們的運營或盈利能力提出額外的要求或限制；或者如果我們無法吸引和留住關鍵的領導人才，我們可能會遇到業務運營中斷和運營費用增加等問題，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。
我們總體上面臨着不斷上漲的勞動力成本，尤其是，由於全國範圍內熟練的臨牀人員短缺，正在進行的新冠肺炎大流行加劇了這一問題，我們繼續面臨勞動力成本上升和招聘護士的困難。我們已經並預計將繼續遭受與以下相關的勞動力成本增加和人員配備方面的挑戰
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新冠肺炎：疫情持續期間，疫情的嚴重程度將取決於疫情的嚴重程度和持續時間等。有關我們面臨的與新冠肺炎相關的風險的更多討論，請參見標題下的風險因素我們面臨着與動態和不斷演變的新型冠狀病毒大流行相關的各種風險，任何一種風險都可能對我們產生實質性的不利影響。" 我們與醫院和其他醫療保健提供者爭奪護士。護士短缺可能會限制我們擴大業務的能力。此外，認證要求的變化可能會影響我們維持足夠員工水平的能力，包括我們的隊友無法滿足新要求等。此外，如果我們的熟練臨牀人員的離職率高於正常水平，我們的運營和治療增長可能會受到負面影響，這可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生不利影響。我們還面臨着吸引和留住關鍵領導職位人才的競爭。如果我們無法吸引和留住合格的人才，我們的業務運營可能會受到幹擾，包括但不限於我們實現戰略目標的能力，這可能會對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。有關這些風險的更多信息，請參閲標題下的風險因素。我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，可能會對我們的股票價格造成實質性的損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成實質性的損害。“聯邦和州醫療保健法律或法規的變化可能會對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。”
我們的業務是勞動密集型的，如果我們無法吸引和留住員工，或者如果工會組織活動或立法或其他變化導致我們的運營成本大幅增加或生產率下降，我們的業務可能會受到實質性的不利影響。
我們的業務是勞動密集型的，我們的財務和經營業績一直並將繼續受到與勞動相關的成本、生產率以及與勞動和就業實踐相關的未決或潛在索賠數量的影響。國家或地方層面的政治或其他努力可能會導致採取行動或提出建議，增加我們設施中工會組織活動成功的可能性，而由於其他原因，我們設施中正在進行的工會組織活動可能會繼續或增加。我們可能會經歷工資和福利以及勞工和僱傭索賠的上升趨勢，包括但不限於提起集體訴訟，或此類索賠的不利結果，或面臨停工。此外，我們正在並可能繼續受到工會組織者有針對性的企業宣傳活動的影響，為了應對這些活動，我們已經並可能繼續需要花費大量的時間和財政資源。任何這些事件或情況都可能對我們的員工關係、待遇增長、生產率、業務、經營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
如果不能有效地維護、運營或升級我們的信息系統或我們所依賴的第三方服務提供商的信息系統，包括但不限於我們的臨牀、賬單和收費系統，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
我們的業務在很大程度上依賴於有效的信息系統。我們的信息系統需要持續投入大量資源來維護、升級和增強現有系統，並開發或簽訂新系統合同，以便跟上信息處理技術的持續變化、新出現的網絡安全風險和威脅、不斷髮展的行業、法律和監管標準和要求、新的護理模式以及我們業務中的其他變化等。例如，Cures Act中與數據互操作性、信息阻止和患者訪問相關的條款包括，對國家衞生信息技術協調員辦公室(ONC)的健康IT認證計劃的更改，以及要求CMS監管的付款人通過標準化的患者訪問和連接到提供商電子健康記錄的提供商目錄應用程序接口(API)提供相關索賠/護理數據和提供商目錄信息。我們已經並將繼續在構建數據互操作性能力方面進行投資，包括作為構建我們如上所述的綜合護理能力的一部分，並繼續評估CMS和ONC最終規則的潛在影響。任何未能充分遵守這些規則的行為都可能對我們的聯邦醫療保險業務、我們擴展綜合護理業務的能力以及我們與某些較小和/或非傳統提供商競爭的能力產生不利影響，這些提供商利用我們作為ESRD服務提供商的身份，在數據和/或監管要求方面的不對稱環境。不能保證對我們系統的計劃增強的實施, 例如我們實施這些數據互操作性條款，或我們目前正在進行的升級和更好地集成我們的臨牀系統的其他努力，都將是成功的，或者我們最終將從對新的或現有的信息系統的投資中實現預期的好處。此外，我們可能會不時從獨立的第三方獲得與系統相關的大部分支持、技術或其他服務，如果這些第三方不能充分發揮作用，這可能會使我們的運營變得脆弱。
如果不能成功實施、操作和維護具有足夠技術能力的有效和高效的信息系統，系統和相關技術中的缺陷或缺陷，或者我們不能有效和有效地整合我們的信息系統以消除宂餘或過時的應用程序，可能會導致競爭
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不利因素，可能對我們的業務、財務狀況和經營業績產生重大不利影響。有關我們在競爭激烈的市場中面臨的風險的更多信息，請參閲標題下的風險因素。如果我們不能成功競爭，包括但不限於實施我們的增長戰略和/或留住願意擔任醫療總監的病人和醫生，可能會對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。“如果我們經營業務所依賴的信息被發現不準確或不可靠，或者我們或我們所依賴的第三方未能充分有效地維護信息系統和數據完整性，無論是由於軟件缺陷、人為編碼或實施錯誤或其他原因，我們可能會遇到實現臨牀結果目標的困難，面臨包括制裁和處罰在內的監管問題，導致運營費用增加或遭受其他不良後果，任何這些都可能是實質性的。此外，未能充分保護和維護我們的信息系統(包括我們的網絡)和數據，或我們所依賴的第三方託管的信息系統和數據的完整性，可能會使我們面臨標題下的風險因素中所述的嚴重後果。如果我們未能遵守適用的法律、法規和標準，包括與代表我們使用敏感個人信息的第三方服務提供商有關的法律、法規和標準，或者如果我們未能妥善維護我們的數據的完整性、保護我們的系統的專有權或抵禦網絡安全攻擊，我們可能會因為隱私和安全被違反而受到政府或私人行動，或者我們的數據和信息技術資產遭受損失，任何這些都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，或者，如果我們沒有遵守這些法律、法規和標準，我們可能會因隱私和安全被違反而受到政府或私人行動，或遭受數據和信息技術資產的損失，其中任何一項都可能對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，或者
我們的計費系統對我們的計費操作至關重要。如果賬單系統或我們所依賴的第三方的賬單系統或服務存在缺陷，我們可能會在為所提供的服務成功開票和收款方面遇到困難，包括但不限於收款延遲、收款金額減少、商業和政府付款人退款和退款的風險增加、我們的應收賬款撥備增加以及不遵守報銷法律和相關要求，任何或所有這些都可能對我們的經營結果產生實質性的不利影響。
在臨牀環境中，如果我們的臨牀系統或我們的第三方服務提供商的系統不能有效運行，可能會對我們的業務、為患者提供的臨牀護理、手術結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。例如，在政府支付給我們的索賠中，至少有一部分是基於臨牀表現或患者結果或合併症的，如果相關臨牀系統未能準確捕獲我們報告給CMS的數據，或者我們在報告的信息方面存在數據完整性問題，這可能會影響我們從政府支付者那裏支付的款項，以及我們根據不準確的信息保留支付給我們的資金的能力。
此外，我們預計，隨着市場的發展和新技術的引入，我們運營所處的高度競爭的環境將變得越來越有競爭力。這種動態的環境需要在新技術和臨牀應用上持續投資。機器學習和人工智能正越來越多地推動技術創新，我們的部分業務可能會使用機器人技術。如果這些技術或應用程序未能按預期運行或未按規定執行，包括由於潛在的設計缺陷和算法或其他技術開發中的缺陷、人為錯誤或其他原因，我們的臨牀操作、業務和聲譽可能會受到損害。如果我們不能成功地維護、增強或操作我們的信息系統，包括通過在我們的臨牀手術和實驗室中實施此類技術或應用程序，我們可能無法有效地適應不斷變化的法律和要求，無法與成功實施和發展這項技術的其他公司保持競爭力，根據適用於我們業務的現有法律、法規和要求，風險可能會增加，我們的患者的安全可能會受到不利影響，其中任何一項都可能對我們的業務、運營結果和財務狀況產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽造成實質性損害。有關更多詳細信息，請參閲標題下風險因素中的討論我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，可能會對我們的股價造成實質性的損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成實質性的損害。“
一般風險因素
我們目前和未來的債務水平可能會對我們的業務產生不利影響，我們產生現金償還債務和其他預定目的的能力，以及我們遵守債務公約的能力，取決於許多我們無法控制的因素。
我們有大量未償債務，未來可能會產生大量額外債務，包括根據我們在第二部分第7項“股票回購”項下討論的股份回購授權，為回購普通股提供資金而發生的債務。“管理層對財務狀況和經營成果的討論與分析”."如本報告所列合併財務報表附註13所述，
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我們是高級擔保信貸協議(信貸協議)的締約方，該協議包括一項有擔保的定期貸款A貸款、一項有擔保的定期貸款B-1貸款和一項本金總額為10億美元的有擔保循環信貸額度。我們的長期債務還包括32.5億美元的優先票據本金總額。
如果我們不能產生足夠的現金來償還債務和作其他預定用途，例如：
•使我們難以償還債務；
•增加我們在普遍不利的經濟和工業條件下的脆弱性；
•要求我們將運營現金流的很大一部分用於償還債務，從而減少了我們現金流用於營運資本、資本支出、收購和投資、在計劃或宣佈的水平回購股票以及其他一般公司用途的可獲得性；
•限制我們在計劃或應對業務和我們經營的市場的變化方面的靈活性；
•使我們面臨利率波動的風險，這可能會對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流以及我們償還債務的能力產生不利影響；
•與負債較少的競爭對手相比，我們處於競爭劣勢；
•限制我們借入額外資金的能力，或以優惠條件對現有債務進行再融資(如果其他條件可用或根本沒有)。
我們的高級擔保信貸安排以浮動利率計息，我們將來可能產生的其他債務也會計息。因此，在任何給定的時間，高級擔保信貸安排和任何其他可變利率債務的利率都可能高於或低於當前水平。如果利率上升，我們的可變利率債務的償債義務將增加，即使借款金額保持不變，因此淨收益和相關現金流(包括可用於償還債務的現金)將相應減少。
我們的負債水平和所需支付的這類債務也可能受到與倫敦銀行同業拆借利率(LIBOR)相關的預期改革的影響。根據我們的高級擔保信貸安排支付的浮動利率與倫敦銀行同業拆借利率掛鈎，作為確定此類利率的基準。倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)基準最近一直是國家、國際和其他監管指導和改革提案的主題。這些改革可能會導致LIBOR的表現與過去有所不同，2023年之後LIBOR可能最終不復存在。美國聯邦儲備委員會(Federal Reserve)與另類參考利率委員會(Alternative Reference Rate Committee)正在考慮用一種新的指數取代美元倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)，該指數由美國國債(SOFR)支持，衡量隔夜拆借現金的成本。另類參考利率委員會是一個由美國大型金融機構等實體組成的指導委員會。SOFR或任何其他潛在的替代參考利率作為倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)替代率是否獲得市場吸引力仍是個問題.我們的高級擔保信貸安排包括機制，以促進我們和我們的貸款人採用替代基準利率來取代LIBOR；然而，我們不能保證我們和我們的貸款人會就這樣的替代利率達成一致，即使達成一致，這種替代利率的表現也可能不會以類似LIBOR的方式表現，並可能導致利率高於或低於如果LIBOR繼續有效時的利率。
我們償還債務的能力，為計劃中的資本支出和擴張努力提供資金的能力，包括但不限於我們未來可能進行的任何戰略性收購，以預期或宣佈的水平回購我們的股票，以及滿足我們的其他流動性需求，將取決於我們產生現金的能力。這不僅取決於我們業務的成功，還受到經濟、金融、競爭、監管和其他我們無法控制的因素的影響。我們不能保證我們的業務將從未來的運營中產生足夠的現金流，或我們未來的借款金額將足以使我們償還債務或為我們的營運資本和其他流動性需求(包括上述需求)提供資金。如果我們無法產生足夠的資金來償還我們的未償債務，或滿足我們的營運資金或其他流動性需求，包括上述那些，我們將被要求對部分或全部此類債務進行再融資、重組或以其他方式修訂，出售資產，改變或減少我們計劃或宣佈的資本部署用途或戰略，包括但不限於股票回購，減少資本支出，計劃中的擴張或其他戰略舉措，或通過出售我們的股權或與股權相關的證券來籌集額外現金。我們不能保證任何此類再融資、重組、修訂、出售資產或發行股權或與股權相關的證券能夠完成，或者如果完成，將以有利的條件或將籌集足夠的資金來滿足這些義務或我們的其他流動性需求。
此外，我們將來可能會繼續揹負債務，而新增的債務數額可能會很大。雖然信貸協議包括可以限制我們債務的契約，但我們目前有能力，並預計將繼續有能力招致大量額外債務。此風險因素中描述的風險可能會像新的風險因素一樣加劇。
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債務增加到目前的債務水平，或者如果我們產生任何新的債務義務，使我們受到限制我們財務和運營靈活性的限制性契約的約束。任何違反或不遵守這些公約的行為都可能導致我們的債務違約。
任何未能在到期時償付吾等的任何債務，或吾等的信貸安排下的任何其他違約或吾等的其他債務，均可能對吾等的業務、經營業績、財務狀況及現金流產生重大不利影響，並可能觸發吾等其他債務工具中的交叉違約或交叉加速撥備，從而容許該等其他債務的持有人要求立即償還或停止未來延長信貸期限，以及在有擔保債務的情況下，取得及出售擔保該等債務的抵押品以履行吾等的義務。
我們的高級擔保信貸安排和高級契約項下的借款由我們的某些國內子公司擔保，而我們的高級擔保信貸安排項下的借款基本上由我們的所有和某些國內子公司的資產擔保。此類擔保和我們已抵押此類資產的事實可能會使我們更難和更昂貴地進行額外的擔保和無擔保借款，或者在某些情況下可能會有效地阻止我們進行額外的擔保和無擔保借款。
我們可能會受到税收法律、法規和解釋的不利變化，或者對我們的税收狀況的挑戰。
我們受美國聯邦、州和地方政府以及各個外國司法管轄區的税收法律法規的約束。我們根據我們所在司法管轄區制定的税率計算所得税撥備。由於不同司法管轄區的税率不同，可歸因於我們運營的各個司法管轄區的收益的變化可能會導致我們的整體税收撥備發生不利或有利的變化。
税收法律或法規的修改可能會對我們的整體納税義務產生不利影響。不能保證美國和我們運營的其他司法管轄區的税收法律或法規的變化不會對我們的有效税率、納税、經營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。例如，與最近的美國選舉週期相關的政治環境的變化增加了税收和相關法規的變化可能對我們的運營結果和財務狀況產生實質性不利影響的可能性。同樣，影響我們的患者、業務夥伴和交易對手或總體經濟的税收法律法規的變化也可能影響我們的運營結果、財務狀況和現金流。
此外，税收法律和法規非常複雜，並受到不同解釋的影響，任何嚴重違反所有相關司法管轄區適用税收法律和法規的行為都可能導致重大處罰和責任。我們定期接受各税務機關的審計。例如，我們目前的審計包括美國國税局(Internal Revenue Service)對2014-2017年度的審計，這一審計以及任何其他税務審計和任何相關訴訟的最終決定可能與我們歷史上的所得税撥備和應計項目存在實質性差異。已制定的税法、規則或監管或司法解釋的任何變化；任何司法管轄區與税務審計相關的任何不利發展或結果；或與所得税會計有關的聲明的任何變化，都可能對我們的有效税率、納税、經營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
我們可能會被要求賠償不在保險範圍內的損害賠償和其他費用，或超出我們現有的保險覆蓋範圍，這可能對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流產生重大不利影響，並可能對我們的聲譽造成重大損害。
我們的運營和我們管理業務的方式可能會使我們以及我們的高級管理人員和董事面臨訴訟和責任，我們對他們負有一定的防禦和賠償義務。如果我們面臨負面宣傳，或者我們支付與任何適用保險覆蓋範圍或限制之外的索賠相關的損害賠償或辯護費用，包括但不限於與不良患者事件、網絡安全事件、合同糾紛、反壟斷和競爭法律法規、專業和一般責任以及董事和高級管理人員職責有關的索賠，我們的業務、盈利能力和增長前景可能會受到影響。此外，我們還收到了來自商業付款人和其他第三方的索賠通知，以及來自聯邦政府的傳票和CID，涉及我們的業務實踐，包括但不限於我們的歷史計費實踐和被收購企業的歷史計費實踐。雖然這些索賠的最終結果無法預測，但其中一項或多項索賠的不利結果可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響，並可能嚴重損害我們的聲譽。對於我們認為適合投保的風險，我們維持投保範圍，並決定是否對其他風險或層級投保進行自我投保。然而，成功的索賠，包括但不限於專業責任、不當行為或疏忽索賠，或與網絡安全事件有關的索賠，如果超出任何適用的保險範圍、超出任何適用的保險範圍或限制，或受我們的自我保險扣留影響，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流和聲譽產生實質性的不利影響。
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此外，如果我們的保險和索賠成本增加，那麼我們的收入可能會下降。保險費和免賠額的市場費率一直在穩步上升。我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流可能受到以下任何因素的重大不利影響：
•我們的保險公司倒閉或資不抵債；
•進一步提高保費和免賠額；
•對我們的責任索賠數量增加，或解決或審判與這些索賠有關的案件的費用增加；
•獲得不包括傳染病等事項的保險；或
•無法按可接受的條件購買一種或多種保險(如果有的話)。
如果我們不能成功地保持對財務報告的有效內部控制，我們的財務報告的完整性可能會受到損害，這可能會對我們準確報告財務業績的能力、市場對我們業務的看法和我們的股票價格產生實質性的不利影響。
將收購和新業務線整合到我們對財務報告的內部控制中，已經並將繼續需要我們的管理層和其他人員投入大量的時間和資源，而且已經增加，預計將繼續增加我們的合規成本。如果不能保持有效的內部控制環境，可能會對我們準確報告財務結果的能力、市場對我們業務的看法和我們的股票價格產生實質性的不利影響。此外，如果我們對財務報告的內部控制出現重大失誤或不恰當地應用會計原則，我們可能會被要求重述我們的財務結果。
經濟狀況惡化、金融市場中斷或自然災害或其他災害、政治不穩定、公共衞生危機或不利天氣事件(如颶風、地震、火災或洪水)可能對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生重大不利影響。
經濟狀況的惡化，無論是否與新冠肺炎疫情有關，都可能對我們的業務、運營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。除其他事項外，這種情況可能導致的聯邦和州收入的潛在下降可能會產生額外的壓力，要求遏制或減少醫療保險、醫療補助和其他政府資助計劃對我們服務的報銷。由於不利的經濟狀況(包括持續的新冠肺炎疫情導致的經濟惡化)導致的美國失業人數增加，可能會導致僱主團體健康計劃覆蓋的患者比例較小，而薪酬較低的聯邦醫療保險和醫療補助計劃覆蓋的比例較大。僱主還可以選擇更具限制性的商業計劃，報銷費率更低。如果付款人受到經濟下滑的負面影響，我們可能會經歷商業利率的進一步壓力，收款放緩，以及我們預計收款金額的減少。此外，金融市場的不明朗情況，可能會對我們的信貸安排所支付的浮動利率造成負面影響，或會令日後更難取得或續期這類貸款，或獲得其他形式的融資(如果有的話)。有關新冠肺炎大流行帶來的風險的更多信息，請參閲標題下風險因素中的討論。我們面臨着與動態和不斷演變的新型冠狀病毒大流行相關的各種風險，任何一種風險都可能對我們產生實質性的不利影響。“有關與我們負債有關的風險的更多信息，請參閲標題下風險因素中的討論。“我們目前和未來的債務水平可能會對我們的業務產生不利影響，我們產生現金償還債務和其他預定目的的能力，以及我們遵守債務契約的能力，取決於許多我們無法控制的因素。”
此外，截至2020年12月31日，我們的合併資產負債表上記錄了約69.19億美元的商譽。我們根據適用會計指引的規定對商譽減值進行會計處理，並在報告單位的賬面金額被確定超過其估計公允價值時記錄減值費用。我們使用各種因素來評估財務狀況、未來前景和與我們業務相關的其他情況的變化，並在適用的情況下估計其公允價值。這些評估和相關估值可能涉及重大不確定性，需要對各種事項做出重大判斷，其中一些事項可能存在合理分歧。
如果我們的收入和財務業績由於美國經濟和就業狀況的惡化而受到實質性的不利影響，這對我們患者的報銷比率或保險覆蓋範圍產生了負面影響，我們可能會產生未來的費用，以確認我們商譽和其他無形資產賬面價值的減值，這可能會對我們的業務、經營結果和財務狀況產生實質性的不利影響。
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此外，我們的一些業務，包括我們的臨牀實驗室、透析中心和其他設施，可能會受到自然災害或其他災難、政治不穩定、公共衞生危機(如全球流行病或流行病(包括新冠肺炎大流行))或不利天氣事件(如颶風、地震、火災或洪水)的不利影響。氣候變化在全球範圍內的影響越來越大，這些影響和風險可能會進一步加劇。此外，對於我們的患者來説，這些風險尤其增加，部分原因是慢性病患者可能更容易受到流行病或其他公共衞生危機的不利影響，還因為任何自然災害或其他災難、政治不穩定或不利天氣事件擾亂或限制了我們任何中心或其他設施或服務的運營，可能會延誤或以其他方式影響我們為透析患者提供的關鍵服務。此外，任何此類事件或其他事件導致我們的臨牀實驗室、透析中心和相關手術和/或其他設施無法正常工作，或以其他方式對這些地點的隊友或患者的安全產生不利影響，都可能導致我們面臨不利後果，包括但不限於潛在的數據丟失，包括PHI或PII、合規性或監管調查，其中任何一項都可能對我們的業務、運營結果和財務狀況造成實質性影響，並可能對我們的聲譽造成實質性損害。例如，我們的臨牀實驗室位於佛羅裏達州，該州過去經歷過颶風，未來也可能遭遇颶風。自然災害或其他災害或不利天氣事件可能會嚴重損壞或摧毀我們的設施，擾亂運營, 增加我們維持運營的成本，並需要大量支出和恢復時間才能完全恢復運營。此外，隨着氣候變化的影響逐漸顯現，例如通過自然災害或其他災害或不利天氣事件的頻率和強度的潛在增加，或者通過採取應對措施的法律或法規，我們可能面臨與診所運營相關的成本增加，包括但不限於水或能源成本的供應。
我們在美國以外市場的存在可能會增加我們在自然災害、公共衞生危機、政治不穩定、氣候變化或其他我們無法控制的災難性事件方面的風險敞口。有關與我們的國際業務有關的風險的更多信息，請參閲標題“風險因素”中的討論。將我們的業務擴展到美國以外的市場並在那裏提供我們的服務使我們面臨政治、經濟、法律、運營和其他風險，這些風險可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況、現金流和聲譽產生實質性的不利影響。"
任何或所有這些因素，以及這些事件的其他後果，我們目前都無法預測，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，或者對我們的聲譽造成實質性的損害。
我們組織文件中的條款、我們的薪酬計劃和政策以及特拉華州法律的某些要求可能會阻止控制權的變更，並可能使我們的股東更難改變董事會的組成，並採取股東認為符合其最佳利益的其他公司行動。
我們的組織文件包括一些條款，這些條款可能會阻止敵意收購，推遲或阻止控制權的變更或管理層的變動，或者限制我們的股東批准他們可能認為符合他們最佳利益的交易的能力。這些條款包括禁止我們的股東在書面同意下行事，對董事提名和股東提案的提前通知要求，以及授予我們的董事會發行優先股和決定優先股的權利和優先股的權力，而不需要進一步的股東批准。
我們大部分未償還的員工股票薪酬獎勵都包括一項條款，即在控制權發生變化時加快獎勵的授予速度。這些條款和任何其他控制權變更條款可能會影響收購方願意為我們公司支付的價格。
我們還受特拉華州公司法第203條的約束，除例外情況外，禁止我們在該條規定的任何利益股東成為利益股東之日起三年內與該股東進行任何業務合併。
上述條款可能會阻礙、推遲或阻止以我們的股東可能認為有吸引力的價格收購我公司。這些規定還可能使我們的股東更難選舉董事和採取其他公司行動，並可能限制投資者可能願意為我們普通股支付的價格。
項目(1B)包括未解決的工作人員意見。
沒有。
53

第(2)項：物業管理公司、物業管理公司。
我們的公司總部位於科羅拉多州丹佛市，由一個擁有240,000平方英尺的建築和一個租賃的345,900平方英尺的地點組成。我們的總部由從事管理、財務、營銷、戰略、法律、合規和其他行政職能的團隊成員佔據。我們在加利福尼亞州、賓夕法尼亞州、田納西州和華盛頓州租用了五個商業辦事處，並在華盛頓擁有一個商業辦事處，用於我們的美國透析業務。我們的實驗室設在佛羅裏達州，我們在一棟租用的大樓裏運營實驗室服務。我們還在美國和世界各地租用其他行政辦公室。
對於我們的美國透析業務，我們擁有六個門診透析中心的土地和建築。我們還擁有21處待開發的物業，包括運營門診透析中心和我們持有的待售物業。此外，我們總共將四個自有物業出租給第三方租户。我們剩餘的門診透析中心位於我們租用的場所內。
我們美國透析業務的大部分租約期限從5年到20年不等，通常包含5年到10年的續訂選項，續訂時的公允租金價值。我們的租約通常會受到消費者物價指數(CPI)週期性上漲的影響，或者包含固定的升級條款。我們的門診透析中心的面積從大約1,000平方英尺到33,000平方英尺不等，平均面積約為7,800平方英尺。我們的國際租期一般從一年到十年不等。
我們的一些門診透析中心已經滿負荷或接近飽和狀態。然而，我們相信，我們現有的大多數透析中心都有足夠的能力通過增加運營時間和/或天數來容納額外的病人數量，或者，如果現有設施中有額外的空間可用，則可以通過增加透析站來容納額外的病人。我們通常可以將現有的中心搬遷到更大的設施，或者如果現有的中心達到容量，我們可以開設新的中心。關於搬遷中心或新建中心，我們認為，在每個中心規劃的區域內，我們一般都能以經濟合理的價格出租空間，儘管這方面不能得到保證。在這方面，我們認為，我們可以在每個中心規劃的區域內以經濟合理的價格出租空間，儘管這方面不能保證。現有中心的擴展或透析中心的搬遷將受到審查，以確定是否符合與參與Medicare ESRD計劃相關的條件。在需要需要證書或中心許可證的州，擴建或搬遷通常需要額外的批准。
第(3)項：訴訟程序。
本部分第I部分第(3)項所要求的信息通過引用標題下列出的信息併入本文。偶然事件“在本報告所列合併財務報表附註16中。
第(4)項：礦場安全信息披露。
不適用。
54

第二部分
第五項：登記人普通股、相關股東事項和發行人購買股權證券的公開市場。？
我們的普通股在紐約證券交易所交易，代碼是DVA。我們普通股在2021年1月29日的收盤價為每股117.37美元。根據我們的登記和轉讓代理Computershare的數據，截至2021年1月至29日，有7594名普通股持有者登記在冊。這一數字不包括由經紀公司和結算機構登記在冊的受益持有人人數。
我們的首次公開募股是在1994年，自上市以來，我們從未宣佈或向普通股持有者支付過現金股息。我們目前沒有支付現金股息的計劃，根據我們的高級擔保信貸安排條款，我們支付股息的能力也有一定的限制。請參閲“流動性和資本資源“在第7項之下。”管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析“以及綜合財務報表的附註。
股票回購
下表總結了我們在2020年第四季度回購普通股的情況：
期間總數
的股份
購得		平均價格
按股支付		作為公開宣佈的計劃或計劃的一部分購買的股票總數近似美元價值
根據計劃或計劃可能購買的股份
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)
2020年10月1日至31日1,828 $87.96 1,828 $515,926 
2020年11月1日至30日1,149 105.54 1,149 $394,628 
2020年12月1日至31日1,216 111.91 1,216 $1,929,955 
總計4,193 $99.73 4,193 
下表總結了我們在2020年回購普通股的情況：
期間總數
的股份
購得		平均價格
按股支付		作為公開宣佈的計劃或計劃的一部分購買的股票總數近似美元價值
根據計劃或計劃可能購買的股份
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)
2020年1月1日-3月31日4,052 $74.81 4,052 $1,400,356 
2020年4月1日-6月30日— — — $1,400,356 
2020年7月1日-9月30日(1)
8,232 88.13 8,232 $676,709 
2020年10月1日-12月31日4,193 99.73 4,193 $1,929,955 
總計16,477 $87.80 16,477 
(1)購買的股票總數和回購股票支付的總金額包括根據我們修改後的荷蘭拍賣投標要約回購的股票，清算價為每股88.00美元，外加250萬美元的相關費用和開支。
自2019年11月4日營業時間結束時起，董事會終止了我們之前可獲得的所有剩餘股份回購授權，並批准了20億美元的新股份回購授權。
自2020年12月10日起，董事會終止了根據上述2019年11月4日授權可供我們使用的所有剩餘股份回購授權，並批准了20億美元的新股份回購授權。吾等獲授權不時在公開市場或私下協商的交易中進行購買，包括但不限於透過加速股份回購交易、衍生工具交易、投標要約、規則10b5-1計劃或上述任何組合，視乎市場情況及其他考慮因素而定。
截至2021年2月10日，根據當前的回購授權，我們總共有18.07億美元可用於額外的股票回購。雖然這項股份回購授權沒有到期日，但我們仍然受到股份回購的限制，包括根據我們的高級擔保信貸安排的條款。
55

第(6)項：統計數據包括精選的財務數據。
以下財務和經營數據應結合第7項一併閲讀。“管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析以及我們作為本報告一部分提交的合併財務報表。下表列出了所示期間的選定合併財務和運營數據：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019201820172016
 (美元和股票(以千計)，每股數據除外)
損益表數據：     
總收入(1)
$11,550,604 $11,388,479 $11,404,851 $10,876,634 $10,707,467 
營運費用及收費(2)
9,855,968 9,745,162 9,879,027 9,063,879 8,677,757 
營業收入1,694,636 1,643,317 1,525,824 1,812,755 2,029,710 
債務支出(304,111)(443,824)(487,435)(430,634)(414,116)
債務預付、再融資和贖回費用(89,022)(33,402)— — — 
其他收入，淨額16,759 29,348 10,089 17,665 7,511 
所得税前持續經營所得1,318,262 1,195,439 1,048,478 1,399,786 1,623,105 
所得税費用(3)
313,932 279,628 258,400 323,859 431,761 
持續經營淨收益1,004,330 915,811 790,078 1,075,927 1,191,344 
非持續經營的淨(虧損)收入，淨額
免税額(4)
(9,653)105,483 (457,038)(245,372)(158,262)
淨收入994,677 1,021,294 333,040 830,555 1,033,082 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入(221,035)(210,313)(173,646)(166,937)(153,208)
可歸因於DaVita Inc.的淨收入。$773,642 $810,981 $159,394 $663,618 $879,874 
可歸因於DaVita Inc.的每股收益：
持續經營的基本收入(5)
$6.54 $4.61 $3.66 $4.78 $5.12 
持續經營的攤薄收益(5)
$6.39 $4.60 $3.62 $4.71 $5.04 
加權平均每股收益(5):
基本股份119,797 153,181 170,786 188,626 201,641 
稀釋後股份122,623 153,812 172,365 191,349 204,905 
資產負債表數據(截至期末)：
營運資金$672,581 $1,318,072 $3,532,998 $5,703,181 $1,283,784 
總資產$16,988,516 $17,311,394 $19,110,252 $18,974,536 $18,755,776 
長期債務$7,917,263 $7,977,526 $8,172,847 $9,158,018 $8,944,676 
DaVita Inc.股東權益總額(5)
$1,383,566 $2,133,409 $3,703,442 $4,690,029 $4,648,047 
 
(1)2018年1月1日，我們通過了與客户簽訂合同的收入(主題606)對截至2018年1月1日未實質完成的合同使用累計效果法。見合併財務報表附註1和附註2，進一步討論我們採用的專題606。
(2)下表彙總了包括在營業費用和費用中的所有權利息、淨額、法律事項應計費用、減損費用、重組費用和結算收益的變化造成的損失(收益)：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019201820172016
 (千美元)
若干營運開支及收費：     
所有權權益變動的虧損(收益)，淨額$16,252 $(51,888)$(6,273)$(374,374)
法律事務的應計項目$35,000 $15,770 
減損費用$124,892 $27,969 $336,223 $43,408 
重組費用$11,366 $2,700 
結算收益$(529,504)
(3)2017年的税收支出包括與2017年12月通過的美國税收立法相關的251510美元的淨税收優惠。
(4)2019年6月19日，我們完成了將DMG業務出售給聯合健康的子公司Collaborative Care Holdings，LLC(Optum)的交易。因此，DMG的運營結果報告為終止運營的淨收益(虧損)，扣除
56

所有呈列期間的税項及其資產和負債在交易結束前報告的期間被歸類為持有待售。
(5)下表彙總了我們的普通股活動：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019201820172016
 (美元和股票(千美元和千股))
股票回購：     
股票16,477 41,020 16,844 12,967 16,649 
已支付的金額$1,446,767 $2,402,475 $1,153,511 $810,949 $1,072,377 
已發行股份：
購股計劃222 315 398 360 438 
股票獎勵計劃345 161 371 514 1,011 
57

第七項：報告了管理層對財務狀況和經營結果的討論和分析。
前瞻性陳述
這份10-K表格年度報告，包括本管理層對財務狀況和經營結果的討論和分析，包含符合聯邦證券法含義的前瞻性陳述，因此被1995年私人證券訴訟改革法規定的“前瞻性陳述”的安全港所涵蓋。這些前瞻性表述可能包括但不限於達維塔對新型冠狀病毒(新冠肺炎)的反應和預期的未來影響，包括有關我們的資產負債表和流動性、我們的開支和費用抵銷、收入、賬單和收款、潛在需求、使用政府救助計劃下的任何資金的能力或意願、用品的可用性或成本、治療量、混合預期(例如商業保險下的患者百分比或數量)、新冠肺炎疫苗的供應和管理以及對我們患者和隊友的總體影響的聲明。以及有關我們未來運營、財務狀況和前景、費用、戰略舉措、政府和商業付款率、與基於價值的護理和聯邦醫療保險優勢計劃登記相關的預期以及我們正在進行的股票回購計劃的其他聲明。除有關歷史事實的陳述外，本報告中的所有陳述均為前瞻性陳述。在不限制前述規定的情況下，包括“預期”、“打算”、“將”、“可能”、“計劃”、“預期”、“相信”、“預測”、“指導”、“展望”、“目標”以及類似表述的陳述旨在識別前瞻性陳述。這些前瞻性陳述是基於達維塔公司目前的預期，僅基於截至本報告發表之日可獲得的信息。達維塔沒有義務公開更新或修改任何前瞻性陳述。, 無論是由於環境的變化、新的信息、未來的事件或其他原因，除非法律另有要求。由於涉及大量已知和未知風險和不確定性的眾多因素，未來的實際事件和結果可能與任何前瞻性陳述大不相同。這些風險和不確定因素包括：
•前瞻性和前瞻性的新冠肺炎疫情的持續影響，包括但不限於對我們的患者、隊友、醫生合作伙伴、供應商、業務、運營、聲譽、財務狀況和運營結果的影響；政府對新冠肺炎流行病的應對；新冠肺炎治療、治療和疫苗的可用性、接受性、影響和有效性；病毒的進一步傳播或死灰復燃，包括新毒株的出現；大流行對我們的收入和由於治療量減少而無法獲得的增長的持續影響；新冠肺炎“的影響造成的長期經濟低迷的後果，例如對我們的商業組合的潛在負面影響，甚至在大流行病消退之後仍可能持續；以及與”新冠肺炎“相關的持續成本，例如採購設備和臨牀用品的成本以及更高的工資和工資支出。上述風險和不確定因素也可能增加下文討論的許多其他風險和不確定因素；
•收入較高的商業付款人計劃產生的利潤集中，其平均實現付款率持續面臨下行壓力，以及此類計劃下患者數量或百分比的減少，包括但不限於，由於限制或禁止使用和/或提供慈善保費援助，這可能導致收入或患者損失，或者我們對患者將如何應對慈善組織經濟援助的任何變化做出不正確的假設；
•我們或我們的業務夥伴不遵守任何隱私法或安全法，或我們或第三方違反任何涉及挪用、丟失或未經授權使用或披露機密信息的行為；
•正在進行的醫療改革的實施、或新立法、法規或指導的變更、執行或相關訴訟在多大程度上導致我們的服務的承保範圍或報銷費率減少、參加或選擇了更高薪酬的商業計劃的患者數量減少或選擇了聯邦醫療保險優勢計劃(Medicare Advantage Plan)或對我們的業務產生其他實質性影響；或者我們對患者將如何應對任何此類事態發展做出了不正確的假設；
•聯邦醫療保險終末期腎病計劃或其他基於政府的計劃下政府支付費率的降低以及聯邦醫療保險優勢基準結構的影響；
•適用於我們的法律、法規或要求的潛在變化所產生的風險，例如潛在和擬議的聯邦和/或州立法、法規、投票、行政行動或其他倡議，包括與醫療保健和/或勞工事務相關的倡議，如加利福尼亞州的AB 290；
•政治環境和相關發展對當前醫療市場和我們業務的影響，包括關於平價醫療法案、交易所和許多其他核心方面的未來
58

目前的醫療保健市場，以及美國最高法院和新的總統政府和國會多數派的組成；
•我們成功實施家庭透析、價值型護理和/或綜合腎臟護理戰略的能力，包括在複雜和高度監管的環境中維持我們現有的業務和進一步發展我們的能力；
•藥品實踐模式、報銷和支付政策和流程的變化，或藥品定價的變化，包括缺氧誘導因素的變化；
•法律和合規風險，例如我們繼續遵守複雜的政府法規；
•來自透析供應商和其他人的競爭持續加劇，以及其他潛在的市場變化；
•我們維持與醫生醫療總監的合同的能力，醫生從屬模式的改變，以及政府或私營部門引入的可能侵蝕我們的患者基礎和報銷比率的新醫療模式的出現，例如負責任的醫療組織、獨立的執業協會和綜合交付系統；
•我們有能力以對我們有利或完全有利的條款，完成我們可能宣佈或正在考慮的收購、合併或處置，或整合併成功運營我們可能收購或已經收購的任何業務，或成功擴大我們在美國以外市場的運營和服務，或擴展到透析以外的業務；
•我們現金流的可變性，包括但不限於任何延長的賬單或收款週期；我們未來可能無法產生或獲得足夠的現金來償還債務或為我們的其他流動性需求提供資金的風險；以及我們可能無法在債務到期時以對我們有利或根本不利於我們的條款對其進行再融資的風險；
•可能影響我們根據股票回購計劃回購股票的能力的因素，以及任何此類股票回購的時間，以及我們使用大量可用資金回購股票的情況；
•在財務報表中使用會計估計、判斷和解釋所產生的風險；
•減值我們的商譽、投資或其他資產；以及
•與第一部分第1A項所列其他風險因素相關的不確定性。本年度報告(Form 10-K)中的其他風險和不確定性，以及我們不時提交給證券交易委員會(SEC)的任何後續報告中討論的其他風險和不確定性。
以下內容應與我們的合併財務報表一起閲讀。
59

公司概述
我們的主要業務是為美國的患者提供透析和相關實驗室服務，我們稱之為我們的美國透析業務。我們還經營各種輔助服務和戰略計劃，包括我們的國際業務，我們統稱為我們的輔助服務，以及我們的公司行政支持。我們的美國透析業務是美國領先的腎透析服務提供商，為患有慢性腎功能衰竭(也稱為終末期腎病(ESRD)或終末期腎病(ESKD)的患者提供透析服務。
2019年6月19日，我們完成了將我們的達維塔醫療集團(達維塔醫療集團)業務出售給聯合健康的子公司Collaborative Care Holdings，LLC。由於這筆交易的結果，達維塔醫療集團的運營結果報告為所述所有時期的停產運營，達維塔醫療集團不包括在本管理層的以下討論和分析中。
儘管面臨着應對新型冠狀病毒大流行(新冠肺炎)的挑戰，我們2020年的整體財務業績同比增長得益於收入的增加，這主要得益於我們的美國透析業務每種治療的平均收入增加以及我們的國際業務實現了增長。這被勞動力成本(運營成本和管理費用)增加、仿鈣劑利潤率下降、宣傳成本增加以及新冠肺炎出現帶來的成本增加(包括與補償和醫療用品相關的成本增加)部分抵消。
推動我們2020年財務業績的因素包括：
•改善了我們美國透析業務的關鍵臨牀結果，包括我們連續第八年在CMS的質量激勵計劃中被評為行業領先者，並在過去七年中獲得CMS五星質量評級系統的認可；
•美國透析業務收入增長0.9%，美國輔助服務業務收入增長5.3%，國際業務收入增長11.0%；
•淨增加63個美國和62個國際透析中心，包括進入一個新的國家，英國；
•持續經營的營業現金流為19.79億美元；
•回購16,477,378股我們的普通股，總代價為14.47億美元，我們的股票數量同比減少12.6%；
•再融資交易，包括贖回我們5.125%和5.0%的優先票據，發行新的4.625%和3.75%的優先票據，以及重新定價我們的定期貸款B-1，從而降低債務支出；以及
•第一部分進一步討論的新冠肺炎的影響項目1“商務”並在標題“新冠肺炎及其對我們業務的影響下面。
在2021年，我們預計新冠肺炎將繼續影響我們的業務和財務業績，如下所述，儘管這些影響的規模仍然難以預測，並受到許多因素的重大不確定性的影響，這些因素包括，除其他外，大流行的嚴重程度和持續時間；病毒的進一步傳播或死灰復燃，包括出現新的病毒株；它對慢性腎臟病患者羣體和我們患者羣體的影響；新冠肺炎治療、治療和疫苗的可用性、接受性、影響和有效性；大流行對美國和全球經濟和失業的持續影響；我們的競爭對手對大流行和市場相關變化的反應；以及聯邦、州和地方政府應對的時機、範圍和有效性。新冠肺炎疫情對我們業務的持續影響和中斷可能會對我們的患者、隊友、醫生合作伙伴、供應商、業務、運營、聲譽、財務狀況、運營結果、現金流和/或流動性產生實質性的不利影響。在治療量方面，我們繼續面臨壓力，主要是新冠肺炎對透析患者死亡率的影響。這種壓力還受到行業增長放緩和競爭活動放緩的影響。在報銷率方面，我們預計總體上會出現温和增長，這主要是因為預計聯邦醫療保險治療的淨市場籃子更新，以及由於21世紀治療法(21st Century Cures Act)而增加的聯邦醫療保險優勢參保人數，但這部分被計劃於2021年恢復的聯邦醫療保險自動減支所抵消。在成本方面，我們預計工資率和其他成本仍會面臨通脹壓力。, 部分被持續節省的藥品費用所抵消。我們預計，與2020年相比，2021年的宣傳成本將大幅下降。我們還預計將繼續進行投資，以擴大我們提供家庭透析服務選擇的能力，並在2021年進一步推進我們的綜合護理和基於價值的護理倡議。最後，監管環境的任何潛在變化的時間和範圍仍然不確定，特別是考慮到正在發生的新冠肺炎疫情和即將上任的新一屆聯邦政府，因此，圍繞影響我們業務的各種政府法律、法規和其他要求的持續發展存在相當大的不確定性。
60

以下討論包括對截至2020年12月31日的年度與2019年12月31日相比的財務狀況和運營結果的分析。我們截至2019年12月31日的Form 10-K年度報告在其第二部分項目7中包括對我們截至2018年12月31日的年度的財務狀況和運營結果的討論和分析。管理層對財務狀況和經營成果的探討與分析".
以下討論中提及的“附註”是指本年度報告(表格10-K)第15項中所包含的公司合併財務報表附註。“展品、財務報表明細表如第II部分第8項所述，財務報表和補充數據。"
新冠肺炎及其對我們業務的影響
如上所述並在第一部分第1項中更詳細地描述，業務他説：“我們繼續密切關注疫情對我們業務的影響以及由此帶來的經濟環境，包括對我們的患者、隊友、醫生合作伙伴、供應商、銷售商和業務夥伴的影響。我們已經並將繼續投入大量資源來應對新冠肺炎，幫助我們在整個危機期間安全地維持對患者的連續性護理，無論是在醫院、門診還是在家庭環境中，並幫助保護我們的照顧者。我們的新冠肺炎應對措施包括，除其他外，實施與感染控制和臨牀最佳實踐相關的附加協議和運營舉措，在不同地區重新分配資源，以及增加對遠程醫療能力的投資和利用。在疫情期間，我們還通過允許大多數後臺團隊成員遠程工作來保持業務流程的連續性，並在疫情早期實施指導，以幫助降低新冠肺炎給我們的隊友帶來的健康和安全風險。我們的應對方案總體上使我們能夠保持對患者的持續護理，我們仔細監測這些方案的效力及其在大流行繼續時對我們的行動和戰略舉措的影響。
部分由於上述協議和倡議，我們在2020年產生了與新冠肺炎相關的大量成本，我們預計在應對新冠肺炎方面將繼續產生更長和更大的額外成本。舉例來説，由於對熟練臨牀人員的高需求，我們的成本已有所增加，而且預期還會繼續增加。此外，我們為幫助安全地維持對患者的護理連續性和幫助保護照顧者而採取的措施，例如我們為確診或疑似新冠肺炎患者實施專用護理班次的政策以及其他增強的臨牀實踐，已經並預計將繼續增加我們的費用和個人防護裝備的使用。我們對新冠肺炎的迴應也導致了更高的工資和工資支出，我們已經並可能在未來提供與救濟報銷相關的大量資金支持給我們的隊友。此外，採購我們的某些設備和臨牀用品(包括個人防護用品)所需的努力和成本已經增加，我們預計在大流行持續期間，這些增加的成本將繼續下去。然而，我們的新冠肺炎應對措施在2020年減少了某些其他費用，比如與隊友旅行相關的費用，儘管目前還不確定這些削減中有多少(如果有的話)在大流行消退後會持續下去。
由於治療量減少，我們已經並預計將繼續經歷新冠肺炎的收入和未獲得增長的負面影響，包括死亡率變化對我們的患者普查的負面影響。由於終末期腎病患者可能年齡較大，通常有幾種並存情況，其中一些是新冠肺炎的危險因素，我們認為透析人羣中感染患者的死亡率現在並將繼續高於普通人羣，新冠肺炎也可能以不同的方式影響慢性腎臟病患者。從長遠來看，我們認為新冠肺炎導致慢性腎臟病和終末期腎病人羣死亡率的變化將主要取決於感染率、病死率、受影響患者的年齡和健康狀況、接種疫苗的機會和效果以及接種疫苗的意願。我們預計，即使疫情消退，這些變化也可能繼續對我們的收入和未獲得的增長產生負面影響。然而，由於測試和報告的限制，以及其他可能隨着時間的推移而推動治療量和新入院人數的因素，例如移植或推遲入院的數量，很難確定這些影響應該在多大程度上直接歸因於新冠肺炎。這些累積影響的規模是巨大的，取決於大流行的最終嚴重程度和持續時間，可能是實質性的。
此外，新冠肺炎疫情和遏制病毒的努力已經導致全球經濟惡化和失業率快速大幅上升，這最終可能導致我們的患者在商業保險計劃中的承保比例大幅下降，更多的患者得到較低支付的政府保險計劃的承保，或者沒有保險。這些影響可能會在大流行消退後持續存在，因為除其他外，我們的患者可能會因為就業狀況的變化而經歷保險範圍的永久性變化。如果商業保險計劃承保的患者份額出現這種實質性下降，將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生重大不利影響。除其他外，這些影響的程度將取決於我們的患者羣體失業率上升的程度和持續時間、經濟惡化和潛在的經濟衰退；聯邦、州和地方政府對正在進行的大流行做出反應的時間和範圍；以及患者保留現有保險的能力和他們在保險方面的個人選擇。儘管
61

在2020年美國更廣泛的經濟狀況下，與2019年的商業組合相比，我們2020年的商業組合相對持平，我們認為這在很大程度上是因為，到目前為止，新冠肺炎對我們商業組合的最終影響將取決於高度不確定和難以預測的未來發展，這些患者往往不成比例地擁有政府醫療保險覆蓋範圍，他們受到了新冠肺炎的更不利影響，但新冠肺炎對我們商業組合的最終影響將取決於高度不確定和難以預測的未來發展。
政府對新冠肺炎的迴應是廣泛的，並將隨着時間的推移繼續發展，特別是在新的聯邦政府的背景下。 因此，我們可能無法準確預測此類變化對我們開展業務的市場或在這些市場運營的其他參與者的影響的性質、時間或程度，或對管理我們業務的廣泛的聯邦、州和地方法律、法規和要求的任何潛在變化。我們與某些政府機構合作應對新冠肺炎疫情，在某些情況下還尋求免除監管要求。我們還在努力幫助我們的患者和隊友獲得新冠肺炎疫苗，包括通過與州和聯邦政府就直接分發疫苗進行協調，以便我們能夠為我們的患者和隊友接種疫苗。這些疫苗目前在緊急使用授權下可用，不能保證我們的患者和照顧者會選擇接種新冠肺炎疫苗，也不能保證疫苗會被證明與科學界目前所瞭解的一樣安全有效。此外，我們可能會在疫苗的可獲得性和儲存方面遇到困難，或者遇到與接種疫苗有關的其他併發症，其中一些疫苗需要多次注射。我們在一個複雜和高度監管的環境中運營，我們新冠肺炎迴應的新穎性，包括例如監管豁免和我們對新開發的新冠肺炎疫苗的管理，可能會增加我們面臨的法律、監管和臨牀風險。
此外，聯邦政府應對新冠肺炎疫情的最初重要舉措是冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE)，這是一項2萬億美元的經濟刺激方案，於2020年3月27日簽署成為法律。CARE Act包括一項條款，在2020年5月1日至2020年12月31日期間暫停2%的聯邦醫療保險自動減支，在截至2020年12月31日的一年中，由於這一暫停，我們的收入增加了，詳情如下。2021年綜合撥款法案於2020年12月27日簽署成為法律，將暫停2%的醫療保險自動減支延長至2021年3月31日。在生效期間，這項立法已經增加，並將繼續增加我們的收入。此外，CARE法案授權1,000億美元的資金通過聯邦公共衞生和社會服務緊急基金(提供者救濟基金)分配給醫療保健提供者。雖然我們拒絕了2020年第二季度從提供者救濟基金獲得的約2.5億美元的政府資金，但我們的某些競爭對手接受了此類資金。如果我們將來有需要，我們不能保證政府會提供財政或其他援助。
我們相信，這場公共衞生危機對公司的最終影響將取決於高度不確定和難以預測的未來發展，其中包括大流行的嚴重程度和持續時間；病毒的進一步傳播或捲土重來，包括新毒株的出現；它對慢性腎臟病患者羣體和我們患者羣體的影響；新冠肺炎治療、治療和疫苗的可用性、接受性、影響和有效性；大流行對美國和全球經濟和失業的持續影響；我們的競爭對手對大流行和市場相關變化的反應。以及聯邦、州和地方政府迴應的時機、範圍和有效性。目前，我們無法合理估計新冠肺炎疫情對我們的最終影響，但負面影響可能是實質性的。
關於新冠肺炎疫情和我們的應對措施，包括其對我們的影響以及相關的風險和不確定因素的更多討論，請參閲第一部分項目1中的討論。業務在標題“新冠肺炎及其對我們業務的影響”和“人力資本管理”下，以及第一部分第1A項中的風險因素。標題下的風險因素他説：“我們面對各種與動態和不斷演變的新型冠狀病毒大流行有關的風險，任何一種風險都可能對我們造成實質性的不利影響。”
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綜合經營成果
下表彙總了我們按業務分類的收入、營業收入和調整後的營業收入。請參閲下表對我們各業務部門業績的討論：
 截至十二月三十一日止的年度，年變化
 20202019金額百分比
 (百萬美元)
收入：   
美國透析$10,660 $10,563 $97 0.9 %
其他-輔助服務1,053 972 81 8.3 %
消除部門間收入(162)(146)(16)(11.0)%
合併總收入$11,551 $11,388 $162 1.4 %
營業收入(虧損)：
美國透析$1,918 $1,925 $(7)(0.4)%
其他-輔助服務(76)(189)113 59.8 %
企業行政支持(147)(92)(54)(58.7)%
營業收入$1,695 $1,643 $51 3.1 %
調整後的營業收入(虧損)：(1)
美國透析$1,918 $1,925 $(7)(0.4)%
其他-輔助服務(60)(64)4 6.3 %
企業行政支持(112)(92)(19)(20.7)%
調整後營業收入$1,746 $1,768 $(22)(1.2)%
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
 
(1)關於調整後的營業收入(虧損)按可報告部門進行的對賬，請參閲下面的“非GAAP措施的對賬”一節。
美國透析業務
我們的美國透析業務是領先的腎透析服務提供商，運營着2816個門診透析中心，總共為大約204,200名患者提供服務。我們還在大約900家醫院提供住院透析服務。根據我們服務的患者數量，我們估計我們在美國透析市場佔有大約36%的份額。
我們2020年的綜合收入中約有91%直接來自我們的美國透析業務。我們美國透析收入的主要驅動力包括以下幾個方面：
•我們的治療次數，主要視乎每星期需要約3次中心治療的長期病患者數目，以及次要的家居透析和住院透析治療次數而定；及
•我們每次治療的平均透析患者服務收入，包括以商業計劃和政府計劃為主要付款人的患者的組合。
在我們的美國透析業務中，我們的家庭透析和住院透析服務在操作上與我們的門診透析中心和相關實驗室服務相結合。我們的門診、家庭和住院透析服務分別約佔我們美國透析收入的77%、17%和6%。
在美國，政府透析相關費用主要由聯邦醫療保險和州醫療補助政策決定。2020年，我們美國透析患者服務總收入的約68%來自政府為大約90%的美國患者提供服務的計劃。這些基於政府的計劃主要是Medicare和Medicare Advantage、Medicaid和Managed Medicaid計劃以及其他政府計劃，分別約佔我們美國透析患者服務收入的57%、7%和4%。
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商業付款人的透析費用各不相同，我們的大部分商業費用都是與付款人簽訂的合同金額，面臨着巨大的談判壓力。平均而言，合同商業付款人的透析相關付款率明顯高於聯邦醫療保險、醫療補助和其他政府計劃的付款率，因此商業患者佔患者總數的百分比是我們每次治療的平均透析患者服務收入總額的重要驅動因素。商業付款人(包括醫院透析服務)約佔美國透析患者服務收入的32%。
關於政府報銷、Medicare ESRD捆綁支付系統、Medicare Advantage和商業報銷的討論，見第一部分中的討論。項目1.標題下的業務美國透析業務-收入來源-濃度和風險。有關我們面臨的與Medicare ESRD捆綁支付系統相關的運營、臨牀和財務風險以及不確定性的討論，請參閲第一部分項目1A中的風險因素。標題下的風險因素我們的業務受到一系列複雜的政府法律、法規和其他要求的約束，任何不遵守這些要求或這些要求的任何變化，都可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響，可能會對我們的股票價格造成實質性的損害，在某些情況下，可能會對我們的聲譽造成實質性的損害。“有關我們在商業付款人方面面臨的經營、臨牀和財務風險和不確定性的討論，請參閲項目1A中的風險因素。標題下的風險因素“我們一直在與商業付款人進行談判，如果商業付款人支付給我們的平均費率大幅下降，如果商業計劃的患者在計劃設計方面受到限制，或者如果我們無法與具有競爭力的付款人維持合同，包括但不限於報銷費率、保險範圍和期限以及網絡內福利，這將對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。“；和”如果購買高額商業保險的患者數量下降，可能會對我們的業務、經營業績、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。."
自2018年1月1日起，口服和靜脈形式的仿鈣劑成為我們美國透析業務對我們的聯邦醫療保險患者的財務責任，並根據聯邦醫療保險B部分報銷。自生效日期至2020年12月31日，口服和靜脈形式的仿鈣劑通過過渡性藥物附加付款調整(TDAPA)單獨報銷，而不是作為ESRD PPS捆綁付款的一部分。這些針對仿生計算的單獨報銷款項每年都會發生變化。在最初的TDAPA期間，聯邦醫療保險的支付基於平均銷售價格加上自動減支前約6%的過過率(或經自動減支調整後的4%)，而在2020年，它們基於自動減支前平均銷售價格加0%的過過率。不出所料，自2021年1月1日起，ESRD PPS捆綁付款中添加了Calcimtics。因此，我們預計，在TDAPA模式下，與過去三年相比，未來我們來自仿鈣劑的運營收入將更加穩定。
2020和2019年，我們的美國透析患者服務總收入中分別約有4%和6%與單獨計費的醫生處方藥物的管理有關，其中約3%和4%分別與仿鈣劑的管理有關。
我們預計，2021年我們的運營成本將繼續增長，這可能會超過我們可能收到的任何淨聯邦醫療保險費率增長，這可能會嚴重影響我們的運營業績。我們尤其預計，受通脹影響的運營成本將繼續增長，例如勞動力和供應成本，包括維護成本的增長，無論是基於通脹的聯邦醫療保險支付費率的補償性增長，還是ESRD捆綁支付費率系統下的支付。我們還預計，隨着大流行的繼續，與新冠肺炎相關的額外成本將會增加。此外，我們預計將繼續產生資本支出，以改善、翻新和維護我們的設施、設備和信息技術，以滿足不斷變化的監管要求和其他方面的要求。
美國透析患者護理成本是與運營和支持我們的透析中心、家庭透析計劃和醫院住院透析計劃直接相關的成本，主要包括透析中心的勞動力、福利、藥品、醫療用品和其他運營成本。
我們美國透析患者護理成本的主要驅動因素包括：
•每次治療的臨牀小時數、勞動率和福利成本；
•藥品的銷售商定價和使用水平；
•業務基礎設施成本，包括我們透析中心的運營成本；以及
•一定的專業費用。
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其他可能表現出顯著變異性的成本類別包括員工福利成本、保險成本和醫療供應成本。此外，擬議的投票倡議或全民投票、立法、法規或政策變化可能會導致我們為準備或實施所需的變化而招致鉅額費用。任何這樣的變化都可能導致我們的勞動力成本增加或我們可以保留的收入數量受到限制。有關潛在和擬議的投票倡議、全民投票、立法、條例或政策變化相關風險的更多信息，見項目1A中的風險因素。標題下的風險因素，“聯邦和州醫療立法或法規的變化可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生實質性的不利影響。"
與2019年相比，2020年我們每次治療的平均臨牀時間減少了。我們一直在努力提高生產率水平，然而，聯邦和州政策或監管賬單要求等方面的變化可能會導致勞動力成本增加。2020年，由於大流行對這些資源的需求，對熟練臨牀人才的需求增加，加劇了這些競爭壓力；然而，我們設法在2020年增加了我們的整體臨牀隊友留存率。2020年和2019年，我們的臨牀就業率分別增長了約3.0%和2.0%，與行業總體趨勢一致。我們的透析中心的基礎設施和運營成本也在繼續增加，這主要是因為新開設的透析中心的數量，以及租金、水電費以及維修和維護費用的普遍增加。2020年，我們繼續實施一些成本控制舉措，以幫助管理包括勞動生產率在內的總體運營成本，我們預計2021年將繼續實施這些舉措。
2020年和2019年，我們在美國的透析一般費用和管理費用分別佔我們美國透析收入的9.0%和8.1%。過去幾年，一般和行政費用的增加主要涉及加強我們的透析業務和相關的合規和操作流程，迴應某些法律和合規問題，與增強我們的信息技術系統相關的專業費用，以及2020年與對抗工會政策努力相關的較新的倡導成本。我們預計，與2020年相比，2021年的宣傳成本將降低，這將影響到這些一般和行政費用水平，並被繼續投資於發展我們的能力和執行我們的戰略優先事項等所抵消。
美國透析手術結果
收入：美元。
 截至十二月三十一日止的年度，年變化
 20202019金額百分比
 (百萬美元，不包括每次治療數據)
總收入$10,660 $10,563 $97 0.9 %
透析治療30,314,619 30,172,699 141,920 0.5 %
平均每天治療數96,667 96,398 269 0.3 %
治療天數313.6 313.0 0.6 0.2 %
每次治療的平均病人服務收入$350.31 $349.02 $1.29 0.4 %
歸一化非獲得性治療生長(1)
1.0%2.2%(1.2)%
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
 
(1)正常化的非獲得性治療增長反映了治療量的同比增長，經過調整以排除收購和其他類似交易，並進一步調整以使特定時期與上一時期相比的治療天數和組合正常化。
2020年美國透析收入的增長主要是由於透析治療的增加以及我們每次治療的平均患者服務收入的增加。我們美國透析治療的增長是由於2020年與2019年相比增加了大約一天的治療，以及收購和未收購治療的增加，但這部分被兩個透析合作伙伴的解除鞏固所抵消，如下文“股權投資收入”標題下所述。治療受到比歷史上更高的死亡率以及新入院人數下降的負面影響。我們認為死亡率的上升在很大程度上是由於新冠肺炎對我們患者羣體的影響。我們在美國的透析收入受到政府費率有利變化推動的每種治療的平均患者服務收入增加的積極影響，包括2020年基本費率上調導致的聯邦醫療保險費率增加，暫時暫停聯邦醫療保險自動減支，以及每種治療的住院患者透析服務收入的增加，但部分被仿鈣劑報銷下降所抵消。
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營業費用和收費：
 截至十二月三十一日止的年度，年變化
 20202019金額百分比
 (百萬美元，不包括每次治療數據)
病人護理費用$7,222 $7,219 $3 — %
一般事務和行政事務(1)
958 857 101 11.8 %
折舊及攤銷595 583 11 1.9 %
股權投資收益(33)(22)(11)(50.0)%
營業費用和收費總額$8,742 $8,638 $104 1.2 %
每次治療的病人護理費用$238.24 $239.27 $(1.03)(0.4)%
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
 
(1)截至該年度的一般及行政開支2020年12月31日其中包括大約6700萬美元的宣傳費用，用於對抗工會的政策努力，包括加州的一項投票倡議。
病人護理費用。美國透析患者護理成本是與運營和支持我們的透析中心直接相關的成本，主要包括補償費用，包括勞動力和福利、藥品、醫療用品和透析中心的其他運營成本。
美國每次治療的透析患者護理成本降低的主要原因是製藥單位成本的降低，以及新冠肺炎帶來的差旅費用的減少。這些減少被勞動力成本和新冠肺炎相關成本的增加部分抵消，包括補償、醫療用品和隊友救濟報銷和福利計劃費用。
一般和行政費用。2020年美國透析一般和行政費用增加，主要是因為反對工會政策努力的倡導成本增加，包括與加州投票倡議相關的努力。這些增長還受到對我們慈善基金會的捐款、勞動力成本和新冠肺炎相關成本(包括薪酬支出)的推動。這些增長被新冠肺炎導致的差旅費用減少和長期激勵薪酬支出減少部分抵消。
折舊和攤銷。我們開發和收購的透析中心的數量直接影響到折舊和攤銷費用。美國透析折舊和攤銷費用增加的主要原因是我們運營的透析中心數量增加。
股權投資收益。美國透析股權投資收入增加的主要原因是，根據對這些合作伙伴關係的相對權利和權力的重新評估，我們在2019年底解除了兩個擁有近50%股權的透析合作伙伴關係的鞏固。我們這部分合夥企業的收益現在確認為股權投資收入。
營業收入和調整後的營業收入
 截至十二月三十一日止的年度，年變化
 20202019金額百分比
(百萬美元)
營業收入$1,918 $1,925 $(7)(0.4)%
調整後營業收入(1)
$1,918 $1,925 $(7)(0.4)%
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
 
(1)有關按可報告部門對調整後的營業收入進行對賬的信息，請參閲下面的“非GAAP措施的對賬”一節。
與2019年相比，2020年美國透析運營收入和調整後的運營收入有所下降，主要原因是仿鈣劑利潤率下降，勞動力成本、宣傳成本和慈善捐款增加；如上所述，與新冠肺炎相關的費用增加，包括補償、醫療用品以及報銷和福利計劃費用。如上所述，營業收入的減少被一年中大約多一天治療帶來的業務量增長以及我們每項治療的平均透析患者服務收入的增加，以及製藥單位成本、差旅費用和長期獎勵補償費用的下降所部分抵消。
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其他-輔助服務
我們的其他業務包括主要與我們的核心業務保持一致的輔助服務，即向我們的患者網絡提供透析服務。截至2020年12月31日，這些服務主要包括綜合護理(DaVita IKC)、ESRD無縫護理組織(ESCO)、臨牀研究計劃(DaVita臨牀研究)、醫生服務以及我們的國際業務。這些輔助服務，包括我們的國際業務，在2020年創造了大約10.53億美元的收入，約佔我們綜合收入的9%。如第1A項風險因素中進一步描述的那樣。標題下的風險因素，“我們現在或將來運營或投資的輔助服務和戰略計劃，包括但不限於我們的國際業務，可能會產生虧損，並可能最終失敗。如果這些活動中有一項或多項不成功，我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流可能會受到負面影響，我們可能不得不註銷我們的投資併產生其他退出成本。如果我們的任何輔助服務或戰略計劃(如我們的國際業務)不成功，可能會對我們的業務、運營結果、財務狀況和現金流產生負面影響，我們可能決定退出該業務，這可能會導致鉅額終止成本。此外，我們過去曾在一項或多項輔助服務中進行過，未來可能會出現重大減記或投資減損，包括商譽。
我們希望在未來情況允許的情況下，為我們的業務增加更多的服務，並追求更多的戰略舉措，其中可能包括與透析無關的醫療服務。
截至2020年12月31日，我們的國際透析業務通過分佈在美國以外10個國家和地區的321個門診透析中心提供透析和行政服務。2020年，國際業務產生的總收入約佔我們綜合收入的5%。
輔助服務業務成果
 截至十二月三十一日止的年度，年變化
 20202019金額百分比
(百萬美元)
收入：
美國的附屬機構$489 $464 $25 5.4 %
國際564 508 56 11.0 %
輔助服務收入總額$1,053 $972 $81 8.3 %
營業(虧損)收入：
美國的附屬機構$(99)$(66)$(33)(50.0)%
國際(1)
23 (123)146 118.7 %
輔助服務損失總額$(76)$(189)$113 59.8 %
調整後營業(虧損)收入(2):
美國的附屬機構$(83)$(66)$(17)(25.8)%
國際(1)
23 2 21 1,050.0 %
調整後的總營業虧損：$(60)$(64)$4 6.3 %
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
 
(1)截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度報告的營業收入(虧損)和調整後的營業收入分別包括約300萬美元和200萬美元的外幣虧損。
(2)有關調整後的營業(虧損)收入按可報告部分進行的對賬，請參閲下面的“非GAAP措施的對賬”一節。
收入：
我們2020年在美國的輔助服務收入增加，主要是因為我們的綜合護理業務的收入增加，主要是因為我們的特殊需求計劃的收入增加，以及我們的ESCO和醫生服務業務的收入增加。這些增長部分被我們臨牀研究項目收入的減少以及Lifeline的出售所抵消，如下所述。隨着我們繼續擴大國際業務，我們的國際收入增加主要是由於收購治療的增長。
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影響營業收入的費用：
所有權權益變動損失，淨額。自2020年5月1日起，我們出售了我們的血管接入業務Lifeline的100%股票，並確認這筆交易損失約1600萬美元。
商譽減值費用。2019年，我們在國際報告單位確認了1.25億美元的商譽減值費用。請參閲綜合財務報表附註10中對這些減值費用和我們仍面臨商譽減值風險的報告單位的進一步討論。
營業虧損和調整後的營業虧損：
如上所述，我們2020年在美國的輔助服務運營虧損受到Lifeline銷售虧損的負面影響，美國輔助運營虧損和調整後的運營虧損都受到我們綜合護理業務因新冠肺炎導致的醫療成本增加和臨牀研究項目收入減少的負面影響，但這部分被我們綜合護理和ESCO業務收入的增加所抵消。與2019年相比，2020年的國際經營業績和調整後的經營業績有所增長。如上所述，2019年的國際運營業績受到商譽減值費用的負面影響，2020年的國際運營業績和調整後的運營業績都主要受益於收購相關的增長和某些其他定期費用的減少，但被醫療用品成本增加和新冠肺炎導致的死亡率上升部分抵消。
企業行政支持
公司行政支持主要包括 勞動力、福利和長期激勵補償費用，以及為我們所有不同業務線提供支持的部門的專業費用。2020年，公司支持還包括法律事務的應計費用。公司行政支持費用包括在我們綜合損益表的一般和行政費用中。
法律事務的應計項目。2020年，我們記錄的法律事務淨費用為3500萬美元。
如上所述，公司行政支持費用在2020年增加了5400萬美元，主要是由法律事務的應計費用推動的。此外，公司行政支持和調整後的公司行政支持費用在2020年均有所增加，原因是2020年第二季度與我們的高級管理領導層換屆相關的遣散費應計費用增加，以及長期薪酬費用增加。
公司級收費
 截至十二月三十一日止的年度，年變化
 20202019金額百分比
(百萬美元)
債務支出$304 $444 $(140)(31.5)%
債務預付、再融資和贖回費用$89 $33 $56 169.7 %
其他收入，淨額$17 $29 $(13)(44.8)%
有效所得税率23.8 %23.4 %0.4 %
可歸因於以下原因的持續經營的有效所得税税率
*DaVita Inc.(1)
28.6 %28.3 %0.3 %
可歸因於非控股權益的淨收入$221 $210 $11 5.2 %
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
 
(1)有關可歸因於DaVita公司的持續業務的有效所得税税率的對賬，請參見下面的“非GAAP措施的調整”部分。
債務支出
債務支出下降的主要原因是我們的未償債務餘額減少，以及2020年我們債務的整體加權平均有效利率下降。我們2020年的整體加權平均有效利率為3.59%，而2019年為5.01%。有關我們債務的組成部分及其自2019年以來的變化的進一步信息，請參閲合併財務報表附註13。
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債務預付、再融資和贖回費用
債務預付、再融資及贖回費用於二零二零年為8,900萬美元，原因是悉數贖回已償還本金總額5.125釐優先票據及尚未償還本金總額5.0釐優先票據所致。這些2020年的費用代表債務贖回溢價費用和與我們之前全額支付的優先票據債務相關的遞延融資成本沖銷。2020年確認的這些費用還包括300萬美元的再融資費用，其中部分包括我們定期貸款B的重新定價產生的費用，以及部分被視為已清償和再借款的債務部分的遞延融資成本註銷。2019年，我們產生了3300萬美元的債務預付款、再融資和贖回費用，這是由於償還了我們之前的優先擔保信貸安排下所有未償還的本金餘額，以及贖回了我們的12.5億美元未償還本金總額5.75%的優先票據。請參閲綜合財務報表附註13中對我們2020年債務預付、再融資和贖回費用的進一步討論。
其他收入 
其他收入主要包括現金和現金等價物以及短期和長期投資的利息收入、投資的已實現和未實現損益以及外幣交易損益。其他收入在2020年減少，主要原因是我們持有的現金和現金等價物的利息收入在2020年減少，以及外幣交易收益減少。
所得税撥備：
2020年，可歸因於DaVita Inc.的有效所得税税率和持續運營的有效所得税税率增加，主要原因是不可抵扣的宣傳成本增加，以及2019年税率中包括的混合州税率降低帶來的離散福利的影響。這一增長被2020年與不確定税收狀況相關的應計項目減少部分抵消。
可歸因於非控股權益的淨收入
2020年非控股權益的收入與2019年相比有所增加，這是由於某些美國透析合作伙伴的收益有所改善，其中包括我們向我們的某些美國透析合作伙伴償還了某些與新冠肺炎相關的費用，但這部分被2019年底兩個透析合作伙伴的解除鞏固所抵消。
應收賬款
截至2020年12月31日和2019年12月31日，我們的綜合應收賬款餘額分別為18.24億美元和17.96億美元，扣除壞賬準備後，分別約為59天和58天的收入(DSO)。合併DSO的增加主要是因為我們的美國透析業務的DSO增加了一天，這主要是因為持有與新冠肺炎相關的隊列安排賬單的索賠，以及2020年第四季度受颶風影響的中心的索賠。我們的DSO計算是基於本季度的平均日收入。與2019年相比，2020年期間一年以上的未儲備應收賬款金額或等待第三方付款人批准的金額沒有重大變化。
截至2020年12月31日和2019年12月31日，我們超過6個月的患者服務應收賬款淨餘額分別約佔我們未償還應收賬款淨餘額的17%和18%。如上所述，幾乎所有實現的收入都來自政府和商業付款人。一年以上沒有明顯的未儲備餘額。我們只有不到1%的收入被歸類為患者薪酬。
截至2020年12月31日和2019年12月31日，除標準月度賬單外，與聯邦醫療保險壞賬索賠相關的第三方付款人等待批准的金額分別約為1.54億美元和1.38億美元，並被歸類為其他應收賬款。我們的聯邦醫療保險壞賬索賠的很大一部分通常是在聯邦醫療保險財政中介審計索賠之前支付給我們的，但隨後可能會根據這些審計的實際結果進行調整。這種審計通常在索賠提交後一到四年進行。
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流動性和資本資源
下表總結了我們現金、現金等價物和限制性現金的主要來源和用途：
截至十二月三十一日止的年度，年變化
2020
2019(1)
金額百分比
(百萬美元)
經營活動提供的現金淨額：
淨收入$995 $1,021 $(27)(2.6)%
淨收入中的非現金項目1,089 964 124 12.9 %
其他營運資金變動(78)111 (190)(171.2)%
其他(26)(24)(1)(4.2)%
$1,979 $2,072 $(93)(4.5)%
投資活動提供的現金淨額(用於)：
資本支出：
例行維護/IT/其他$(399)$(375)$(24)(6.4)%
發展和搬遷(275)(391)116 29.7 %
採購支出(182)(101)(81)(80.2)%
出售自有物業所得款項93 58 36 62.1 %
DMG收到的淨銷售收益，扣除DMG售出的現金後的淨額(47)3,825 (3,872)(101.2)%
其他(15)(20)5 25.0 %
$(825)$2,995 $(3,821)(127.6)%
用於融資活動的現金淨額：
債務(付款)發行，淨額$(64)$(1,995)$1,931 96.8 %
延期融資和償債成本(106)(85)(21)(24.7)%
對非控股權益的分配(253)(233)(20)(8.6)%
非控股權益的貢獻43 57 (14)(24.6)%
股票獎勵及其他股票發行(1)11 (12)(109.1)%
股份回購(1,458)(2,384)925 38.8 %
其他(8)(68)60 88.2 %
$(1,847)$(4,696)$2,850 60.7 %
回購股份總數16,477,378 41,020,232 (24,542,854)(59.8)%
持續運營的自由現金流(2)
$1,188 $1,127 $61 5.4 %
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
 
(1)代表合併現金流活動，包括與非持續經營相關的現金流。
(2)有關持續運營的自由現金流的對賬，請參閲下面的“非GAAP衡量標準的調整”部分。
合併現金流
2020年經營活動的合併現金流為19.79億美元，全部來自持續運營，而2019年同期的合併運營現金流為20.72億美元，其中19.73億美元來自持續運營。持續運營現金流的增長主要是由於2020年支付的現金利息減少，部分被新冠肺炎相關費用抵消，勞動力和宣傳成本增加，以及2020年DSO比2019年增加約一天。
與2019年相比，2020年投資活動的現金流減少了38.21億美元，這主要是由於從DMG出售(於2019年6月完成)收到的現金淨收益，以及收購支出的增加，部分被資本支出的減少所抵消。與2019年相比，2020年減少建設中心31個，新增收購中心51個。有關我們透析中心增長的更多信息，請參見下面的內容。
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與2019年相比，2020年融資活動的現金流增加了28.5億美元。2020年的重要現金來源包括髮行本金總額為15億美元、本金總額為3.75%的2031年到期的優先票據、本金總額為17.5億美元、2030年到期的本金為4.625%的優先票據，以及從我們的循環信貸額度中淨提取7,500萬美元。2020年現金的主要用途包括隨後全額贖回本金總額為15億美元、2025年到期的5.0%優先債券和17.5億美元本金總額為5.125%、2024年7月到期的優先債券。2020年的其他支付淨額主要包括我們的高級擔保信貸安排項下的定期強制性本金支付，定期貸款A約為5500萬美元，定期貸款B-1約為2700萬美元，以及其他債務安排下的額外所需本金支付。此外，我們產生了約3800萬美元的債券發行成本，與贖回2024年和2025年到期的優先票據相關的債務贖回溢價費用約6700萬美元，以及重新定價我們的定期貸款B的成本約300萬美元。見合併財務報表附註13中與債務融資活動有關的進一步討論。相比之下，在2019年，債務支付主要包括我們先前優先擔保信貸安排下的定期債務本金預付款總計51.42億美元，資金主要來自出售DMG的淨收益，以及贖回我們於2022年到期的所有未償還5.75%優先票據，總現金支付包括本金和贖回溢價12.62億美元，部分被我們4美元定期債務的融資所抵消。, 在我們新的高級信貸安排下有5億美元。與2019年相比，2020年用於股票回購的現金流也有所下降。有關我們股票回購的詳細信息，請參閲下面的內容。
透析中心的容量和增長
我們通常能夠通過延長現有透析中心的工作時間、擴大現有透析中心、搬遷透析中心、開發新的透析中心以及收購透析中心來提高我們的產能。一個典型的新門診透析中心的開發通常需要大約240萬美元用於租賃改善和其他資本支出。根據我們的經驗，新的門診透析中心通常在物業租賃簽署後一年內開業，通常在聯邦醫療保險認證後第二年實現運營盈利，通常在三到五年內達到成熟。收購現有的門診透析中心需要大幅增加初始投資，但盈利能力和現金流通常會加快，更具可預測性。在有限的範圍內，我們簽訂協議，為我們擁有非控股權益或由第三方全資擁有的門診透析中心提供管理和行政服務，以換取管理費。
下表按擁有或運營的透析中心數量顯示了我們透析業務的增長情況：
美國國際
 2020201920202019
年初開業的中心數目2,753 2,664 259 241 
收購中心8 7 66 16 
發達中心81 115 5 2 
非所有管理或管理中心的淨變化(1)
— (1)(6)1 
已售出和關閉的中心(2)
(6)(10)— (1)
封閉中心(3)
(20)(22)(3)— 
年底投入服務的中心數目2,816 2,753 321 259 
(1)代表我們管理或向其提供行政服務但擁有非控股股權或由第三方全資擁有的透析中心，包括我們的亞太合資中心。
(2)代表被出售和/或關閉的透析中心，大多數患者沒有被保留下來。
(3)代表關閉的透析中心，其中大多數患者被保留並轉移到我們現有的其他門診透析中心之一。
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股票回購
下表彙總了我們在截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度內的普通股回購：
截至十二月三十一日止的年度，
20202019
(百萬美元，千股，每股數據除外)
公開市場回購
股票8,495 19,218 
已支付的金額$742 $1,168 
平均每股支付股息$87.32 $60.79 
投標報價(1)
股票7,982 21,802 
已支付的金額$705 $1,234 
平均每股支付股息$88.32 $56.61 
總計
股票16,477 41,020 
已支付的金額$1,447 $2,402 
平均每股支付股息$87.80 $58.57 
(1)在截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度內，根據我們對我們股票的投標要約回購的股票支付的總金額包括分別為每股88.00美元和56.50美元的清算價，以及分別為250萬美元和230萬美元的相關費用和支出。
在2020年12月31日之後，我們以1.23億美元的價格回購了106.3萬股普通股，平均成本為每股115.98美元，回購時間為2021年1月1日至2021年2月10日。我們從2020年12月31日和2019年12月31日起註銷了所有存庫的普通股。
請參閲綜合財務報表附註19中有關我們的股份回購活動和授權的進一步討論。
可用流動性
截至2020年12月31日，我們的現金餘額為3.25億美元，我們持有約2000萬美元的短期投資。當時，我們還有9.25億美元可用，7500萬美元從我們的優先擔保信貸安排下的10億美元循環信貸額度中提取。此循環信用額度下的可用信用額度將減去此安排下任何未償還信用證的金額，但截至2020年12月31日，我們沒有此類未償還信用證。截至2020年12月31日，我們還在另一項雙邊擔保信用證安排下單獨擁有約6500萬美元的未償還信用證。
有關我們長期債務的組成部分及其利率，請參閲合併財務報表的附註13。
新冠肺炎大流行及其防止蔓延的努力極大地減少了全球經濟活動，並加劇了金融市場的波動性。在新冠肺炎大流行期間，我們通過允許大多數後臺團隊成員遠程工作，保持了業務流程的連續性，截至本報告日期，我們的流動性狀況並未因新冠肺炎危機而出現實質性惡化。此外，我們選擇不接受通過CARE法案提供者救濟基金向我們提供的約2.5億美元資金，並退還了我們在2020年5月收到的資金。不能保證我們能夠繼續放棄根據CARE法案或類似的後續立法提供的財政或其他援助，也不能保證如果我們未來需要此類援助，政府也會提供類似的援助。大流行的最終影響將取決於高度不確定和難以預測的未來事態發展。
我們相信，我們的運營現金流和其他流動性來源，包括我們高級擔保信貸安排下的可用金額和我們進入資本市場的機會，將足以在可預見的未來(包括未來12個月)根據我們的債務協議條款和其他義務為我們的預定償債提供資金。我們的主要經常性流動資金來源是運營現金和借款現金，這些都會受到我們無法控制的一般、經濟、財務、競爭、監管和其他因素的影響，如
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標題“我們目前和未來的債務水平可能會對我們的業務產生不利影響，我們產生現金償還債務和其他預定目的的能力，以及我們遵守債務公約的能力，取決於許多我們無法控制的因素。"
非GAAP計量的對賬
下表提供了我們的美國透析可報告部門、我們的美國輔助服務、我們的國際業務以及我們的全部輔助服務的調整後營業收入(虧損)與營業收入(虧損)的對賬，這些調整後的營業收入(虧損)是在美國公認會計原則(GAAP)的基礎上提出的，這些業務合併在一起並作為我們的其他部門類別披露。之所以提出這些非GAAP或“調整後”的衡量標準，是因為管理層認為這些衡量標準是我們GAAP結果的有用補充，而不是替代方案。
具體地説，管理層使用調整後的營業收入(虧損)來比較和評估我們在一段時期內和相對於競爭對手的業績，分析我們業務的潛在趨勢，建立運營預算和預測，並用於激勵性薪酬目的。我們相信，這一非GAAP衡量標準對於投資者和分析師評估我們在一段時間內和相對於競爭對手的表現以及分析我們業務的潛在趨勢也很有用。我們還相信，通過排除某些我們認為不能反映我們正常經營業績的項目，這一陳述增強了用户對我們正常經營收入的理解。
此外，我們對可歸因於DaVita公司的持續經營收入的有效所得税税率不包括非控股所有者的收入，這主要與非納税實體有關。我們相信，調整後的有效所得税税率有助於管理層、投資者和分析師評估我們的業績，並建立對我們應歸因於DaVita公司的普通業績產生的所得税的預期。
最後，我們來自持續經營的自由現金流是指持續經營活動提供的現金淨額，減去對非控制性權益和所有資本支出(包括開發資本支出、日常維護和信息技術)的分配，加上非控制性權益的貢獻和出售自開發物業的收益。管理層使用這一衡量標準來評估我們為收購提供資金和履行償債義務的能力，我們相信這一衡量標準對投資者和分析師來説同樣有用，可以作為持續經營活動的現金流的補充，以及GAAP中的其他衡量標準。
重要的是要記住，這些非GAAP“調整後”的衡量標準不是GAAP下的財務業績衡量標準，不應與其最具可比性的GAAP衡量標準分開考慮，也不應作為其替代標準。
截至2020年12月31日的年度
美國
透析		輔助服務公司
行政管理
美國國際總計整合
(百萬美元)
營業收入(虧損)$1,918 $(99)$23 $(76)$(147)$1,695 
所有權權益變動損失，淨額16 16 16 
法律事務的應計項目35 35 
調整後營業收入(虧損)$1,918 $(83)$23 $(60)$(112)$1,746 
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
截至2019年12月31日的年度
美國
透析		輔助服務公司
行政管理
美國國際總計整合
(百萬美元)
營業收入(虧損)$1,925 $(66)$(123)$(189)$(92)$1,643 
商譽減值125 125 125 
調整後營業收入(虧損)$1,925 $(66)$2 $(64)$(92)$1,768 
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
73

截至十二月三十一日止的年度，
20202019
(百萬美元)
所得税前持續經營所得$1,318 $1,195 
減去：主要可歸因於非納税實體的非控制性所有者收入(222)(210)
可歸因於DaVita公司的所得税前持續業務收入。$1,097 $986 
持續經營的所得税費用$314 $280 
減去：可歸因於非控股權益的所得税(1)(1)
可歸因於DaVita Inc.的持續運營的所得税支出。$313 $279 
可歸因於DaVita Inc.的持續業務收入的實際所得税税率。28.6 %28.3 %
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。

截至十二月三十一日止的年度，
20202019
(百萬美元)
持續經營活動提供的現金淨額$1,979 $1,973 
減去：分配給非控股權益(253)(233)
另外：來自非控股利益集團的貢獻43 57 
可歸因於DaVita公司的持續經營活動提供的現金。1,769 1,797 
減去：日常維護和信息技術支出(399)(355)
減去：發展支出(275)(373)
另加：出售自有物業所得款項93 58 
持續運營的自由現金流$1,188 $1,127 
由於表示四捨五入的數字，某些列或行可能無法求和或重新計算。
表外安排和合同總債務
除了資產負債表上反映的債務義務和經營租賃負債外，我們還有與信用證相關的承諾，以及與我們對我們管理的非合併透析企業和一些由第三方全資擁有的非合併透析企業的股權投資相關的某些營運資本資金義務。
我們還有可能有義務購買第三方在我們的許多多數股權透析夥伴關係和其他非合併實體中持有的非控制性權益。這些義務是看跌期權條款的形式，可由第三方所有者在每個具體看跌期權條款中概述的特定期限內行使。更多信息見合併財務報表附註17。
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以下為截至2020年12月31日這些合同義務和承諾的摘要：
 20212022-20232024-2025此後總計
(百萬美元)
合同義務下的計劃付款：     
長期債務(1):
本金支付$147 $349 $1,512 $5,882 $7,890 
信貸安排和優先票據的利息支付219 429 389 704 1,741 
融資租賃(2)
22 48 54 150 274 
經營租賃，包括計入利息(2)
480 969 774 1,438 3,661 
 $868 $1,795 $2,729 $8,174 $13,566 
其他承諾項下的潛在現金需求：     
信用證$65 $— $— $— $65 
受認沽條款約束的非控制性權益1,023 145 97 65 1,330 
非所有權和少數股權看跌期權條款110 6 — — 116 
營業資本預付款1 2 2 4 9 
購買承諾542 721 92 — 1,355 
 $1,741 $874 $191 $69 $2,875 
(1)有關我們長期債務的組成部分和相關利率，請參閲合併財務報表的附註13。
(2)有關租賃及相關利率的組成部分，請參閲綜合財務報表附註14。
2017年，我們與安進美國公司(Amgen)簽訂了一項採購和供應協議，該協議將於2022年12月31日到期。根據協議條款，該公司將從安進公司購買促紅細胞生成素(EPO)，採購數量在合同期滿時不低於其對促紅細胞生成劑(ESA)需求量的90%。我們將購買的促紅細胞生成素的實際數量將取決於醫生在透析期間給予的促紅細胞生成素的數量以及我們服務的患者總數。
上表中的採購承諾代表我們與不同供應商簽訂的購買固定數量的透析設備、部件和用品的協議。如果我們在任何一年未能達到這些合同規定的最低採購承諾，我們就需要向供應商支付差額。
未確認税項優惠(包括利息、罰款和其他長期税項負債)的現有所得税負債中約8800萬美元的結算不包括在上表中，因為無法對其時間作出合理可靠的估計。
偶然事件
本報告所載綜合財務報表附註16中的信息作為參考納入本項目。
關鍵會計政策、估計和判斷
我們的合併財務報表和附註是根據美國公認會計原則編制的。這些會計原則要求我們做出影響收入、費用、資產、負債、或有和非控制權益(可贖回股權)撥備的報告金額的估計、判斷和假設。所有重要的估計、判斷和假設都是根據我們當時獲得的最佳信息做出的，並在必要時定期審查和更新。實際結果通常會與這些估計不同，這種差異可能是實質性的。估計數的變化反映在變動期內我們的財務報表中，依據的是持續的實際經驗、趨勢或隨後的結算和變現，具體取決於估計數和或有事項的性質和可預測性。某些會計估計，包括與收入確認和應收賬款、商譽減值、所得税會計、公允價值估計和或有虧損有關的估計，被認為對評估和理解我們的財務結果至關重要，因為它們涉及本質上不確定的事項，而它們的應用需要最困難和最複雜的判斷和估計。有關更多信息，見第二部分第15項。“附件，財務報表明細表“--附註1--”重要會計政策的組織和彙總如第II部分第8項所述，財務報表和補充數據."
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美國透析收入確認和應收賬款。在給定的報告期內，與我們確認的美國透析收入金額相關的估計風險很大。付款率經常受到重大不確定性的影響，這與我們接受付款的商業醫療計劃的承保條款存在很大差異有關。此外，正在進行的保險覆蓋範圍變化、地理覆蓋範圍差異、對合同覆蓋範圍的不同解釋以及其他付款人問題使賬單和收款過程變得複雜。淨收入確認和壞賬準備需要使用對最終實現的金額的估計，考慮到(其中包括)可能與監管審查、審計、賬單審查和其他事項相關的追溯調整。
與聯邦醫療保險和醫療補助計劃相關的收入根據(A)法規或法規為政府付款人支付的部分支付費率(例如，聯邦醫療保險患者為80%)和(B)政府主要付款人未支付的部分確認，估計金額最終將從提供二級保險(例如，醫療補助二級保險)的其他政府計劃、患者的商業健康計劃二級保險或患者收取。我們從聯邦醫療保險獲得的透析相關報銷在聯邦醫療保險的單一捆綁支付費率系統下可能會有一定的變化，根據該系統，我們的報銷可以根據某些患者的特徵和其他可變因素進行調整。我們的收入確認取決於我們有效地獲取、記錄和記錄聯邦醫療保險的基本付款率和這些其他因素的能力。此外，由於在單一捆綁付款率系統下，我們與透析相關的醫療保險報銷可能會出現一系列變化，因此我們的收入確認在更大程度上受到風險評估的影響。
商業醫療計劃，包括簽約的管理型醫療付款人，按我們通常和慣例的費率計費；但是，收入是根據所提供服務的估計可實現淨收入確認的。可實現淨收入是根據我們與之有正式協議的商業醫療計劃覆蓋的患者的合同條款、非合同商業醫療計劃覆蓋條款(如果已知)、估計的二次收集、歷史收集經驗、退款和付款人付款調整(撤回)的歷史趨勢、我們的賬單和收集過程中可能導致拒絕付款索賠的低效、估計的收集時間、我們對預期收取金額的預期變化以及監管合規問題來估計的。在任何時間點為我們大約204,200名美國透析患者確定適用的一級和二級覆蓋範圍，以及每月發生的患者覆蓋範圍的變化，都需要複雜的資源密集型流程。在提供服務後，託收、退款和付款人撤回通常會持續長達三年或更長時間。
我們通常預計我們的美國透析收入估計風險的範圍將在收入的1%以內，這可能高達我們美國透析業務調整後運營收入的5%左右。估計數的變化反映在當時的財務報表中，其依據是持續的實際經驗趨勢，或隨後的結算和變現，具體取決於估計數和或有事項的性質和可預測性。前幾期收入預估的變化單獨披露和報告(如果對本報告期和較長期趨勢分析有重大影響)，並未出現重大變化。
實驗室服務的收入與我們的透析服務息息相關，在服務提供期間按估計的可變現淨值確認。
商譽減損。我們根據適用會計準則的規定對商譽減值進行核算。商譽不攤銷，但在情況變化需要時至少每年進行減值評估。當報告單位的賬面金額被確定超過其估計公允價值時，並在一定程度上計入減值費用。
可能引發我們某一業務部門商譽減值評估的環境變化可能包括法律環境、可尋址市場、業務戰略、發展或業務計劃、報銷結構、經營業績、未來前景、與合作伙伴的關係和/或主題業務的市場價值指標等方面的變化。我們使用各種因素來評估與主題業務有關的財務狀況、未來前景和其他情況的變化，並在適用時估計其公允價值。所涉及的因素、評估或假設的任何變化都可能影響對是否以及何時評估商譽減值以及評估結果的決定。這些評估和相關估值可能涉及重大不確定性，需要對各種事項做出重大判斷，其中一些事項可能存在合理分歧。
所得税會計核算。我們的所得税支出、遞延税項資產和負債以及未確認税收優惠的負債反映了管理層對預計將支付的當期和未來税款的最佳評估。我們在美國以及許多州和外國司法管轄區都要繳納所得税，可能會提議或頒佈税收法律或法規的變化，從而對我們的整體納税義務產生不利影響。任何此類法律或法規的實際影響可能與我們目前的估計大不相同。
76

在確定我們的綜合所得税費用時，需要做出重要的判斷和估計。遞延所得税產生於資產和負債的計税基礎與其在財務報表中報告的金額之間的暫時差異，這將導致未來的應税或可抵扣金額。在評估我們在產生遞延税項的司法管轄區內收回遞延税項資產的能力時，我們會考慮所有可用的正面和負面證據，包括遞延税項負債的預定沖銷、預計未來的應税收入、税務籌劃策略、最近經營的結果，以及對未來聯邦、州和外國税前營業收入數額的假設，這些假設經不會產生税收影響的項目進行了調整。對未來應税收入的假設需要做出重大判斷，並與我們用來管理基礎業務的計劃和估計一致。在不太可能復甦的情況下，將設立估值免税額。對於可能導致對相關遞延税項資產變現判斷髮生變化的情況變化，將定期審查和更新撥備。
公允價值估計。財務會計準則委員會將公允價值一般定義為在意願方之間的當前交易中(即在強制或清算出售以外)可以購買(或假設)或出售(或結算)一項資產(或負債)的金額。它還更具體地將公允價值定義為在計量日期在市場參與者之間有序交易中出售資產或轉移負債所收到的價格。
我們依賴公允價值計量和估計，用於需要記錄、重新評估或調整受看跌準備金(可贖回股權)約束的某些資產、負債和非控制權益的賬面金額的目的。這些目的可以包括企業合併交易的購買會計；商譽、其他無形資產和其他長期資產的減值評估；債務和股權證券投資、或有收益債務、利率上限協議和受看跌準備金約束的非控股權益的經常性重估；以及權益法和其他投資的會計以及基於股票的補償等。特定公允價值估計對我們綜合財務報表的重要性取決於所計量項目的性質和規模、涉及的不確定性程度以及所需假設和判斷的性質和規模或潛在影響。關鍵公允價值估計可能涉及重大不確定性，需要對各種事項作出重大判斷，其中一些可能存在合理分歧。
或有損失。正如綜合財務報表附註1及16所述，吾等於高度受監管的行業經營，並參與各類訴訟、索償、質量訴訟、政府調查及審計(包括但不限於因其有義務自行報告涉嫌違法行為而進行的調查或其他行動)、合同糾紛及其他法律程序。對該等事宜的評估可能涉及一系列有關未來事件的複雜判斷，並可在很大程度上依賴估計及假設。我們記錄此類事項的或有損失的應計項目，條件是我們確定可能出現不利結果，並且損失金額可以合理估計。見本報告所列合併財務報表附註16以作進一步討論。
重大新會計準則
有關財務會計準則委員會最近發佈的某些財務會計準則的信息，請參閲本報告中包括的合併財務報表附註1。
77

第(7A)項規定了關於市場風險的定量和定性披露。
利率敏感度
下表提供了有關我們對利率變化敏感的金融工具的信息。下表顯示了截至2020年12月31日我們債務的本金償還和當前加權平均利率。提供的可變利率反映了所有債務部分的有效加權平均LIBOR利率加上截至2020年12月31日的有效利差。2020年12月31日生效的定期貸款A利差為1.50%。截至2020年12月31日，有效定期貸款B-1利差為1.75%。截至2020年12月31日，我們的循環信貸額度有未償還餘額，按備用基本利率(最優惠利率)加0.50%計息。2021年1月6日，我們的循環信貸額度利率被轉換為基於倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)加1.50%的LIBOR利率。我們的定期貸款A和循環信貸額度的有效利率可能會根據我們槓桿率的變化而調整。
 預期到期日平均值
利息
率
公允價值(1)
 20212022202320242025此後總計
 (百萬美元)
長期債務：         
固定費率$31 $34 $48 $29 $33 $3,448 $3,623 4.32 %$3,481 
可變費率$138 $136 $179 $1,468 $36 $2,584 $4,541 2.05 %$4,518 
 
(1)代表我們長期債務(不包括融資租賃)的公允價值。
 名義金額合同到期日接收變量公允價值
 20212022202320242025
 (百萬美元)
2019年上限協議$3,500 $— $— $— $3,500 $— Libor高於2.0%$2.7 
關於我們債務的進一步討論，見我們合併財務報表第二部分第15項下的附註13。“展品，財務報表明細表“--附註13--”長期債務如第II部分第8項所述，財務報表和補充數據。"
我們相信，我們的運營現金流和其他流動性來源，包括我們目前信貸安排下的可用金額和我們進入資本市場的機會，將足以在可預見的未來(包括未來12個月)根據我們的債務協議條款和其他義務為我們預定的債務償還提供資金。我們的主要經常性流動資金來源是運營現金和借款現金。
評估債務相關利率變化敞口的一種方法是基於久期的分析，該分析衡量所有可變利率期限假設加息100個基點(稱為收益率曲線平行移動)導致的淨收益潛在損失。根據這一模型，在所有其他因素保持不變的情況下，估計在截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的幾年中，這樣的增長將使淨收入分別減少約3480萬美元、3240萬美元和3780萬美元。
匯率敏感度
雖然我們的業務主要在美國進行，但我們在其他十個國家也有發展中的業務。就財務報告而言，美元是我們的報告貨幣。然而，我們在其他國家經營業務的本位幣通常是它們所在國家的本位幣。因此，美元與進行國際業務的當地貨幣之間的匯率變化會影響我們在合併財務報表中報告的業務結果和財務狀況。
我們已將非美元計價業務的資產負債表按資產負債表日期的現行匯率合併為美元，並按每個期間的平均匯率換算了它們的收入和費用。此外，我們的個別子公司面臨的交易風險主要來自於擁有不同功能貨幣的子公司之間的公司間交易。這使子公司面臨開票貨幣或債務貨幣與其當地業務所用貨幣之間匯率波動的風險。
78

我們通過國際和公司管理團隊的判斷來評估我們的外匯風險敞口。從現在到2020年，我們的國際業務相對於我們的合併財務報表規模來説仍然相當小，截至2020年12月31日，我們的國際業務約佔我們合併資產的9%，沒有一個國家的合併資產佔我們合併資產的3%以上，在截至2020年12月31日的一年中，我們的綜合收入約佔我們綜合收入的5%。此外，我們的外幣換算(虧損)收益約佔我們合併財務報表的(0.4%)、(1%)和(3%)。2019年和2018年。
鑑於我們的國際業務規模相對較小，管理層認為我們的外匯風險敞口對合並後的企業並不重要。因此，截至2020年12月31日，我們沒有進行任何交易來對衝我們的國際交易或淨投資的外幣風險敞口。
第(8)項：財務報表和補充數據。
見項目15所列財務報表索引和財務報表明細表索引。展品、財務報表明細表。”
第(9)項：報告會計和財務信息披露中與會計師的變更和分歧。
沒有。
項目9A。包括控制和程序。
管理層已建立並維護披露控制和程序，旨在確保其根據1934年證券交易法(經修訂)提交或提交的報告中需要披露的信息在SEC規則和表格中指定的時間段內記錄、處理、彙總和報告，並在適當情況下積累這些信息並傳達給我們的管理層，包括首席執行官(“CEO”)和首席財務官(“CFO”)，以便及時做出有關所需披露的決定。
在本報告所述期間結束時，我們在首席執行官和首席財務官的監督下，在首席執行官和首席財務官的參與下，對本公司截至2020年12月31日的信息披露控制程序和程序的設計和運作的有效性進行了評估。基於這一評估，首席執行官和首席財務官得出結論，截至交易法要求的日期，公司的披露控制和程序是有效的，我們的交易法報告包括本報告。管理層認識到，這些控制和程序只能提供預期結果的合理保證，估計和判斷仍然是維持有效控制和程序的過程中固有的。
在2020年第四財季進行的評估中發現的公司財務報告內部控制沒有發生變化，這對公司的財務報告內部控制產生了重大影響，或有合理的可能性對其產生重大影響。
第29B項：其他資料。
沒有。
79

第三部分
項目10：包括董事、高管和公司治理。
我們打算在我們的網站上披露適用於我們的首席執行官、首席財務官、首席會計官或財務總監或執行類似職能的人員對道德守則的任何修訂或豁免，網址是：Http://www.davita.com。2002年，我們通過了一項公司治理道德準則，該準則適用於我們的首席執行官、首席財務官、首席會計官或財務總監，以及我們所有直接或間接參與準備、報告和公平呈現我們的財務報表和交易法報告的財務會計和法律專業人員。“道德守則”已張貼在我們的網站上，網址為Http://www.davita.com。我們還維護適用於我們所有員工、高級管理人員和董事的公司行為準則，該準則發佈在我們的網站上。
根據我們的公司治理指引，所有董事會委員會，包括審計委員會、提名和治理委員會以及薪酬委員會，都有書面章程概述委員會的宗旨、目標、成員要求和職責，這些委員會完全由紐約證券交易所上市標準中定義的獨立董事組成。我們的董事會會根據需要定期審查和更新這些章程。所有董事會委員會章程以及公司治理準則都張貼在我們的網站上，網址是：Http://www.davita.com.
本項目要求披露的其他信息將出現在標題為“”的章節中，並以引用的方式併入其中。建議1董事選舉”, “公司治理、和某些實益所有人和管理層的擔保所有權將包括在我們關於2021年年度股東大會的最終委託書中。
第(11)項。提高高管薪酬。
本項目要求的信息將出現在標題為“”的章節中，並以引用的方式併入其中。高管薪酬", "薪酬比率披露", "董事的薪酬“和”薪酬委員會連鎖與內部人蔘與“包括在我們與2021年年度股東大會有關的最終委託書中。S-K規則第(407)(E)(5)項所要求的信息將出現在標題為”薪酬委員會報告將包括在我們關於2021年年度股東大會的最終委託書中；但是，這些信息不應被視為已提交。
第(12)項包括某些實益所有者和管理層的擔保所有權以及相關股東事項。
下表提供了截至2020年12月31日我們所有現有股權薪酬計劃(包括我們的2020年激勵獎勵計劃、2011激勵獎勵計劃和我們的員工購股計劃)下，在行使股票結算股票增值權、限制性股票單位和其他權利時可能發行的普通股的信息。該等計劃的主要條款載於綜合財務報表附註18。
計劃類別(千份)
數量：
股票將在行使權力後發行
未償還期權、認股權證和權利(1)
未償還期權、權證和權利的加權平均行權價(2)
剩餘股數
可供未來在股權項下發行的債券
薪酬計劃*(不包括中反映的證券)
第(A)欄)		(A)及(C)欄所反映的股份總數
 (a)(b)(c)(d)
股東批准的股權補償計劃12,167 $63.64 14,263 26,430 
不需要股東的股權補償計劃
批核		— — — — 
總計12,167 $63.64 14,263 26,430 
 
1.包括1,092股普通股，預留用於與履約股單位相關的發行，其發行數量達到其規定的最大可發行股數。
2.這一加權平均值不包括全額價值獎勵，如限制性股票單位和績效股票單位。
第(12)項要求披露的其他信息將出現在標題為“”的章節中，並以引用的方式併入其中。某些實益所有人和管理層的擔保所有權將包括在我們關於2021年年度股東大會的最終委託書中。
80

第(13)項：獨立董事管理某些關係和相關交易，以及獨立董事。
本項目所需的信息將出現在標題為“”的章節中，並通過引用將其併入其中。某些關係和相關交易“和標題為”公司治理將包括在我們關於2021年年度股東大會的最終委託書中。
第(14)項：主要會計費和服務費。
本項目所需的信息將出現在標題為“”的章節中，並通過引用將其併入其中。建議2批准任命我國獨立註冊會計師事務所將包括在我們關於2021年年度股東大會的最終委託書中。
81

第四部分
第15項：表格、表格、展品、財務報表明細表。
(A)作為本報告一部分提交的文件：
(1)財務報表指標：
 頁面
管理層關於財務報告內部控制的報告
F-1
 
獨立註冊會計師事務所報告
F-2
 
獨立註冊會計師事務所報告
F-5
 
截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的綜合收益表
F-6
 
截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的綜合全面收益表
F-7
 
截至2020年12月31日和2019年12月31日的合併資產負債表
F-8
 
截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的合併現金流量表
F-9
 
截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的綜合權益報表
F-10
 
合併財務報表附註
F-12
(2)財務報表明細表的索引：
附表II-估值及合資格賬目
S-3
(三)展品
本項目所需信息載於本年度報告10-K表簽名頁之前的“展覽品索引”中。
第(16)項：表格10-K摘要。
沒有。
82

DaVita Inc.
管理層關於財務報告內部控制的報告
管理層負責建立和維護充分的財務報告內部控制體系，旨在根據美國公認會計原則對財務報告的可靠性和對外編制財務報表的可靠性提供合理保證，幷包括以下政策和程序：(I)與保持記錄相關的政策和程序，這些記錄合理詳細地準確和公平地反映公司資產的交易和處置；(Ii)提供合理保證，保證根據美國公認會計原則編制財務報表所需記錄的交易，以及本公司的收入和支出僅根據本公司管理層和董事的授權進行；及(Iii)就防止或及時發現可能對財務報表產生重大影響的未經授權收購、使用或處置本公司資產提供合理保證；及(Ii)提供合理保證，以允許根據美國公認會計原則編制財務報表，且本公司的收入和支出僅根據本公司管理層和董事的授權而進行；及(Iii)就防止或及時發現可能對財務報表產生重大影響的未經授權收購、使用或處置本公司資產提供合理保證。
在上一財年，公司在首席執行官和首席財務官的監督下，對公司財務報告內部控制的設計和運作的有效性進行了評估。這項評價是根據題為“#”的報告中確定的標準完成的。內部控制-綜合框架(2013)“由特雷德韋委員會贊助組織委員會(COSO)發佈。
根據我們在COSO框架下的評估，我們得出的結論是，截至2020年12月31日，公司對財務報告的內部控制是有效的。
本公司獨立註冊會計師事務所畢馬威會計師事務所發佈了一份關於本公司財務報告內部控制的認證報告，該報告包含在本年度報告中。
F-1

獨立註冊會計師事務所報告
致股東和董事會
DaVita Inc.：

關於合併的幾點意見 財務報表
我們審計了DaVita Inc.及其子公司(本公司)截至2020年12月31日和2019年12月31日的合併資產負債表，截至2020年12月31日的三年期間各年度的相關綜合收益表、全面收益表、權益和現金流量表，以及相關附註和財務報表附表II-估值和合格賬户(統稱為綜合財務報表)。我們認為，合併財務報表在所有重要方面都公平地反映了公司截至2020年12月31日和2019年12月31日的財務狀況，以及截至2020年12月31日的三年期間每年的運營結果和現金流，符合美國公認會計原則。
我們還根據美國上市公司會計監督委員會(PCAOB)的標準，根據美國上市公司會計監督委員會(PCAOB)的標準，對公司截至2020年12月31日的財務報告內部控制進行了審計內部控制-綜合框架(2013)特雷德韋委員會贊助組織委員會發布的報告和我們2021年2月12日的報告對公司財務報告內部控制的有效性發表了無保留意見。
會計原則的變化
如綜合財務報表附註14所述，由於採用財務會計準則委員會的會計準則編纂專題842，本公司已於2019年1月1日更改租賃會計方法租契.
意見基礎
這些合併財務報表由公司管理層負責。我們的責任是根據我們的審計對這些合併財務報表發表意見。我們是一家在PCAOB註冊的公共會計師事務所，根據美國聯邦證券法以及美國證券交易委員會(Securities And Exchange Commission)和PCAOB的適用規則和法規，我們必須與公司保持獨立。

我們是按照PCAOB的標準進行審計的。這些準則要求我們計劃和執行審計，以獲得關於合併財務報表是否沒有重大錯報的合理保證，無論是由於錯誤還是欺詐。我們的審計包括執行評估合併財務報表重大錯報風險的程序，無論是由於錯誤還是欺詐，以及執行應對這些風險的程序。這些程序包括在測試的基礎上審查關於合併財務報表中的金額和披露的證據。我們的審計還包括評估管理層使用的會計原則和作出的重大估計，以及評估合併財務報表的整體列報。我們相信，我們的審計為我們的觀點提供了合理的基礎。
關鍵審計事項
下文所述的關鍵審計事項是指向審計委員會傳達或要求傳達給審計委員會的當期綜合財務報表審計所產生的事項：(1)涉及對綜合財務報表具有重大意義的賬目或披露；(2)涉及我們特別具有挑戰性、主觀性或複雜性的判斷。關鍵審計事項的溝通不會以任何方式改變吾等對綜合財務報表的整體意見，而吾等亦不會透過傳達以下關鍵審計事項，就關鍵審計事項或與該等事項相關的賬目或披露提供單獨意見。
美國透析患者服務收入確認
如綜合財務報表附註1和2所述，公司在截至2020年12月31日的一年中確認了106.19億美元的美國透析患者服務收入。估計美國透析患者服務收入存在不確定性，通常需要幾年時間才能解決。由於這些預估是隨着時間的推移而細化的，因此本期既有正面的調整，也有負面的調整。
F-2

我們將公司因履行與美國透析患者服務收入相關的履約義務而預計收取的交易價格的確認評估確定為一項重要的審計事項，因為它涉及到需要複雜審計師判斷的評估。用於估計交易價格的關鍵假設和輸入涉及正在進行的保險覆蓋範圍變化、對合同覆蓋範圍的不同解釋、適用的主要和次要覆蓋範圍的確定、福利的協調以及影響醫療保險報銷的不同患者特徵。應用該方法時使用的關鍵假設和投入的變化可能會對公司確定估計數產生重大影響。
以下是我們為解決這一關鍵審計問題而執行的主要程序。我們對設計進行了評估，並測試了針對公司美國透析患者服務收入確認流程的某些內部控制的操作有效性，包括與用於估計交易價格的方法的應用相關的控制，以及關鍵假設和投入。我們評估了公司的主要假設和投入，通過將關鍵假設與歷史收款經驗、退款和付款人付款調整的趨勢、公司賬單和收款過程中的延遲以及監管遵守事項進行比較，估計公司在履行其履約義務後預期收取的交易價格。此外，我們還將與前期確認的交易價格估計相關的美國透析患者服務收入與前期履行履約義務相關的實際現金收入進行了比較，以分析公司估計由於履行履約義務而預期收取的交易價格的能力。我們根據實際和預期的現金收入對美國透析患者服務收入進行了估計，並與本公司記錄的截至2020年12月31日的年度美國透析患者服務收入進行了比較。
對德國腎臟護理報告單位商譽減值分析的評估
如綜合財務報表附註10所述，本公司於2020年全年對其報告單位進行年度及其他減值評估。由於這些評估的結果，本公司在本年度沒有確認任何商譽減值費用。截至2020年12月31日，德國腎臟護理報告部門的商譽餘額為3.23億美元。
我們已將德國腎臟護理報告部門商譽減值分析的評估確定為一項重要的審計事項。評估涉及評估用於估計報告單位公允價值的關鍵假設，包括未獲得的患者增長率、預計治療次數、預計收入增長率、貼現率以及扣除利息、税項、折舊和攤銷前的收入和臨牀收益(EBITDA)倍數。對這些關鍵假設的評估涉及高度的主觀性和審計師的判斷，因為這些假設的變化可能會對確認的任何商譽減值費用產生重大影響。
以下是我們為解決這一關鍵審計問題而執行的主要程序。我們對設計進行了評估，並測試了對公司商譽減值評估過程的某些內部控制的操作有效性，包括對上文所述的關鍵假設開發的控制。我們通過將報告單位上一年的實際結果與報告單位先前預測的金額進行比較，評估了公司的預測能力。我們通過將預測與公司報告部門的基本業務戰略和運營計劃以及其他行業和市場數據進行比較，評估了公司報告部門的未收購患者增長率、預計治療次數和預計收入增長率。此外，我們還聘請了具有專業技能和知識的評估專業人員，他們在以下方面提供了幫助：
•通過將預計增長率與可比公司進行比較，評估報告單位的預計收入增長率
•評估報告單位的貼現率，將用於制定貼現率的投入與可比較公司的公開市場數據進行比較，以評估用於制定貼現率的投入是否合理
•通過將選定的倍數與可比交易中的一系列倍數進行比較，評估在公司對報告單位的估值中使用的收入和臨牀EBITDA倍數。
評估法律程序和監管事項
正如綜合財務報表附註1和附註16所述，本公司在一個高度監管的行業中運營，是各種訴訟、要求、索賠、龜潭訴訟、政府調查和審計(包括但不限於自行報告涉嫌違法行為的義務導致的調查或其他行動)和其他法律程序。本公司記錄某些法律程序和監管事項的應計項目，只要可能出現不利結果，並且損失金額可以合理估計。
F-3

我們將法律程序和監管事項的評估確定為一項重要的審計事項。由於法律程序和監管事項的性質，在評估本公司法律程序和監管事項的全面性時需要高度的主觀性。此外，在評估公司的結果評估和相關披露的可能性時，需要複雜的審計師判斷。
以下是我們為解決這一關鍵審計問題而執行的主要程序。我們對設計進行了評估，並測試了針對公司法律程序和監管事項流程的某些內部控制的運行有效性。這包括對公司確定所有法律程序和管理事項的完整性的控制，以及對公司結果評估和相關披露的可能性的控制。我們通過閲讀從外部收到的某些書面信件，以及閲讀向外部提供的某些書面答覆，來測試現有的法律程序和監管事項。我們閲讀了直接從公司外部和內部法律顧問那裏收到的信件，這些信件描述了某些法律程序和監管事項。我們聘請了具有專門技能和知識的法醫專業人員，他們檢查了公司的合規案例記錄。此外，我們通過1)詢問某些主要高管和董事，以及2)評估通過上述程序以及通過有關公司、其競爭對手和行業的公開信息收到的信息，來評估所有法律訴訟和監管事項以及相關披露的完整性。

/s/畢馬威會計師事務所
自2000年以來，我們一直擔任本公司的審計師。
華盛頓州西雅圖
2021年2月12日
F-4

獨立註冊會計師事務所報告
致股東和董事會
DaVita Inc.：

財務報告內部控制之我見
我們已經審計了DaVita Inc. 子公司(本公司)截至2020年12月31日的財務報告內部控制，基於內部控制-綜合框架(2013)由特雷德韋委員會贊助組織委員會發布。我們認為，截至2020年12月31日，本公司在所有重要方面都保持了對財務報告的有效內部控制，其依據是內部控制-綜合框架(2013)由特雷德韋委員會贊助組織委員會發布。
我們還按照美國上市公司會計監督委員會(PCAOB)的標準，審計了本公司截至2020年12月31日和2019年12月31日的綜合資產負債表，截至2020年12月31日的三年期間各年度的相關綜合收益表、綜合收益表、權益表和現金流量表，以及相關的附註和 財務報表 進度表 II-估值和合格賬户 (統稱為合併財務報表)，我們於2021年2月12日發佈的報告對這些合併財務報表表達了無保留意見。
意見基礎
本公司管理層負責維持有效的財務報告內部控制，並負責評估財務報告內部控制的有效性，包括在隨附的管理層財務報告內部控制報告中。我們的責任是根據我們的審計對公司財務報告的內部控制發表意見。我們是一家在PCAOB註冊的公共會計師事務所，根據美國聯邦證券法以及美國證券交易委員會(Securities And Exchange Commission)和PCAOB的適用規則和法規，我們必須與公司保持獨立。
我們是按照PCAOB的標準進行審計的。這些標準要求我們計劃和執行審計，以獲得合理的保證，以確定財務報告的有效內部控制是否在所有重要方面都保持了有效。我們對財務報告內部控制的審計包括瞭解財務報告內部控制，評估存在重大缺陷的風險，以及根據評估的風險測試和評估內部控制的設計和運作有效性。我們的審計還包括在這種情況下執行我們認為必要的其他程序。我們相信，我們的審計為我們的觀點提供了合理的基礎。
財務報告內部控制的定義及其侷限性
公司對財務報告的內部控制是一個過程，旨在根據公認的會計原則，為財務報告的可靠性和為外部目的編制財務報表提供合理保證。公司財務報告的內部控制包括下列政策和程序：(1)保持合理詳細、準確和公平地反映公司資產的交易和處置的記錄；(2)提供合理的保證，保證交易被記錄為必要的，以便按照公認的會計原則編制財務報表，並且公司的收支只有按照公司管理層和董事的授權才能進行；(2)提供合理的保證，以便於根據公認的會計原則編制財務報表，以及公司的收入和支出僅根據公司管理層和董事的授權進行；(2)提供合理的保證，以記錄必要的交易，以便按照公認的會計原則編制財務報表，並確保公司的收入和支出僅根據公司管理層和董事的授權進行；(三)對可能對財務報表產生重大影響的擅自收購、使用、處置公司資產的行為的預防或及時發現提供合理保證。
由於其固有的侷限性，財務報告的內部控制可能無法防止或發現錯誤陳述。此外，對未來期間進行任何有效性評估的預測都有這樣的風險，即由於條件的變化，控制措施可能會變得不充分，或者政策或程序的遵守程度可能會惡化。
/s/畢馬威會計師事務所

華盛頓州西雅圖
2021年2月12日
F-5

DaVita Inc.
合併損益表
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)
 
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
提供前透析患者服務收入$11,039,709 $10,918,421 $10,709,981 
壞賬準備(13,458)(21,715)(49,587)
透析患者服務收入11,026,251 10,896,706 10,660,394 
其他收入524,353 491,773 744,457 
總收入11,550,604 11,388,479 11,404,851 
營業費用和收費：  
病人護理費用7,988,613 7,914,485 8,195,513 
一般事務和行政事務1,247,584 1,103,312 1,135,454 
折舊及攤銷630,435 615,152 591,035 
壞賬準備— — (7,300)
股權投資(收益)損失(26,916)(12,679)4,484 
其他資產減值— — 17,338 
商譽減值費用— 124,892 3,106 
所有權權益變動的虧損(收益)，淨額16,252 — (60,603)
營業費用和收費總額9,855,968 9,745,162 9,879,027 
營業收入1,694,636 1,643,317 1,525,824 
債務支出(304,111)(443,824)(487,435)
債務預付、再融資和贖回費用(89,022)(33,402)— 
其他收入，淨額16,759 29,348 10,089 
所得税前持續經營所得1,318,262 1,195,439 1,048,478 
所得税費用313,932 279,628 258,400 
持續經營淨收益1,004,330 915,811 790,078 
非持續經營的淨(虧損)收入，扣除税後的淨額(9,653)105,483 (457,038)
淨收入994,677 1,021,294 333,040 
減去：可歸因於非控股權益的淨收入(221,035)(210,313)(173,646)
可歸因於DaVita Inc.的淨收入。$773,642 $810,981 $159,394 
可歸因於DaVita Inc.的每股收益：  
持續經營的基本淨收入$6.54 $4.61 $3.66 
基本淨收入$6.46 $5.29 $0.93 
稀釋後的持續經營淨收益$6.39 $4.60 $3.62 
稀釋淨收入$6.31 $5.27 $0.92 
加權平均每股收益：  
基本股份119,797 153,181 170,786 
稀釋後股份122,623 153,812 172,365 
可歸因於DaVita Inc.的金額：
持續經營淨收益$783,295 $706,832 $624,321 
非持續經營的淨(虧損)收入(9,653)104,149 (464,927)
可歸因於DaVita Inc.的淨收入。$773,642 $810,981 $159,394 
 
請參閲合併財務報表附註。

F-6

DaVita Inc.
綜合全面收益表
(千美元)
 
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
淨收入$994,677 $1,021,294 $333,040 
其他綜合(虧損)收入，税後淨額：   
利率上限協議的未實現(虧損)收益：   
未實現(虧損)收益(16,346)1,151 (133)
重新分類為淨收入5,313 6,377 6,286 
外幣折算未實現虧損(7,623)(20,102)(45,944)
其他綜合損失(18,656)(12,574)(39,791)
綜合收益總額976,021 1,008,720 293,249 
減去：可歸因於非控股權益的綜合收益(221,035)(210,313)(173,646)
可歸因於DaVita Inc.的全面收入。$754,986 $798,407 $119,603 
 
請參閲合併財務報表附註。

F-7

DaVita Inc.
綜合資產負債表
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)
 2020年12月31日2019年12月31日
資產  
現金和現金等價物$324,958 $1,102,372 
受限現金和等價物176,832 106,346 
短期投資20,101 11,572 
應收賬款1,824,282 1,795,598 
盤存111,625 97,949 
其他應收賬款544,376 489,695 
預付資產和其他流動資產76,387 66,866 
應收所得税70,163 19,772 
流動資產總額3,148,724 3,690,170 
財產和設備，扣除累計折舊後的淨額3,521,824 3,473,384 
經營性租賃使用權資產2,863,089 2,830,047 
無形資產，扣除累計攤銷後的淨額166,585 135,684 
權益法和其他投資257,491 241,983 
長期投資32,193 36,519 
其他長期資產79,501 115,972 
商譽6,919,109 6,787,635 
 $16,988,516 $17,311,394 
負債和權益  
應付帳款$434,253 $403,840 
其他負債810,529 756,174 
應計薪酬和福利685,555 695,052 
經營租賃負債的當期部分369,497 343,912 
長期債務的當期部分168,541 130,708 
應付所得税7,768 42,412 
流動負債總額2,476,143 2,372,098 
長期經營租賃負債2,738,670 2,723,800 
長期債務7,917,263 7,977,526 
其他長期負債150,060 160,809 
遞延所得税809,600 577,543 
總負債14,091,736 13,811,776 
承諾和或有事項
受認沽條款約束的非控制性權益1,330,028 1,180,376 
股本：  
優先股(面值0.001美元，授權5,000股；未發行)— — 
普通股(面值0.001美元，授權450,000股；109,933股和
分別於2020年12月31日和2019年12月31日發行和發行125,843股)		110 126 
額外實收資本597,073 749,043 
留存收益852,537 1,431,738 
累計其他綜合損失(66,154)(47,498)
DaVita Inc.股東權益總額1,383,566 2,133,409 
不受認沽條款約束的非控制性權益183,186 185,833 
總股本1,566,752 2,319,242 
 $16,988,516 $17,311,394 
請參閲合併財務報表附註。
F-8

DaVita Inc.
合併現金流量表
(千美元)
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
經營活動的現金流：  
淨收入$994,677 $1,021,294 $333,040 
將淨收入與經營活動提供的淨現金進行調整： 
折舊及攤銷630,435 615,152 591,035 
減損費用— 124,892 61,981 
處置集團的估值調整— — 316,840 
債務預付、再融資和贖回費用86,957 33,402 — 
基於股票的薪酬費用91,458 67,850 73,061 
遞延所得税240,848 41,723 273,660 
股權投資收益淨額13,830 8,582 26,449 
出售業務權益的損失(收益)，淨額24,248 23,022 (85,699)
其他非現金費用，淨額747 49,579 82,374 
營業資產和負債的變化，扣除收購和資產剝離的影響：
應收賬款(21,087)(79,957)(81,176)
盤存(12,349)10,158 73,505 
其他應收賬款和其他流動資產(79,277)2,790 236,995 
其他長期資產(6,123)6,965 3,497 
應付帳款37,200 (84,539)(35,959)
應計薪酬和福利(20,931)(14,697)84,165 
其他流動負債105,637 181,940 (157,462)
所得税(87,391)95,645 (23,635)
其他長期負債(19,851)(31,446)(1,031)
經營活動提供的淨現金1,979,028 2,072,355 1,771,640 
投資活動的現金流：  
物業和設備的附加費(674,541)(766,546)(987,138)
收購(182,013)(100,861)(183,156)
出售資產和業務的收益50,139 3,877,392 150,205 
購買持有至到期的債務投資(150,701)(101,462)(5,963)
購買其他債務和股權投資(3,757)(5,458)(8,448)
持有至到期的債務投資收益151,213 95,376 34,862 
出售其他債務和股權投資的收益3,491 3,676 9,526 
購買權益法投資(22,341)(9,366)(19,177)
權益法投資的分配3,139 2,589 3,646 
投資活動提供的淨現金(用於)(825,371)2,995,340 (1,005,643)
融資活動的現金流：
借款4,046,775 38,525,850 59,934,750 
償還長期債務(4,110,304)(40,520,722)(59,234,946)
延期融資和償債成本(105,848)(85,319)(5,027)
購買庫存股(1,458,442)(2,383,816)(1,161,511)
對非控股權益的分配(253,118)(233,123)(196,441)
與股票購買和獎勵相關的淨(付款)收入(975)11,382 13,577 
非控股權益的貢獻42,966 57,317 52,311 
出售額外非控股權益所得收益— — 15 
購買非控股權益(7,831)(68,019)(28,082)
用於融資活動的淨現金(1,846,777)(4,696,450)(625,354)
匯率變動對現金、現金等價物和限制性現金的影響(13,808)(1,760)(3,350)
現金、現金等價物和限制性現金淨(減)增(706,928)369,485 137,293 
減去：現金、現金等價物和非持續經營的限制性現金淨(減少)增加— (423,813)240,793 
持續經營帶來的現金、現金等價物和限制性現金淨(減)增(706,928)793,298 (103,500)
年初持續經營的現金、現金等價物和限制性現金1,208,718 415,420 518,920 
年末持續經營的現金、現金等價物和限制性現金$501,790 $1,208,718 $415,420 
請參閲合併財務報表附註。
F-9

DaVita Inc.
合併權益表
(美元和股票(千美元和千股))

非控制性
利益
受制於看跌期權
條文		DaVita Inc.股東權益非控股權益注意事項
受制於
備有糧食
其他內容
實繳
資本		留用
收益		累計
其他
全面
收益(虧損)
普通股庫存股
股票金額股票金額總計
2017年12月31日的餘額$1,011,360 182,462 $182 $1,042,899 $3,633,713 — $— $13,235 $4,690,029 $196,037 
變更的累積影響
在會計原則方面		8,368 (8,368)— 
綜合收益：          
淨收入105,531 159,394 159,394 68,115 
其他綜合收益 (39,791)(39,791)
購股計劃398 — 17,398 17,398 
股票獎勵計劃371 1(5,335)(5,334)
以股票結算為基礎的股票
補償費用		73,081 73,081 
非控制性的變化
興趣來源：
分配(119,173)(77,268)
投稿32,918 19,393 
收購和資產剝離79,078 3,546 3,546 318 
部分購買(8,546)(17,897)(17,897)(1,639)
公允價值重新計量23,473 (23,473)(23,473) 
購買庫存股(16,844)(1,153,511)(1,153,511)
庫存股報廢(16,844)(17)(95,213)(1,058,281)16,844 1,153,511 — 
2018年12月31日的餘額$1,124,641 166,387 $166 $995,006 $2,743,194 — $— $(34,924)$3,703,442 $204,956 
變更的累積影響
在會計原則方面		(38)39,876 39,876 (6)
綜合收益： 
淨收入143,413 810,981 810,981 66,900 
其他綜合收益(12,574)(12,574)
購股計劃315 1 16,569 16,570 
股票獎勵計劃161 — (3,290)(3,290)
以股票結算為基礎的股票
補償費用		67,549 67,549 
非控制性的變化
興趣來源：
分配(155,011)(78,112)
投稿35,572 21,745 
收購和資產剝離(6,332)(10,170)
部分購買(11,394)(37,145)(37,145)(19,480)
公允價值重新計量49,525 (49,525)(49,525)
購買庫存股(41,020)(2,402,475)(2,402,475)
庫存股報廢(41,020)(41)(240,121)(2,162,313)41,020 2,402,475 — 
2019年12月31日的餘額$1,180,376 125,843 $126 $749,043 $1,431,738 — $— $(47,498)$2,133,409 $185,833 




F-10

DaVita Inc.
合併權益表--續
(美元和股票(千美元和千股))

 非控制性
利益
受制於看跌期權
條文		DaVita Inc.股東權益非控股權益注意事項
受制於
備有糧食
其他內容
實繳
資本		留用
收益		累計
其他
全面
收益(虧損)		 
普通股庫存股
股票金額股票金額總計
2019年12月31日的餘額$1,180,376 125,843 $126 $749,043 $1,431,738 — $— $(47,498)$2,133,409 $185,833 
綜合收益： 
淨收入141,879 773,642 773,642 79,156 
其他綜合收益(18,656)(18,656)
購股計劃222 — 17,148 17,148 
股票獎勵計劃345 — (17,801)(17,801)
以股票結算為基礎的股票
補償費用		90,007 90,007 
非控制性的變化
興趣來源：
分配(163,175)(89,943)
投稿30,154 12,812 
收購和資產剝離(3,215)(248)
部分購買(7,771)4,364 4,364 (4,424)
公允價值重新計量151,780 (151,780)(151,780)
購買庫存股(16,477)(1,446,767)(1,446,767)
庫存股報廢(16,477)(16)(93,908)(1,352,843)16,477 1,446,767 — 
2020年12月31日的餘額$1,330,028 109,933 $110 $597,073 $852,537 — $— $(66,154)$1,383,566 $183,186 
請參閲合併財務報表附註。
F-11
DaVita Inc.
合併財務報表附註
(千美元，每股數據除外)


1.    重要會計政策的組織和彙總
組織
該公司的業務包括為美國患者提供的透析和相關實驗室服務(其美國透析業務)、包括國際業務在內的輔助服務和戰略舉措(統稱為輔助服務)以及公司行政支持。
該公司最大的業務是其美國透析業務，該業務在美國為患有慢性腎功能衰竭(也稱為終末期腎病(ESRD))的患者運營腎臟透析中心。截至2020年12月31日，本公司通過以下網絡經營或提供行政服務2,816美國門診透析中心46各州和哥倫比亞特區，總共為大約204,200病人。此外，截至2020年12月31日，本公司共運營或提供行政服務321門診透析中心為大約36,200患者位於十美國以外的國家。
2019年6月19日，本公司完成將旗下達維塔醫療集團業務出售給聯合健康旗下的協同護理控股有限責任公司(歐普頓)，本次交易的結果是，達維塔醫療集團的經營業績報告為本合併財務報表中列報的所有期間的停產經營。有關DMG業務的財務信息，請參閲附註22。
該公司的美國透析業務有資格作為一個單獨報告的部門，公司的輔助服務，包括其國際業務，已被合併並在其他部門類別中披露。
陳述的基礎
這些合併財務報表是根據美國公認會計原則(美國公認會計原則)編制的。財務報表包括達維塔公司及其子公司、合夥企業和其他實體，達維塔公司在這些實體中擁有多數表決權或其他控股權(統稱為本公司)。所有重要的公司間交易和餘額都已被取消。本公司僅對其有重大影響的被投資人的股權投資按權益法入賬，而對其他股權證券的投資按公允價值或調整成本法(視適用情況而定)入賬。對於公司的國際子公司，當地貨幣被視為其功能貨幣。換算調整是將公司國際子公司的財務報表從其功能貨幣換算成公司的報告貨幣(美元)的結果。前一年的分類已符合本年度的列報方式。
自這些合併財務報表發佈之日起，該公司對後續事件進行了評估，幷包括了所有必要的調整和披露。
預算的使用
根據美國公認會計原則編制財務報表需要使用影響受看跌條款約束的收入、費用、資產、負債、或有和非控制權益報告金額的估計和假設。儘管後續時期的實際結果將與這些估計不同，但這些估計是基於管理層和管理層當時最佳判斷所能獲得的最佳信息而制定的。財務報表及附註所載金額的所有重要假設及估計均會定期審核及在必要時更新。估計數的變化根據持續的實際經驗、趨勢或隨後的結算和變現反映在財務報表中，視估計數和或有事項的性質和可預測性而定。
這些綜合財務報表和附註中最重要的假設和估計涉及收入確認和應收賬款、商譽減值、所得税會計、公允價值估計和或有損失。具體的估計風險和或有事項在合併財務報表的這些附註中進一步闡述。
收入
2018年1月1日，公司通過財務會計準則委員會(FASB)會計準則編碼專題606與客户簽訂合同的收入(主題606)對截至2018年1月1日未實質完成的合同使用累計效果法。主題606下提供了2018年1月1日及之後報告期的結果。
F-12
DaVita Inc.
合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

採用這一新準則主要改變了公司的收入列報、壞賬準備和壞賬準備。主題606要求根據公司對交易價格的估計確認收入，該公司預計由於履行其業績義務而收取的交易價格。因此，對於採用606主題後履行的履約義務，本公司不再在合併損益表中單獨計提壞賬準備，不再在合併資產負債表中計提相關壞賬準備。然而，由於公司選擇僅將主題606應用於截至2018年1月1日尚未實質性完成的合同，公司繼續為採用主題606之前履行的履約義務相關的可疑賬户保留撥備。2018年1月1日之前產生的應收賬款的淨收款或核銷，超出以前預留的金額，根據主題605在合併損益表的壞賬準備中列報。
透析患者服務收入
收入是根據公司對公司履行其履行義務後預期收取的交易價格的估計確認的。透析患者服務收入在根據這些估計提供服務期間確認。收入主要由政府和商業健康計劃支付，用於向患者提供透析服務。公司的透析治療和相關實驗室服務維持一個通常的和慣例的收費表；然而，實際的應收收入通常在收費表的折扣處確認。
與醫療保險和醫療補助計劃相關的收入基於：(A)由法規或法規為政府付款人支付的那部分付款率建立的付款率(例如，80(B)對於未由主要政府付款人支付的部分，最終可從提供次要保險(例如，聯邦醫療補助次要保險)的其他政府計劃、患者的商業健康計劃次要保險或患者收取的金額估計。
在聯邦醫療保險的捆綁支付費率制度下，聯邦醫療保險覆蓋的服務受到風險評估的影響，因此，聯邦醫療保險的報銷可能會根據某些患者的特徵和其他可變因素而有很大不同。即使使用捆綁支付費率系統，根據成本報告建立的壞賬索賠的醫療保險付款也需要收集努力的證據。因此，醫療保險壞賬索賠的賬單和收集可能會顯著延遲，最終付款要接受審計。該公司的收入確認是根據它對其收集能力的判斷來估計的，這取決於它有效地獲取、記錄和記錄聯邦醫療保險的基本付款率以及這些其他可變因素的能力。
當醫療補助覆蓋範圍是次要的時，醫療補助支付也很難估計。對於許多州來説，醫療補助的支付條款和方法與醫療保險不同，可能會阻礙在開單之前準確估計個人支付金額。
與商業健康計劃相關的收入是根據公司與之有正式協議的健康計劃患者的合同條款、非合同健康計劃覆蓋條款(如果已知)、估計的二次收集、歷史收集經驗、退款和付款人付款調整(撤回)的歷史趨勢、公司賬單和收集過程中的低效(可能導致付款申請被拒絕)、由於付款人付款效率低下導致的收款延遲以及法規遵從性問題來估計的。
商業收入確認還涉及重大的估計風險。對於許多較大的商業保險公司，公司有幾種不同的合同和支付安排，這些合同通常只包括公司中心的一個子集。在某些情況下，可能無法在開單前確定應該應用哪種合同(如果有的話)。此外，對於非簽約中心提供的服務，最終收取可能需要具體協商付款金額，通常比公司通常和慣例的費率有很大折扣。
其他收入
其他收入包括向本公司不擁有或擁有非控股權益的門診透析業務提供的管理和行政支持服務的費用，以及與本公司的非透析輔助服務和戰略舉措相關的收入。在提供服務期間，估計與透析管理服務、綜合護理服務、臨牀研究項目、醫生服務和ESRD無縫護理組織相關的收入。在2018年藥房服務關閉之前，估計與藥房服務相關的收入是因為處方被配藥並運往患者手中。在2018年出售該業務之前，與直接初級保健相關的收入是在會員期內估計的。
F-13
DaVita Inc.
合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

其他收入
其他收入包括現金和現金等價物以及短期和長期投資的利息收入，投資確認的已實現和未實現損益，以及外幣交易損益。
現金和現金等價物
現金等價物是短期的高流動性投資，可隨時轉換為已知金額的現金，通常在購買之日三個月或更短時間內到期。
受限現金和等價物
限制性現金和現金等價物包括為滿足保險公司和州監管要求而持有的基金，這些基金與全資專屬自保保險公司有關，為公司承擔專業和一般責任以及工人賠償風險，以及為最終敲定之前的某些法律和解而託管的資金。
債務和股權證券投資
該公司將某些債務證券歸類為持有至到期證券，並根據公司有關這些投資的意圖和戰略，按攤銷成本進行記錄。具有容易確定的公允價值或贖回價值的股權證券按估計公允價值計入，公允價值變動在當期收益中確認，計入“其他收入，淨額”。這些債務和股權投資在公司的綜合資產負債表上被歸類為“短期投資”或“長期投資”。有關更多詳細信息，請參見注釋5。
盤存
存貨以成本(先進先出)或可變現淨值中較低者表示，主要包括藥品和透析相關用品。與庫存採購相關的回扣在賺取時進行記錄，並基於特定的資格要求，這些要求取決於各種因素，包括製造商未來的定價水平和相關數據提交。
財產和設備
財產和設備按成本減去累計折舊和攤銷列報，任何減值都會進一步減值。維護和維修費用按發生的金額計入。處置損益計入當期營業費用。每當重大事件或環境變化表明可能發生減值時，都會對財產和設備資產進行審查，以確定可能出現的減值。
租契
該公司幾乎租賃了其在美國的所有透析設施。該公司的大部分設施是根據包含續期選擇權的不可取消的經營租約租賃的。該等續期選擇權已計入本公司於開始日期認為合理確定續期的使用權資產及相關租賃負債的釐定中。該公司的某些租約受到消費者價格週期性上漲的影響，或者包含固定的升級條款。
本公司將合同期限超過12個月的租賃分類為經營性租賃或融資租賃。融資租賃通常是指允許公司在整個資產的估計壽命內大量使用或支付全部資產的租賃。所有其他租約都被歸類為經營性租約。本公司已選擇實際權宜之計，不將其融資及經營租賃的租賃組成部分與非租賃組成部分分開。本公司還選擇了短期租約確認豁免，對於租期在12個月以下的租約，不確認使用權資產或租賃負債。
融資和經營性使用權資產根據租賃期內租賃付款的淨現值加上截至開始日期的預期續期確認。由於本公司的大部分租約並未提供隱含回報率，因此本公司根據開始日期或重新計量日期的資料，採用遞增借款利率來釐定租賃付款的現值。
根據融資租賃獲得的資產計入資產負債表中的財產和設備，融資租賃義務的淨額和負債計入長期債務。融資租賃資產按其估計使用年限或預期租賃期較短的時間按直線攤銷折舊費用。
F-14
DaVita Inc.
合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

經營性租賃項下的資產使用權作為經營性租賃資產和負債作為經營性租賃負債計入資產負債表。經營性租賃使用權資產賬面金額的減少計入租賃期內的租金費用。
可攤銷無形資產
可攤銷無形資產包括競業禁止協議、醫院服務合同以及因其他服務合同而產生的客户關係，這些合同中的每一項都有有限的使用壽命。攤銷費用在資產的使用年限內使用直線法計算，估計如下：合同期限內的競業禁止協議和醫院急性服務合同，以及剩餘合同期限內與其他服務合同的客户關係加上預期的續約期。只要重大事件或環境變化表明可能發生了減值，應攤銷無形資產就會被審查是否存在可能的減值。
無限生存的無形資產
無限期的無形資產包括國際許可證和認證，這些許可證和認證允許公司因向患者提供透析服務而獲得報銷，每項服務都有無限期的使用壽命。壽命不定的無形資產不攤銷，但至少每年評估減值，並在重大事件或環境變化表明可能發生減值時進行評估。續期無限期無形資產的成本在發生時計入費用。
權益法和其他投資
如果本公司對被投資方保持重大影響，則不具有容易確定的公允價值的股權投資將採用權益法進行。公允價值不容易釐定且本公司對被投資人並無重大影響的股權投資，按估計公允價值或調整成本法(按特定投資基準釐定)列賬。調整成本法是指公司一項投資的成本，扣除任何其他非臨時性減值後，根據隨後對投資公允價值的觀察進行調整。這些權益法和調整後成本法投資在公司綜合資產負債表上被歸類為“權益法和其他投資”。(詳情見附註9。
當重大事件或環境變化表明非臨時性減值可能已經發生時，權益法和其他投資被評估為非臨時性減值。當一項投資的公允價值已跌破其賬面價值，而預計差額將無限期或永久無法收回時，將計入非臨時性減值費用。
商譽
商譽表示收購企業的公允價值與收購的可識別有形和無形淨資產的公允價值之間的差額。商譽不攤銷，但在情況允許時由個別報告單位評估減值，並至少每年評估一次。當報告單位的賬面金額被確定超過其公允價值時，並在一定程度上確認減值費用。該公司經營多個報告單位。有關更多詳細信息，請參見注釋10。
自我保險
本公司主要通過其全資專屬自保保險公司為其專業和一般責任以及工人賠償風險提供自我保險，超額或再保險可提供額外保障。此外，本公司還主要為員工醫療和其他健康福利提供自我保險。*本公司記錄其保留的專業和一般責任、工人賠償和員工健康福利風險的保險責任，並使用基於歷史索賠經驗和對未來索賠預期的第三方精算計算來估計其對這些風險的責任。
所得税
聯邦和州所得税採用資產負債法，按現行税率減去税收抵免計算。遞延税金的調整既針對目前沒有税收後果的項目，也針對税率與以前用於確定遞延税項資產或負債的税率變化的累積影響進行調整。税收撥備包括目前應支付的金額、由於收入和費用項目在財務報告和所得税方面的確認時間之間的暫時性差異而產生的遞延税項資產和負債的變化、税收頭寸的確認變化以及由於對……判斷的變化而導致的估值免税額的任何變化。
F-15
DaVita Inc.
合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

相關遞延税項資產的變現能力。當需要將遞延税項資產減少到預期變現金額時，將設立估值撥備。
為了在財務報表中確認，該公司對納税申報單中所有已採取或預計將採取的税收頭寸使用“很可能”比“不可能”的確認門檻和計量屬性。一旦達到確認門檻，就會衡量税收狀況，以確定要在財務報表中確認的實際收益金額。
基於股票的薪酬
公司股票結算獎勵的股票補償費用按授予日獎勵的估計公允價值計量，並在獎勵的歸屬條款內按累計直線基礎確認，除非股票獎勵基於非基於市場的業績指標，在這種情況下，費用將根據每個報告期結束時預計發行的最終股票數量進行調整。在這種情況下，本公司股票結算獎勵的股票補償支出將根據獎勵的估計公允價值計量，並按獎勵歸屬條款的累計直線基礎確認，除非股票獎勵基於非基於市場的業績指標，在這種情況下，費用將根據每個報告期結束時預計發行的最終股票數量進行調整。現金支付獎勵的股票補償費用是基於其截至每個報告期末的估計公允價值。所有股票獎勵的費用都是在扣除預期沒收後確認的。
利率上限協議
作為其整體利率風險管理戰略的一部分，該公司經常對其部分可變利率債務實行當前或遠期利率上限的組合，作為對衝其受倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)變化影響的一種手段。這些利率上限不是為了交易或投機目的而持有，而是被指定為符合條件的現金流對衝。有關更多詳細信息，請參見注釋13。
非控制性權益
非控股權益是指本公司為財務報表報告目的而合併的實體中的第三方股權所有權權益。截至2020年12月31日，第三方持有非控股股權688合併後的法人單位。
公允價值估計
公允價值被定義為在計量日期在市場參與者之間的有序交易中出售資產或轉移負債所收到的價格。公允價值計量是根據被計量項目的本金或最有利的市場來確定的，假設買賣雙方是獨立的、願意並能夠交易的、有知識的，可以獲得此類交易中通常可獲得的所有信息，並基於市場參與者將用於為項目定價的假設，而不是報告實體特有的假設。
本公司依賴公允價值計量和估計，用於需要記錄、重新評估或調整某些資產、負債和受看跌準備金約束的非控制權益(分類為臨時股本的可贖回股權)的賬面金額的目的。這些目的可以包括企業合併交易的會計；商譽、其他無形資產或其他長期資產的減值評估；債務和股權證券投資、或有收益債務、利率上限協議和非控股權益的經常性重估(受看跌準備金約束)；以及權益法和其他投資的會計以及基於股票的補償(視情況而定)。本公司亦已將其資產、負債及臨時權益分類至財務會計準則委員會所界定的適當公允價值層級。有關更多詳細信息，請參見附註24。
新會計準則
最近採用的新標準
2016年6月，FASB發佈了ASU第2016-13號，金融工具-信用損失(主題326)：金融工具信用損失的測量。本ASU的修訂修訂了減值模型，以使用預期損失法取代金融工具和表外信貸風險的已發生損失法。修正案要求實體考慮更廣泛的信息來估計預期的信貸損失，這可能會導致更早確認損失。本ASU中的修訂從2020年1月1日起對本公司生效，並採用修改後的追溯基礎。ASU No.2016-13的採用並未對公司的合併財務報表產生實質性影響。
2018年8月，FASB發佈了ASU第2018-13號，公允價值計量(主題820)：披露框架-公允價值計量披露要求的變化。本ASU中適用的修正案取消了有關公允價值計量級別1、2和3之間轉移的披露要求，以及關於以下方面的披露要求
F-16
DaVita Inc.
合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

第三級公允價值計量的估值過程。本ASU的適用修訂還增加了一項要求，即對按公允價值計量的3級項目在報告期內包括在其他全面收益中的未實現損益變動進行經常性披露，並要求披露用於制定3級公允價值計量的重大不可觀察投入的範圍和加權平均值。本ASU的修訂從2020年1月1日起對本公司生效，並在預期基礎上實施。本ASU的採用對本公司的合併財務報表沒有重大影響。
2018年8月，FASB發佈了ASU第2018-15號，無形資產-商譽和其他-內部使用軟件(子主題350-40)：客户對作為服務合同的雲計算安排中發生的實施成本的核算。ASU No.2018-15將雲計算安排(服務合同)中產生的實施成本資本化要求與開發或獲取內部使用軟件所產生的實施成本資本化要求保持一致。自2020年1月1日起，公司採用了這一ASU，採用了預期過渡方法，這使得公司可以改變會計方法，而無需重複以前的期間或計入累計調整。ASU No.2018-15的採用並未對公司的合併財務報表產生實質性影響。
尚未採用的新標準
2019年12月，FASB發佈了ASU 2019-12，所得税(主題740)：簡化所得税會計。ASU 2019-12年度試圖簡化特許經營税的會計方面，並頒佈了税法或税率的變化，並澄清了導致商譽税基上升的交易的會計處理。ASU 2019-12對公共企業實體在2020年12月15日之後的財年有效，包括該財年內的過渡期。所有實體都允許及早採用。該公司已經評估了這一準則對其合併財務報表的影響，包括會計政策、流程和系統，預計影響不會很大。
2020年3月，FASB發佈了ASU第2020-04號，參考匯率改革(主題848)：促進參考匯率改革對財務報告的影響。ASU No.2020-04為將美國公認會計原則(U.S.GAAP)應用於合同修改和套期保值關係提供了可選的權宜之計和例外，但必須滿足某些標準，該標準引用了LIBOR或其他預計將被終止的利率。本ASU中的修正案從2020年3月12日起生效，公司可以選擇在2022年12月31日之前實施這些修正案。該公司目前正在評估這一指導方針可能對其合併財務報表產生的影響。
2.    收入確認和應收賬款
該公司按部門和主要付款人來源劃分的收入如下：
截至2020年12月31日的年度
美國透析其他-輔助服務整合
患者服務收入：
醫療保險和醫療保險優勢$6,048,043 $$6,048,043 
醫療補助和管理式醫療補助744,862 744,862 
其他政府455,897 380,584 836,481 
商業廣告3,370,562 170,394 3,540,956 
其他收入：
醫療保險和醫療保險優勢419,662 419,662 
醫療補助和管理式醫療補助1,227 1,227 
商業廣告33,246 33,246 
其他(1)
40,571 47,585 88,156 
部門間收入的抵銷(145,286)(16,743)(162,029)
總計$10,514,649 $1,035,955 $11,550,604 
(1)其他包括公司各自業務部門賺取的管理服務費以及公司輔助服務的其他收入。
F-17
DaVita Inc.
合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

截至2019年12月31日的年度
美國透析其他-輔助服務整合
患者服務收入：
醫療保險和醫療保險優勢$6,129,697 $$6,129,697 
醫療補助和管理式醫療補助669,089 669,089 
其他政府446,010 352,765 798,775 
商業廣告3,286,089 144,256 3,430,345 
其他收入：
醫療保險和醫療保險優勢264,538 264,538 
醫療補助和管理式醫療補助606 606 
商業廣告130,823 130,823 
其他(1)
32,021 78,940 110,961 
部門間收入的抵銷(132,325)(14,030)(146,355)
總計$10,430,581 $957,898 $11,388,479 
(1)其他包括公司各自業務部門賺取的管理服務費以及公司輔助服務的其他收入。
截至2018年12月31日的年度
美國透析其他-輔助服務整合
患者服務收入：
醫療保險和醫療保險優勢$6,063,891 $$6,063,891 
醫療補助和管理式醫療補助628,766 628,766 
其他政府446,999 335,594 782,593 
商業廣告3,176,413 101,681 3,278,094 
其他收入：
醫療保險和醫療保險優勢492,812 492,812 
醫療補助和管理式醫療補助44,246 44,246 
商業廣告90,890 90,890 
其他(1)
19,880 130,865 150,745 
部門間收入的抵銷(92,950)(34,236)(127,186)
總計$10,242,999 $1,161,852 $11,404,851 
(1)其他包括公司各自業務部門賺取的管理服務費以及公司輔助服務的其他收入。
該公司擁有不是截至2020年12月31日，與2018年1月1日以前年度履行的履約義務有關的壞賬撥備，撥備金額為$8,328截至2019年12月31日。
如附註1所述，估算收入存在重大風險，其中許多風險需要數年時間才能解決。這些估計受持續的保險覆蓋範圍變化、地理覆蓋範圍差異、對合同覆蓋範圍的不同解釋和其他付款人問題以及患者問題的影響，包括確定適用的主要和次要覆蓋範圍、患者覆蓋範圍的變化和福利的協調。由於這些估計是隨着時間的推移而細化的，因此收入的正負調整都會在本期確認。由於這些估計的變化，不是在截至2020年12月31日的年度內，確認了與2018年1月1日之前履行的績效義務相關的額外收入和額外收入$37,274在截至2019年12月31日的年度內確認與2018年1月1日之前年度履行的績效義務相關。
的確有不是單個商業付款人佔比超過10截至2020年12月31日或2019年12月31日或截至12月31日的年度，佔合併應收賬款或合併收入總額的百分比。 
F-18
DaVita Inc.
合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

淨透析服務應收賬款和來自聯邦醫療保險(包括聯邦醫療保險優勢計劃)和醫療補助(包括管理的醫療補助計劃)的其他應收賬款約為#美元1,101,837及$1,038,248分別截至2020年12月31日和2019年12月31日。大致17%和18截至2020年12月31日和2019年12月31日，公司患者服務應收賬款淨餘額的比例分別超過六個月年長的。有幾個不是重大餘額超過一年2020年12月31日去世。該公司的應收賬款主要來自聯邦醫療保險和醫療補助計劃以及商業保險計劃。
3.    每股收益(EPS)
每股基本收益的計算方法是將公司應佔淨收益除以已發行普通股的加權平均數量，再減去2018年託管持有的在某些情況下可能已返還給公司的加權平均股票。已發行的加權平均普通股包括限制性股票單位獎勵，這些獎勵不再被沒收，因為接受者已經滿足了明確的歸屬條款或退休資格要求。
稀釋每股收益包括已發行股票結算的股票增值權和未歸屬股票單位(按庫藏股方法)的稀釋效應，以及2018年期間已發行的以託管方式持有的加權平均或有可返還股票。
用於計算基本每股收益和稀釋後每股收益的分子和分母對帳如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
可歸因於DaVita公司的淨收益(虧損)： 
持續運營$783,295 $706,832 $624,321 
停產經營(9,653)104,149 (464,927)
可歸因於DaVita Inc.的淨收入。$773,642 $810,981 $159,394 
加權平均流通股：
在此期間119,797 153,181 171,886 
或有退貨(1)
— — (1,100)
基本股份119,797 153,181 170,786 
或有退貨(1)
— — 1,100 
從庫存計劃假定的增量2,826 631 479 
稀釋後股份122,623 153,812 172,365 
可歸因於DaVita公司的基本淨收入(虧損)：
每股持續運營$6.54 $4.61 $3.66 
每股非持續運營(0.08)0.68 (2.73)
可歸因於DaVita Inc.的每股基本淨收入。$6.46 $5.29 $0.93 
可歸因於DaVita公司的稀釋後淨收益(虧損)：
每股持續運營$6.39 $4.60 $3.62 
每股非持續運營(0.08)0.67 (2.70)
可歸因於DaVita Inc.的稀釋後每股淨收入。$6.31 $5.27 $0.92 
反稀釋股票結算獎勵不在計算範圍內(2)
2,301 5,936 5,295 
(1)股票之前為DaVita Healthcare Partners合併託管。
(2)與股票獎勵相關的股票不包括在稀釋分母計算中，因為根據庫存股方法，它們是反稀釋的。
F-19
DaVita Inc.
合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

4.    受限現金和等價物
該公司限制現金和現金等價物為#美元。176,832及$106,346分別於2020年12月31日和2019年12月31日。大約$92,286截至2020年12月31日的餘額為信託形式持有的限制性現金等價物，以滿足保險公司和州監管機構的相關要求，這些自保保險公司為本公司承擔專業和一般責任以及工人賠償風險的全資專屬自保保險公司和美元70,000代表託管的現金，用於為之前宣佈的法律和解提供資金，等待最終敲定。截至2020年12月31日持有的剩餘限制性現金和現金等價物主要是向第三方承諾的與以下項目相關的現金一公司的輔助服務。
5.    短期和長期投資
該公司的短期和長期投資，包括歸類為持有至到期的債務工具和公允價值或贖回價值易於確定的股權投資，如下：
 2020年12月31日2019年12月31日
 債務
證券		權益
證券		總計債務
證券		權益
證券		總計
存單和其他定期存款$8,217 $— $8,217 $8,140 $— $8,140 
共同基金和普通股的投資— 44,077 44,077 — 39,951 39,951 
 $8,217 $44,077 $52,294 $8,140 $39,951 $48,091 
短期投資$8,217 $11,884 $20,101 $8,140 $3,432 $11,572 
長期投資— 32,193 32,193 — 36,519 36,519 
 $8,217 $44,077 $52,294 $8,140 $39,951 $48,091 
債務證券：該公司的短期債務投資主要是合同到期日超過三個月但不到一年的銀行存單。這些債務證券被計入持有至到期的賬户，並按攤銷成本記錄，這與它們在2020年12月31日和2019年12月31日的公允價值大致相同。
股權證券：該公司在共同基金和普通股中的股權投資由一個信託基金持有，為與該公司幾個不合格的遞延補償計劃相關的現有債務提供資金。在2020年，公司確認税前淨收益為$3,818與這些股權證券公允價值變動相關的其他收入，包括税前已實現收益#美元1,941未實現收益淨增加#美元。1,877。於2019年，本公司確認税前淨收益為$4,383與這些股權證券公允價值變動相關的其他收入，包括税前已實現收益#美元1,459未實現收益淨增加#美元。2,924.
6.    其他應收賬款
其他應收賬款包括以下內容：
 十二月三十一日，
 20202019
供應商回扣和非貿易應收賬款$390,508 $351,650 
醫療保險壞賬索賠153,868 138,045 
 $544,376 $489,695 

F-20


7.    財產和設備
財產和設備包括以下內容：
 十二月三十一日，
 20202019
土地$37,924 $36,480 
建築物400,616 392,256 
租賃權的改進3,865,729 3,545,224 
設備和信息系統，包括內部開發的軟件3,081,298 2,880,645 
正在進行的新中心和資本資產項目616,686 588,345 
 8,002,253 7,442,950 
減去累計折舊(4,480,429)(3,969,566)
 $3,521,824 $3,473,384 
折舊和攤銷費用在資產的使用年限內採用直線法計算，估計如下：建築物、25幾年前40年；租賃權的改善，以較短的時間為準十年或預期租賃期；以及設備和信息系統，主要是三年至15好幾年了。財產和設備的折舊費用為#美元。616,626, $600,905，及$574,799分別為2020年、2019年和2018年。
在開發新中心和其他資本資產項目期間發生的債務利息根據各自進行中的資本資產餘額作為資產成本的一個組成部分資本化。資本化利息為$。17,944, $27,322及$25,978分別為2020年、2019年和2018年。
於2018年，本公司確認資產減值費用為$17,338與其藥房業務的重組有關。
8.    無形資產
商譽以外的無形資產包括：
 十二月三十一日，
 20202019
無限期有效期許可證$100,138 $90,209 
競業禁止協議84,022 103,510 
客户關係和其他52,566 23,887 
 236,726 217,606 
累計攤銷較少(70,141)(81,922)
 $166,585 $135,684 
競業禁止協議的攤銷期限一般超過三年至10年限和客户關係主要攤銷於10幾年前20好幾年了。應攤銷無形資產的攤銷費用為#美元。13,809, $14,247，及$16,236分別為2020年、2019年和2018年。
截至2020年、2020年、2019年及2018年12月31日止年度，本公司確認不是除附註10所述商譽減值費用外的任何無形資產的減值費用。
F-21
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合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

截至應攤銷無形資產的預定攤銷費用12月31日, 2020具體情況如下：
 非競爭
協議		客户關係和其他
2021$10,274 $3,143 
20226,680 3,139 
20233,883 3,102 
20241,714 2,851 
2025585 2,660 
此後168 28,248 
總計$23,304 $43,143 
 
9.    權益法和其他投資
該公司維持對某些其他保健和保健相關業務的私人證券的股本方法和其他小額投資，包括以下內容：
 十二月三十一日，
 20202019
亞太地區合資企業$120,787 $116,924 
其他權益法合夥企業107,599 114,611 
調整成本法和其他投資29,105 10,448 
$257,491 $241,983 
在2020、2019年和2018年期間，公司確認股權投資收益(虧損)為26,916, $12,679和$(4,484)，分別來自其對非合併業務的權益法投資。
該公司最大的權益法投資是其在DaVita Care Pte的所有權權益。APAC合資公司(APAC合資企業，或APAC合資企業)。本公司持有一項75% 在亞太地區合資企業中的投票權和經濟利益，以及一位無關的非控股投資者持有另一方 25%的投票權和合資企業的經濟利益。2019年期間，持續的第三方非控股投資者對合資企業進行了最後一次認繳出資，之前的另一名第三方非控股投資者選擇退出合資企業。亞太合營公司自2016年8月1日成立以來一直保持不變的管治結構和投票權規定，影響合營公司運營的若干關鍵決策不受本公司單方面酌情決定權的制約，而是由本公司和亞太合營公司的無關非控股投資者共同控制。因此，本公司不合並亞太地區合資企業。
在上述交易之前，本公司持有60%的表決權權益和a73.3%的經濟權益，而其他兩個非控股投資者合計持有40%的表決權權益和a26.7在亞太地區合資企業中擁有%的經濟權益。
該公司的其他權益法投資包括22本公司對其有重大影響但不持有控股權的法人實體。幾乎所有這些都是有限責任公司形式的美國透析合作伙伴關係。該公司在這些合夥企業中的所有權權益各不相同，但通常範圍為30%至50%.
有幾個不是在2020、2019年或2018年期間，公司的調整後成本法和其他投資發生重大減值或其他估值調整。
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合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

10.    商譽
按報告部門劃分的商譽賬面價值變動情況如下：
 美國透析其他-輔助
服務		整合
2018年12月31日的餘額$6,275,004 $566,956 $6,841,960 
收購18,089 72,137 90,226 
減損費用— (124,892)(124,892)
外幣和其他調整(5,993)(13,666)(19,659)
2019年12月31日的餘額$6,287,100 $500,535 $6,787,635 
收購24,377 105,680 130,057 
資產剝離(1,549)(6,744)(8,293)
外幣和其他調整— 9,710 9,710 
2020年12月31日的餘額$6,309,928 $609,181 $6,919,109 
2020年12月31日的餘額：
商譽$6,309,928 $745,732 $7,055,660 
累計減值費用— (136,551)(136,551)
$6,309,928 $609,181 $6,919,109 
由於透析治療對於依賴透析治療的患者來説是一項基本的、維持生命的服務，該公司的業務一直在繼續，目前預計將在新型冠狀病毒(新冠肺炎)大流行期間持續下去。然而，動態和不斷演變的新冠肺炎大流行對公司的最終影響將取決於高度不確定和難以預測的未來發展，其中包括大流行的嚴重程度和持續時間、病毒的進一步傳播或捲土重來，包括新毒株的出現、對慢性腎病患者羣體和公司患者羣體的影響、新冠肺炎治療方法、療法和疫苗的可用性、接受度、影響和有效性，以及大流行對美國和全球經濟和失業的持續影響。該公司的競爭對手對這一流行病和市場相關變化的反應，以及政府反應的時機、範圍和有效性。雖然該公司目前預計其業務不會因此次公共衞生危機而受到重大不利影響，但不能保證新冠肺炎疫情不會對該公司的一項或多項業務產生重大不利影響。
本綜合財務報表附註25所述的本公司各經營部門代表一個單獨的報告單位，用於商譽減值評估。
在美國的透析業務部門，該公司認為其每個透析中心都構成了一個獨立的業務，可以獲得離散的財務信息。然而，由於這些透析中心具有相似的運營和經濟特徵，涉及這些業務的資源分配和重大投資決策高度集中，收益分佈廣泛，因此本公司將這些中心彙總在一起，認為它們構成了一個單一的報告單位。
該公司對其醫生服務報告單位的醫生業務、每個國際報告單位內的透析中心和其他健康操作以及其以前的血管通路服務報告單位的血管通路服務中心應用了類似的彙總。對於公司的其他運營部門，運營部門級別以下的獨立業務組成部分構成了單獨的報告單位。
在進行商譽減值量化評估時，本公司採用與獨立第三方評估公司共同編制的評估(該評估同時考慮標的業務的貼現現金流估計和類似業務的觀察市盈率)或為標的業務提供本公司可接受的收購價來估計公允價值。
截至2019年12月31日止年度，本公司確認商譽減值費用為$119,476在德國的腎臟護理業務。這些收費主要是由於當時現時及預期未來的病人人口普查數字下降，以及當時現時及預期未來的成本上升所致，包括當時公佈的法例預期會導致工資上升所致。公司預期的變化是由業務隨着不斷變化的市場狀況而發生的發展所告知的，包括公司預期的時間和緩解這些變化的能力的變化。
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(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

並基於公司新的德國管理團隊完成的深入運營和戰略審查。截至2019年12月31日止年度，本公司亦確認商譽減值費用1美元5,416在德國的其他醫療業務中。
根據其最新評估，本公司確定，預期患者普查的進一步變化、運營成本的增加、報銷費率的降低、實際或預期增長率的變化，或預期未來現金流或估值假設的其他重大不利變化，可能導致以下報告單位未來的商譽減值費用，截至12月31日, 2020:
報告單位商譽
平衡
賬面金額
覆蓋率(1)
敏感度
運營中
收入(2)
折扣
率(3)
德國腎臟護理$322,736 2.3 %(1.5)%(10.1)%
 
(1)截至最新評估日，報告單位的估計公允價值超過其賬面價值的部分。
(2)持續、長期減值對估計公允價值的潛在影響3截至最新評估日期的營業收入百分比。
(3)截至最新評估日期，貼現率增加100個基點對估計公允價值的潛在影響。
除了如上所述，不是截至以下日期，公司的其他報告單位中有一家被認為存在重大商譽減值風險12月31日, 2020*自本公司上次年度商譽減值評估日期起，出現若干影響本公司業務的關鍵情況發展、事件、經營業績變化及其他變化。然而，這些並沒有使管理層相信，截至以下日期，公司任何報告單位的公允價值都有可能低於各自的賬面價值12月31日, 2020.
11.    其他負債
其他負債包括以下各項：
 十二月三十一日，
 20202019
付款人退款和收回$371,183 $377,044 
保險和自保應計項目54,438 58,941 
應計利息30,066 54,899 
應計非所得税負債39,075 36,285 
其他315,767 229,005 
 $810,529 $756,174 
12.    所得税
該公司按照資產負債法核算所得税，這要求確認已包括在合併財務報表中的事件的預期未來税收後果的遞延税項資產和負債。根據這一方法，遞延税項資產和負債是根據資產和負債的財務報表和税基之間的差異，使用預期差異將逆轉的年度的現行税率來確定的。
持續經營的所得税前收入包括以下內容：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
國內$1,287,976 $1,307,299 $1,083,578 
國際30,286 (111,860)(35,100)
 $1,318,262 $1,195,439 $1,048,478 
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 持續經營的所得税費用包括以下內容：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
當前：   
聯邦制$47,171 $208,339 $140,064 
狀態21,442 58,026 32,990 
國際17,481 15,545 7,557 
當期所得税總額86,094 281,910 180,611 
延期：   
聯邦制198,623 44,263 52,034 
狀態27,206 (25,836)21,096 
國際2,009 (20,709)4,659 
遞延所得税總額227,838 (2,282)77,789 
 $313,932 $279,628 $258,400 
所得税在持續經營和非持續經營之間的分配如下：
截至十二月三十一日止的年度，
202020192018
持續運營$313,932 $279,628 $258,400 
停產經營1,657 40,689 99,768 
$315,589 $320,317 $358,168 
公司持續經營的有效税率與美國聯邦所得税税率之間的對賬如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
聯邦所得税税率21.0 %21.0 %21.0 %
州所得税，扣除聯邦福利後的淨額3.4 2.3 4.1 
國際估價免税額的變動1.5 1.3 0.9 
政治宣傳成本1.7 0.2 2.3 
不可扣除的高管薪酬1.2 0.8 0.7 
未確認的税收優惠0.4 2.4 0.2 
其他(0.6)0.3 — 
非控制性利益的影響主要是
歸因於非納税單位		(4.8)(4.9)(4.6)
實際税率23.8 %23.4 %24.6 %
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持續經營的暫時性差額產生的遞延税項資產和負債如下：
 十二月三十一日，
 20202019
應收賬款$9,324 $19,095 
應計負債64,982 64,458 
經營租賃負債584,656 580,110 
淨營業虧損結轉167,398 139,690 
其他62,110 55,108 
遞延税項資產888,470 858,461 
估值免税額(114,824)(91,925)
遞延税項淨資產773,646 766,536 
無形資產(634,736)(563,914)
財產和設備(274,742)(162,628)
經營性租賃資產(532,082)(527,056)
對合夥企業的投資(101,996)(64,960)
其他(39,690)(25,521)
遞延税項負債(1,583,246)(1,344,079)
遞延税項淨負債$(809,600)$(577,543)
*截至2020年12月31日，公司的聯邦淨營業虧損結轉約為$99,657這一期限將持續到2036年，儘管到2029年將有相當數量的債券到期。該公司還結轉了國家淨營業虧損#美元。488,070，其中一些公司的壽命是無限期的，儘管到2040年將有相當數量的公司到期，國際淨運營虧損結轉#美元。296,451，其中一些將於2021年開始到期，儘管大多數都有無限的生命。該公司有一筆結轉的國有資本虧損#美元。297,748，其中大部分將於2024年到期。根據某些實體的盈利能力，這些損失的一部分在未來幾年可能會受到限制。計入估值撥備，以計入上表未變現餘額。淨增加$22,899估值減值的主要原因是在州和外國司法管轄區結轉的新產生的淨營業虧損，本公司預計無法利用這些淨營業虧損。
截至2020年12月31日，公司境外收益繼續無限期再投資。由於減税和就業法案(2017 Tax Act)獲得通過，公司預計這類收益如果匯出將不會納税。
未確認的税收優惠
未確認的税收優惠的期初和期末負債不符合極有可能達到的門檻的對賬如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019
期初餘額$68,214 $40,382 
增加與本年度相關的税務職位2,293 3,378 
增加與前幾年有關的税務職位258 24,722 
與適用法規失效相關的削減(133)(268)
與税務機關達成和解相關的減税(430)— 
期末餘額$70,202 $68,214 
截至2020年12月31日，該公司與未達到極有可能門檻的税收頭寸相關的未確認税收優惠的總負債為美元。70,202，其中$66,607如果確認，將影響公司的實際税率。這一餘額增加了#美元。1,988從2019年12月31日起餘額為$68,214.
公司確認所得税支出中與未確認税收優惠相關的應計利息和罰金。截至2020年12月31日和2019年12月31日，公司約有17,864及$14,428扣除聯邦税收優惠後，與未確認的税收優惠相關的利息和罰款分別應計。
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該公司及其子公司提交美國聯邦和州所得税申報單以及各種外國所得税申報單。在2014年和2009年之前的幾年內，該公司不再接受美國聯邦和州税務機關的審查。除了在各個州和地方税務轄區接受審計外，該公司2014-2017年度的聯邦納税申報單也在接受美國國税局(Internal Revenue Service)的審計。
13.    長期債務
長期債務由以下幾部分組成：
 十二月三十一日，截至2020年12月31日
 20202019到期日利率
估計公允價值(1)
高級擔保信貸安排：  
定期貸款A$1,684,375 $1,739,063 8/12/2024倫敦銀行間同業拆借利率+1.50%$1,675,953 
定期貸款B-12,715,694 — 8/12/2026倫敦銀行間同業拆借利率+1.75%2,702,115 
定期貸款B— 2,743,125 8/12/2026
循環信貸額度(2)
75,000 — 8/12/2024ABR+0.50%$75,000 
高級註釋：
4.625釐高級債券1,750,000 — 6/1/20304.625 %$1,859,375 
年息3.75釐的優先債券1,500,000 — 2/15/20313.75 %$1,522,500 
5.125釐高級債券— 1,750,000 7/15/2024
年息5.0釐的高級債券— 1,500,000 5/1/2025
購置款義務和其他附註
應付賬款(3)
164,160 180,352 2021-20364.88 %$164,160 
融資租賃義務(4)
274,292 268,534 2021-20385.1 %
未償債務本金總額8,163,521 8,181,074 
貼現和遞延融資成本(5)
(77,717)(72,840)
 8,085,804 8,108,234 
較少電流部分(168,541)(130,708)
 $7,917,263 $7,977,526 
(1)對於公司的高級擔保信貸安排和優先票據，公允價值估計基於出價和要約報價，通常是二級投入。對於購置款債務及其他應付票據，此處列示的賬面價值接近其估計公允價值，基於使用二級利率投入對其現值的估計。
(2)截至2020年12月31日，公司循環信貸額度的利率是基於備用基本利率(ABR或最優惠利率)加0.50%，或3.75%。從2021年1月6日起，這被轉換為基於LIBOR的LIBOR加利率1.50%.
(3)收購債務和其他應付票據的利率為其加權平均利率，基於截至2020年12月31日生效的當前固定利率和LIBOR利率組成部分。
(4)融資租賃債務按其成立時的近似現值計量。所列利率為未償還融資租賃內含的加權平均貼現率。除上表所列其他租約到期日外，一份土地租約的期限至2070年。
(5)截至2020年12月31日，公司高級擔保信貸安排的賬面金額包括1美元的折扣。5,461和遞延融資成本為#美元35,825公司優先票據的賬面金額包括遞延融資成本#美元。36,431。截至2019年12月31日，公司高級擔保信貸安排的賬面金額包括1美元的折扣。6,457和遞延融資成本為#美元45,444，公司優先票據的賬面金額包括遞延融資成本#美元。20,939.

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(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

長期債務的預定到期日為12月31日, 2020具體情況如下：
2021$168,541 
2022$169,782 
2023$227,062 
2024$1,496,892 
2025$69,440 
此後$6,031,804 
在……上面2020年2月13日，本公司訂立一項修訂(重新定價修訂)，為其優先擔保定期貸款B再融資及重新定價，該優先擔保定期貸款B-1的利息相當於倫敦銀行同業拆息加適用保證金。1.75%，到期日期為2026年8月12日。重新定價修正案沒有改變定期貸款A或循環信貸額度的利率。不是本公司並無因重新定價修訂而招致額外債務，亦無收到任何額外收益。該公司的大部分定期貸款B債務在這筆交易中被認為是經過修改的。因此，該公司確認債務再融資費用為#美元。2,948在截至2020年12月31日的一年中，部分由此次交易產生的費用和部分被視為已清償和再借款的債務部分的遞延融資成本註銷。對於本次再融資中被視為已清償和再借款的定期貸款B債務部分，公司確認為#美元。68,842在建設性融資現金流出和融資現金流入的情況下，即使沒有實際支付或收到資金，現金流量表上的現金流出和融資現金流入也是如此。另一美元55,895在這次再融資中被認為已清償的債務中，有一半是非現金融資活動。
於截至二零二零年十二月三十一日止年度，本公司根據其高級擔保信貸安排定期支付強制性本金總額達$54,688定期貸款A和美元27,431定期貸款B-1。
2020年6月9日，公司發行了美元1,750,000本金總額4.625根據修訂後的1933年證券法下的規則144A和S規則，2030年到期的優先債券(4.625%優先債券)將在非公開發行中到期。年息4.625釐的優先債券，分別在每年的六月一日及十二月一日派息2020年12月1日。4.625%的優先債券是無擔保優先債務，與公司現有和未來的無擔保優先債務具有同等的償還權。4.625%的優先債券由公司的每一家國內子公司擔保，這些子公司為公司的高級擔保信貸安排提供擔保。本公司最多可贖回40在2023年6月1日前的任何時間，該4.625釐優先債券的本金總額為104.625一次或多次股票發行所得本金總額的%，外加應計和未付利息。此外，公司還可以在2025年6月1日之前的任何時間贖回4.625%的優先債券，贖回價格為完全贖回價格外加應計未付利息，或在該日及之後，按管理這些債券的契約中規定的某些贖回價格外加應計未付利息贖回。4.625%的優先債券包含限制性條款，這些條款限制了公司及其擔保人創建某些留置權、進行某些出售/回租交易或合併、合併或出售其全部或幾乎所有資產的能力。該批4.625釐優先債券及有關附屬擔保並無任何註冊或類似權利，預期不會在公開市場註冊兑換。於截至二零二零年十二月三十一日止年度內，本公司招致20,386已資本化並將在4.625%優先債券期限內攤銷的與此次交易相關的費用、折扣和其他專業費用。
於二零二零年七月十五日，本公司以這批4.625釐優先債券所得款項淨額，連同手頭現金悉數贖回所有$1,750,000未償還本金總額5.125%優先債券加上應計利息和贖回溢價。該公司產生的債務贖回保費為#美元。29,890和遞延融資成本核銷#美元9,764與這次救贖有關。
2020年8月11日，該公司發行了美元1,500,000本金總額3.75根據修訂後的1933年證券法下的第144A條和S條，2031年到期的優先債券(3.75%優先債券)將在非公開發行中到期。年息3.75%的優先債券分別在每年的2月15日和8月15日付息2021年2月15日。3.75%的優先債券是無擔保優先債務，與公司現有和未來的無擔保優先債務具有同等的償還權。3.75%的優先債券由公司的每一家國內子公司擔保，這些子公司為公司的高級擔保信貸安排提供擔保。本公司最多可贖回40在2023年8月15日前的任何時間，該3.75釐優先債券的本金總額為103.75一次或多次股票發行所得本金總額的%，外加應計和未付利息。此外，公司還可以在2026年2月15日之前的任何時候贖回3.75%的優先債券，贖回價格為全額贖回價格外加應計未付利息，或在該日及之後，以管理這些債券的契約中規定的某些贖回價格外加應計未付利息贖回。3.75%的優先債券包含限制性契諾，這些契約限制了公司及其擔保人的能力，其中包括
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(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

某些留置權，達成某些出售/回租交易，或合併、合併或出售其全部或幾乎所有資產。該批3.75釐優先債券及有關附屬擔保並無任何註冊或類似權利，預期不會在公開市場註冊兑換。於截至二零二零年十二月三十一日止年度內，本公司招致17,936與這筆交易相關的費用、折扣和其他專業費用，這些費用、折扣和其他專業費用已資本化，並將在3.75%優先債券的期限內攤銷。
2020年8月21日，公司用這3.75%優先債券的淨收益，連同手頭現金，全額贖回了所有$1,500,000未償還本金總額5.0%優先債券加上應計利息和贖回溢價。該公司產生的債務贖回保費為#美元。37,500和遞延融資成本核銷#美元8,866與這次救贖有關。
本公司2015年利率上限協議於2020年6月30日，屆時本公司的2019年上限協議生效。自.起12月31日, 2020，公司維持了幾個利率上限協議，這些協議的經濟效果是，限制公司對公司浮動利率債務特定部分的LIBOR浮動利率變化的最大敞口，包括全部定期貸款B-1和部分定期貸款A。剩餘的$900,069定期貸款A的未償還本金餘額和美元75,000循環信貸額度的未償還餘額受基於倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)的利率波動影響。上限協議被指定為現金流量對衝，因此，其公允價值的變動在其他全面收益中報告。原始上限溢價的攤銷按上限協議條款的利息法確認為債務支出的組成部分。這些上限協議不包含信用風險或有特徵。
下表彙總了截至以下日期公司尚未履行的利率上限協議12月31日, 2020和2019年12月31日，在其合併資產負債表上歸類為“其他長期資產”：
年終十二月三十一日，
12月31日, 202020202019
 名義金額Libor最高利率生效日期到期日債務支出記錄的保險損失公允價值
2019年上限協議$3,500,000 2.00%6/30/20206/30/2024$2,755 $(21,781)$2,671 $24,452 
2015年上限協議$3,500,000 3.50%6/29/20186/30/2020$4,326 $— $— $— 
下表彙總了本公司截至該年度的利率上限協議的影響12月31日, 2020、2019年和2018年：中國
 保監處利率上限協議的未實現(虧損)收益金額損失地點將累計其他綜合收益重新分類為淨收益
 截至十二月三十一日止的年度，截至十二月三十一日止的年度，
被指定為現金流對衝的衍生品202020192018202020192018
利率上限協議$(21,781)$1,566 $(181)債務支出$7,081 $8,591 $8,466 
相關所得税5,435 (415)48 相關所得税(1,768)(2,214)(2,180)
總計$(16,346)$1,151 $(133) $5,313 $6,377 $6,286 
有關從累積的其他全面(虧損)收入中記錄和重新分類的金額的進一步詳情，請參閲附註20。
本公司於2020年底之優先擔保信貸之加權平均實際利率為2.03%，基於截至的定期貸款A、定期貸款B-1和循環信貸額度的當前有效保證金12月31日, 2020.
公司所有債務的加權平均實際利率，包括利率上限和債務折價攤銷的影響，為3.59截至該年度的百分比12月31日, 2020和3.06截止日期百分比12月31日, 2020.
自.起12月31日, 2020，該公司的利率固定在大約44.4佔其總債務的%。
自.起12月31日, 2020，公司有$925,000可用和$75,000從它的$1,000,000在其高級擔保信貸安排下的循環信貸額度。此左輪手槍項下的可用信用證減去本貸款項下任何未付信用證的金額，但截至日沒有未付信用證。12月31日, 2020。這個
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該公司還擁有大約美元64,636另一項雙邊擔保信用證融資項下的未償還信用證，截至12月31日, 2020.
債務支出
債務支出包括利息支出#美元。282,932, $419,639及$461,897以及債務折價和溢價的攤銷和增加、遞延融資成本的攤銷和利率上限協議的攤銷#美元。21,179, $24,185及$25,538分別為2020年、2019年和2018年。這些利息支出金額是扣除資本化利息後的淨額。
14.    租契
該公司幾乎租賃了其在美國的所有透析設施。該公司的大部分設施是根據不可取消的經營租約租賃的，條款範圍為五年至20年，並且包含以下續訂選項五年至十年按續期時的公允租金價值計算。該公司的某些租約受到消費者價格週期性上漲的影響，或者包含固定的升級條款。有關本公司如何對租賃進行會計處理的進一步信息，請參閲附註1。
截至2020年12月31日和2019年12月31日，融資租賃項下記錄的資產為$275,389及$247,246，與融資租賃相關的累計攤銷為#美元。49,345及$27,193分別計入公司綜合資產負債表中的資產和設備淨額。
在某些市場，該公司收購併開發透析中心。建成後，公司將該中心出售給第三方，並將空間租回，意在長期運營該中心。出售和回租條款通常都是市場條款。租賃條款與本公司的其他經營租約一致，不可撤銷經營租約的大部分租約的條款由五年至20年，並且包含以下續訂選項五年至十年按續期時的公允租金價值計算。
公司採用了主題842，租契自2019年1月1日起，對採用日存在的租賃採用修改後的追溯方法，並進行累積效果調整。因此，2019年1月1日之前的日期和期間的財務信息沒有更新。
租賃費用的構成如下：
截至十二月三十一日止的年度，
租賃費20202019
經營租賃成本(1):
固定租賃費$541,090 $526,352 
可變租賃費用122,729 119,740 
融資租賃成本：
租賃資產攤銷24,720 23,724 
租賃負債利息14,421 14,932 
淨租賃成本$702,960 $684,748 
(一)包括非實質性的短期租賃費用和轉租收入。
有關租約的其他資料如下：
截至十二月三十一日止的年度，
租期和貼現率20202019
加權平均剩餘租賃年限(年)：
經營租約8.79.0
融資租賃10.510.2
加權平均貼現率：
經營租約3.8 %4.1 %
融資租賃5.1 %5.4 %
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截至十二月三十一日止的年度，
其他信息20202019
銷售回租收益，淨額$34,301 $20,833 
為包括在以下項目中的金額支付的現金
租賃負債的計量：
營業租賃的營業現金流$661,318 $637,655 
融資租賃的營業現金流$20,981 $22,257 
融資租賃的現金流融資$24,780 $25,692 
在交換中獲得的淨營業租賃資產
對於新的或修改後的經營租賃負債		$401,559 $432,074 
不可撤銷租賃下的未來最低租賃付款，截至12月31日, 2020詳情如下：
 經營租約融資租賃
2021$480,439 $35,039 
2022504,789 35,124 
2023464,023 35,645 
2024412,419 35,669 
2025361,447 35,539 
此後1,437,965 174,907 
未來最低租賃付款總額3,661,082 351,923 
代表利息的較少部分(552,915)(77,631)
租賃負債現值$3,108,167 $274,292 
2020、2019年和2018年所有運營租賃下的租金費用為$663,819, $646,092及$596,117，分別為。租金費用在租賃期內以直線方式記錄，包括包含固定遞增條款或包含減免條款的租約。租賃改善激勵被遞延並攤銷，以支付租賃期內的租金費用。融資租賃義務包括在長期債務中。有關長期債務的進一步詳情，請參閲附註13。
15.    員工福利計劃
該公司為其幾乎所有的美國員工制定了401(K)退休儲蓄計劃，該計劃是根據美國國税法(IRC)的適用條款建立的。該計劃允許員工在遞延納税的基礎上繳納基本年薪的一定比例，但不超過IRC的限制。公司維護401(K)匹配計劃，公司根據該計劃進行匹配50僱員供款的百分比，最高可達6員工工資的%，但有一定的限制。等額供款受某些資格和歸屬條件的限制。截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日止年度，本公司累計配對供款總額約為$70,180, $64,988及$67,807，分別為。在2018年之前，該公司沒有為其401(K)儲蓄計劃提供匹配的繳費。
該公司還維持着一項自願延期補償計劃、延期補償計劃以及其他遺留延期計劃。遞延薪酬計劃是不合格的，允許某些年化基本工資等於或超過公司設定的最低年度門檻金額的員工選擇推遲支付全部或部分年度獎金，最高可達50將其基本工資的%存入公司開立的延期賬户。2020、2019年和2018年對該計劃的捐款總額為3,637, $1,751及$3,090，分別為。遞延金額一般在參與者選擇退休後的第一年或第二年，或在延期選舉生效後至少三至四年的特定未來期間以現金支付。在2020、2019年和2018年期間，該公司分發了3,139, $2,730及$4,652分別發給其遞延薪酬計劃的參與者。參與者將從這些計劃中獲得按比例計入的年收入。這些計劃的資產以拉比信託的形式持有，在公司破產時受公司一般債權人的債權約束。截至2020年12月31日和2019年12月31日，這些計劃信託基金持有的資產公允價值總額為美元。43,844及$39,527，分別為。這些計劃的資產按公允價值入賬，公允價值變動記入“其他收入，淨額”。相應負債餘額的任何公允價值變動都記錄為補償費用。有關更多詳細信息，請參見注釋5。
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16.    偶然事件
公司的大部分收入來自政府項目，可能會因為以下原因而受到調整：(I)政府機構或承包商的審查，任何提出的問題的解決可能需要很長一段時間才能最終敲定；(Ii)不同的聯邦醫療保險承包商或監管機構對政府法規的不同解釋；(Iii)對患者的醫療診斷或所提供服務的醫療必要性的不同意見；以及(Iv)追溯申請或對政府要求的解釋。此外，公司來自商業付款人的收入可能會因為潛在的退款要求、政府行動或商業付款人的其他要求而進行調整。
該公司在一個高度監管的行業中運營，是各種訴訟、要求、索賠、龜潭訴訟、政府調查(通常來自龜潭訴訟)和審計(包括但不限於自行報告涉嫌違法行為的義務導致的調查或其他行動)和其他法律程序，包括但不限於以下所述的法律程序。本公司記錄某些法律程序和監管事項的應計項目，條件是本公司確定可能出現不利結果，並且損失金額可以合理估計。截至2020年12月31日和2019年12月31日，本公司在法律訴訟和監管事項方面記錄的總應計項目，扣除預期的第三方回收，是無關緊要的。雖然這些應計項目反映了公司對截至應計項目日期的可能虧損的最佳估計，但記錄的金額可能與這些項目的實際虧損金額存在重大差異，任何此類損失的預期第三方賠償可能最終無法收回。此外，在某些情況下，無法估計可能的損失或超過應計金額的損失範圍(如果有的話)，因為法律程序和監管事項本身具有不可預見性，也可能受到各種因素的影響，包括但不限於，它們可能涉及不確定的金錢損害索賠，或可能涉及罰款、處罰或非貨幣補救；提出新的法律理論或法律不確定性；涉及有爭議的事實；代表監管政策的轉變；處於訴訟的早期階段；或可能導致業務改變。此外，對於任何此類訴訟，本公司可能有不同級別的司法審查可用。
以下是該公司面臨的某些訴訟、索賠、政府調查和審計以及其他法律程序的描述。
某些政府研訊及相關法律程序
2016年美國德克薩斯州檢察官調查：2016年2月，公司全資子公司DaVita Rx，LLC(DaVita Rx)收到德克薩斯州北區聯邦檢察官辦公室的民事調查要求(CID)。政府正在進行一項聯邦虛假索賠法案(FCA)調查，涉及DaVita Rx向政府提交或導致提交向政府支付處方藥的虛假索賠的指控，以及對該公司與製藥製造商關係的調查。政府的調查範圍為2006年1月1日至2018年12月31日。2017年12月，本公司敲定並簽署了一項和解協議，解決了政府調查中的某些問題，其中包括總金額為#美元。63,700，如前所述，其中$41,500是一筆遞增的現金付款和$22,200是指以前退還的款項，所有這些款項都是以前應計的。政府正在就DaVita Rx與某些製藥商的歷史關係相關問題進行調查，2018年7月，OIG向該公司發出傳票，要求提供與這些關係相關的更多文件和信息。該公司正在繼續配合政府進行這項調查。
2017年美國科羅拉多州檢察官調查：2017年11月，科羅拉多州地區美國檢察官辦公室通知該公司，它正在對可能涉及DaVita Kidney Care以及該公司的幾家全資子公司的聯邦醫療違規行為進行調查。除了DaVita腎臟護理，這件事目前還包括對DaVita Rx、DaVita實驗室服務公司(DaVita Labs)和RMS生命線公司(LifeLine)的調查。在2018年8月和2019年5月，公司都收到了美國檢察官辦公室根據FCA發出的與此次調查有關的CID。2020年5月，本公司出售了其在Lifeline的權益，但保留了Lifeline業務的某些負債，包括與本次調查相關的負債。該公司正在繼續配合政府進行這項調查。
2018年美國佛羅裏達州檢察官調查：2018年3月，DaVita Labs從佛羅裏達州中區的美國檢察官辦公室收到了兩個CID，性質相同，但指向兩個不同的實驗室。根據CID的説法，美國檢察官辦公室正在調查該公司的子公司是否提交了血液、尿液和糞便檢測索賠，因為這些檢測沒有足夠的驗證或穩定性研究來確保準確的結果，這違反了FCA。2018年10月，達維塔實驗室收到了OIG關於此事的傳票
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要求某些與臨牀實驗室測試有關的病人記錄。2019年9月30日，美國檢察官辦公室通知佛羅裏達州中區美國地區法院，決定此時不選擇幹預美國前版本Lorne Holland等人。V.DaVita Healthcare Partners，Inc.等人。法院隨後通過日期為同一天的命令解封了指控違反FCA的起訴書。2020年1月，私人當事人關係人向本公司和DaVita Labs送達了一份修改後的起訴書。2020年2月24日，該公司和達維塔實驗室提交了一項動議，要求駁回修改後的申訴。2020年6月25日，法院駁回了駁回動議。該公司和達維塔實驗室於2020年7月23日迴應了這一投訴。本公司和達維塔實驗室對這些指控提出異議，並打算相應地為這一行動辯護。
2020年美國新澤西州檢察官調查：2020年3月，新澤西州地區聯邦檢察官辦公室向該公司送達了一張傳票和CID，涉及該辦公室和賓夕法尼亞州東區聯邦檢察官辦公室正在進行的一項調查。傳票和CID要求提供幾個主題的信息，包括公司與醫生和醫生團體的某些合資安排、醫務主任協議以及對其為期五年的公司誠信協議(該協議的期限將於2019年10月22日到期)的遵守情況。該公司正在配合政府進行這項調查。
2020年加州保險調查局：2020年4月，加州保險部(CDI)向該公司發出了一張調查傳票，涉及該部門正在進行的一項調查。CDI於2020年9月發出了替代傳票。修改後的傳票要求提供一些主題的信息，包括但不限於該公司與患者就保險計劃和美國腎臟基金(AKF)的財政援助進行的溝通，對患者更換保險供應商決定的潛在影響的分析，以及與向AKF捐款或捐款有關的文件。該公司正在配合CDI進行此次調查。
2020年司法部調查：2020年10月，根據一項虛假索賠法案的調查，本公司收到了司法部的CID，該調查涉及DaVita Medical Group(DMG)可能提交了與Medicare Advantage受益人相關的無文件或無支持的診斷代碼。CID涵蓋從2015年1月1日到2019年6月19日，也就是公司完成將DMG剝離給Collaborative Care Holdings，LLC的日期。該公司正在配合政府進行這項調查。
* * *
儘管本公司無法預測是否或何時可能啟動訴訟程序或何時可能解決這些問題(上文可能描述的除外)，但此類調查在文件和證人要求的各個階段以及與監管機構的持續討論中持續相當長的一段時間，並隨着時間的推移而發展，這並不少見。除上述特別確定的詢問和程序外，本公司還經常受到州或聯邦政府機構的其他詢問，其中許多詢問涉及龜潭舉報人提出的投訴。公司可能同意接受的負面調查結果或條款和條件，作為通過談判解決懸而未決或未來的政府調查或相關訴訟的一部分，可能會導致對公司的鉅額經濟處罰或賠償，公司支付的鉅額款項，對公司聲譽的損害，要求公司改變業務做法，被排除在未來參加聯邦醫療保險、醫療補助和其他聯邦醫療保健計劃之外，如果對公司、董事會成員或管理層提起刑事訴訟，可能的刑事處罰，其中任何一項都可能產生實質性的不利影響
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股東及衍生工具債權
佐治亞州證券集體訴訟民事訴訟和平官員年金及福利基金：2017年2月1日，佐治亞州和平官員年金和福利基金向美國科羅拉多州地區法院提起了一項可能的聯邦證券集體訴訟，起訴公司和某些高管。該訴訟涵蓋2015年8月至2016年10月這段時間，並總體上指控公司及其高管違反了 聯邦證券法涉及公司的財務業績和從接受行業資助的非營利組織慈善保費援助的患者那裏獲得的收入。起訴書進一步聲稱，患者獲得商業保險和接受慈善保費援助的過程是不當的，並“造成了對DaVita的業務和運營狀況以及未來增長前景的錯誤印象”。2017年11月，法院任命了首席原告，並於2018年1月12日提交了修訂後的起訴書。2018年3月27日，本公司及多名個別被告提出解散動議。2019年3月28日，法院駁回了駁回動議。該公司於2019年5月28日回覆了投訴。2020年1月31日，原告提出等級認證動議，本公司於2020年6月29日提出異議。
儘管本公司繼續對這些指控提出異議，但在2020年7月，本公司原則上達成了一項協議，在不承認任何責任的情況下解決這一問題。按照商定的條款解決這一問題預計將主要由保險收益支付，公司出資的金額不會對公司的綜合財務狀況、經營業績或現金流產生實質性影響。法院於2020年10月27日批准了初步批准和解的動議。除其他事項外，和解協議還有待法院的最終批准。
在Re DaVita Inc.股東派生訴訟：2017年8月15日，美國特拉華州地區法院合併了之前披露的三起股東派生訴訟：2017年2月10日提起的布萊克本股東訴訟，2017年5月30日提起的Gabilondo股東訴訟，以及2017年6月9日提起的沃倫市警察和消防退休系統股東訴訟。起訴書涵蓋了從2015年到目前為止的一段時間，總體上指控違反受託責任、不當得利、濫用控制權、嚴重管理不善、企業浪費、失實陳述和/或未能披露某些信息，這些信息違反了聯邦證券法，據稱這種做法是將擁有政府補貼醫療保險的患者引導到私人醫療保險計劃中，以實現公司利潤的最大化。2017年9月提交了修改後的申訴，2017年12月18日，該公司提交了駁回動議和擱置替代訴訟的動議。2019年4月25日，法院駁回了本公司的解散動議。該公司於2019年5月28日回覆了投訴。
雖然被告繼續對指控提出異議，但在2020年7月，雙方原則上達成協議，在不承認任何責任的情況下解決這一問題。公司董事會(董事會)於2020年10月20日批准和解。法院於2021年1月27日批准了最終批准和解的動議，並於2021年1月29日批准了和解。作為和解的一部分，該公司同意某些公司治理政策，但不會為和解提供任何資金。
其他法律程序
除上述規定外，公司還不時面臨因其業務性質而引起的其他訴訟、要求、索賠、政府調查和審計以及法律程序，包括但不限於合同糾紛，例如與付款人、供應商和其他人的合同糾紛、與員工相關的事項以及專業和一般責任索賠。本公司亦不時以原告身分就合約或其他事項提起訴訟或其他法律程序。
* * *
除上述情況外，本公司無法預測本公司不時面臨或可能面臨的各種法律訴訟和監管事項的最終結果，包括本綜合財務報表的本附註16中描述的那些事項，或這些事項的解決時間或這些事項的最終損失或發展的影響，這些事項可能對本公司的收入、收益和現金流產生重大不利影響。此外，任何涉及本公司的法律程序或監管事項，不論是否有正當理由，都是耗時費時的，往往需要管理層的注意，並導致鉅額法律費用，並可能導致重大營運資源的轉移，或以其他方式損害本公司的業務、經營業績、財務狀況、現金流或聲譽。
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17.    受放入條款和其他承諾約束的非控制性權益
受認沽條款約束的非控制性權益
該公司有可能有義務購買第三方在其擁有多數股權的透析合夥企業和其他非合併實體中持有的股權。這些受認沽條款約束的非控股權益構成可贖回股權，因此被歸類為臨時股權，並在公司資產負債表上按估計公允價值列賬。
具體地説，這些義務是看跌期權條款的形式，可由第三方所有者在每個具體看跌期權條款列出的特定期限內酌情行使。如果行使此等認沽條款，本公司將被要求購買第三方所有者的股權，一般按股權的評估公允價值，或在某些情況下，按歸屬於本公司的股權應佔收益或現金流的預定倍數購買，旨在接近公允價值。根據歷史收益、患者組合和其他可能影響未來業績的業績指標，公司用來估計受看跌條款約束的非控股權益的公允價值的方法假設淨資產的清算價值或平均收益倍數中較高的一個。受認沽條款約束的非控股權益的估計公允價值是一項關鍵的會計估計，涉及重大判斷和假設，可能不能反映非控股權益最終可能確定的實際價值，該實際價值可能與本公司當前的估計大不相同。受認沽條款約束的非控股權益的估計公允價值可能會波動，這些非控股權益義務可能結算的隱含市盈率將根據市場狀況(包括潛在買家進入資本市場的機會)而大幅變化，這可能會影響透析和非透析相關業務的競爭水平。, 這些企業的經濟效益和第三方所有者股權的市場化受到限制。受制於採用合同規定的預定盈利倍數而不是公允價值的看跌條款的非控股權益的數量無關緊要。
公司還有一些潛在的承諾，如有必要，將向公司管理的、公司擁有非控股股權或由第三方全資擁有的某些非合併透析業務提供營運資金，金額約為#美元。8,663.
根據合同，某些合併的透析夥伴關係最初計劃在下列條款之後解散十年至50好幾年了。雖然這些有限生命實體中的非控股權益符合強制贖回金融工具的資格，但它們的分類和計量範圍受到一般適用於其他強制贖回金融工具的會計準則的例外。這些實體解散後的未來分配價值將低於合併資產負債表中相關的非控股權益賬面餘額。
其他承諾
2017年，公司與安進美國公司(安進)簽訂了一份採購和供應協議，該協議將於2022年12月31日。根據協議條款，該公司將從安進公司購買EPO，金額不低於90該公司在合同期滿前對促紅細胞生成劑(ESA)的需求量佔總需求量的%。該公司將購買的促紅細胞生成素的實際數量將取決於醫生規定的透析期間使用的促紅細胞生成素的數量以及該公司服務的患者總數。
本公司與多家供應商簽訂了購買既定數量的透析設備、部件和用品的協議。截至2020年12月31日，這些安排下剩餘的最低購買承諾約為$542,061, $540,715, $179,869，及$92,075分別為2021年、2022年、2023年和2024年。如果公司在任何一年未能履行這些合同規定的最低採購承諾，則需要向供應商支付差額。
除本綜合財務報表附註13所披露的信用證及上述安排外，本公司不是截至2020年12月31日的表外融資安排。
18.    長期激勵性薪酬
長期激勵性薪酬
長期激勵計劃(LTIP)薪酬既包括基於股票的獎勵(主要是股票結算的股票增值權、限制性股票單位和績效股票單位)，也包括長期基於業績的現金獎勵。
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長期獎勵補償支出主要是一般性和行政性的，歸因於公司的美國透析業務、公司行政支持及其輔助服務。
公司股票結算獎勵的股票補償費用按授予日獎勵的估計公允價值計量，並在獎勵的歸屬條款內以累計直線基礎確認，除非股票獎勵基於非基於市場的業績指標，在這種情況下，費用將根據每個報告期結束時預計發行的最終股票數量進行調整。現金支付獎勵的股票補償費用是基於其截至每個報告期末的估計公允價值。所有LTIP獎勵的費用是在扣除預期沒收後確認的。
以股票結算的股票補償記入公司股東的出資額，以現金結算的股票補償記為負債。在行使或在適用的情況下授予股票獎勵時發行的股票，是通過授權但未發行的股票發行的。
長期激勵性薪酬計劃
2020年6月11日，公司股東批准了達維塔公司2020年激勵獎勵計劃(簡稱2020計劃)。在2020年6月11日之前，股票獎勵是根據DaVita Healthcare Partners Inc.2011年激勵獎勵計劃(2011計劃)授予的。股東批准2020年計劃後，任何新的獎勵都終止了2011年計劃。在2020年計劃獲得批准時，有8,730根據2020年計劃可供發行的普通股，包括5,000新授權股份和3,730於二零一零年計劃生效日期根據二零一一年計劃可供發行的股份，以及根據二零二零年計劃條款可根據二零二零年計劃授予的股份。
2020計劃是公司目前的綜合性股權薪酬計劃，規定向為公司提供服務的員工、董事和其他個人授予基於股票的獎勵，但激勵性股票期權只能授予員工。2020年計劃規定授予股票增值權、不合格股票期權、激勵性股票期權、限制性股票單位、限制性股票、績效股票獎勵、股息等價物、股票支付、遞延股票單位獎勵、遞延股票獎勵和績效現金獎勵。2020年計劃規定最高獎勵期限為10該條例規定，授予股票增值權和股票期權的基價或行使價不得低於授予當日本公司普通股的公平市值，並規定授予這些類型的獎勵的基價或行使價不得低於授予日公司普通股的公平市值。根據2020年計劃可獲得的股票也是以全價值股份而不是期權等值的基礎陳述的。因此，2020年計劃規定，根據該計劃可供發行的股票減少一每個人都可以共享四股票作為股票增值權和股票期權的基礎，並減少一每個人都可以共享一股票增值權和股票期權以外的股票獎勵。截至2020年12月31日，有8,074根據2020年計劃，可供未來授予的股票。根據2020年計劃授予的公司股票單位一般歸屬於36幾個月後48從授予之日起數月。截至2020年12月31日，不是根據2020年計劃，已經授予了股票增值權。
2011年計劃是公司之前的綜合性股權補償計劃，授權公司授予股票期權、股票增值權、限制性股票單位、限制性股票和其他基於股票或業績的獎勵。2011年計劃規定最高獎勵期限為五年規定股票增值權和股票期權在授予之日以不低於公允市值的價格授予。2011年計劃還要求全價值股票獎勵，如限制性股票單位，按以下比例減少2011計劃下的可用股票3.5：1、公司2011年計劃授予的股票增值權和股票單位一般歸屬於36幾個月後48從授予之日起數月。
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(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

公司在2020年計劃和2011年計劃下的股票結算獎勵，包括股票結算股票增值權(SSAR)和股票結算股票單位獎勵(SSAR)的基礎股情況綜合彙總如下：
 年終12月31日, 2020
 股票增值權庫存單位
獎項加權
平均值
鍛鍊
價格		加權
平均值
剩餘
合同期限		獎項加權
平均值
剩餘
合同期限
年初未償還款項6,953 $64.10  3,160  
授與2,765 $68.58  1,027  
按性能係數添加19 
行使/既得(894)$72.13  (351) 
過期(494)$83.61 — 
取消(246)$61.36  (318) 
期末未清償債務8,084 $63.64 3.03,537 1.8
可在期末行使987 $69.56 1.0— — 
贈款的加權平均公允價值：
2020$26.70   $77.83  
2019$14.04   $50.58  
2018$16.24   $66.23  
 傑出獎項加權平均行權價可行使的裁決加權平均行權價
SSARS基本價格範圍
$50.01–$60.002,263 $52.53 2 $57.88 
$60.01–$70.005,165 $66.99 610 $65.95 
$70.01–$80.00656 $75.60 375 $75.50 
總計8,084 $63.64 987 $69.56 
截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的年度，行使的股票獎勵的內在價值總計為$49,258, $11,475及$31,045，分別為。截至2020年12月31日，未償還股票獎勵的內在價值總計為$853,803可行使的股票獎勵的內在價值合計為$。47,208.
股票薪酬獎勵的估計公允價值
公司使用Black-Scholes-Merton估值模型估計了股票結算股票增值權獎勵在授予日的公允價值，並在授予日按內在價值估計了股票結算股票單位獎勵的公允價值，但公司的部分業績股票單位獎勵使用蒙特卡洛模擬方法估計了授予日的公允價值。以下假設用於估計這些值並確定可歸因於本期的相關股票薪酬支出：
預計獲獎期限：*預計授予的期限代表自授予之日起預計將保持未償還狀態的時間段。本公司根據其類似獎勵的歷史經驗，考慮到本公司的歷史行使和歸屬後的終止模式，確定其股票獎勵的預期期限。
預期波動性：預期波動率代表在獎勵的預期期限內預期的波動率。考慮到鄰近行業同行公司預期的波動性，本公司根據其普通股價格在最近追溯期內的波動性(與獎勵的預期期限相稱)來確定其獎勵的預期波動性。
預期股息收益率：*本公司尚未就其普通股支付股息，目前預計在授予股票獎勵的期限內不會支付股息。
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無風險利率：*該公司的預期無風險利率基於目前在剝離的美國國債息票上可用的隱含收益率，剩餘期限相當於獎勵的預期期限。
上述用以估計在指定期間授予特別行政區獎勵的授權日公允價值的加權平均估值資料摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
預期期限4.84.04.2
預期波動率28.2 %29.5 %23.8 %
預期股息收益率— %— %— %
無風險利率1.5 %2.2 %2.9 %
*公司根據過去表現出類似沒收行為的不同員工羣體的歷史經驗，估計預期的沒收。基於股票的薪酬費用只對預期授予的獎勵進行記錄。
2019年11月4日，公司董事會(董事會)獨立成員通過了一項裁決，2,500向公司首席執行官(CEO)授予溢價股票結算股票增值權(溢價獎勵)，該獎勵有待股東批准對2011年計劃的相關修訂。股東於2020年1月23日批准了對2011年計劃的此類修訂，授權授予公司首席執行官。由於股東批准是在2020年進行的，為了會計目的，這一獎勵被視為在2020年授予的。
溢價獎的底價是$。67.80每股，這是一個20較公司2019年對其股份的經修訂荷蘭拍賣投標要約(2019年投標要約)的清算價溢價1%。獎品背心50每項的百分比2022年11月4日和2023年11月4日並在以下日期到期2024年11月4日。該獎勵包括要求首席執行官持有在行使本獎勵時獲得的任何股份，扣除用於支付相關税收的股份，直到2024年11月4日(即在整個授權期內)，以本公司控制權變更或首席執行官因殘疾去世或終止而導致的持有期屆滿為準。
員工購股計劃
員工股票購買計劃使符合條件的員工有權購買最多$25每一歷年公司普通股的總價值。用於購買股票的金額是通過預扣工資或在購買權期限第一天之前支付的可選一次性付款積累起來的。這項補償計劃允許員工購買股票，以較少者為準。100購買權利期第一天的公平市價的%或85在購買權期限的最後一天達到其公平市場價值的%。購買權期限從1月1日和7月1日開始，到12月31日結束。根據本計劃，2020、2019年和2018年購買期用於購買公司普通股的捐款為#美元。17,148, $16,569及$17,398，分別為。根據該計劃的2020、2019年和2018年購買期購買的股票222, 315和398，分別為。截至2020年12月31日，有6,189根據本計劃，剩餘的股份可用於未來的授予。
參與者購買權的公允價值是使用Black-Scholes-Merton估值模型估計的，截至購買權期間的開始日期，分別對2020、2019年和2018年的購買權期間採用以下加權平均假設：預期波動率40.4%, 28.8%和24.2%；無風險利率1.0%, 2.6%和1.9%和不是紅利。根據這些假設，每股購買權的加權平均估計每股公允價值為#美元。22.06, $13.80及$17.45分別為2020年、2019年和2018年。
長期激勵性薪酬支出和收益
截至2020年12月31日、2019年及2018年12月31日止年度，本公司確認99,643, $118,513及$85,759分別佔總的LTIP費用，其中$91,458, $63,705及$73,582分別是股票增值權、股票單位和折扣員工股票購買計劃的股票補償費用，主要計入一般費用和行政費用。2020、2019年和2018年股票薪酬的估計税收優惠為#美元。11,775, $9,186及$13,591，分別為。截至2020年12月31日，189,713公司股權薪酬和員工股票購買計劃項下預計但未確認的基於股票的薪酬支出總額。該公司預計將在加權平均剩餘期間確認這筆費用1.4好幾年了。“公司”(The Company)不是Long在其主要的美國透析業務中擁有突出的長期績效現金獎勵，因為這些獎勵的績效和應計期截至2019年12月31日，最終支付金額為$66,302在2020年。
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(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

截至2018年12月31日止年度，本公司採取退休政策(六十五條政策)。65規則政策一般規定，最低年齡為55歲並在公司連續服務5年的第16條人員，如果他們的年齡加服務年限之和大於或等於65，則在符合資格退休時可獲得某些未償還股權獎勵的某些福利。這些好處一般包括加速授予限制性股票單位獎勵，繼續授予股票結算股票增值權和績效股票單位獎勵，以及股票結算股票增值權的行使窗口，從最初的歸屬日期到最初的到期日，無論是否繼續受僱，按比例授予獎勵授予日起一年內65%的退休規則。採用65%的政策產生了#美元的損失。14,704改裝費用和淨加速費用#美元9,727在截至2018年12月31日的年度內，這包括在上述報告的費用金額中。
截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度，公司收到8,957, $2,251及$7,988分別在股票獎勵行使或歸屬時的實際税收優惠。由於公司發行的是以股票結算的股票增值權，而不是股票期權，因此不是行使股票期權的現金收益。
19.    股東權益
股票回購
下表彙總了公司在截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日止年度的普通股回購情況：
202020192018
公開市場回購
股票8,495 19,218 16,844 
已支付的金額$741,850 $1,168,321 $1,153,511 
平均每股支付股息$87.32 $60.79 $68.48 
投標報價 (1)
股票7,982 21,802 
已支付的金額$704,917 $1,234,154 
平均每股支付股息$88.32 $56.61 
總計
股票16,477 41,020 16,844 
已支付的金額$1,446,767 $2,402,475 $1,153,511 
平均每股支付股息$87.80 $58.57 $68.48 
(1)在截至2020年12月31日及2019年12月31日止年度內，根據本公司2020及2019年對其股份的投標要約回購股份所支付的總金額，包括其結算價$88.00及$56.50每股，加上以下各項的相關費用和支出$2,529及$2,343，分別.
自2020年12月31日至2021年2月10日，本公司已回購1,063其普通股價格為$123,282平均成本為$115.98每股。
自2019年11月4日營業時間結束時起，董事會終止了本公司所有剩餘的先前股份回購授權，並批准了一項新的股份回購授權，金額為#美元。2,000,000.
自2020年12月10日起，董事會終止了本公司根據上述2019年11月4日授權可獲得的所有剩餘股份回購授權，並批准了一項新的股份回購授權，金額為#美元。2,000,000。本公司獲授權不時在公開市場或私下協商的交易中進行購買，包括但不限於加速股份回購交易、衍生工具交易、投標要約、規則10b5-1計劃或前述各項的任何組合，視乎市場情況及其他考慮因素而定。
截至2021年2月10日，該公司共擁有1,806,674在當前的回購授權下，可用於額外的股票回購。雖然這項股份回購授權沒有到期日，但本公司
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(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

仍受股份回購限制，包括根據現行優先擔保信貸安排及管理本公司優先票據的契約的條款。
該公司註銷了截至2020年12月31日和2019年12月31日在其庫房持有的所有股票。
憲章文件和特拉華州法律
該公司的章程文件包括一些條款，這些條款可能會阻止敵意收購，推遲或阻止控制權的變更或管理層的變動，或者限制股東批准他們認為符合自己最佳利益的交易的能力。其中包括禁止股東在書面同意下行事的條款，要求董事提名和股東提案必須提前90天通知的條款，以及授予公司董事會最多發行5,000在不需要股東進一步批准的情況下，確定優先股的權利和優先股的權利和優先權。
公司還受特拉華州公司法第203條的約束，除例外情況外，禁止公司在以下期限內與任何有利害關係的股東進行任何業務合併，如該條所定義的三年在該股東成為有利害關係的股東之日之後。上述條款可能會阻礙、推遲或阻止以股東可能認為有吸引力的價格收購本公司。
DaVita Inc.在合併後子公司中所有權權益的變化
達維塔公司在合併子公司的所有權權益變化對公司合併股本的影響如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
可歸因於DaVita Inc.的淨收入。$773,642 $810,981 $159,394 
以下項目的實收資本變動情況：
購買非控股權益4,364 (37,145)(17,897)
出售非控股權益— — 79 
非控制性權益的淨轉讓4,364 (37,145)(17,818)
可歸因於DaVita Inc.的淨收入扣除
非控制性權益		$778,006 $773,836 $141,576 
該公司以#美元收購了幾家現有多數股權合夥企業的額外所有權權益。7,831, $68,019，及$28,082分別在2020年、2019年和2018年。
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(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

20.    累計其他綜合(虧損)收入
其他綜合(虧損)收入的費用和抵免如下：
 利率
上限協議		投資
證券		外幣
翻譯
調整		累計其他
全面
(虧損)收入
2017年12月31日的餘額$(12,408)$5,662 $19,981 $13,235 
會計原則變更的累積影響(1)
(2,706)(5,662)— (8,368)
未實現虧損(181)— (45,944)(46,125)
相關所得税48 — — 48 
 (133)— (45,944)(46,077)
將收益(虧損)重新分類為淨收益8,466 — — 8,466 
相關所得税(2,180)— — (2,180)
 6,286 — — 6,286 
2018年12月31日的餘額$(8,961)$— $(25,963)$(34,924)
未實現收益(虧損)1,566 — (20,102)(18,536)
相關所得税(415)— — (415)
 1,151 — (20,102)(18,951)
將收入重新分類為淨收入8,591 — — 8,591 
相關所得税(2,214)— — (2,214)
 6,377 — — 6,377 
2019年12月31日的餘額$(1,433)$— $(46,065)$(47,498)
未實現虧損(21,781)— (7,080)(28,861)
相關所得税5,435 — (543)4,892 
 (16,346)— (7,623)(23,969)
將收入重新分類為淨收入7,081 — — 7,081 
相關所得税(1,768)— — (1,768)
 5,313 — — 5,313 
餘額為12月31日, 2020$(12,466)$— $(53,688)$(66,154)
(1)反映華碩2016-01年度和2018-03年度會計原則變化對金融工具的分類和計量的累積影響，以及ASU 2018-02年度對與2017年税法相關的累計其他綜合收入中遞延税項影響的重新計量和重新分類的累積影響。
將淨額已實現虧損重新分類為收益，在相應的合併損益表中記為債務費用。有關更多詳細信息，請參見注釋13。
21.    收購和資產剝離
例行收購
在2020年內，該公司收購了八美國的透析中心和66美國以外的透析中心，總共花費$182,013以淨現金計算，收益為$14,042以及延期購買價格和承擔的負債#美元。20,415。該公司還確認了#美元的非現金收益。1,821。在2019年期間，該公司收購了七美國的透析中心和16美國以外的透析中心，總共花費$98,836以淨現金計算，收益為$23,536，以及延期購買價格和承擔的負債#美元。4,326。於2018年，該公司收購了18美國的透析中心和28美國以外的透析中心，總共花費$176,161以淨現金計算，收益為$1,246和延期購買價格$34,394。在其中一筆2018年的交易中，公司收購了之前未合併的美國透析夥伴關係的控股權，公司確認了#美元的非現金收益28,152合併時的優先權益。所有收購的資產和負債均按收購日期的估計公允價值記錄，幷包括在公司的財務報表中，以及從收購的指定生效日期起的經營業績。
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這些交易的初始購買價格分配已根據管理層可獲得的信息按估計公允價值記錄，並將在收到某些安排獲得的信息後最終確定。對於2020年的幾筆收購，某些所得税金額正在等待任何收購前税前或有事項的最終評估和量化。此外，與其中幾筆收購相關的無形資產、租賃和某些其他營運資本項目的估值正在等待最終量化。
下表彙總了在這些交易中收購的資產和承擔的負債，以及在這些交易中承擔的非控股權益的估計公允價值，並在收購日期按估計公允價值確認：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
流動資產$23,607 $6,713 $23,686 
財產和設備37,457 4,842 11,421 
客户關係34,625 — — 
競業禁止協議和其他長期資產10,168 1,980 3,079 
無限期有效期許可證22,136 31,858 23,656 
商譽130,057 90,226 278,348 
遞延所得税(3,962)— — 
承擔的負債(34,068)(7,159)(19,946)
承擔的非控股權益(1,729)(1,762)(80,291)
$218,291 $126,698 $239,953 
以下彙總了2020、2019年和2018年期間收購的可攤銷無形資產的加權平均估計使用壽命，以及可用於與這些收購相關的税收目的的商譽：
截至十二月三十一日止的年度，
202020192018
加權平均估計使用壽命：
客户關係18
競業禁止協議566
商譽可扣税$94,318 $88,517 $165,013 
預計財務信息(未經審計)
以下摘要是在形式基礎上編制的，綜合了運營結果，就像截至2019年初持續運營內的所有收購都已完成一樣，包括某些調整的影響，如無形資產攤銷、利息支出對收購融資的影響和所得税影響。
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019
 (未經審計)
預計總收入$11,636,416 $11,570,086 
預計持續運營淨收入可歸因於
DaVita Inc.		$789,473 $718,928 
預計持續經營的每股基本淨收入
歸功於DaVita Inc.		$6.59 $4.69 
預計稀釋後每股持續經營淨收益
歸功於DaVita Inc.		$6.44 $4.67 
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(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

銷售RMS生命線
從2020年5月1日起，該公司剝離了其血管通路業務RMS生命線公司，並確認了約1美元的銷售虧損16,252.
或有賺取債務
公司有幾項與收購相關的或有盈利義務，這可能導致公司向被收購公司的前所有者支付總計高達約$42,378如果在接下來的幾年中實現了特定的業績目標或質量利潤率一年至五年.
或有收益負債於每個報告日期按公允價值重新計量，直至或有事項隨着收益中確認的重新計量引起的負債變化而得到解決。有關更多詳細信息，請參見附註24。截至2020年12月31日，公司估計這些或有收益債務的公允價值為$30,248，其中共計$13,025包括在其他流動負債中，剩餘的$17,223計入本公司綜合資產負債表中的其他長期負債。
以下是截至2020年12月31日和2019年12月31日的或有收益負債變化對賬：
截至十二月三十一日止的年度，
20202019
期初餘額$24,586 $2,608 
收購14,042 23,536 
外幣折算(3,688)(905)
公允價值重新計量(2,630)121 
付款或其他結算(2,062)(774)
期末餘額$30,248 $24,586 
 
22.    以前持有待售的非連續性業務
達維塔醫療集團(DaVita Medical Group)
在……上面2019年6月19日，本公司已完成將其DMG業務出售給聯合健康的子公司Optum，收購總價為$4,340,000，在相關股權購買協議中規定的某些成交和成交後調整之前，日期為2017年12月5日，截至2018年9月20日修訂，截至2018年12月11日(經修訂，股權購買協議)。
該公司初步估計税前淨虧損約為#美元。23,022關於2019年出售DMG業務的情況。這一初步淨虧損是基於對該公司預期的出售總收益(扣除交易成本和債務)的初步估計，以及截至成交日DMG出售淨資產的估計價值。這些估計淨收益包括#美元。4,465,476在交易結束時從Optum收到的現金，或$3,824,509扣除出售的DMG淨資產中包含的現金和限制性現金。
在DMG出售結束時，公司的最終銷售淨收益仍取決於股權購買協議中描述的某些完成後購買價格調整的解決方案。在2020年第四季度，本公司與Optum就DMG銷售的最終購買價格達成協議，這導致本公司向Optum額外支付了#美元47,000以及額外的銷售損失$17,976。在2020年第一季度，該公司確認了9,980根據冠狀病毒援助、救濟和經濟保障法，與DMG擁有期相關的額外税收優惠也被確認為對本公司出售DMG業務的虧損進行了調整。
根據股權購買協議，公司還有某些持續的賠償義務，可能需要向買方支付與公司以前對DMG業務的所有權和運營有關的款項。這些條款下的潛在付款(如果有的話)仍然受到持續不確定因素的影響，這類付款的金額可能會對公司產生重大影響。
F-43
DaVita Inc.
合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

下表顯示了與DMG相關的停產業務的財務結果：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
淨收入$— $2,713,059 $4,963,792 
費用— 2,543,865 4,962,686 
商譽和其他資產減值費用— — 41,537 
處置集團的估值調整— — 316,840 
非持續經營的税前收益(虧損)— 169,194 (357,271)
非連續性業務税前銷售虧損(7,996)(23,022)— 
所得税費用1,657 40,689 99,768 
非持續經營的淨(虧損)收入，扣除税後的淨額$(9,653)$105,483 $(457,038)
下表顯示了與DMG相關的停產業務的現金流：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
非持續經營的經營活動提供的現金淨額$— $99,634 $290,684 
用於投資活動的非持續經營淨現金$— $(43,442)$(57,382)
DMG收購
在緊接出售前的2019年1月1日至2019年6月18日期間，DMG業務收購了二醫療業務，總計$2,025淨現金和延期購買價格為#美元212。2018年，DMG業務以總計美元的價格收購了其他醫療業務6,995淨現金和延期購買價格為#美元1,142.
23.    可變利息實體
本公司根據適用於可變權益實體(VIE)的合併指引管理或維護某些法人實體的所有權權益。幾乎所有這些法人都是由擔保債務擔保的美國透析合夥企業、美國透析有限合夥企業或受被提名人所有權安排約束的其他法人實體。
根據美國公認會計原則，VIE通常包括以下實體：(I)在沒有額外從屬財務支持的情況下，實體的股本不足以為其活動提供資金；(Ii)股權持有人作為一個整體，沒有權力指揮對實體的經濟表現影響最大的活動，沒有義務吸收實體的預期虧損，或有權獲得實體的預期回報；或(Iii)一些投資者的投票權與他們承擔的吸收實體損失的義務不成比例。(Iii)如果沒有額外的從屬財務支持，VIE的股權不足以為其活動提供資金；(Ii)股權持有人作為一個整體，沒有權力指導對實體的經濟表現影響最大的活動；或者(Iii)一些投資者的投票權與他們承擔實體損失的義務不成比例。
該公司與之相關的絕大多數VIE都是美國透析合夥企業，由該公司管理，並在這些合夥企業中保持控股的多數股權。這些美國透析合夥企業之所以被視為VIE，是因為它們(I)受到合夥人按比例擔保的債務的負擔，這些債務被認為是為合夥企業的活動提供資金所必需的，或者(Ii)以有限合夥的形式存在，有限合夥人被認為沒有實質性的退出權或參與權。該公司整合了幾乎所有這樣的美國透析夥伴關係。
本公司亦依賴若干法人實體的經營活動，而該等法人實體並不維持控股權，但對該等法人實體有間接影響，並被視為主要受益者。*該等實體通常須遵守指定人所有權及轉讓限制協議，該等協議有效地將其所有權的大部分經濟風險及回報轉移至本公司。該公司的管理、限制和其他有關這些被提名者擁有的實體的協議通常包括財務條款以及對這些實體的經營、戰略和非臨牀治理決策的保護權和參與權，這些決策將對這些實體的實質性權力和經濟責任移交給本公司。該公司合併了與其關係最密切的所有被提名人所有的實體。
截至2020年12月31日，這些合併財務報表包括VIE總資產超過$310,190以及這些VIE對第三方的總負債和非控制性權益為$216,632.
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DaVita Inc.
合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

本公司還發起某些非合格遞延補償計劃，這些計劃的信託符合VIE的資格，本公司將這些計劃合併為其主要受益人。*這些計劃的資產計入短期或長期投資，相關負債計入應計薪酬和福利以及其他長期負債。有關這些綜合非合格遞延補償計劃的資產披露，見附註15。
24.    金融工具的公允價值
本公司根據某些估值技術來計量某些資產、負債和非控股權益的公允價值，這些資產、負債和非控股權益受撥備(歸類為臨時股本的可贖回股本權益)的約束，這些估值技術包括市場參與者在為這些資產、負債、臨時股本和承諾定價時將使用的可觀察或不可觀察的投入和假設。本公司亦已將按公允價值經常性計量的資產、負債及臨時權益分類至財務會計準則委員會所界定的適當公允價值層級。
下表彙總了公司截至2020年12月31日和2019年12月31日按公允價值經常性計量的資產、負債和臨時權益：
2020年12月31日總計中國報價：
活躍的中國市場為未來幾個月提供了支持
相同的資產
(1級)		重要的和其他的
可觀察到的數據輸入
(2級)		意義重大
看不見的
輸入
(3級)
資產    
股權證券投資$44,077 $44,077 $— $— 
利率上限協議$2,671 $— $2,671 $— 
負債    
或有賺取債務$30,248 $— $— $30,248 
暫時性權益    
受認沽條款約束的非控制性權益$1,330,028 $— $— $1,330,028 
2019年12月31日    
資產    
股權證券投資$39,951 $39,951 $— $— 
利率上限協議$24,452 $— $24,452 $— 
負債    
或有賺取債務$24,586 $— $— $24,586 
暫時性權益    
受認沽條款約束的非控制性權益$1,180,376 $— $— $1,180,376 
關於截至2020年12月31日和2019年12月31日止年度內須計提撥備的或有收益負債和非控股權益變動的對賬，分別見附註21和綜合權益表。
股權證券投資指對各種不限成員名額註冊投資公司(共同基金)和普通股的投資，並根據報告的市場價格或贖回價格(視情況而定)按公允價值估計。有關詳細討論，請參閲註釋5。
利率上限協議按公允價值計入，該等估值模型採用收益法和普遍接受的估值技術，使用活躍市場中類似資產和負債的收盤價，以及其他相關的可觀察市場投入，如當前利率、遠期收益率曲線、隱含波動率和信用違約掉期定價。本公司不相信在結算該等利率上限協議後可變現的最終金額與目前報告的公允價值估計不會有重大差異。有關詳細討論，請參閲附註13。
或有收益債務的估計公允價值計量主要基於不可觀察的投入，包括預計的利息、税項、折舊和攤銷前收益(EBITDA)和收入。這些或有收益債務的估計公允價值在每個報告日期重新計量，可能會根據關鍵假設的任何重大變化而波動，例如用於將債務貼現到現值的公司信用風險調整利率的變化。有關詳細討論，請參閲附註21。
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合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

受認沽條款約束的非控股權益的估計公允價值主要基於每個主題透析合夥企業的淨資產估計清算價值或收益倍數的較高者，基於歷史收益、收入組合和其他可能影響未來業績的業績指標。用於這些估值的倍數是根據近年來觀察到的美國不相關各方之間透析業務的所有權交易得出的，適用於每個透析合作伙伴的具體估值倍數主要由其最近和預期的收入組合和貢獻利潤率決定。截至2020年12月31日，這些估值中使用的加權平均倍數EBITDA增加或減少一倍，將使這些非控股權益的估計公允價值改變約美元。160,000。有關本公司估計受認沽義務約束的非控股權益的公允價值的方法的討論，見附註17。
該公司對其高級擔保信貸工具和優先票據的公允價值估計是基於這些工具的報價和要價，通常是二級投入。關於公司債務的進一步討論見附註13。
其他金融工具主要包括現金及現金等價物、限制性現金及現金等價物、應收賬款、應付賬款、其他應計負債、租賃負債及債務。由於結算的短期性質，債務和租賃負債以外的金融工具餘額在綜合財務報表中分別於2020年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日按其近似公允價值列報。
25.    細分市場報告
該公司的業務包括其美國透析及相關實驗室服務業務(其美國透析業務)、其各種輔助服務和戰略舉措，包括其國際業務(統稱為其輔助服務)，以及其公司行政支持。請參閲註釋1“組織”有關公司業務的摘要説明，請參閲。
在……上面2019年6月19日，公司完成了將DMG業務出售給Optum的交易。作為這項交易的結果，DMG的運營結果被報告為在所述所有時期的非持續運營。
公司的經營部門是根據公司首席運營決策者在決定向公司各業務部門分配資源和評估公司各業務部門的財務業績時定期編制和審查的單獨財務信息確定的。該公司的首席運營決策者是其首席執行官。
該公司的獨立經營部門包括其在美國的透析和相關實驗室服務業務、其每項輔助服務和戰略舉措、其在每個外國主權司法管轄區的腎臟護理業務、其在每個外國主權司法管轄區的其他保健業務，以及它在亞太地區合資企業中的股權方法投資。美國透析和相關實驗室服務業務有資格作為一個單獨報告的部門，所有其他輔助服務和戰略計劃運營部門，包括國際運營部門，都已合併並在其他部門類別中披露。
本報告中包括的公司運營部門財務信息是在首席運營決策者用來分配資源和評估公司運營部門財務業績的內部管理報告基礎上編制的。就內部管理報告而言，部門運營包括直接部門運營費用，但一般不包括公司行政支持成本，這些成本主要包括為公司所有各種業務部門提供支持的某些部門的間接勞動力、福利和長期激勵薪酬支出，但此類成本通過內部管理費計入某些輔助服務和戰略計劃並由其承擔的情況除外。這些公司行政支持成本通過從公司的輔助業務部門收取的內部管理費而減少。
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合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

以下是部門收入、部門營業利潤率(虧損)以及部門營業利潤率與所得税前持續經營綜合收入的對賬：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
細分市場收入：   
美國透析   
患者服務收入：   
外部來源$10,488,731 $10,421,401 $10,274,046 
部門間收入144,091 131,199 92,950 
美國提供前的透析收入10,632,822 10,552,600 10,366,996 
壞賬準備(13,458)(21,715)(50,927)
美國透析患者服務收入10,619,364 10,530,885 10,316,069 
其他收入(1)
外部來源39,376 30,895 19,880 
部門間收入1,195 1,126 — 
美國透析總收入$10,659,935 $10,562,906 $10,335,949 
其他-輔助服務
患者服務淨收入550,978 497,021 437,275 
其他外部來源484,977 460,877 724,577 
部門間收入16,743 14,030 34,236 
輔助服務總額1,052,698 971,928 1,196,088 
部門淨收入總額11,712,633 11,534,834 11,532,037 
消除部門間收入(162,029)(146,355)(127,186)
合併收入$11,550,604 $11,388,479 $11,404,851 
部門營業利潤率(虧損)：
美國透析$1,917,604 $1,924,826 $1,709,721 
其他-輔助服務(2)
(76,261)(189,174)(93,789)
總分部利潤率1,841,343 1,735,652 1,615,932 
分部營業利潤率與綜合收入的對賬
所得税前持續運營：
企業行政支持(146,707)(92,335)(90,108)
合併營業收入1,694,636 1,643,317 1,525,824 
債務支出(304,111)(443,824)(487,435)
債務預付、再融資和贖回費用(89,022)(33,402)— 
其他收入16,759 29,348 10,089 
所得税前持續經營所得$1,318,262 $1,195,439 $1,048,478 
-
 
(1)包括向本公司擁有非控股權益或由第三方全資擁有的透析企業提供管理和行政服務的管理費收入。
(2)包括股權投資收入#美元5,866, $9,366，及$24,866分別在2020年、2019年和2018年。
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合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)


按報告部門分列的折舊和攤銷費用如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
美國透析$594,552 $583,454 $558,810 
其他-輔助服務35,883 31,698 32,225 
 $630,435 $615,152 $591,035 
按報告部門分列的資產摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019
細分資產  
美國透析(1)
$15,344,647 $15,778,880 
其他-輔助服務(2)
1,643,869 1,532,514 
合併資產$16,988,516 $17,311,394 
(1)包括權益法和其他投資#美元122,974及$124,188分別在2020年和2019年。
(2)包括權益法和其他投資#美元134,517和117,795分別在2020年和2019年，包括大約$181,137及$154,572分別於2020年和2019年計入與公司國際業務相關的淨資產和設備。
按報告分部分列的財產和設備支出如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
美國透析646,870 $681,339 $856,108 
其他-輔助服務27,671 46,741 45,806 
DMG-停產運營— 38,466 85,224 
 $674,541 $766,546 $987,138 
26.    補充現金流信息
下表提供了補充現金流信息：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
已支付現金：   
所得税，淨額$154,850 $157,983 $92,526 
利息$326,165 $473,176 $488,974 
非現金投融資活動：   
融資租賃義務下的固定資產$22,042 $18,953 $8,828 

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DaVita Inc.
合併財務報表附註-(續)
(美元和股票(以千計)，每股數據除外)

27.    選定季度財務數據(未經審計)
十二月三十一日，9月30日，六月三十日，三月三十一號，
2020
總收入$2,905,322 $2,924,066 $2,879,979 $2,841,237 
營業收入$381,671 $437,669 $409,920 $465,376 
歸功於DaVita Inc.：
持續經營淨收益(1)
$193,406 $158,674 $201,602 $229,613 
非持續經營的淨(虧損)收入(19,633)— — 9,980 
淨收入$173,773 $158,674 $201,602 $239,593 
可歸因於DaVita Inc.的每股：
持續經營的基本淨收入$1.73 $1.31 $1.65 $1.84 
非持續經營的基本淨(虧損)收入(0.17)— — 0.08 
基本淨收入$1.56 $1.31 $1.65 $1.92 
稀釋後的持續經營淨收益$1.67 $1.28 $1.62 $1.81 
非持續經營的攤薄淨(虧損)收益(0.17)— — 0.08 
稀釋淨收入$1.50 $1.28 $1.62 $1.89 
2019
總收入$2,898,584 $2,904,078 $2,842,705 $2,743,112 
營業收入$462,588 $378,336 $461,886 $340,507 
歸功於DaVita Inc.：
持續經營淨收益(1)
$242,242 $150,113 $194,223 $120,254 
非持續經營的淨(虧損)收入2,629 (6,843)79,328 29,035 
淨收入$244,871 $143,270 $273,551 $149,289 
可歸因於DaVita Inc.的每股：
持續經營的基本淨收入$1.87 $1.00 $1.17 $0.72 
非持續經營的基本淨收益(虧損)0.02 (0.05)0.47 0.18 
基本淨收入$1.89 $0.95 $1.64 $0.90 
稀釋後的持續經營淨收益$1.86 $0.99 $1.16 $0.72 
非持續經營的攤薄淨收益(虧損)0.02 (0.04)0.48 0.18 
稀釋淨收入$1.88 $0.95 $1.64 $0.90 
 
(1)下表按季度彙總了2020和2019年包含在運營費用和費用中的減值費用、所有權利息變化損失和法律和解：
第三季度結束第三季度結束
12月31日，
2020		9月30日，
2020		六月三十日，
2020		三月三十一號，
2020		12月31日，
2019		9月30日，
2019		六月三十日，
2019		三月三十一號，
2019
若干營運開支
及收費：
減損費用$83,855 $41,037 
發生變更時的虧損
所有權權益，淨額		$16,252 
法律事務的應計項目$35,000 

F-49

展品索引
2.1
截至2017年12月5日的股權購買協議，由DaVita Inc.、Collaborative Care Holdings，LLC以及UnitedHealth Group Inc.僅就其中的第9.3節和第9.18節簽署。(2)
2.2
日期為2018年9月20日的對特定股權購買協議的第1號修正案，日期為2017年12月5日，由特拉華州的DaVita，Inc.，Collaborative Care Holdings，LLC，特拉華州的有限責任公司和Optum，Inc.的全資子公司DaVita，Inc.以及特拉華州的UnitedHealth Group Inc.(特拉華州的一家公司)的第9.3節和第9.18節唯一相關。(22)
2.3
特拉華州公司DaVita，Inc.和特拉華州有限責任公司Collaborative Care Holdings，LLC之間的股權購買協議的第二修正案，日期為2018年12月11日，修訂了DaVita，Inc.和Collaborative Care Holdings，LLC之間日期為2017年12月5日的特定股權購買協議，以及僅關於第9.3節和第9.18節的UnitedHealth Group Inc.(先前修訂的)。(11)
3.1
 2016年11月1日提交給特拉華州國務卿的重新聲明的DaVita Inc.公司註冊證書。(1)
3.2
 自2020年12月10日起修訂和重新修訂達維塔公司的章程。
4.1
 2030年到期的4.625%優先債券的契約，日期為2020年6月9日，由DaVita公司、其附屬擔保方DaVita公司和作為受託人的紐約州梅隆銀行信託公司之間簽署。(20)
4.2
 2030年到期的4.625釐優先債券表格及有關保證(載於附件4.1)。(20)
4.3
 2031年到期的3.750%優先債券的契約，日期為2020年8月11日，由DaVita公司、其附屬擔保方DaVita公司和作為受託人的紐約州梅隆銀行信託公司之間簽訂。(17)
   
4.4
 2031年到期的3.750釐優先債券表格及有關保證(載於附件4.3)。(17)
4.5
證券説明。(28)
10.1
DaVita Inc.和Amgen USA Inc.之間的採購和供應協議，自2017年1月6日起生效。(5)**
10.2
信貸協議，日期為2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附屬擔保方、貸款方、法國農業信貸銀行、摩根大通銀行和三菱UFG銀行作為聯合辛迪加代理，美國銀行，N.A.，巴克萊銀行，瑞士信貸貸款融資有限責任公司，高盛美國銀行，摩根士丹利高級融資公司和SunTrust銀行作為共同文件代理，以及富國銀行，國家銀行
10.3
該特定信貸協議的第一修正案，日期為2020年2月13日，日期為2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附屬擔保方、貸款方以及作為行政代理、抵押品代理和Swingline貸款人的全國協會富國銀行(Wells Fargo Bank)之間簽署。(28)
10.4
DaVita Inc.和Kent J.Thry之間的僱傭協議，2008年7月25日生效。(12)*
10.5
DaVita Inc.和Kent之間的僱傭協議修正案，2014年12月31日生效。J·斯里。(3)*
10.6
達維塔公司(DaVita Inc.)和肯特·J·蒂裏(Kent J.Thry)之間簽署的僱傭協議第二修正案，2018年8月20日生效。(23)*
第1頁(第5頁)

10.7
Kent J.Thry與DaVita，Inc.之間的執行主席協議，日期為2019年4月29日。(13)*
10.8
由DaVita Inc.和Kent Thry簽署的限制性股票單位協議，自2019年5月15日起生效。(25)*
10.9
績效股票單位協議，由DaVita Inc.和Kent Thry簽署，自2019年5月15日起生效。(25)*
10.10
僱傭協議，日期為2019年4月29日，由Javier J.Rodriguez和DaVita Inc.簽署並由DaVita Inc.簽署(13)*
10.11
股票增值權協議，2019年11月4日生效，由哈維爾·J·羅德里格斯(Javier J.Rodriguez)和達維塔公司(DaVita Inc.)共同簽署。(27)*
10.12
由DaVita Inc.和Joel Ackerman簽署並由Joel Ackerman簽署並於2017年2月21日生效的僱傭協議。(8)*
10.13
由DaVita Healthcare Partners Inc.和凱瑟琳·A·沃特斯簽署並於2016年4月27日生效的僱傭協議。(5)*
10.14
由DaVita Inc.和James Hilger簽署並於2005年9月22日生效的僱傭協議。(7)*
10.15
修訂希爾格先生的僱傭協議，自2008年12月12日起生效。(15)*
10.16
希爾格先生僱傭協議第二修正案，2012年12月27日生效。(18)*
10.17
“就業協議第三修正案”，2014年12月31日生效，由DaVita Inc.和James Hilger共同簽署。(3)*
10.18
過渡協議，日期為2018年7月31日，由DaVita Inc.和James Hilger簽署，並在兩者之間簽署。(21)*
10.19
由DaVita Healthcare Partners Inc.和Michael Staffieri簽署並於2015年4月29日生效的僱傭協議。(28)*
10.20
DaVita Inc.和William L.Roper，M.D.(30)之間簽署並於2020年6月11日生效的股票增值權協議修正案*
10.21
過渡協議，日期為2020年10月1日，由DaVita Inc.和Leanne Zumwalt簽署，並由Leanne Zumwalt執行。(32)*
10.22
彌償協議格式(10)*
10.23
彌償協議格式。(6)*
 
10.24
 DaVita延期補償計劃(8)*
10.25
達維塔自願延期計劃。(4)*
10.26
遞延紅利計劃(繁榮計劃)。(14)*
10.27
 遞延紅利計劃(繁榮計劃)第1號修訂(15)*
10.28
修訂和重新制定員工股票購買計劃。(26)*
10.29
DaVita Inc.董事及以上職位離職計劃(3)*
第2頁(第5頁)

10.30
DaVita Inc.非僱員董事薪酬政策(16)*
10.31
修訂並重新修訂了DaVita Inc.2011年獎勵計劃。(9)*
10.32
修訂並重新啟用的DaVita Inc.2011獎勵計劃的第1號修正案。(27)*
10.33
DaVita Inc.2020獎勵計劃(29)*
10.34
DaVita Inc.65號政策規則，於2018年8月19日通過。(23)*
10.35
股票增值權協議表格-董事會成員(DaVita Inc.2011獎勵計劃)。(21)*
10.36
股票增值權協議格式-高管(DaVita Inc.2011獎勵計劃)。(18)*
10.37
限制性股票單位協議表格-高管(DaVita Inc.2011獎勵計劃)。(19)*
10.38
長期獎勵計劃獎勵協議表格(162(M)指定隊友)(DaVita Inc.2011獎勵計劃)。(18)*
10.39
長期獎勵計劃獎勵協議表格(DaVita Inc.2011獎勵計劃)。(18)*
10.40
限制性股票單位協議表格-高管(DaVita Inc.2011獎勵計劃)。(25)*
10.41
績效股票單位協議表-高管(DaVita Inc.2011激勵獎勵計劃)。(25)*
10.42
股票增值權協議格式-高管(DaVita Inc.2011獎勵計劃)。(25)*
10.43
限制性股票單位協議表格-高管(DaVita Inc.2011獎勵計劃)。(25)*
10.44
績效股票單位協議表-高管(DaVita Inc.2011激勵獎勵計劃)。(25)*
10.45
股票增值權協議格式-高管(DaVita Inc.2011獎勵計劃)。(25)*
10.46
股票增值權協議表格(DaVita Inc.2020獎勵計劃)。(31)*
10.47
基於業績的限制性股票單位協議表格(DaVita Inc.2020獎勵計劃)。(31)*
10.48
限制性股票單位協議表格(DaVita Inc.2020獎勵計劃)。(31)*
21.1
 
我們子公司的名單。ü
23.1
 
獨立註冊會計師事務所畢馬威會計師事務所同意。ü
24.1
 關於達維塔的授權書。(包括在S-1頁)。
31.1
 
根據2002年薩班斯-奧克斯利法案第302條通過的第13a-14(A)或15d-14(A)條，首席執行官證書，日期為2021年2月12日。ü
31.2
 
首席財務官證書，日期為2021年2月12日，根據2002年薩班斯-奧克斯利法案第302節通過的第13a-14(A)或15d-14(A)條。ü
第3頁

32.1
 
首席執行官證書，日期為2021年2月12日，根據美國法典第18編第1350節，根據2002年薩班斯-奧克斯利法案第906節通過。ü
  
32.2
 
首席財務官證書，日期為2021年2月12日，根據美國法典第18編第1350節，根據2002年薩班斯-奧克斯利法案第906節通過。ü
101.INS 
XBRL實例文檔-實例文檔不會顯示在交互式數據文件中，因為它的XBRL標記嵌入在內聯XBRL文檔中。ü
  
101.SCH 
內聯XBRL分類擴展架構文檔。ü
  
101.CAL 
內聯XBRL分類擴展計算鏈接庫文檔。ü
  
101.DEF 
內聯XBRL分類擴展定義Linkbase文檔。ü
  
101.LAB 
內聯XBRL分類擴展標籤Linkbase文檔。ü
  
101.PRE 
內聯XBRL分類擴展演示文稿Linkbase文檔。ü
104
封面交互數據文件(格式為內聯XBRL，包含在附件101中)。ü
ü包括在這份文件中。
*管理合同或高管薪酬計劃或安排。
**本展品的部分內容受到保密處理請求的約束，已被編輯並單獨提交給美國證券交易委員會(SEC)。
(1)於2016年11月2日提交，作為公司截至2016年9月30日季度的Form 10-Q季度報告的證物。
(2)於2017年12月6日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(3)於2019年2月22日提交，作為公司截至2018年12月31日的年度報告Form 10-K的證物。
(4)於2005年11月8日提交，作為該公司截至2005年9月30日的季度10-Q表格季度報告的證物。
(5)於2017年5月2日提交，作為公司截至2017年3月31日的季度10-Q季度報告的證物。
(6)於2005年3月3日提交，作為公司截至2004年12月31日的年度報告Form 10-K的證物。
(7)於2006年8月7日提交，作為公司截至2006年6月30日季度的Form 10-Q季度報告的證物。
(8)於2017年2月24日提交，作為公司截至2016年12月31日的年度報告Form 10-K的證物。
(9)於二零一四年四月二十八日提交，作為本公司附表14A最終委託書的附錄A。
(10)於2006年12月20日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(11)於2018年12月17日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(12)於2008年7月31日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(13)於2019年4月29日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(14)於2008年2月29日提交，作為公司截至2007年12月31日的年度報告Form 10-K的證物。
(15)於2009年2月27日提交，作為公司截至2008年12月31日的年度報告Form 10-K的證物。
(16)於2020年5月5日提交，作為公司截至2020年3月31日季度的Form 10-Q季度報告的證物。
(17)於2020年8月11日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(18)於2013年3月1日提交，作為公司截至2012年12月31日的年度報告Form 10-K的證物。
第4頁

(19)於2011年8月4日提交，作為公司截至2011年6月30日季度的Form 10-Q季度報告的證物。
(20)於2020年6月9日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(21)於2018年8月1日提交，作為公司截至2018年6月30日季度的Form 10-Q季度報告的證物。
(22)於2018年9月24日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(23)於2018年8月23日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(24)於2019年8月14日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
(25)於2019年7月22日提交，作為公司投標要約聲明的證物，如期提交至-I。
(26)於2016年5月10日提交，作為本公司關於DEF14A的委託書的附錄。
(27)於2019年12月6日提交，作為公司關於DEF 14A的委託書的附錄。
(28)於2020年2月21日提交，作為公司截至2019年12月31日的年度報告Form 10-K的證物。
(29)於2020年4月27日提交，作為公司關於DEF 14A的委託書的附錄。
(30)於2020年7月30日提交，作為公司截至2020年6月30日季度的Form 10-Q季度報告的證物。
(31)於2020年8月17日提交，作為公司投標要約聲明的證物，如期提交至-I。
(32)於2020年10月29日提交，作為公司截至2020年9月30日季度的Form 10-Q季度報告的證物。
(33)於2020年12月10日提交，作為公司當前8-K表格報告的證物。
第5頁

簽名
根據1934年證券交易法第13或15(D)節的要求，我們已正式促使本10-K表格年度報告於2021年2月12日在科羅拉多州丹佛市由正式授權的以下簽名者代表我們簽署。
DaVita Inc.
  
由以下人員提供：
/S/ J更大J.R.ODRIGUEZ
 哈維爾·J·羅德里格斯
首席執行官
 
我知道所有在座的人，以下簽名的每個人構成並任命Javier J.Rodriguez、Joel Ackerman和Kathleen Waters，他們每個人都是他或她的真正合法的事實律師和代理人，有充分的權力以他或她的名義、地點和代理以任何和所有的身份代替他或她，簽署本10-K表格年度報告的任何和所有修正案，並將其提交，以及其中的所有證物，以及其他完全有權作出和執行在該處所及其周圍必須或必須作出的每一項作為和事情，盡其可能或可以親自作出的一切意圖和目的，在此批准並確認所有上述事實代理人和代理人或他們中的任何一人，或他們的一名或多名替代者，可以合法地作出或安排作出憑藉本條例而作出的一切行為和事情的全部權力和權限，特此批准並確認所有上述事實代理人和代理人或他們中的任何一人，或他們的一名或多名替代者，可以合法地作出或安排作出憑藉本條例而作出的一切行為和事情。
根據1934年證券交易法的要求，本10-K表格年度報告已由以下人員代表註冊人以指定的身份和日期簽署。
S-1

簽名 標題 日期
   
/S/  J更大J.R.ODRIGUEZ
 首席執行官兼董事 
2021年2月12日
哈維爾·J·羅德里格斯 (首席行政主任)  
   
/S/  JOEL A克爾曼
 首席財務官兼財務主管 2021年2月12日
喬爾·阿克曼 (首席財務官) 
   
/S/ JOhnD.WINSTEL
 首席會計官 2021年2月12日
約翰·D·温斯特爾 (首席會計官)  
    
/S/  P阿梅拉碩士學位車道
 導演 2021年2月12日
帕梅拉·M·阿維    
   
/S/  C哈爾斯G.BERG
 導演 2021年2月12日
查爾斯·G·伯格    
   
/S/  B阿巴拉J.D.ESOER
 導演 2021年2月12日
芭芭拉·J·德索爾    
   
/S/  PAULJ.D.IAZ
 導演 2021年2月12日
保羅·J·迪亞茲    
   
/S/  S葫蘆M.G烏爾丁
 導演 2021年2月12日
肖恩·M·蓋爾丁    
   
/S/  JOhnM.NEHRA
 導演 2021年2月12日
約翰·M·內拉(John M.Nehra)    
     
/S/  P奧拉A.P米飯
 導演 2021年2月12日
保拉·A·普萊斯    
/S/  PHYLLISR.Y啤酒
 導演 2021年2月12日
菲利斯·R·耶魯    

S-2

DaVita Inc.
附表II-估值及合資格賬目
 
餘額為
年初		收購金額
記入收入賬		核銷金額天平
在年底
描述
 (千美元)
壞賬準備：     
截至2020年12月31日的年度$8,328 $— $13,458 $21,786 $— 
截至2019年12月31日的年度$52,924 $— $21,715 $66,311 $8,328 
截至2018年12月31日的年度$218,399 $— $42,287 $207,762 $52,924 

S-3