安全表單4
表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區,20549 實益所有權變更聲明 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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如果不再受第16節的約束,請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 |
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Sito Mobile,Ltd. [西託 ] |
5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 07/24/2017 | ||||||||||||||||||||||||||
4.如有修改,原始提交日期
(月/日/年) 08/25/2017 |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
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1.保安職稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) | 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式:直接(D)或間接(I)(實例 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | |||
代碼 | V | 金額 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
普通股 | 100,000(1) | D | ||||||||
普通股 | 04/27/2018 | A | 32,127 | A | (2) | 132,127 | D | |||
普通股 | 05/29/2018 | G(3) | V | 40,000 | D | $0 | 92,127 | D | ||
普通股 | 05/29/2018 | G(3) | V | 40,000 | A | $0 | 40,000 | I | 由妻子 | |
普通股 | 06/06/2018 | A | 225,468(4) | A | $0 | 317,595 | D | |||
普通股 | 3,250 | I | 按家庭成員(5) |
表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如,看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
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1.衍生證券(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 收購(A)或處置(D)衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券價格(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式:直接(D)或間接(I)(實例 4) | 11.間接實益所有權的性質(實例 4) | ||||
代碼 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||||||
股票期權(購買權) | $6.01 | (6) | 07/24/2027 | 普通股 | 100,000(7) | 0 | D | ||||||||
股票期權(購買權) | $6.01 | 06/06/2018 | A | 100,000 | (6) | 07/24/2027 | 普通股 | 100,000 | $0 | 100,000 | D |
回覆説明: |
1、2017年8月25日,舉報人錯誤地填報了表格4,上報了255468股限售股的獎勵,但事實並非如此。 |
2.32,127股是指根據發行者2017股權激勵計劃授予報告人的Sito Mobile,Ltd(“發行者”)普通股,以代替現金紅利,現金紅利是參照發行者股票2018年3月29日在納斯達克股票市場的收盤價(4.02美元)計算的。 |
3.舉報人將4萬股發行人普通股贈送給其妻子。 |
4.每個限制性股票單位(每個,一個RSU)代表或有權獲得發行人的一股普通股。在發行人普通股在65個交易日的收盤價為7.00美元的情況下,RSU將獲得20%的RSU;(Ii)在發行人普通股在65個交易日的收盤價為10.00美元的情況下,RSU將歸屬於30%的RSU;(Iii)如果發行人普通股的收盤價為65%,RSU將歸屬50%的RSU |
5.股份由直系親屬持有。報告人放棄對該等股份的實益擁有權,但他在該等股份中的金錢權益除外。 |
6.股票期權將從2018年7月24日起,在四年內每年授予一次。 |
7、2017年8月25日,舉報人錯誤地提交了一份表格4,報告了10萬份股票期權的授予,但事實並非如此。 |
備註: |
託馬斯·J·帕拉克(Thomas J.Pallack),事實律師 | 08/27/2018 | |
**舉報人簽名 | 日期 | |
提醒:為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
*如果表格由多名報告人提交, 看見 説明 4 (B)(V)。 | ||
**故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
注意:本表格一式三份,其中一份必須手工簽名。如果空間不足, 看見 程序説明6。 | ||
除非表格顯示當前有效的OMB號碼,否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 |