安全表單4
| 表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區，20549 實益所有權變更聲明 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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| 如果不再受第16節的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 | |||||||||||||||||
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Koss Corp [科斯 ] |
5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 08/27/2021 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安職稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) | 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | |||
| 代碼 | V | 金額 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
| 普通股 | 08/27/2021 | M | 4,600 | A | $1.95 | 779,507 | D | |||
| 普通股 | 08/27/2021 | S | 4,600 | D | $18.06(1) | 774,907 | D | |||
| 普通股 | 08/30/2021 | M | 5,400 | A | $1.95 | 780,307 | D | |||
| 普通股 | 08/30/2021 | S | 5,400 | D | $18.28(2) | 774,907 | D | |||
| 普通股 | 27,000 | I | 作為兒童信託基金的共同受託人(3) | |||||||
| 普通股 | 1,000,885 | I | 作為科斯家族信託基金的共同受託人(4) | |||||||
| 普通股 | 707,949 | I | 作為南希·科斯信託基金的聯合受託人(4) | |||||||
| 普通股 | 157,801 | I | 員工持股計劃 | |||||||
| 普通股 | 983,800 | I | 按家族企業(5) | |||||||
| 表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 收購(A)或處置(D)衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券價格(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 11.間接實益所有權的性質(實例 4) | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||||||
| 股票期權(購買權) | $1.95 | 08/27/2021 | M | 4,600 | (6) | 07/26/2022 | 普通股 | 4,600 | $0.00 | 23,900 | D | ||||
| 股票期權(購買權) | $1.95 | 08/30/2021 | M | 5,400 | (6) | 07/26/2022 | 普通股 | 5,400 | $0.00 | 18,500 | D | ||||
| 回覆説明： |
| 1.第4欄所報價格為加權平均價格。這些股票在多次交易中被出售，價格從18.05美元到18.08美元不等，包括18.05美元和18.08美元。報告人承諾應要求向發行人、發行人的任何證券持有人或證券交易委員會工作人員提供有關在本腳註規定的範圍內以每個單獨價格出售的股票數量的完整信息。 |
| 2.第4欄所報價格為加權平均價格。這些股票在多次交易中被出售，價格從18.27美元到18.30美元不等，包括18.27美元和18.30美元。報告人承諾應要求向發行人、發行人的任何證券持有人或證券交易委員會工作人員提供有關在本腳註規定的範圍內以每個單獨價格出售的股票數量的完整信息。 |
| 3.這些股份是通過兩個獨立的信託持有的。每個信託基金使報告人的一名成年子女受益。報告人放棄對這些證券的實益所有權，但在其金錢利益範圍內除外。 |
| 4.報告人及其直系親屬是該信託的唯一受益人。報告人放棄對這些證券的實益所有權，但在其金錢利益範圍內除外。 |
| 5.呈報人放棄該等證券的實益擁有權，但在其金錢權益的範圍內則不在此限。 |
| 6.此選擇權自2018年7月26日起分成四個等額的年度分期付款。 |
| 備註： |
| /s/大衞·D·史密斯(David D.Smith)，作為事實律師 | 08/31/2021 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦犯罪行為 看見 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||